Kuesioner RT - New [PDF]

Citation preview

KEMENTERIAN DESA, PDT DAN TRANSMIGRASI SDGs DESA



KUESIONER RUKUN TETANGGA P1 P101 P102 P103



DESKRIPSI ENUMERATOR Nama: Alamat: HP/telepon:



P2 P201 P202 P203 P204 P205 P206 P207 P208 P209



DESKRIPSI LOKASI Provinsi: Kabupaten/kota: Kecamatan: Desa: RT/RW Nama ketua RT: Alamat: HP/telepon: Lokasi RT terletak di pulau (sebutkan nama pulau): 1. 2. 3. 4. 5.



P210



Topografi terluas wilayah RT:



P211



Jumlah warga di lereng/puncak (jiwa): ……….



1. lereng/puncak



Penanaman/pemeliharaan pepohonan di lahan kritis: 1. Ada, sebagian warga terlibat 2. Ada, warga tidak terlibat P212



Panjang garis pantai (km): ……………



P213



Pemanfaatan laut: 1. Perikanan tangkap: 1. Ada



2. Lembah



3. Dataran



4. Pesisir



3. Tidak ada kegiatan



2. Tidak ada



P214 P215 P216 P217 P218



2. perikanan budidaya: 1. Ada 2. Tidak ada 3. tambak garam: 1. Ada 2. Tidak ada 4. wisata bahari: 1. Ada 2. Tidak ada 5. transportasi umum: 1. Ada 2. Tidak ada Kondisi mangrove: 1. Seluruhnya baik 2. Sebagian besar baik 4. Seluruhnya buruk 5. Tidak ada



P219 P220 P221 P222 P223 P224



Penanaman mangrove: 1. Ada, sebagian warga terlibat 2. Ada, warga tidak terlibat Jumlah warga di wilayah pesisir (jiwa) : ……………. Jumlah warga yang tinggal di atas air (jiwa) : ……………. Wilayah desa di dalam hutan (Ha): ……………. Wilayah desa di tepi hutan (Ha): ……………. Fungsi hutan: 1. konservasi (Ha): ……………. 2. lindung (Ha): ……………. 3. produksi (Ha): ……………. 4. hutan desa (Ha): …………….



P225 P226 P227 P228



Jumlah warga yang tinggal di dalam hutan (jiwa) : ……………. Jumlah warga yang tinggal di sekitar hutan (jiwa) : ……………. Ketergantungan warga terhadap hutan: 1. Tinggi 2. Sedang 3. Rendah Reboisasi hutan: 1. Ada, sebagian warga terlibat 2. Ada, warga tidak terlibat 3. Tidak ada kegiatan Jumlah Penduduk luar desa yang masuk dan menetap didesa setahun terakhir (jiwa): … Jumlah Penduduk yang keluar dari desa setahun terakhir (jiwa): …



3. Sebagian besar buruk 3. Tidak ada kegiatan



4. Tidak tergantung



Kuesioner Rukun Tetangga 1



P3 P301 P302 P303 P304 P305 P306 P307 P308 P309 P310 P311 P312



DESKRIPSI PENGURUS RW/DUSUN Nama Ketua RW/Dusun (dan foto): NIK Ketua RW: HP/telepon: Menjabat Ketua RW sejak tahun: Nama Sekretaris RW: NIK Sekretaris RW: HP/telepon: Menjabat Sekretaris RW sejak tahun: Nama Bendahara RW: NIK Bendahara RW: HP/telepon: Menjabat Bendahara RW sejak tahun:



P4 P401 P402 P403 P404 P405 P406 P407 P408 P409 P410 P411 P412



DESKRIPSI PENGURUS RT Nama Ketua RT (dan foto): NIK Ketua RT: HP/telepon: Menjabat Ketua RT sejak tahun: Nama Sekretaris RT: NIK Sekretaris RT: HP/telepon: Menjabat Sekretaris RT sejak tahun: Nama Bendahara RT: NIK Bendahara RT: HP/telepon: Menjabat Bendahara RT sejak tahun:



