![Kuesioner Phbs RT PKM Muara Panas [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/kuesioner-phbs-rt-pkm-muara-panas.jpg)
15 0 82 KB
KUESIONER PHBS TATANAN RUMAH TANGGA PUSKESMAS MUARA PANAS KAB SOLOK 2017 NO. RT / Rumah Tangga
:
...............
NAMA KADER
:
...............
NAMA POSYANDU / NAGARI
:
...............
DATA KELUARGA NAMA ANGGOTA NO. KELUARGA
J.KELAMIN L P
TANGGAL LAHIR
PENDIDIKAN TERAKHIR
PEKERJAAN
PERTANYAAN PER - INDIKATOR A.
PERTOLONGAN PERSALINAN OLEH TENAGA KESEHATAN 1. Berapakah usia anak terakhir? .................tahun...................bulan (Jika lebih dari 5 tahun, lanjut ke pertanyaan nomor 4) Jika kurang dari 5 tahun, siapa yang menolong persalinannya saat itu? dukun / bidan / perawat / dokter
B.
MEMBERI BAYI ASI EKSLUSIF 2. Apakah usia anak terakhir kurang dari 12 bulan?
Ya
/
Tidak
Jika ya, apa saja yangi ibu berikan saat anak usia 0-6 bulan ? asi saja
bubur bayi/ biskuit bayi
susu formula
pisang/ buah lain
air nasi
dll, sebutkan.......................
air putih C.
MENIMBANG BALITA SETIAP BULAN 3. Untuk ibu yang mempunyai anak usia 0-5 tahun berapa kali anak ditimbang dalam 1 tahun terakhir
D.
..............kali
MENGUNAKAN AIR BERSIH 4. Apa sarana air yang paling sering digunakan keluarga untuk minum dan memasak? PDAM/ Perpipaan
Penampungan air hujan
Mata air terlindung
Sumur bor/ pompa
Mata air tak terlindung
Sumur gali
Sumur pompa tangan
Sungai/ danau/ irigasi
Sumur gali olus cincin
Depot air minum
5. Bila keluarga mempunyai sumur/ mata air, berapa jarak ke tempat penampungan kotoran/ tinja terdekat? < 10 meter
>= 10 meter
6. Bagaimana kualitas air yang digunakan keluarga untuk minum dan memasak? Isian kode jawaban dengan 1 = YA atau 2 = TIDAK Keruh
Berasa
Berbau
Berwarna
Berbusa 7. Apa sarana yang paling sering digunakan keluarga untuk mandi, cuci, kakus? PDAM/ Perpipaan
Penampungan air hujan
Perlindungan Mata Air (PMA)
Sumur gali
Sumur pompa tangan
Sungai
Sumur gali plus cincin
Danau/ pantai
Banda/ selokan E.
MENCUCI TANGAN DENGAN AIR BERSIH DAN SABUN 8. Kapan keluarga mencuci tangan pakai sabun sebelum makan
sebelum memegang bayi
sesudah makan
setelah mencebok anak
sesudah buang air besar (BAB)
sebelum masak/ memyiapkan m
ketka tangan kotor F.
MENGUNAKAN JAMBAN SEHAT 9. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar sebagian besar anggota rumah tangga Milik sendiri
Umum
Milik bersama
Tidak ada
10. Jenis kloset yang digunakan Leher angsa Plengsengan
Cemplung/ cubluk Tidak ada
11. Tempat pembuangan akhir tinja Septik tang
Lubang tanah
SPAL
Pantai/ tanah lapang/ kebun
Sungai/ danau/ laut
Lain-lain
Kolam/ sawah G.
MEMBERANTAS JENTIK NYAMUK DI RUMAH SEKALI SEMINGGU
12. Apa tempat yang digunakan untuk penampungan air? Bak Ember dan lain-lain, sebutkan............................. tidak ada
13. Apakah tempat penampungan air yang digunakan bisa dikuras/ dibersihkan?
Ya / Tidak
Jika Ya, kapan dikuras atau dibersikan? < 1 x seminggu
1 x seminggu
> 1 x seminggu
tidak pernah
Jika tidak bisa dikuras atau dibersihkan ? taburi bubuk abate
pelihara ikan
tidak ada 14. Apa yang dilakukan keluarga untuk memberantas nyamuk Menggunakan obat nyamuk Menanam tumbuhan pengusir nyamuk, contoh : bunga lavender Memakai kelambu Ventilasi mengunakan kassa nyamuk Tidak ada H.
