Kumpulan Sdki Slki Siki [PDF]

Citation preview

No 1



Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI) Ansietas



Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)



Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan Reduksi ansietas selama .....x24 jam diharapakan kecemasan 1.



Monitor tanda-tanda ansietas



menurun atau pasien dapat tenang dengan 2.



Ciptakan



kriteria :



menumbuhkan kepercayaan



untuk



3.



Pahami situasi yang membuat ansietas



Tingkat ansietas



4.



Diskusikan perencanaan realistis tentang



2. Tidak terdapat perilaku gelisah



peristiwa yang akan datang 5.



3. Frekuensi napas menurun 5. Menurunkan



stimulasi



Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi



4. Frekuensi nadi menurun



6. lingkungan



ketika cemas.



Anjurkan



7.



Latih teknik relaksasi



menurunkan cemas. 7. Konsentrasi membaik 8. Pola tidur membaik Dukungan sosial 1. Bantuan yang ditawarkan oleh oranglain meningkat SLKI



keluarga



untuk



disamping dan mendukung pasien



6. Menggunakan teknik relaksasi untuk



Bersihan jalan napas tidak efektif



terapeutik



SLKI : 1. Menyingkirkan tanda kecemasaan.



2



suasana



SIKI Label



selalu



Definisi:



Ketidakmampuan 1. Status pernapasan: kepatenan jalan



membersihkan sekresi atau obstruksi dari



saluran



napas



untuk



mempertahankan bersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik:



napas. a. Frekuensi pernafasan (5) tidak ada deviasi dari kisaran normal. b. Irama pernafasan (5) tidak ada



1. Batuk yang tidak efektif



deviasi dari kisaran normal.



2. Dispnea



c. Kedalaman inspirasi(5) tidak ada



3. Gelisah



deviasi dari kisaran normal.



4. Kesulitan verbalisasi



d. Kemampuan untuk mengeluarkan



5. Mata terbuka lebar



secret (5) tidak ada deviasi dari



6. Ortopnea



kisaran normal.



1. Manajemen Jalan Napas a. Monitor



pola



napas



kedalaman, usaha napas) b. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling,



mengi,



wheezing,



c. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) d. Pertahankan



kepatenan



e. Posisikan semi fowler atau fowler



8. Perubahan frekuensi nafas



f. Pernafasan cuping hidung (5) tidak



g. Lakukan fisioterapi dada



11. Sputum



g. Penggunaan otot bantu nafas (5) dalam



jumlah



berlebih 12. Suara napas tambahan 13. Tidak ada batuk



yang



tidak ada. h. Batuk (5) tidak ada.



napas



jika curiga trauma servikal f. Berikan minum hangat



10. Sianosis



jalan



dengan head tilt dan chin lift (jaw thrust)



e. Suara nafas tambahan (5) tidak ada. ada.



ronkhi



kering)



7. Penurunan bunyi nafas 9. Perubahan pola nafas



(frekuensi,



h. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik i. Lakukan



hiperoksigenasi



sebelum



penghisapan endotrakeal j. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep Mcgill



Faktor yang berhubungan



k. Berikan oksigen



Lingkungan



l. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika



1. Perokok



tidak kontraindikasi



2. Perokok pasif



m. Ajarkan teknik batuk efektif



3. Terpajan asap



n. Kolaborasi



Obstruksi jalan nafas



pemberian



bronkodilator,



ekspektoran, mukolitik



1. Adanya jalan napas buatan



2. Latihan Batuk Efektif



2. Benda asing dalam jalan napas



a. Identifikasi kemampuan batuk



3. Eksudat dalam alveoli



b. Monitor adanya retensi sputum



4. Hyperplasia



pada



dinding



bronkus 5. Mucus berlebih 6. Penyakit paru obstruktif kronis



c. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas d. Monitor input dan output cairan (mis. jumlah dan karakteristik)



7. Sekresi yang tertahan



e. Atur posisi semi fowler atau fowler



8. Spasme jalan napas



f. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan



Fisiologi



pasien



1. Asma



g. Buang secret pada tempat sputum



2. Disfungsi neuromuscular



h. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk



3. Infeksi 4. Jalan napas alergik



efektif i. Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik ditahan selama 2 detik kemudian keluarkan dari mulut dengan



bibir



mencucu



(dibulatkan)



selama 8 detik j. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam



hingga 3 kali k. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3 l. Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu 3. Terapi Oksigen a. Monitor kecepatan aliran oksigen b. Monitor posisi alat terapi oksigen c. Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang diberikan cukup d. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis oksimetri, analisa gas darah) e. Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan f. Monitor tanda-tanda hipoventilasi g. Monitor



tanda



dan



gejala



toksikasi



oksigen dan atelektasis h. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen i. Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen j. Bersihkan secret pada mulut, hidung dan



trakea, jika perlu k. Pertahankan kepatenan jalan napas l. Siapkan danatur peralatan pemberian oksigen m. Berikan oksigen tambahan, jika perlu n. Tetap



berikan



oksigen



saat



pasien



ditransportasi o. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien p. Ajarkan



pasien



dan



keluarga



cara



menggunakan oksigen di rumah q. Kolaborasi penentuan dosis oksigen r. Kolaborasi



penggunaan



oksigen



saat



aktivitas dan atau tidur 3



Defisit Pengetahuan Penyebab 1. Keterbatasan kognitif 2. Gangguan fungsi kognitif 3. Kekeliruan mengikuti anjuran 4. Kurang terpapar informasi 5. Kurang minat dalam belajar 6. Kurang mampu mengingat 7. Ketidaktahuan menemukan sumber



Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x… jam diharapkan tingkat pengetahuan meningkat dengan kriteria hasil :  Perilaku sesuai anjuran meningkat 



Verbalisasi minat dalam belajar meningkat







Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik meningkat







Kemampuan menggambarkan pengalaman sebelumnya yang sesuai topik meningkat



Edukasi Menyusui Observasi  identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi 



identifikasi



tujuan



atau



keinginan



menyusui Terapeutik  sediakan materi dan media pendidikan kesehatan



informasi Gejala dan tanda mayor Subjektif :  Menanyakan masalah







Perilaku sesuai dengan pengetahuan







Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurun



yang  Persepsi yang keliru terhadap masalah 



perilaku



tidak 



sesuai anjuran 



Menunjukkan



persepsi



Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat



Menunjukkan



Berikan kesempatan untuk bertanya







Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri dalam menyusui







Libatkan sistem pendukung : suami, keluarga,



Perilaku membaik



masyarakat



tenaga



kesehatan



dan



Edukasi  Berikan konseling menyusui



yang







Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi







Ajarkan 4 posisi menyusui dan perlekatan dengan benar



tidak







tepat 







menurun



keliru terhadap masalah Gejala dan tanda minor Subjektif : Objektif :  Menjalani pemeriksaan



Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan



menurun



dihadapi Objektif :  Menunjukkan







Ajarkan perawatan payudara antepartum dengan mengkompres dengan kapas yang



perilaku



telah diberikan minyak kelapa



berlebihan







Ajarkan perawatan payudara post partum ( mis memerah ASI, pijat payudara, pijat oksitosin)



4



Defisit perawatan diri



Setelah diberikan asuhan keperawatan selama



Dukungan Perawatan Dri



…x… jam diharapkan perawatan diri meningkat dengan kriteria hasil :  Kemampuan mandi meningkat



Penyebab : 1. Gangguan musculoskeletal 2. Gangguan neuromuskuler







3. Kelemahan 4. Gangguan psikologis dan/psikotik 5. Penurunan motivasi/minat



-



Monitor tingkat kemandirian



meningkat



-



Identifikasi kebutuhan alat bantu







Kemampuan makan meningkat



kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan







Kemampuan ke toiliet (BAB/BAK)



makan



diri meningkat



Objektif :  Tidak



mampu



mandi/mengenakan



diri sesuai usia



Kemampuan mengenakan pakaian



meningkat Gejala dan tanda mayor Subjektif :  Verbalisasi keinginan melakukan perawatan  Menolak melakukan perawatan



diri



Observasi - Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan







Minat melakukan perawatan diri meningkat







Mempertahankan kebersihan diri meningkat







Mempertahankan kebersihan mulut



Terapeutik - Sediakan lingkungan terapeutik (suasana hangat, rileks, provasi) -



Siapkan keperluan pribadi



-



Damping dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri



-



ketergantungan



pakaian/makan/ketoilet/ berhias -



secara mendiri 



Fasilitasi untuk menerima keadaan Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri



Minat melakukan perawatan diri



-



kurang



Jadwalkan rutinitas perawatan diri



Edukasi -



Anjurkan



melakukan



perawatan



secara konsisten sesuai kemampuan



5



Gangguan citra tubuh



Setelah dilakukan tindakan keperawatan



SLKI :



selama…x…jam gangguan citra tubuh



Promosi citra tubuh



pasien teratasi dengan kriteria hasil :



1. Monitor frekuensi mengkritik dirinya



diri



SLKI :



2. Diskusikan



Citra tubuh 1. Verbalisasi perasaan negatif tentang perubahan tubuh menurun 2. Fokus pada penampilan masa lalu menurun



Gangguan eliminasi urin



tubuh



dan



fungsinya 3. Diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri 4. Jelaskan



kepada



keluarga



tentang



perawatan dan perubahan citra tubuh



3. Hubungan sosial membaik



5. Latih peningkatan penampilan diri



Harga diri



6. Latih pengungkapan kemampuan diri



1. Penilaian diri positif meningkat 6



perubahan



kepada oranglain maupun kelompok



2. Perasaan malu menurun Setelah dilakukan asuhan keperawatan



SIKI :



selama ….x… jam, diharapkan gangguan



Perawatan Retensi Urine



eliminasi urin yang dirasakan pasien



a. Monitor tingkat distensi kandung kemih



berkurang dengan kriteria hasil : SLKI :



dengan palpasi dan perkusi b. Berikan rangsangan berkemih (kompres



Eliminasi urin



dingin pada abdomen)



1. Sensasi berkemih meningkat



c. Jelaskan penyebab retensi urine



2. Distensi kandung kemih meningkat



d. Ajarkan cara melakukan rangsangan



3. Berkemih tidak tuntas menurun Kontinensia urin 1.



Kemampuan berkemih meningkat



2. Residu



volume setelah berkemih



berkemih



7



menurun Ganggguan pertukaran gas SLKI : Respirasi Penyebab o Ketidakseimbangan ventilasiSetelah dilakukan tindakan perfusi keperawatan ….. x…. jam, maka o Penurunan membrane alveolusGangguan pertukaran gas kapiler meningkat dengan kriteria hasil : Gejala dan tanda : a. Mayor Subjektif o Dyspnea Objektif o PCO2 meningkat/ menurun o PO2 menurun o Takikardia o pH arteri meningkat/menurun o bunyi napas tambahan b. Minor Subjektif o Pusing o Penglihatan kabur Objektif o Sianosis o Diaphoresis o Gelisah o Napas cuping hidung o Pola nafas abnormal o Warna kulit abnormal o Kesadaran menurun



o o o o o o o



SIKI Respirasi Pemantauan respirasi 1. Observasi o Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas o Monitor pola nafas (seperti bradipnea, Dispnea menurun takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Bunyi nafas tambahan cheyne-stokes, ataksisk) menurun o Monitor saturasi oksigen Gelisah menurun o Auskultasi bunyi nafas PCO2 membaik o Palpasi kesimetrisan ekspansi paru PO2 membaik o Monitor nilai AGD Takikardia membaik o Monitor hasil x-ray thoraks pH arteri membaik 2. Terapeutik o Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien o Dokumentasikan hasil pemantauan 3. Edukasi o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan o Informasikan hasil pemantauan, jika perlu Terapi oksigen 1. Observasi o Monitor kecepatan aliran oksigen