P5 P501



LEMBAGA EKONOMI Agen pengerahan TKI ke luar negeri: 1. Jumlah (perusahaan): 2. Jumlah (orang):



P503



TATA RUANG INDUSTRI 1. Jumlah Sentra industri: … 2. Jumlah Lingkungan Industru Kecil (LIK): … 3. Jumlah Perkampungan Industri Kecil (PIK): … Keberadaan PUB/Diskotik/tempat Karaoke: Jarak Terdekat ke Lokasi (KM): …



P504



P505



1. Ada



PANGKALAN MINYAK TANAH DAN LPG 1. Keberadaan pangkalan/Agen/Penjual minyak tanah: 2. Keberadaan pangkalan/Agen/Penjual LPG:



1. Ada 1. Ada



P506



KEBERADAAN KOPERASI 1. Jumlah KUD: … 2. Jumlah KUD yang membeli/menjual hasil produksi pertanian: … 3. Jumlah KUD yang menyediakan kredit usaha: … 4 Jumlah KUD kegiatan lainnya: … 5.Jumlah Koperasi Industri Kecil dan Kerajinan Rakyat: … 6. Jumlah Koperasi Simpan Pinjam: … 7. Jumlah Koperasi Serba Usaha: … 8. Jumlah Koperasi Lainnya: …



P507



KIOS SARANA PRODUKSI PETANI/NELAYAN 1, Milik KUD (Unit): … 2. Milik BUMDES (Unit): … 3. Milik Selain KUD dan BUMDES (Unit): ….



2. Tidak Ada



2. Tidak Ada 2. Tidak Ada



Kuesioner Rukun Tetangga 2



P502



INDUSTRI Industri menurut bahan baku utama



Jenis industri



Jumlah industri kecil dan rumah tangga (pekerja di bawah 20 orang)



Jumlah industri sedang dan besar



Jumlah manajemen (orang)



Jumlah pekerja (orang)



1. Industri barang dari kulit (tas, sepatu, sandal, dll) 2. Industri barang dari kayu (meja, kursi, lemari, dll) 3. Industri barang dari logam mulia atau bahan logam (perabot, perhiasan, dll) 4. industri logam berat 5. industry barang dari kain (tenun, konveksi, dll) 6. Industri gerabah/ keramik/ batu (porselen, keramik, tegel, dll) 7. Industri genteng dan batu bata 8. Industri anyaman dari rotan/ bambu/ rumput/ pandan, dll 9. Industri makanan dan minuman (pengolahan dan pengawetan daging, ikan, buah-buahan, minyak dan lemak, susu dan makanan dari susu, dll) 10. industri lainnya (tuliskan) 1. : …………….. 2. : ……………..



P508



SARANA EKONOMI Sarana ekonomi yang tersedia



Jenis



Kondisi: Jumlah 1. Baik (Jika tidak 2. Buruk ada, isi dg 0) 3. Tidak berfungsi 4. Tidak ada



Jika Tidak Ada, jarak ke sarana terdekat (km)



Kemudahan untuk mencapai: 1. Sangat mudah 2. Mudah 3. Sulit 4. Sangat sulit



1. Kelompok pertokoan (minimal 10 toko dan mengelompok dalam satu lokasi) 2. Pasar dengan bangunan permanen (memiliki atap, lantai, dan dinding) 3. Pasar dengan bangunan semi permanen (memiliki atap dan lantai, tanpa dinding) 4. Pasar tanpa bangunan (misalnya: pasar subuh, pasar terapung, dll.) 5. Jumlah minimarket/swalayan (tempat usaha di bangunan tetap untuk menjual berbagai jenis barang secara eceran dengan label harga, sistem pelayanan mandiri, luas lantai < 400 m2) 6. Toko/warung kelontong (tempat usaha di bangunan tetap untuk menjual berbagai jenis barang keperluan sehari-hari secara eceran, tanpa ada sistem pelayanan mandiri) 7. Toko/warung kelontong yang menjual bahan pangan (sembako) 8. Restoran/rumah makan (usaha pangan siap saji di bangunan tetap, pembeli biasanya dikenai pajak) 9. Warung/kedai makanan minuman (usaha pangan siap saji di bangunan tetap, pembeli biasanya tidak dikenai pajak) Kuesioner Rukun Tetangga 3