MAKAN SAYUR DAN BUAH SETIAP HARI 15. Biasanya dalam 1 minggu, berapa hari keluarga makan buah-buahan? ...................hari
16. Berapa orang anggota keluarga yang tidak mengkonsumsi sayur-sayuran...............orang 17. Biasanya dalam 1 minggu, berapa hari mengkonsumsi sayur-sayuran.....................hari 18. Berapa orang anggota keluarga yang tidak mengkonsumsi sayur............................orang I.
MELAKUKAN AKTIFITAS FISIK SETIAP HARI 19. Biasanya berapa lama anggota keluarga melakukan aktifitas fisik dalam sehari?
.......................jam.....................menit
( aktifitas fisik contohnya : olah raga, jalan kaki, berkebun, bercocok tanam, buruh bangunan,
melakukan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, mengepel, mencuci tidak termasuk dalam perjalanan menggunakan alat transportasi dengan kendaraan, bis, dan kereta, membaca, berbincang-bincang, main games nonton televisi, duduk-duduk/ berbaring/ tidur ) 20. Apakah ada anggota keluarga yang sakit, yang tidak bisa beraktifitas dalam 1 bulan terakhir? Ada
/
Tidak
Jika ada, berapa orang anggota keluarga yang sakit yang tidak bisa beraktifitas J.
TIDAK MEROKOK DI DALAM RUMAH 21. Apakah ada anggota keluarga yang merokok? 22. Berapa orang anggota keluarga yang merokok?
Ada
/
Tidak
.......................orang
23. Apakah ada anggota keluarga yang merokok di dalam rumah dalam 1 bulan terakhir Ada Keluarga yang di wawancarai
(
/
Petugas yang mewawa
)
(
STATUS DALAM KELUARGA Kepala Keluarga
Klasifikasi PHBS Ya Tidak
Tidak
Klasifikasi PHBS Ya Tidak
it bayi
................
Klasifikasi PHBS Ya Tidak
Klasifikasi PHBS Ya Tidak hujan
hujan
Klasifikasi PHBS Ya Tidak
ang bayi
k anak
memyiapkan makanan
Klasifikasi PHBS Ya Tidak
ang/ kebun
Klasifikasi
PHBS Ya Tidak
Ya / Tidak
ngunan,
Klasifikasi PHBS Ya Tidak
Klasifikasi PHBS Ya Tidak
bis, dan rbaring/
erakhir?
.................orang Klasifikasi PHBS Ya Tidak
/
Tidak
yang mewawancara
)
KUESIONER PHBS RUMAH TANGGA PUSKESMAS MUARA PANAS KABUPATEN SOLOK NO. RT / Rumah Tangga
:
...............
NAMA KADER
:
...............
NAMA POSYANDU / NAGARI
:
...............
DATA KELUARGA NAMA ANGGOTA NO. KELUARGA
J.KELAMIN L P
TANGGAL LAHIR
PENDIDIKAN TERAKHIR
PEKERJAAN
PERTANYAAN PER - INDIKATOR A.
PERTOLONGAN PERSALINAN OLEH TENAGA KESEHATAN 1. Berapakah usia anak terakhir? .................tahun...................bulan (Jika lebih dari 5 tahun, lanjut ke pertanyaan nomor 4) Jika kurang dari 5 tahun, siapa yang menolong persalinannya saat itu? dukun / bidan / perawat / dokter
B.
MEMBERI BAYI ASI EKSLUSIF 2. Apakah usia anak terakhir kurang dari 12 bulan?
Ya
/
Tidak
Jika ya, apa saja yangi ibu berikan saat anak usia 0-6 bulan ? asi saja
bubur bayi/ biskuit bayi
susu formula
pisang/ buah lain
air nasi
dll, sebutkan.......................
air putih C.
MENIMBANG BALITA SETIAP BULAN 3. Untuk ibu yang mempunyai anak usia 0-5 tahun berapa kali anak ditimbang dalam 1 tahun terakhir
D.