Kondisi klinis terkait o PPOK o GJK o Asma o Pneumonia o Tuberkulosis paru o Penyakit membrane hialin o Asfiksia o PPHN o Prematuritas o Infeksi saluran nafas



o Monitor alat terapi oksigen o Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang diberikan cukup o Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. Oksimetri, AGD), jika perlu o Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan o Monitor tanda tanda hipoventilasi o Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis o Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen o Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen 2. Terapeutik o Bersihkan secret pada mulut, hidung, dan trakea, jika perlu o Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen o Berikan oksigen tambahan, jika perlu o Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi o Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien 3. Edukasi o Ajarkan pasien dan keluarga cara



8



menggunakan oksigen dirumah 4. Kolaborasi o Kolaborasi penentuan dosis oksigen o Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur Hipertermia SLKI : SIKI Penyebab Termoregulasi Nyeri dan Kenyamanan o Dehidrasi Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen Nyeri ….x…… jam, maka hipertermia menurun Observasi o Terpapar lingkungan panas o Identifikasi lokasi, o Proses penyakit (mis. Infeksi dengan keriteria hasil karakteristik, durasi, frekuensi, dan kanker) o Menggigil menurun kualitas, intensitas nyeri o Ketidaksesuaian pakaian dengan o Tidak tampak kulit yang memerah o Identifikasi skala nyeri suhu lingkungan o Tidak ada kejang o Identifikasi respons nhyeri non o Peningkatan laju metabolissme o Tidak tampak Akrosianosis verbal o Respon trauma o Identifikasi faktor yang o Konsumsi oksigen menurun o Aktivitas berlebih memperberat dan o Piloereksi menurun o Penggunaan incubator memperingan nyeri o Idak tampak pucat o Identifikasi pengetahuan dan o Tidak terdapat takikardia Gejala dan tanda keyaninan tentang nyeri a. Mayor o Tidak tampak takipnea o Identifikasi pengaruh budaya Subyektif o Tidak terdapat bradikardia terhadap respon nyeri Tidak tersedia o Tidak ada hipoksia o Identifikasi pengaruh nyeri Obyektif o Suhu tubuh membaik pada kualitas hidup o Suhu tubuh diatas nilai o Suhu kulit membaik o Monitor keberhasilan terapi normal o Kadar glukosa membaik komplementer yang sudah b. Minor diberikan Subyektif o Monitor efek samping Tidak tersedia Obyektif penggunaan analgetik o Kulit merah Terapeutik o Berikan teknik nonfarmakologis untuk o Kejang



o Takardi o Tachipnea o Kulit terasa hangat Kondisi Klinis Terkait o Proses infeksi o Hipertiroid o Stroke o Dehidrasi o Trauma o Prematuritas



mengurangi rasa nyeri o Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri o Fasilitasi istirahat dan tidur o Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi o Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri o Jelaskan strategi meredakan nyeri o Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri o Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat o Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri Kolaborasi o Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Terapi relaksasi Observasi o Identifikasi penurunan energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengangu kemampuan kognitif o Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan o Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya



9



Hipovolemia



SLKI



o Monitor respons terhadap terapi relaksasi Terapeutik o Ciptakan lingkungan yang tenang dan tenang tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruangan nyaman, jika memungkinkan o Gunakan pakaian longgar o Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama o Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain , jika sesuai Edukasi o Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia o Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih o Anjurkan mengambil posisi nyaman o Anjurkan rileks dan merasakan sensai relaksasi o Anjurkan sering mengulamgi atau melatih teknik yang dipilij o Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi Manajemen hypovolemia



Penyebab :



Setelah diberikan intervensi selama …x….



Observasi



 Kehilangan cairan aktif



jam maka status cairan membaik, dengan



 Kegagalan mekanisme regulasi



kriteria hasil :



 Peningkatan permiabelitas



 Kekuatan nadi meningkat



 Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi terba lemah, tekanan darah menurun,



 Turgor kulit meningkat



tekanan nadi menyempit, turgor kulit



 Kekurangan intake cairan



 Ortopnea menurun



menurun, membrane mukosa kering,



 Evaporasi



 Dyspnea menurun



volume urin menurun, hematocrit



Gejala dan tanda



 Frekuensi nadi membaik



meningkat, haus, lemah)



Mayor



 Tekanan darah membaik



Subjektif (tidak tersedia)



 Tekanan nadi membaik



Objektif



 Membrane mukosa membaik



kapiler



 Frekuensi nadi meningkat  Nadi teraba lemah  Tekanan darah menurun  Tekanan darah menyempit  Turgor kulit menurun  Membrane mukosa kering  Volume urin menurun  Hematocrit meningkat Minor Subjektif  Merasa lemah  Mengeluh haus Objektif  Pengisian vena menurun