10. Hotel (menyediakan jasa akomodasi dan ada restoran, penginapan dengan izin usaha sebagai hotel) 11. Penginapan: hostel/motel/losmen/wisma (menyediakan akomodasi, penginapan dengan izin usaha bukan sebagai hotel) 12. Bengkel mobil/motor 13. SalonKecantikan 14. Agen Tiket/Travel/Biro Perjalanan 15. Bank BRI 16. Agen BRI 17. Bank BNI 18. Agen BNI 19. Bank Mandiri 20. Agen Mandiri 21. BPD 22. Agen BPD 23. Bank umum pemerintah lainnya 24. Bank BCA 25. Bank CIMB-Niaga/Maybank 26. Bank Sinarmas 27. Bank Permata 28. Bank swasta lainnya 29. BPR (Bank Perkreditan Rakyat) 30. Baitul Maal Wa Tamwil (BMT) 31. Pegadaian 32. Anjungan Tunai Mandiri (ATM) 33. Sarana ekonomi lain



P509



P6 P601



FASILITAS EKONOMI Fasilitas kredit 1. Kredit Usaha Rakyat (KUR): 2. Kredit Ketahanan Pangan dan Energi (KKP-E) : 3. Kredit Usaha Kecil (KUK) : 4. Kelompok Usaha Bersama (KUBE) :



INFRASTRUKTUR Penerangan di jalan utama 1. listrik diusahakan pemerintah Prasarana transportasi antar RT: 1. darat 2. Air



P603



Panjang jalan (km) 1. Jalan aspal : ….. 2. Jalan diperkeras (kerikil, batu, dll) : ….. 3. Jalan tanah : …..



P605



P606



2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak



2. Listrik diusahakan non pemerintah



P602



P604



1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya



3. Darat dan air



Keberadaan angkutan umum 1. Trayek angkutan umum: 1. Trayek tetap 2. Tanpa trayek tetap 2. Operasional angkutan umum: 1. Setiap hari 2. Tidak setiap hari 3. Jam operasi angkutan umum: 1. Siang dan malam hari 2. Ada, kondisi buruk



4. Tidak ada



4. Udara



4. Jalan papan di atas air 5. Jalan setapak 6. Jalan lainnya



Jalan darat dapat dilalui kendaraan bermotor roda 4 atau lebih: 1. sepanjang tahun 2. sepanjang tahun kecuali saat tertentu (ketika hujan, pasang, dll)



Dermaga laut/sungai 1. Ada, kondisi baik



3. Non listrik



: ….. : ….. : …..



3. selama musim kemarau 4. tidak dapat dilalui sepanjang tahun 3. Tidak ada angkutan umum 2. Hanya siang hari



3. Ada, tidak dapat berfungsi



4. Tidak ada



Kuesioner Rukun Tetangga 4



P607



P608



P609



Sinyal HP 1. Jumlah menara Base Transceiver Station (BTS): ……………. Sinyal di sebagian besar wilayah: 1. Sinyal sangat kuat 2. Sinyal kuat Operator 3. Sinyal lemah 4. Tidak ada sinyal 1. Telkomsel/Halo/Loop/As 2. Indosat 3. XL/Axis 4. Hutchison 3 5. PSN ByRU 6. Smartfren 7. Bakrie Telecom 1. Kantor pos/pos pembantu/rumah pos: 1. Beroperasi 2. Jarang beroperasi 2. Layanan pos keliling: 1. Ada 2. Tidak ada 3. Perusahaan/agen jasa ekspedisi (pengiriman barang/dokumen) swasta: 1. Beroperasi 2. Jarang beroperasi 3. Tidak beroperasi 4. Tidak ada