..............kali
MENGUNAKAN AIR BERSIH 4. Apa sarana air yang paling sering digunakan keluarga untuk minum dan memasak? PDAM/ Perpipaan
Penampungan air hujan
Mata air terlindung
Sumur bor/ pompa
Mata air tak terlindung
Sumur gali
Sumur pompa tangan
Sungai/ danau/ irigasi
Sumur gali olus cincin
Depot air minum
5. Bila keluarga mempunyai sumur/ mata air, berapa jarak ke tempat penampungan kotoran/ tinja terdekat? < 10 meter
>= 10 meter
6. Bagaimana kualitas air yang digunakan keluarga untuk minum dan memasak? Isian kode jawaban dengan 1 = YA atau 2 = TIDAK Keruh
Berasa
Berbau
Berwarna
Berbusa 7. Apa sarana yang paling sering digunakan keluarga untuk mandi, cuci, kakus? PDAM/ Perpipaan
Penampungan air hujan
Perlindungan Mata Air (PMA)
Sumur gali
Sumur pompa tangan
Sungai
Sumur gali plus cincin
Danau/ pantai
Banda/ selokan E.
MENCUCI TANGAN DENGAN AIR BERSIH DAN SABUN 8. Kapan keluarga mencuci tangan pakai sabun sebelum makan
sebelum memegang bayi
sesudah makan
setelah mencebok anak
sesudah buang air besar (BAB)
sebelum masak/ memyiapkan m
ketka tangan kotor F.
MENGUNAKAN JAMBAN SEHAT 9. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar sebagian besar anggota rumah tangga Milik sendiri
Umum
Milik bersama
Tidak ada
10. Jenis kloset yang digunakan Leher angsa Plengsengan
Cemplung/ cubluk Tidak ada
11. Tempat pembuangan akhir tinja Septik tang
Lubang tanah
SPAL
Pantai/ tanah lapang/ kebun
Sungai/ danau/ laut
Lain-lain
Kolam/ sawah G.
MEMBERANTAS JENTIK NYAMUK DI RUMAH SEKALI SEMINGGU
12. Apa tempat yang digunakan untuk penampungan air? Bak Ember dan lain-lain, sebutkan............................. tidak ada
13. Apakah tempat penampungan air yang digunakan bisa dikuras/ dibersihkan?
Ya / Tidak
Jika Ya, kapan dikuras atau dibersikan? < 1 x seminggu
1 x seminggu
> 1 x seminggu
tidak pernah
Jika tidak bisa dikuras atau dibersihkan ? taburi bubuk abate
pelihara ikan
tidak ada 14. Apa yang dilakukan keluarga untuk memberantas nyamuk Menggunakan obat nyamuk Menanam tumbuhan pengusir nyamuk, contoh : bunga lavender Memakai kelambu Ventilasi mengunakan kassa nyamuk Tidak ada H.
MAKAN SAYUR DAN BUAH SETIAP HARI 15. Biasanya dalam 1 minggu, berapa hari keluarga makan buah-buahan? ...................hari
16. Berapa orang anggota keluarga yang tidak mengkonsumsi sayur-sayuran...............orang 17. Biasanya dalam 1 minggu, berapa hari mengkonsumsi sayur-sayuran.....................hari 18. Berapa orang anggota keluarga yang tidak mengkonsumsi sayur............................orang I.
MELAKUKAN AKTIFITAS FISIK SETIAP HARI 19. Biasanya berapa lama anggota keluarga melakukan aktifitas fisik dalam sehari?
.......................jam.....................menit
( aktifitas fisik contohnya : olah raga, jalan kaki, berkebun, bercocok tanam, buruh bangunan, melakukan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, mengepel, mencuci tidak termasuk dalam perjalanan menggunakan alat transportasi dengan kendaraan, bis, dan kereta, membaca, berbincang-bincang, main games nonton televisi, duduk-duduk/ berbaring/ tidur ) 20. Apakah ada anggota keluarga yang sakit, yang tidak bisa beraktifitas dalam 1 bulan terakhir? Ada
/
Tidak
Jika ada, berapa orang anggota keluarga yang sakit yang tidak bisa beraktifitas
............ J.
TIDAK MEROKOK DI DALAM RUMAH 21. Apakah ada anggota keluarga yang merokok? (Jika tidak, lanjut ke pertanyaan no. 24) 22. Berapa orang anggota keluarga yang merokok?