 Kadar hb membaik  Kadar ht membaik  Intake cairan membaik



 Monitor intake dan output cairan Terapeutik  Hitung kebutuhan cairan  Berikan posisi mified tredelenburg  Berikan asupan cairan oral Edukasi  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral  Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak Kolaborasi  Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL)  Kolaborasi pemberiancairan IV hipotonis (mis. Glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)  Kolaborasi pemberian cairan koloid



 Status mental berubah  Suhu tubuh meningkat



(mis. Albumin, plasmanate  Kolaborasi pemberian produk darah



 Konsentrasi urine meningkat  Berat badan turun tiba-tiba Kondisi klinis terkait  Penyakit adison



Manajemen syok hypovolemia Observasi  Monitor status kardiopulmogonal



 Trauma (pendarahan)



(frekuensi dan kekuatan nadi,



 Luka bakar



frekuensi nafas, TD, MAP)



 AIDS  Penyakit crohn  Muntah  Diare  Colitis ulseratif  Hipoalbuminemia



 Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)  Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)  Periksa tingkat kesadarajndan respon pupil  Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS (deformity/ deformitas, open wound/luka terbuka, tenderness/nyeri tekan, swelling/bengkak Terapeutik  Pertahankan jalan nafas paten



 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu  Lakukan penekanan langsung (direct pressure) pada perdarahan eksternal  Berikan posisi syok (modified tredelenberg)  Pasang jalur IV berukuran besar (mis. 14 atau 16)  Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine  Pasang selang nasogastric untuk dekompresi lambung  Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit Kolaborasi  Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa



 Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 20 mL/kgBB pada anak  Kolaborasi pemberian transfuse darah, 10



Risiko hipovolemia



SLKI



jika perlu Manajemen hypovolemia



Faktor risiko



Setelah diberikan intervensi selama …x….



Observasi



 Kehilangan cairan secara aktif



jam maka status cairan membaik, dengan



 Gangguan absorbs cairan



kriteria hasil :



 Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi



 Usia lanjut



 Kekuatan nadi meningkat



terba lemah, tekanan darah menurun,



 Kelebihan berat badan



 Turgor kulit meningkat



tekanan nadi menyempit, turgor kulit



 Status hipermetabolik



 Ortopnea menurun



menurun, membrane mukosa kering,



 Kegagalan mekanisme regulasi



 Dyspnea menurun



volume urin menurun, hematocrit



 Evaporasi



 Frekuensi nadi membaik



meningkat, haus, lemah)



 Kekurangan intake cairan



 Tekanan darah membaik



 Efek agen farmakologis



 Tekanan nadi membaik  Membrane mukosa membaik



Kondisi klinis terkait



 Kadar hb membaik



 Penyakit Addison



 Kadar ht membaik



 Trauma/perdarahan



 Intake cairan membaik



 Luka bakar  AIDS



 Monitor intake dan output cairan Terapeutik  Hitung kebutuhan cairan  Berikan posisi mified tredelenburg  Berikan asupan cairan oral Edukasi  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral



 Penyait Crohn  Muntah  Diare  Colitis ulseratif



 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak Kolaborasi  Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL)  Kolaborasi pemberiancairan IV hipotonis (mis. Glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)  Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. Albumin, plasmanate  Kolaborasi pemberian produk darah Pemantauan cairan Observasi  Monitor rekuensi dan kekuatan nadi  Monitor frekuensi napas  Monitor tekanan darah  Monitor berat badan monitor waktu pengisian kapiler  Monitor turgor kulit  Monitor jumlah, warna dan berat jenis



urine  Monitor kadar albumin dan protein total  Monitor hasil pemeriksaan urine  Monitor intake dan output cairan  Identifikasi tanda-tanda hypovolemia  Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cairan Terapeutik  Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien  Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan  Informasikan hasil pemantauan, jika 11



Hipervolemia



SLKI



perlu Manajemen hypervolemia



Penyebab



Setelah diberikan intervensi selama …x….



Observasi



 Gangguan mekanisme regulasi



jam maka keseimbangan cairan meningkat,



 periksa tanda dan gejala hypervolemia



 Kelebihan asupan cairan



dengan kriteria hasil :



 identifikasi penyebab hypervolemia



 Kelebihan asupan natrium



 asupan cairan meningkat



 monitor status hemodinamik



 Gangguan aliran balik vena



 haluaran urine meningkat



 monitor intake dan output cairan



 Efek agen farmakologis



 kelembaban membrane mukosa



 monitor tanda hemokonsentrasi



Gejala dan tanda mayor Subjektif



meningkat



 monitor tanda peningkatan tekanan



 edema menurun



onkotik plasma



 Ortopnea



 dehidrasi menurun



 monitor kecepatan infus secara ketat



 Dyspnea



 tekanan darah membaik



 monitor efek samping diuretic



 Paroxysmal nocturnal dyspnea



 denyut nadi membaik



Objektif  Edema anasarka dan/atau edema perifer  Berat badan meningkat dalam waktu sinngkat  JVP atau CVP  Reflek hepatojugular positif Gejala dan Tanda Minor Subjektif (tidak tersedia) Objektif  Distensi vena jugularis  Terdengar suara nafas tambahan  Hepaotomegali



 membrane mukosa membaik



Terapeutik 



timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama



 berat badan membaik 



batasi asupan cairan dan garam







tinggikan keoala tempat tidur 30-40o



Edukasi  anjurkan melapor jika haluaran urine 1 kg dalam sehari  ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan  ajarkan cara membatasi cairan Kolaborasi