4. Tidak ada



Program/siaran TV/radio yang diterima Program/siaran TV dan radio



P610



3. Tidak beroperasi



Sinyal internet: 1. 4G/LTE 2. 3G/H/H+/EVDO 3. 2.5G/E/GPRS 4. Tidak ada sinyal internet



Apakah dapat diterima ? 1. Ya 2. Tidak



Jika program/siaran dapat diterima, apakah harus menggunakan parabola/TV kabel ? 1. Ya 2. Tidak



1. TVRI 2. TVRI Daerah 3. TV swasta 4. TV luar negeri 5. RRI 6. RRI Daerah 7. Radio swasta 8. Radio komunitas 1. Jumlah lokasi permukiman liar: ………… 2. Jumlah fasilitas umum/fasilitas sosial yang ditinggali penduduk: 1. Pasar: ……… 4. Kolong jembatan: ……… 2. Stasiun: ……… 5. Pelabuhan: ……… 3. Terminal: ………



P611



Jumlah lokasi permukiman khusus 1. permukiman/perumahan mewah: ……… 2. apartemen: ……… 3. rumah susun: ……… 4. sekolah berasrama (boarding school): : ……… 5. kos-kosan: ……… 6. asrama/barak militer 7. LP/Rutan: ………



P7 P701



LINGKUNGAN DAN BENCANA ALAM Luas lahan menurut jenis penggunaan lahan (Ha) 1. Lahan sawah irigasi : …………………. 2. Lahan sawah non irigasi (tadah hujan, pasang surut, rawa, dll) : …………………. 3. Kebun : …………………. 4. Huma/ladang : …………………. 5. Tambak : …………………. 6. Kolam/tebat/empang : …………………. 7. Lahan gembala ternak : …………………. 8. Lahan perusahaan perkebunan : …………………. 9. Areal hutan : …………………. 10. Lahan pertanian non sawah lainnya : …………………. 11. Lahan pertambangan : …………………. 12. Lahan perumahan : ………………….



Kuesioner Rukun Tetangga 5



13. 14. 15. 16. 17. P702 P703 P704 P705 P706



Lahan perkantoran : …………………. Lahan pertokoan : …………………. Lahan industri : …………………. Fasilitas umum (lapangan, prasarana umum, jalan, dermaga, dll) : …………………. Lahan lainnya : ………………….



Nama sungai yang melintasi: 1. ………………………………..



2. ………………………………..



3. ………………………………..



Nama danau/waduk/situ: 1. ………………………………..



2. ………………………………..



3. ………………………………..



Jumlah mata air: ……………… Jumlah embung: ……………… Ketersediaan Sumur Bor: 1. Ada 2. Tidak Ada Penggunaan sungai, saluran irigasi, danau/waduk/bendungan, dan embung Sungai No



P709



Jenis Penggunaan



1. Kondisi Baik 2. Tercemar 3. Tidak ada



1. Digunakan 2. Tidak digunakan 3. Tidak ada



1. Kondisi Baik 2. Rusak 3. Tidak ada



1. Digunakan 2. Tidak digunakan 3. Tidak ada



Pencemaran: 1.Ada 2.Tidak



1. Air 2. Tanah 3. Udara Pengolahan/daur ulang sampah/limbah: 1. Ada, sebagian warga terlibat 2. Ada, warga tidak terlibat



Sumber pencemaran: 1. Pabrik/industry/usaha 2. Rumah tangga 3. Lainnya



Lokasi limbah: 1. dalam RT 2. Dalam RW 3. dalam desa 4. Luar desa



1. Digunakan 2. Tidak digunakan 3. Tidak ada



1. Kondisi Baik 2. Rusak 3. Tidak ada



Pengaduan warga 1. Ada 2. Tidak



3. Tidak ada kegiatan



P711



Kebiasaan masyarakat membakar ladang/kebun di desa/kelurahan untuk proses usaha pertanian: 1. Ada 2. Tidak ada



P712



Keberadaan lokasi penggalian Golongan C (misalnya: batu kali, pasir, kapur, kaolin, pasir kuarsa, tanah liat, dll.): 1. Ada 2. Tidak ada



