Kuesioner Untuk Responden [PDF]

Citation preview

NO



PERTANYAAN EDUKASI



JAWABAN SELALU SERING JARANG



1 2 3 4 5



6



7



8



9 10



11 12 13



14 15



16 17



Saya merasa kesemutan pada kaki. Saya merasa mengantuk saat duduk. Mata saya kabur saat membaca. Saya merasa kulit terasa atu terasa di tusuk – tusuk. Saya merasakan kram pada bagian tubuh saya. NUTRISI Saya minum minuman yang mengandung kadar manis setiap hari. Saya makan makanan yang mengandung lemak (daging, susu, keju,dll.) setiap hari. Saya makan makanan yang mengandung karbohidrat (nasi, ubi, roti, dll) setiap hari. Saya makan – makanan siap saji setiap hari. Saya makan makanan yang mengandung banyak minyak (gorengan, dll) setiap hari. AKTIVITAS Saya merasa kelelahan saat melakukan aktivitas fisik. Saya berolahraga dalam sehari pada pagi hari. Saya setelah melakukan aktivitas, jantung saya berdenyut kencang. Saya berkeringat setelah beraktivitas. Saya gemetar setelah beraktivitas. OBAT - OBATAN Saya minum obat secara teratur. Saya minum obat sesuai aturan dokter.



TIDAK PERNAH



18 19 20



21 22



23



24 25



Saya lupa minum obat dalam sehari. Saya tidak teratur minum obat dalam sehari. Saya ke dokter bila obat habis. KONTROL GULA DARAH Saya tahu gula darah saya setiap mengontrol gula darah. Jika gula darah tinggi saya berusaha mengurangi asupan gula. Setiap kali minum saya menggunakan gula khusus untuk mengurangi asupan gula. Saya suka minum – minuman manis setiap hari. Saya menggunakan gula lebih dari 5 sendok.



PERHITUNGAN SKOR : POSITIF : Selalu



:4



Sering



:3



Jarang



:2



Tidak pernah : 1 NEGATIF Selalu



:1



Sering



:2



Jarang



:3



Tidak Pernah : 4 JUMLAH SKOR: ≥ 50



: Positif



≤ 50



: Negatif



LEMBAR OBSERVASI LUKA DIABETIK/ GANGREN No



Nama



Derajat luka



Jenis kelamin



Umur



Alamat



TTD



KISI – KISI KUESIONER DIABETES MELITUS PENGELOLAAN DIRI 1. Pengertian Diabetes melitus A. Diabetes melitus yang oleh masyarakat umum disebut kencing manis suatu kondisi dimana kadar gula di dalam darah lebih tinggi dari biasa/normal. B. Suatu kondisi dimana kadar gula di dalam darah lebih rendah. C. Suatu kondisi dimana kadar gula di dalam darah seimbang atau sama. 2. Berapa normal kadar gula darah dalam tubuh? A. normal: 60 mg/dl sampai dengan 145 mg/dl B. normal lebih dari 145 mg/dl C. nornal lebih dari 200 mg/dl 3. Penyebab Diabetes melitus adalah A. Nutrisi yang berlebih, obat – obatan yang dapat merusak pankreas, keturunan, obesitas. B. Nutrisi yang kurang, terlalu kurus. C. Nutrisi yang seimbang, hidup sehat. 4. Gejala Diabetes melitus adalah A. Adanya perasaan haus yang terus-menerus, Sering buang air kecil (kencing) dan jumlah yang banyak, Timbulnya rasa letih yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. B. Adanya peningkatan berat badan. C. Sering mual dan muntah, batuk, flu.



5. Bila keadaan tersebut (soal diatas) tidak segera di obati akan timbul gejala? A. Nafsu makan mulai berkurang/ berat badan turun dengan cepat (turun 5 – 10 kg dalam waktu 2 – 4 minggu), Mudah lelah. B. Nafsu makan meningkta, tubuh menjadi bugar. C. Tidak mudah cepat lelah. 6. Bagaimana pencegahan penyakit diabetes melitus? A. Diet, Olahraga, obat – obatan, Kontrol gula darah, Edukasi. B. Makan – makanan tinggi lemak. C. Makan – makanan siap saji. 7. Kompliksi diabetes melitus dapat muncul secara akut dan kronis yang paling sering muncul adalah. A. Kesemutan, luka pada kaki/ gangren, keringat dingin. B. Batuk berdarah, mata memerah. C. Timbulnya bintik – bintik merah pada kulit, badan panas. 8. Makanan apa saja yang dilarang untuk penderita diabetes? A. Sayur – sayuran, buah – buahan. B. Makanan tinggi lemak, makanan manis. C. Makanan yang banyak mengandung iodium (garam), banyak mengandung micin. 9. Berapa menit olahraga ringan untuk penderita diabetes melitus dalam sehari. A. 2 Jam. B. 30 Menit secara bertahap. C. Sampai pasien merasa keletihan.



