Kuisioner Demensia Nursalam [PDF]

Citation preview

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) Nama Pasien Umur Tanggal Nama Pewawancara



: : : :



Nomor



(L / P)



Pertanyaan



1



Tanggal berapa, bulan apa dan tahun berapakah sekarang?



2



Hari apakah hari ini?



3



Apakah nama tempat ini?



4



Berapa nomor telepon Anda?



5



Berapa usia Anda?



6



Kapan Anda lahir (tanggal/bulan/tahun) ?



7



Siapakah nama presiden sekarang?



8



Siapakah nama presiden sebelum beliau?



9



Siapakah nama ibu Anda?



Benar



Salah



Tuliskan hitungan mundur setiap kelipatan 3 dimulai dari 10



angka 20 ! Jumlah



Interpretasi Salah 0-2



: Kemampuan mengingat baik



Salah 3-4



: Gangguan mengingat ringan



Salah 5-7



: Gangguan mengingat sedang



Salah 8-10



: Gangguan mengingat berat



Sumber : Pfeiffer. 1975. A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly patients. Journal of American Geriatrics Society. Vol. 23, hlm. 433–41.