P713



1. Kondisi Baik 2. Tercemar 3. Tidak ada



Embung



1 Mandi/cuci 2 Sumber air minum/ masak 3 Pengairan/ irigasi lahan 4 Pariwisata (komersial) 5 Perikanan 6 Transportasi 7 Pembangkit listrik 8 Industri/pabrik 9 Lainnya Pencemaran/polusi setahun terakhir



Lingkungan



P710



1. Digunakan 2. Tidak digunakan 3. Tidak ada



Danau/ waduk/ situ/ bendungan



Saluran Irigasi



BENCANA Bencana alam setahun terakhir Bencana alam



Kejadian: 1. Ada 2. Tidak



Banyak kejadian (jumlah)



Korban jiwa (jiwa)



Pengungsi (jiwa)



Warga terdampak (jiwa)



1. Tanah longsor 2. Banjir 3. Banjir bandang 4. Gempa bumi 5. Tsunami 6. Angin puyuh/puting beliung/ topan 7. Gunung meletus 8. Kebakaran hutan/lahan 9. Kekeringan (lahan)



Kuesioner Rukun Tetangga 6



P714



MITIGASI BENCANA Fasilitas/upaya antisipasi/mitigasi bencana alam: 1. Sistem peringatan dini bencana alam: 1. Ada 2. Tidak ada 2. Sistem peringatan dini khusus tsunami: 1. Bukan wilayah potensi tsunami 2. Ada 3. Tidak ada 3. Perlengkapan keselamatan (perahu karet, tenda, masker, dll.): 1. Ada 2. Tidak ada 4. Rambu–rambu dan jalur evakuasi bencana: 1. Ada 2. Tidak ada 5. Pembuatan/perawatan/normalisasi: sungai, kanal, tanggul, parit, drainase, waduk, pantai, dll: 1. Ada 2. Tidak ada



4. Gempa Bumi



P8 SARANA PENDIDIKAN P801 Keberadaan sarana pendidikan Jenjang



Nama



Pemilik: 1. Negeri 2. swasta



Kondisi bangunan 1. Layak 2. Rusak



Guru (jiwa)



Murid (jiwa)



Pegawai lain (jiwa)



1. Pos PAUD



1, 2, 3, 4, 5, 2. TK/RA/BA 1, 2, 3, 4, 5, 3. SD/Mi 1, 2, 3, 4, 5, 4. SDLB 1, 2, 3, 5. SMP/MTs 1, 2, 3, 6. SMPLB 1, 2, 3, 7. SMU/MA 1, 2, 3, 8. SMK 1, 2, 3, 9. SMALB 1, 2, 3, 10. Akademi/ 1, Perguruan Tinggi 2, 3, 11. Pesantren 1, 2, 3, 12. Madrasah diniyah 1, 2, 3, 13. Seminari/ 1, Sejenisnya 2, 3, Kuesioner Rukun Tetangga 7



14. Sekolah agama lainnya 15. Kegiatan pemberantasan buta aksara/ keaksaraan fungsional (KF)



1, 2, 3, 1, 2, 3,



16. Kegiatan Kejar Paket A 17. Kegiatan Kejar Paket B 18. Kegiatan Kejar Paket C 19. Kelompok bermain/ play group 20. Tempat penitipan anak 21. Taman Pendidikan Alquran 22. Kursus bahasa asing 23. Kursus komputer



24. Kursus menjahit/ tata busana 25. Kursus kecantikan



26. Kursus montir mobil/motor 27. Kursus menyetir



28. Kursus elektronika



29. Kursus memasak/ tataboga 30. Kursus mengetik



31. Kursus akuntansi



32. Kursus lainnya



1, 2, 3, 1, 2, 3, 1, 2, 3, 1, 2, 3, 1, 2, 3, 1, 2, 3, 1, 2, 3, 1, 2, 3, 1, 2, 3, 1, 2, 3, 1, 2, 3, 1, 2, 3, 1, 2, 3, 1, 2, 3, 1, 2, 3, 1, 2, 3, 1, 2, Kuesioner Rukun Tetangga 8