 Kadar Hb/Ht turun



 kolaborasi pemberian diuretic



 Oliguria



 kolaborasi penggantian kehilangan



 Intake lebih banyak dari output  Kongesti paru Kondisi klinis terkait



kalium akibat diuretic  kolaborasi pemberian CRRT, bila perlu



 Penyakit ginjal  Hipoalbuminemia



Pemantauan cairan



 GJK



Observasi



 Kelainan hormone  Penyakit hati  Penyakit vena perifer  imobilitas



 Monitor rekuensi dan kekuatan nadi  Monitor frekuensi napas  Monitor tekanan darah  Monitor berat badanmonitor waktu pengisian kapiler  Monitor turgor kulit  Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine  Monitor kadar albumin dan protein total  Monitor hasil pemeriksaan urine  Monitor intake dan output cairan  Identifikasi tanda-tanda hipervolemia



 Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cairan Terapeutik  Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien  Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu 12



Kesiapan Persalinan



Setelah dilakukan asuhan keperawatan



SIKI



selama ….x… jam, diharapkankesiapan



Perawatan



persalinan dapat teratasi dengan kriteria



Ketiga



hasil :



1. Memonitor tanda-tanda vital



SLKI



2. Timbang berat badan ibu



Status antepartum



3. Umur tinggi fundus



1. Kelekatan emosional dengan janin meningkat 2. Koping dengan ketidaknyamanan kehamilan menurun Tingkat pengetahuan



Kehamilan



Trimester



4. Periksa denyut jantung janin 5. Anjurkan menghindari kelelahan Edukasi Persalinan 1. Identifikasi tingkat pengetahuan 2. Identifikasi



pemahaman



ibu



tentang



Perilaku sesuai anjuran meningkat



persalinan 3. Siapkan materi dan media pendidikan



Perilaku sesuai pengetahuan



kesehatan



meningkat



4. Berikan kesempatan untuk bertanya



Perilaku keliru terhadap



5. Jelaskan metode persalinan yang ibu



masalah menurun



inginkan 6. Jelaskan persiapan dan tempat persalinan 7. Anjurkan ibu mengikuti kelas ibu hamil pada usia kehamilan lebih dari 36 minggu 8. Ajarkan teknik relaksasi untuk meredakan kecemasan



dan



ketidaknyamanan



persalinan 13



Kesiapan Peningkatan Manajemen Setelah dilakukan asuhan keperawatan Bimbingan Antisipatif Kesehatan



selama



... x ... menit diharapakan 1. Identifikasi metode penyelesaian masalah



Definisi



manajemen kesehatan meningkat dengan



Pola pengaturan dan pengintegrasian kriteria hasil :



yang biasa digunakan 2. Identifikasi kemungkinan perkembangan



program kesehatan ke dalam kehidupan 1. Melakukan tindakan untuk mengurangi



atau krisis situasional yang akan terjadi



sehari-hari



serta dampaknya pada anak dan keluarga



yang



cukup



untuk



faktor risiko meningkat



memenuhi tujuan kesehatan dan dapat 2. Aktivitas sehari-hari efektif memenuhi 3. Jadwalkan kunjungan pada setiap tahap ditingkatkan Gejala dan tanda mayor



tujuan kesehatan meningkat



perkembangan anak (jadwal imunisasi, rutin mengukur BB dan PB anak)



Subjektif 1.



4. Berikan referensi baik cetak ataupun Mengekspresikan



keinginan untuk mengelola masalah kesehatan dan pencegahannya



jadwal imunisasi) 5. Jelaskan



Objektif 1.



elektronik (tentang penyakit polio dan perkembangan



dan



perilaku



normal pada anak Pilihan



hidup



sehari-hari tepat untuk memenuhi



Edukasi Kesehatan



tujuan program kesehatan



1. Identifikasi ibu atau untuk kesiapan dan



Gejala dan tanda minor



kemampuan menerima informasi



Subjektif 1.



2. Identifikasi faktor – faktor ibu yang dapat Mengekspresikan



tidak adanya hambatan yang berarti



meningkatkan dan menurunkan motivasi mengetahui tentang penyakit



dalam mengintegrasikan program



3. Berikan kesempatan ibu untuk bertanya



yang ditetapkan untuk mengatasi



4. Jelaskan pada ibu faktor risiko yang dapat



masalah kesehatan 2.



mempengaruhi kesehatan anak Menggambarkan



berkurangnya



faktor



risiko



5. Ajarkan pada ibu perilaku hidup bersih dan sehat



terjadinya masalah kesehatan Objektif 1.



Edukasi Penyakit Tidak ditemukan



adanya gejala masalah kesehatan atau penyakit yang tidak terduga



1. Identifikasi ibu atau untuk kesiapan dan kemampuan menerima informasi 2. Berikan kesempatan ibu dan keluarga



untuk bertanya 3. Jelaskan



tanda



dan



gejala



yang



ditimbulkan oleh penyakit hepatitis B 4. Anjurkan melapor jika merasakan tanda dan gejala penyakit hepatitis B 5. Jelaskan jadwal imunisasi Identifikasi Risiko 1. Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan perilaku 2. Tentukan metode pengelolaan risiko yang baik 3. Lakukan pengelolaan risiko secara efektif 4. Lakukan



update



perencanaan



secara



regular (mis, bulanan, triwulan, tahunan) Manajemen Perilaku 1. Identifikasi harapan untuk mengendalikan perilaku 2. Diskusikan



tanggung



jawab



terhadap



perilaku 3. Jadwalkan pemeriksaan anak secara rutin



4. Ciptakan dan pertahankan lingkungan dan kegiatan perawatan konsisten setiap dinas Penentuan Tujuan Bersama 1. Identifikasi tujuan – tujuan yang akan dicapai 2. Nyatakan tujuan dengan kalimat positif dan jelas 14