10. Bagaimana perawatan kaki yang benar? A. Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir dan di air.Periksa kaki setiap hari, dan dilaporkan pada dokter apabila kulit terkelupas, kemerahan, atau luka. B. Tidak memotong kuku dengan teratur, membiarkan kaki dalam keadaan basah atau lembab. C. Gunakan alas kaki yang sepit di kaki anda, agar merasa nyaman. Gunakan hak sepatu yang tinggi – tinggi. 11. Apa saja faktor yang menyebabkan Amputasi Kaki A. Gangguan saraf, perubahan aliran darah, perubahan bentuk kaki. B. Kaki terasa gatal – gatal dan kering. C. Terdapat benjolan pada kaki. 12. Apa saja yang membuat kaki mudah terluka. A. Lecet karena sepatu ketat, terkena panas, terkena putung rokok. B. Terkena air es, lecet karena sepatu longgar. C. Lecet karena jalan di batu untuk terapi kaki. 13. Bagaimana pengobatan kaki diabetes. A. Kendalikan gula darah, mengurangi beban pada kaki,bersihkan luka dan buah jaringan yang membusuk atau rusak. B. Tidak sering mengontrol gula darah, tidak menggunakan alas kaki. C. Rendam kaki dengan air dingin. 14. Bagaimana pengobatan orang yang terkena diabetes melitus? A. Secara terus – menerus. B. Jika kambuh diminum.



C. Jika sudah habis tidak diminum lagi. 15. Apakah yang dimaksud 3J dalam diet diabetes melitus A. Jumlah, jadwal, jenis. B. Jumlah, jaringan, jagung. C. Jadwal, jerami, jenis. 16. Apakah yang anda ketahui bila tidak patuh terhadap diet, kontrol gula darah, obat – obatan dan aktivitas. A. Akan terjadi biasa biasa saja dan tidak ada pengaruhnya bila tidak mematuhi. B. Akan memperparah penyakit diabetes melitus dan akan memperparah dan mempercepat terjadinya komplikasi. C. Akan menjadi lebih baik dan segerah pulih dan lekas sembuh. 17. Bila anda sudah mengetahui bahwa anda terkena penyakit diabetes melitus apakah anda akan mengganti gula anda atau tidak, jika iya apa gula yang akan anda konsumsi. A. Gula tebu. B. Gula pasir. C. Gula jagung. 18. Menurut anda makanan mana yang tidak mempercepat kenaikan gula darah. A. Daging merah, keju, makanan siap saji, ikan tongkol B. Pisang, nangka, durian, makanan terbuat dari tepung. C. Daging tanpa lemak yang dikukus, sayuran yang dimasak dengan cara direbus (brokoli, bayam), ikan tuna, salmon.



KUESIONER RINGKASAN AKTIVITAS PERAWATAN DIRI LIKERT NO



PERTANYAAN EDUKASI



1



Saya mengetahui awal gejala terjadi diabetes melitus



2



Saya mengenal penanganan awal kadar gula rendah



3



Saya mengenal penanganan awal kadar gula tinggi



4



Saya mengetahui pentingnya perawatan kaki



5



Saya mengetahui perlunya pengendalian dan pemantauan DM secara berkelanjutan. NUTRISI



1



Saya mengetahui jenis makanan yang boleh saya makan



2



Saya mengetahui jumlah makanan yang boleh saya makan



3



Saya mengetahui jadwal atau waktu saya makan



JAWABAN SELALU



SERING



JARANG



TIDAK PERNAH



4



Saya mengetahui faktor yang mempengaruhi kebutuhan kalori saya.