32. Kursus lainnya 3, P9 P901



KESEHATAN Keberadaan sarana kesehatan Jenjang 1. Rumah sakit



2. Rumah sakit bersalin



3. Puskesmas dengan rawat inap



4. Puskesmas tanpa rawat inap



5. Puskesmas pembantu



6. Poliklinik/ balai pengobatan



7. Tempat praktik dokter



8. Rumah bersalin



9. Tempat praktik bidan



10. Poskesdes



11. Polindes



12. Apotik



13. Toko khusus obat/ jamu



14. Posyandu



15. Posbindu



16. Tempat praktik dukun bayi/ dukun bersalin/ paraji



Nama



Pemilik: 1. Negeri 2. swasta



Dokter (jiwa) Bidan (jiwa)



Tenaga Pegawai lain Kesehatan (jiwa) (jiwa)



1, 2, 3, 1, 2, 3, 1, 2, 3, 1, 2, 3, 1, 2, 3, 1, 2, 3, 1, 2, 3, 1, 2, 3, 1, 2, 3, 1, 2, 3, 1, 2, 3, 1, 2, 3, 1, 2, 3, 1, 2, 3, 1, 2, 3, 1, 2, 3,



Kuesioner Rukun Tetangga 9



P902



Kejadian luar biasa dan penyakit setahun terakhir Kejadian: 1. Ada 2. Tidak ada



Jenis



Jumlah penderita



Jumlah meninggal



1. Muntaber/diare 2. Demam berdarah 3. Campak 4. Malaria 5. Flu burung/SARS 6. Covid-19 7. Hepatitis B 8. Hepatitis E 9. Difteri 10. Chikungunya 11. Leptospirosis 12. Kolera 13. Gizi buruk (marasmus danLainnya kwasiorkor) 14. P10 P1001 P1002 P1003



AGAMA/SOSIAL BUDAYA Jumlah warga peserta jaminan sosial kesehatan (jiwa ): ………… Jumlah warga peserta jaminan sosial ketenagakerjaan (jiwa ): ………… Tempat ibadah (jumlah) 1. Masjid : ……… 6. Pura : ……… 2. Musala/surau/langgar : ……… 7. Wihara : ……… 3. Gereja Kristen : ……… 8. Kelenteng : ……… 4. Gereja Katolik : ……… 9. Lainnya : ……… 5. Kapel : ………



P1005



Situs cagar budaya (sebutkan) 1. …………………………



P1006



Keberadaan suku terasing 1. perkiraan jumlah keluarga: ……… 2. perkiraan jumlah jiwa: ………



P1007



Ruang publik terbuka yang peruntukan utamanya sebagai tempat bagi warga desa/kelurahan untuk bersantai/ bermain: 1. Ada, dikelola 2. Ada, tidak dikelola 3. Tidak ada



P1008



Nama kearifan lokal /adat (tuliskan): 1. kehamilan :………………………..........……………… 2. kelahiran :……………………………………………… 3. Pekerjaan/pencaharian :………………………………. 4. Alam/lingkungan hidup :……………………………….



P1004



2. …………………………



3. …………………………



5. Perkawinan :……...……………………………………… 6. Kehidupan warga :………………………..........……………… 7. Kematian :………………………..........………………



Keberadaan lembaga keagamaan



Nama



Jumlah pengurus (jiwa)



Jumlah anggota (jiwa)



Fasilitas 1. Ada, baik 2. Ada, rusak sedang 3. Ada, rusak parah 4. Tidak ada



1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10,



Kuesioner Rukun Tetangga 10



P1009



Jumlah jenis lembaga kemasyarakatan desa (diisi yang ada saja)



Nama



Jumlah kelompok/ lembaga



Jumlah pengurus (jiwa)



Jumlah anggota (jiwa)