Kesiapan Peningkatan Pengetahuan



3. Anjurkan mengenal masalah yang dialami Setelah dilakukan tindakan keperawatan Promosi kesiapan penerimaan informasi



Gejala dan Tanda Mayor



selama …x …. jam pasien mampu



Subjektif :



meningkatkan



 Mengungkapkan minat dalam belajar  Menjelaskan pengetahuan



kesiapan



pengetahuan



dengan kriteria hasil : Tingkat pengetahuan  Keberlanjutan pelayanan rutin



tentang suatu topik  Menggambarkan pengalaman



komunitas



sebelum yang sesuai dengan



 Ketersediaan pelayanan kesehatan



topik



 Ketersediaan sumber daya untuk memenuhi kebutuhan dasar



Objektif :  Prilaku sesuai pengetahuan



dengan



 Kesiapan komunitas untuk tanggap krisis



 Identifikasi informasi yang akan disampaikan  Identifikasi pemahaman tentang kondisi kesehatan saat ini  Identifikasi kesiapan penerimaan informasi  Lakukan penguatan potensi dan keluarga untuk menerima informasi  Libatkan pengambilan keputusan dalam keluarga untuk menerima informasi  Fasilitasi mengenali kondisi tubuh



 Adaptasi komunitas terhadap perubahan Motivasi  Upaya mencari sumber sesuai kebutuhan  Upayakan mencari dukungan sesui kebutuhan  Prilaku bertujuan inisiatif  Proses informasi  Tingkat kepatuhan  Status kognitif



yangyang membutuhkan layanan keperawatan  Dahulukan menyampaikan informasi baik (positif) sebelum menyampaikan informasi kurang baik ( negative) terkait kondisi pasien  Berikan nomor kontak yang dapat dihubungi jika pasien membutuhkan bantuan  Catat identitas dan nomor kontak pasien untuk meningkatkan atau follow up kondisi pasien  Fasilitasi askes pelayanan pada saat dibutuhkan  Berikan informasi berupa alur, leaflet atau gambar untuk memudahkan pasien mendapatkan informasi kesehatan  Anjurkan keluarga mendapingi pasien selama fase akut, progresif atau terminal, jika memungkinkan



Edukasi Kesehatan  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi  Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi prilaku hidup bersih dan sehat  Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan  Berikan kesempatan untuk bertanya  Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan  Ajarkan prilaku hidup bersih dan sehat  Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan prilaku hidup bersih dan sehat 15



Konstipasi



Setelah dilakukan tindakan keperawatan



SIKI :



selama…x…jamkonstipasi pasien teratasi



Manajemen konstipasi



dengan kriteria hasil :



1.



Identifikasi faktor risko konstipasi



SLKI :



2.



Monitor



tanda-tanda



ruptur



Eliminasi fekal



bowel/peritonitis



1. Kontrol pengeluaran feses meningkat



Jelaskan penyebab dan rasionalisasi



3.



2. Keluhan defekasi lama dan sulit



tindakan pada pasien



menurun



4.



Lakukan massase abdomen



3. Konsistensi feses membaik



5.



Anjurkan diet (cairan dan serat)



4. Frekuensi defekasi membaik



6.



Jelaskan



pada



klien



konsekuensi



menggunakan laxative dalam waktu yang lama Kolaborasi penggunaan obat pencahar



7.



16



Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x… jam diharapkan status menyusui membaik dengan kriteria hasil :  Perlekatan bayi pada payudara ibu



Menyusu Tidak Efektif Penyebab : Fisiologi 1. Ketidakadekuatan suplai ASI 2. Hambatan pada nenonatus



meningkat



3. Abnormal payudara







4. Ketidakadekuatan reflex oksitosin 5. Payudara bengkak







Situasi 6. Tidak rawat gabung pentingnya



informasi



menyusui



memposisikan



bayi



dan



tentang manfaat



pada antenatal, intranatal, dan post natal Terapeutik  Fasilitasi ibu melakukan IMD 



Fasilitasi ibu untuk rawat gabung atau room in



Miksi bayi lebih dari 8 kali/24 jam meningkat



7. Kelahiran kembar



terpapar



ibu



dengan benar meningkat



6. Riwayat operasi payudara



7. Kurang



Kemampuan



Promosi ASI Ekslusif Observasi  identifikasi kebutuhan laktasi bagi ibu







Gunakan sendok dan cangkir jika bayi belum bisa menyusu







Berat badan bayi meningkat







Tetesan/pancaran ASI meningkat







Suplai ASI adekuat meningkat



mendampingi







Putting tidak lecet setelah 2 minggu



menyusui berlangsung



melahirkan meningkat











Dukung



ibu



menyusui



dengan



selama



kegiatan



ibu



Diskusikan dengan keluarga tentang ASI ekslusif



menyusui 8. Kurangnya dukungan keluarga



Kecemasan maternal



Objektif 



Bayi tidak mampu melekat pada payudara ibu



 



Kepercayaan diri ibu meningkat







Bayi tidur setelah menyusu meningkat



prenatal minimal 2 kali dan periode oasca







Payudara ibu kosong setelah menyusui



partum minimal 4 kali



meningkat



Gejala dan tanda mayor Subjektif :  Kelelahan maternal 







ASI tidak menetes/memancar BAK bayi kurang dari 8 kali dalam







Intak bayi meningkat







Hisapan bayi meningkat







Lecet pada putting menurun







Kelelahan maternal menurun







Kecemasan maternal menurun







Bayi rewel







Bayi menangis setelah menyusu







Edukasi  Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi 



Nyeri



Jelaskan pentingnya menyusui di malam hari



untuk



mempertahankan



dan



meningkatkan produks ASI 



Jelaskan tanda-tanda bayi cukup ASI







Jelaskan manfaat rawat gabung







Anjurkan ibu menyusui sesegera mungkin



24 jam 



Siapkan kelas menyusui pada masa



setelah melahirkan dan/lecet



terus



menerus







setelah minggu kedua



bayi hanya dengan ASI 



Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin setelah lahir sesuai kebutuhan