.......................orang
23. Apakah ada anggota keluarga yang merokok di dalam rumah dalam 1 bulan terakhir Ada
K.
PERTANYAAN TAMBAHAN 24. Apakah di pekarangan rumah terdapat TOGA ( Tanaman Obat Keluarga ) ? Jika ada, sebutkan : a. b. c. d. e. f. g. h. 25. Apakah anggota keluarga memiliki asuransi kesehatan ? Jika ada, sebutkan nama asuransinya : BPJS Mandiri (Bayaran tiap bulan ke Bank) BPJS Sosial (PNS, TNI, Polri, BUMN, Perusahaan Swasta) Jamkesmas Kartu Indonesia Sehat (KIS) BPJS dari Pemerintah Daerah (Pemda)
/
26. Sebutkan nama-nama anggota keluarga yang belum mempunyai asuransi kesehatan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
..........................., ....... Keluarga yang di wawancarai
(
Petugas yang mewawa
)
(
STATUS DALAM KELUARGA Kepala Keluarga
Klasifikasi PHBS Ya Tidak
Tidak
Klasifikasi PHBS Ya Tidak
it bayi
................
Klasifikasi PHBS Ya Tidak
Klasifikasi PHBS Ya Tidak hujan
hujan
Klasifikasi PHBS Ya Tidak
ang bayi
k anak
memyiapkan makanan
Klasifikasi PHBS Ya Tidak
ang/ kebun
Klasifikasi
PHBS Ya Tidak
Ya / Tidak
Klasifikasi PHBS Ya Tidak
Klasifikasi PHBS Ya Tidak
ngunan,
bis, dan rbaring/
erakhir?
.................orang Klasifikasi PHBS Ya Tidak
/
Tidak
Ada
/
Tidak
Ada
/
Tidak
.............., ...........................2016 yang mewawancara
)
DEFINISI OPERASIONAL (DO) 10 INDIKATOR PHBS TATANAN RUMAH TANGGA PUSKESMAS MUARA PANAS KAB SOLOK 1.
PERTOLONGAN PERSALINAN OLEH TENAGA KESEHATAN Pertolongan pertama pada persalinan balita termuda dalam keluarga dilakukan oleh tenaga kesehatan (dokter, bidan dan paramedis lainnya)
2.
MEMBERI BAYI ASI EKSKLUSIF Bayi termuda usia 0-6 bulan mendapat ASI sejak lahir sampai usia 6 bulan
3.
MENIMBANG BALITA SETIAP BULAN Menimbang balita setiap bulan dan berat badan balita dicatat dalam KMS (Kartu Menuju Sehat)
4.
MENGUNAKAN AIR BERSIH Keluarga memiliki akses terhadap air bersih dan menggunakan untuk kebutuhan sehari-hari yang berasal dari : air dalam kemasan, ledeng, pompa, sumur terlindung, mata air terlindung, dan penampungan air hujan
5.
MENCUCI TANGAN DENGAN AIR BERSIH DAN SABUN Anggota keluarga selalu mencuci tangan dengan air bersih yang mengalir dan memakai sabun
6.
MENGUNAKAN JAMBAN SEHAT Keluarga yang memiliki atau mengunakan jamban leher angsa dengan tangki septik atau lubang penampungan kotoran sebagai pembuangan akhir
7.
MEMBERANTAS JENTIK NYAMUK DI RUMAH SEKALI SEMINGGU Keluarga yang melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah satu kali seminggu agar bebas dari jentik
8.
MAKAN SAYUR DAN BUAH SETIAP HARI Anggota keluarga umur 6 bulan keatas mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari dalam 1 minggu terakhir
9.
MELAKUKAN AKTIFITAS FISIK SETIAP HARI Anggota keluarga umur 10 tahun keatas dalam 1 minggu terakhir melakukan aktifitas fisik (sedang maupun berat) minimal 30 menit setiap hari
10. TIDAK MEROKOK DI DALAM RUMAH Anggota keluarga tidak merokok didalam rumah selama atau ketika berada bersama anggota keluarga lain selama 1 bulan terakhir
an oleh tenaga
rtu Menuju
han sehari-hari ta air terlindung,
n memakai sabun
i septik atau
seminggu agar
hari dalam 1
aktifitas fisik
ersama anggota