Fasilitas 1. Ada, baik 2. Ada, rusak sedang 3. Ada, rusak parah 4. Tidak ada



1. kelompok tani 2. masyarakat (pokmas) 3. pengelola air 4. musik 5. musik tradisional/etnis 6. tari 7. tari tradisional/etnis 8. lukis 9. drama 10. fotografi 11. kesenian lainnya 12. sepakbola 13. bola voli 14. bulu tangkis 15. bola basket 16. tenis lapangan 17. tenis meja 18. futsal 19. renang 20. bela diri 21. biliar 22. fitness/aerobik 23. olah raga lainnya P11 P1101



KEAMANAN Kejadian perkelahian massal setahun terakhir



Jenis



Penyebab utama (KODE)



Jumlah kejadian



Korban lukaKorban luka (jiwa) tewas (jiwa)



Penyelesaian 1. Ya, semuanya 2. Ya, sebagian 3. Tidak



Pihak pendamai utama (KODE)



1. antar kelompok masyarakat 2. kelompok masyarakat antar desa 3. kelompok masyarakat dengan aparat keamanan 4. kelompok masyarakat dengan aparat pemerintah 5. antar aparat keamanan 6. antar aparat pemerintah 7. pelajar/ mahasiswa 8. antar suku 9. lainnya KODE PENYEBAB UTAMA 1. harta 2. kekuasaan 3. asmara 4. ideologi 5. agama/kepercayaan 6. keramaian (olah raga, hiburan, dll) 7. ketidakpuasan atas kebijakan/ pelayanan 8. lainnya



KODE PIHAK PENDAMAI UTAMA 1. aparat keamanan 2. aparat pemerintah desa 3. aparat pemerintah daerah 4. tokoh masyarakat 5. tokoh agama 6. lainnya 7. tidak ada



Kuesioner Rukun Tetangga 11



P1102



Tindak kejahatan yang terjadi di desa selama setahun terakhir



Jenis kejahatan



P1103



P1104 P1105



Jumlah kasus



Jumlah kasus selesai ditangani



Jumlah kasus tidak bisa ditangani



Korban lukaKorban luka (jiwa) tewas (jiwa)



1. Pencurian 2. Pencurian dengan kekerasan 3. Penipuan/ penggelapan 4. Penganiayaan 5. Pembakaran 6. Perkosaan/ kejahatan terhadap kesusilaan 7. Penyalahgunaan/peredaran narkoba 8. Perjudian 9. Pembunuhan 10. Perdagangan orang (trafficking) 11. Korupsi 12. Lainnya Kegiatan warga untuk menjaga keamanan lingkungan selama setahun terakhir: 1. Jumlah kegiatan pembangunan/pemeliharaan pos keamanan lingkungan : ……………… 2. Jumlah kegiatan pembentukan/pengaturan regu keamanan: ……………… 3. jumlah anggota hansip/linmas yang ditambahkan (jiwa) : ……………… 4. Pelaporan tamu yang menginap lebih dari 24 jam ke aparat lingkungan: 1. Ya 2. Tidak 5. Pengaktifan sistem keamanan lingkungan berasal dari inisiatif warga: 1. Ya 2. Tidak Jumlah anggota linmas/hansip (jiwa): ………… 1. Jumlah pos polisi (termasuk kantor polisi): a. yang digunakan (unit): …… b. yang tidak digunakan (unit): …… 2. Jika tidak ada pos polisi, perkiraan jarak ke pos polisi (termasuk kantor polisi) terdekat (km): …….. 3. Kemudahan untuk mencapai pos polisi (termasuk kantor polisi) terdekat: 1. Sangat mudah 2. Mudah



P1106 P1107



Jumlah korban bunuh diri (termasuk percobaan bunuh diri) yang terjadi selama setahun terakhir (jiwa): ……….. 1. Jumlah lokasi berkumpul/mangkal anak jalanan (selain rumah singgah): …….. 2. Jumlah tempat mangkal gelandangan/pengemis: ………



P1108



Jumlah lokalisasi/lokasi/tempat mangkal Pekerja Seks Komersial (PSK): ………….



3.Sulit



Kuesioner Rukun Tetangga 12