Gejala dan tanda minor Subjektif : Objektif











Intake bayi tidak adekuat







Bayi



menghisap



Anjurkan ibu memberikan nutrisi kepada



tidak



Anjurkan ibu menjaga produksi ASI dengan memerah walaupun kondisi bayi



terus



atau ibu terpisah



menerus 



Bayi menangis saat disusui







Bayi rewel dan menangis terus



Konseling Laktasi Observasi  identifikasi keadaan emosional ibu saat



dalam jam-jam pertama setelah



akan dilakukan konseling menyusui 



menyusui 



Menolak untuk menghisap



identifikasi



keinginan



dan



tujuan



menyusui 



identifikasi permasalahan yang ibu alami selama proses menyusui



Terapeutik  Gunakan teknik mendengarkan aktif 



Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang benar



Edukasi  Ajarkan teknik menyusui yang tepat



17



Nyeri akut Penyebab :



SLKI:    Setelah dilakukan asuhan keperawatan



1. Agen pencedra fisiologis (mis. Inflamasi iskemia, neoplasma)



2. Agenpencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan) 3. Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, prosedur operasi, taruma, dll)



Gejala dan tanda mayor Subjektif : mengeluh nyeri Objektif 



Tampak meringis







Bersikap proaktif (mis. waspada,



selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri pada pasien berkurang dengan kriteria hasil :



SIKI : Manajemen nyeri Observasi -



Tingkat Nyeri



Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri



1. Nyeri berkurang dengan skala 2



-



Identifikasi skala nyeri



2. Pasien tidak mengeluh nyeri



-



Identifikasi respon nyeri nonverbal



3. Pasien tampak tenang



-



Identifikasi factor yang memperingan



4. Pasien dapat tidur dengan tenang 5. Frekuensi nadi dalam batas normal (60-



dan memperberat nyeri -



100 x/menit) 6. Tekanan darah dalam batas normal



Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri



-



Identifikasi budaya terhadap respon nyeri



posisi menghindari nyeri)



(90/60 mmHg – 120/80 mmHg)







Gelisah



7. RR dalam batas normal (16-20 x/menit)







Frekuensi nadi meningkat



Kontrol Nyeri







Sulit tidur



1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang



Gejala dan tanda minor Subjektif : Objektif



dengan menggunakan manajemen nyeri



-



Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup pasien



-



Monitor efek samping penggunaan analgetik



-



2. Mampu mengenali nyeri (skala,



Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan







Tekanan darah meningkat







Pola nafas berubah



Status Kenyamanan



-



Fasilitasi istirahat tidur







Nafsu makan berubah



1. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri



-



Kontrol lingkungan yang memperberat







Proses berpikir terganggu







Menarik diri







Berfokus pada diri sendiri







diaforesisi



intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)



Terapeutik



berkurang



nyeri ( missal: suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan). -



Beri teknik non farmakologis untuk meredakan nyeri (aromaterapi, terapi pijat, hypnosis, biofeedback, teknik imajinasi terbimbimbing, teknik tarik napas dalam dan kompres hangat/ dingin)



Edukasi -



Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri



-



Jelaskan strategi meredakan nyeri



-



Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat



-



Anjurkan monitor nyeri secara mandiri



Kolaborasi -



Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu



18



Nyeri Kronis



SLKI:    Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri pada pasien berkurang dengan kriteria hasil :



SIKI Manajemen nyeri Observasi -



Tingkat Nyeri



Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri



1. Nyeri berkurang dengan skala 2



-



Identifikasi skala nyeri



2. Pasien tidak mengeluh nyeri



-



Identifikasi respon nyeri nonverbal



3. Pasien tampak tenang



-



Identifikasi faktor yang memperingan



4. Pasien dapat tidur dengan tenang 5. Frekuensi nadi dalam batas normal (60-



dan memperberat nyeri -



100 x/menit)



Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri



6. Tekanan darah dalam batas normal



-



Identifikasi budaya terhadap respon nyeri



(90/60 mmHg – 120/80 mmHg)



-



Identifikasi pengaruh nyeri terhadap



7. RR dalam batas normal (16-20 x/menit) Kontrol Nyeri



kualitas hidup pasien -



1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri



Monitor efek samping penggunaan analgetik



-



Monitor keberhasilan terapi



2. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Status Kenyamanan



komplementer yang sudah diberikan Terapeutik -



1. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri



Berikan teknik non farmakologis untuk meredakan nyeri (aromaterapi, terapi



berkurang



pijat, hypnosis, biofeedback, teknik imajinasi terbimbimbing, teknik tarik napas dalam dan kompres hangat/ dingin) -



Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri ( missal: suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan)



-



Fasilitasi istirahat tidur



Perawatan kenyamanan Observasi - Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan (mis. Mual, nyeri, gatal, sesak) - Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan perasaannya Terapeutik - Berikan posisi yang nyaman - Ciptakan lingkungan yang nyaman Edukasi



-



Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan terapi/pengobatan



-



Ajarkan terapi relaksasi



-



Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi terbimbing



Kolaborasi 19



Resiko Hipotermia



Kolaborasi



pemberian



analgesik,



antipruritus, antihistamin, jika perlu SIKI Label



SLKI



Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Hipotermia selama



...x...



klien



1.