5



Saya mengetahui pemanis altenatif untuk saya AKTIVITAS



1



Saya olahraga setiap hari dengan jenis olahraga aerobik (jalan, sepeda, renang)



2



Saya melakukan aktivitas ringan berjalan setiap hari maksimal 30 menit secara bertahap



3



Saya melakukan aktivitas sedang berjalan cepat setiap hari maksimal 20 menit secara bertahap



4



Dalam seminggu saya melakukan olahraga 3-4 kali per minggu



5



Saya mengetahui Penderita diabetes yang melakukan latihan fisik teratur dapat menurunkan dosis dan bahkan kebutuhan akan insulin dan agen oral OBAT – OBATAN



1



Saya mengetahui jenis obat obatan yang saya minum, dan waktu meminum obat



2



Saya dapat melakukan injeksi insulin pada anggota tubuh saya (lengan, perut, paha)



3



saya mengonsumsi obat – obatan setiap hari



4



Saya mengetahui efek mengonsumsi obat (sering BAK)



5



Bila saya berpergian jauh saya membawa obat saya baik insulin atau oral. KONTROL GULA DARAH



1



saya melakukan pemeriksaan glukosa sewaktu dengan glukometer.



2



saya melakukan pemeriksaan gula darah dengan HbA1c 2 – 3 bulan sekali.



3



Saya melakukan pemeriksaan gula darah sewaktu dengan urine lengkap.



4



Saya menggunakan pemanis altenatif untuk mengontrol gula darah.



5



Saya berusaha mengurangi asupan gula bila gula darah saya tinggi.



KISI – KISI KUESIONER DIABETES MELITUS 1. Gejala Diabetes melitus adalah A. Adanya perasaan haus yang terus-menerus, Sering buang air kecil (kencing) dan jumlah yang banyak, Timbulnya rasa letih yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. B. Adanya peningkatan berat badan. C. Sering mual dan muntah, batuk, flu. 2. Apa penanganan awal bila terjadi hipoglikemi (kadar gula darah rendah) A. pemberian cairan gula, berikan makanan karobohidrat (buah, biskuit, susu) B. pemberian cairan tawar yang banyak C. pemberian cairan dengan air garam 3. Apa penanganan awal bila terjadi hiperglikemi (kadar gula darah tinggi) A. Pemberian cepat cairan untuk mengatasi dehidrasi, pemberian insulin B. pemberian cairan yang mengandung gula (glukosa) C. pemberian cairan dengan air garam 4. Apakah pentingnya perawatan kaki bagi penderita diabetes melitus A. untuk mengetahui dan mencegah awal terkena komplikasi diabetes melitus B. agar kaki terlihat indah C. agar kaki tidak mengalami pecah - pecah 5. Apa saja yang dimaksud dengan 3J dalam penatalaksanaan nutrisi atau diet diabetes melitus



A. Jumlah, jadwal, jenis. B. Jumlah, jaringan, jagung. C. Jadwal, jerami, jenis. 6. Apa saja faktor yang mempengaruhi kebutuhan kalori saya A. Jenis kelamin, umur, berat badan, stres metabolik B.ras, suku, agama C. pendidikan, pekerjaan 7. Berapa menit olahraga ringan berjalan untuk penderita diabetes melitus dalam sehari. A. 2 Jam. B. 30 Menit secara bertahap. C. Sampai pasien merasa keletihan. 8. Berapa menit olahraga sedang (berjalan cepat) untuk penderita diabetes melitus dalam sehari. A. 2 Jam. B. 20 Menit secara bertahap. C. Sampai pasien merasa keletihan. 9. Pada bagian anggota tubuh mana untuk injeksi insulin yang benar A. lengan atas, perut, paha B. kepala, hidung, dahi C. pergelangan tangan, perkelangan kaki, lutut 10. Apa kegunaan pemeriksaan glukometer A. untuk mengetahui kadar gula darah sewaktu dan bisa dilakukan secara mandiri B. untuk mengetahui tekanan darah sewaktu



C. untuk mengetahui kadar gula darah dengan hasil sebulan kemudian



11. Berapa jangka waktu untuk pemeriksaan HbA1c A. jangka waktu 2 – 3 bulan B. jangka waktu 7 hari C. jangka waktu sehari 12. Berapa jangka waktu untuk pemeriksan gula darah urine A. jangka waktu 2 – 3 bulan B. jangka waktu 1 bulan sekali C. jangka waktu 2 minggu sekali 13. Bila anda berpergian jauh tindakan apa yang anda akan lakukan, bila anda mempunyai penyakit diabetes melitus atau kencing manis. A. Saya akan tetap membawa obat dan meminumnya atau menyuntikkan insulin saya. B. Saya akan tetap membawa obat, dan bila saya ingat akan saya minum. C. Saya akan meninggalkan obat dan saya akan meminumnya lagi bila sudah kembali pulang. 14. Bila anda sudah mengetahui bahwa anda terkena penyakit diabetes melitus apakah anda akan mengganti gula anda atau tidak, jika iya apa gula yang akan anda konsumsi.



A. Gula tebu. B. Gula pasir. C. Gula jagung.