16 0 103 KB
PENGKAJIAN GIZI Nama Lengkap Ruang No. Rekam Medik
Umur
:
:
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan ANTROPOMETRI BB sekarang : _________ kg TB : _________ cm TL : _________ cm LILA : _________ cm
Diagnosis :
IMT BB Ideal % BB Ideal LILA/U
: _________ : _________ kg : _________ ( π΅π΅ ππππππππ / π΅π΅ πΌππππ π₯ 100) : _________ %
Untuk usia < 20 tahun: BB/U : _________ Persentil TB/U : _________ Persentil BB/TB : _________ Persentil
Penurunan Berat Badan _______ kg Peningkatan Berat Badan ______ kg
STATUS GIZI: NORMAL KURANG BURUK
LEBIH OBESITAS
NILAI LABORATORIUM Albumin β€ 3,5 mg/dl Hb β€ 12 g/dl Hct β€ 39% Trigilserida > 150 mg/dl HDL < 45 mg/dl KESIMPULAN:
GDP < 70 mg/dl atau > 126 mg/dl GD2JPP >200 mg/dl GDS > 200 mg/dl Kolesterol total > 200 mg/dl LDL >100 mg/dl
Ureum > 24-50 mg/dl Kreatinin > 0,8-1,3 mg/dl (lk) Kreatinin > 0,6-1,0 mg/dl (pr) β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦ β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦
FISIK dan KLINIS KESIMPULAN MASALAH SALURAN CERNA Alergi : β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦. mual muntah diare
RIWAYAT GIZI
KESIMPULAN
PENGKAJIAN GIZI Nama Lengkap
sembelit kesulitan mengunyah kesulitan menelan penurunan nafsu makan
RIWAYAT MAKANAN parenteral total / enteral > 3 hari puasa / makanan cair saja dengan suplemen gizi
Ruang No. Rekam Medik
:
DIAGNOSA GIZI
RENCANA INTERVENSI GIZI
DIIT YANG DIBERIKAN RENCANA MONITORING DAN EVALUASI
MONITORING & EVALUASI Hari perawatan BB Energi (K Kal) Protein (gr) Lemak (gr) Karbohidrat (gr) Fisik Klinis Laboratorium Lain-lain Pengkajian dilakukan oleh
:
Tanggal
:
Tanda tangan
:
SKRINING GIZI DEWASA Nama Lengkap Umur / Jenis Kelamin Ruang No. Rekam Medik
Lk / Pr
: MALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING TOOL UNTUK PASIEN DEWASA
Berat Badan
: β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦kg
TInggi badan
: β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦cm
LILA
: β¦β¦β¦β¦β¦β¦β¦cm STEP 1
Skor
LILA/Umur
IMT kg/m2 >30
0
> 120 %
0
20-30
0
90% - 120%
0
18,5-20
1
70 % - 90%
1
5 hari STEP 4 TOTAL SKOR Tanggal Pengkajian
:
Ahli Gizi Keterangan :
:(
Skor 0
: Resiko Rendah
Skor 1
: Resiko Medium
Skor 2 atau lebih
: Resiko Tinggi
)
2
SKRINING GIZI ANAK Nama Lengkap Umur / Jenis Kelamin Ruang No. Rekam Medik
Lk / Pr
: STAMP SCREENING TOOL FOR THE ASSESSMENT OF MALNUTRITION IN PAEDIATRIC UNTUK PASIEN ANAK Langkah Pertama (Diagnosis)
Apakah diagnosis pasien berhubungan dengan gizi? Berhubungan dengan gizi Kemungkinan Tidak berhubungan
Skor
Pertama
Pengkajian Kedua
Ketiga
Pertama
Pengkajian Kedua
Ketiga
3 2 0 Langkah Kedua (Intake Makanan)
Bagaimana konsumsi makanan pasien ?
Skor
Tidak mengkonsumsi makanan Asupan menurun Asupan makanan baik
3 2 0 Langkah ketiga (Berat Badan Dan Tinggi Badan) Menggunakan tabel pertumbuhan anak menggunakan tabel Skor Pertama baku acute centile centil BB dan TB mencapai lebih dari 3 kolom 3 centil BB dan TB mencapai 2 kolom 1 centil BB dan TB mencapai 0-1 kolom 0 Langkah keempat (Rencana Asuhan) Menambahkan skor dari langkah 1 hingga 3 Skor Pertama Resiko tinggi >4 Resiko sedang 2-3 Resiko rendah 0-1 Langkah Kelima (Rencana Asuhan)
Resiko tinggi
Resiko sedang Resiko rendah Tanggal Pengkajian
Ahli Gizi
Pengkajian Kedua
Ketiga
Pengkajian Kedua
Ketiga
-
Melakukan tindakan Mengarahkan pasien untuk mendapat asuhan dari ahli
-
gizi Melakukan monitoring setiap hari Mengevaluasi konsumsi makanan pasien selama 3 hari Mengulang pengkajian gizi 3 hari kemudian Mengulang pengkajian gizi 7 hari kemudian
:
:(
)
SKRINING GIZI LANSIA Nama Lengkap Umur / Jenis Kelamin Ruang No. Rekam Medik
Lk / Pr
: Mini Nutrition Assessment Untuk Pasien Lansia
BB : β¦β¦β¦β¦β¦ kg TB : β¦β¦β¦β¦β¦ cm No Point 1 Penurunan intake makanan berkisar sejak 3 bulan yang lalu akibat kehilangan nafsu makan, gangguan pencernaan, kesulitan mengunyah atau menelan ? 0 = Penurunan intake berat
2 = Tidak terjadi penurunan intake
Skor
2
3
1 = Penurunan intake ringan Penurunan berat badan sejak 3 bulan yang lalu 0 = Penurunan BB > 3kg
2 = Penurunan BB antara 1 β 3 kg
1 = Penurunan BB tidak diketahui Mobilitas
3 = Tidak terjadi penurunan BB
0 = Hanya berada di kasur atau kursi
2 = Dapat pergi keluar rumah
4
1 = Dapat beranjak dari kasur / kursi namun tidak keluar rumah Stress psikologi atau penyakit akut yang diderita pasien 0 = Iya Masalah neuropsikologi
1 = Tidak
5
0 = Depresi atau dementia berat
2 = Tidak ada masalah neuropsikologi
6
1 = Dementia ringan Index Massa Tubuh 0 = IMT < 19
7
2 = IMT