Kuesioner PHBS [PDF]

Citation preview

KUESIONER PHBS DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SEKUPANG



1. Nama Responden 2. Umur Responden



: :



tahun 10 pertanyaan mengenai indikator PHBS



1. Pertolongan persalinan dilakukan oleh tenaga kesehatan atau siapa? □ Nakes (bidan,dokter,dokter spesialis) □ Dukun beranak 2. Apakah setelah melahirkan si bayi diberikan ASI eksklusif selama 6 bulan? □ Ya *sejak lahir sampai 24 jam terakhir □ Tidak 3. Apakah bayi atau balita selalu ditimbang setiap bulan selama tiga bulan terakhir? □ Ya *Posyandu,puskelkel,puskesmas □ Tidak *Rumah 4. Apakah untuk kegiatan sehari-hari menggunakan air bersih? □ Ya *jika sumber dari PDAM,Penampungan air hujan yang berjarak 10 m dari pembuangan kotoran(observasi) Syarat(tidak berwarna,tidak bau,tidak kotor,tidak berasa) □ Tidak 5. Apakah sebelum makan dan setelah buang air besar,dan lain-lain selalu mencuci tangan dengan ari bersih dan sabun? □ YA *termasuk menceboki anak,buang sampah,buang ingus. □ Tidak 6. Apakah tersedia (memiliki atau menggunakan) jamban di rumah?(observasi) □ Ya *jamban dengan tempat penampungan akhir □ Tidak *jika tidak ada,jika dibuang disungai,laut, 7. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik nyamuk di lingkungan rumah? □ Ya *Tabur Abate atau 3M(Menguras,Mengubur,Menutup) □ Tidak 8. Apakah ada anggota rumah tangga yang menkonsumsi sayur dan buah tiap hari selama satu minggu terkahir? □ Ya □ Tidak 9. Apakah ada anggota rumah tangga yang melakukan aktifitas fisik / olah raga secara teratur tiap hari ? □ Ya Aktifitas fisik minimal 30 menit sehari. □ Tidak 10. Apakah ada anggota rumah tangga yang merokok dalam rumah? □ Ya □ Tidak