Monitor suhu tubuh



terhindar dari resiko hipotermia dengan



2.



Monitor nadi dan pernafasan



kriteria hasil:



3.



Pertahankan suhu tubuh bayi



Termoregulasi



4.



Selimuti bayi segera setelah



1.



jam



diharapkan



Suhu tubuh



bayi



dalam



rentang normal (36,5-37,5°C) 2. 20



Resiko Infeksi



lahir 5.



Warna kulit merah muda



Tempatkan bayi baru lahir dalam inkubator dibawah penghangat



sesuai kebutuhan SIKI



SLKI



Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pencegahan Infeksi selama



...x...



jam



diharapkan



klien



terhindar dari resiko infeksi dengan kriteria



1. Monitor tanda dan gejala infeksi 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak



hasil:



dengan pasien dan lingkungan pasien



Tingkat Infeksi



3. Lakukan perawatan tali pusat



1.



4. Ajarkan ibu cara cuci tangan dengan



Integritas Kulit 90Baik



benar 5. Kolaborasi pemberian imunisasi jika 21



Retensi Urine Penyebab 1. Peningkatan tekanan uretra 2. Kerusakan arkus reflex 3. Blok sfingter 4. Disfungsi neurologis (mis. Trauma, penyakit saraf) 5. Efek agen farmakologis (mis.atropine, belladonna, psikotropik, antihistamin, opiate)



Gejala dan tanda mayor Subjektif : 1. Sensasi penuh pada kandung kemih



Objektif : 1. Disuria atau anuria 2. Distensi kandung kemih



Gejala dan tanda minor Subjektif : 1. Dribbling



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama…x…jam diharapkan masalah retensi urine membaik dengan kriteria hasil: □



Sensasi berkemih meningkat



□



Distensi kandung kemih menurun



□



Berkemih tidak tuntas menurun



□



Volume residu urine menurun



□



Urine menetes (dribbling) menurun



□



Disuria menurun



□



Frekuensi BAK membaik



□



Karakteristik urine membaik



perlu Manajemen Eliminasi Urine Observasi 1. Identifikasi tanda dan gejala retensi urine 2. Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi urine 3. Monitor eliminasi urine (mis.frekuensi, konsistensi, aroma, volume dan warna)



Terapeutik 1. Catat waktu dan haluaran berkemih 2. Batasi asupan cairan, jika perlu



Edukasi 1. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih 2. Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine 3. Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk berkemih 4. Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-



Objektif : 1. Inkontinensia berlebih 2. Residu urine 150 ml atau lebih



otot panggul/berkemih 5. Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi 6. Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur



Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian obat Supositoria uretra jika perlu



Perawatan Kateter Urine Observasi 1. Monitor kepatenan kateter urine 2. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran kemih 3. Monitor tanda dan gejala obstruksi aliran urine 4. Monitor kebocoran kateter, selang dan kantung urine 5. Monitor input dan output cairan (mis. Jumlah dan karakteristik)



Terapeutik 1. Gunakan teknik aseptic selama perawatan kateter urine 2. Pastikan



kateter



terbebas dari lipatan



dan



kantung



urine



3. Pastikan kantung urine diletakkan di bawah ketinggian kandung kemih dan tidakdi lantai 4. Lakukan perawatan perineal minimal 1x sehari 5. Kosongkan kantung urine jika kantung urine sudah terisi setengahnya 6. Lepaskan kateter urine sesuai kebutuhan 7. Jaga privasi selama melakukan tindakan



Edukasi 1. Jelaskan tujuan, manfaat, prosedur dan risiko sebelum pemasangan kateter



Perawtaan Retensi Urine Observasi 1. Identifikasi penyebab retensi urine 2. Monitor efek agens farmakologis 3. Monitor intake dan output cairan 4. Monitor tingkat distensikandung kemih dengan palpasi atau perkusi



Terapeutik 1. Sediakan privasi untuk berkemih 2. Berikan



rangsangan



berkemih



(mis.



Kompres dingin pada abdomen) 3. Fasilitasi berkemih dengan interval yang



teratur



Edukasi 1. Jelaskan penyebab retensi urine 2. Anjurkan pasien atau keluarga mencatat output urine 3. Ajarkan



cara



melakukan



rangsangan



berkemi



22



Pencapaian Peran Menjadi Orang Tua Gejala dan tanda mayor Objektif :



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama…x…jam diharapkan pencapaian peran menjadi orang tua membaik dengan kriteria hasil:



1. Bounding attachment optiomal



□



Bounding attachment meningkat



2. Perilaku positif menjadi orangtua



□



Perilaku positif menjadi orangtua



3. Saling berinteraksi dalam merawat bayi



Gejala dan tanda minor Subjektif : 1. Mengungkapkan kepuasan dengan bayi



Objektif : 1. Melakukan stimulasi visual, taktil



meningkat □



Interaksi perawatan bayi meningkat



□



Verbalisasi kepuasan memiliki bayi



□



□



atau



orang tua meningkat



perkembangan



serta



2. Identifikasi metode pemecahan masalah yang sering digunakankeluarga



Terapeutik 1. Fasilitasi dalam memutuskan strategi keluarga



Keinginan meningkatkan peran menjadi



situasi



dampaknya pada kehidupan keluarga



Kebutuhan fisik anak/anggota keluarga Kebutuhan emosi anak/anggota keluarga



kemungkinankrisis



masalah



pemecahan



terpenuhi meningkat



dan pendengaran terhadap bayi



1. Identifikasi



meningkat terpenuhi meningkat □



Promosi Antisipasi Keluarga Observasi



2. Lakukan



masalah kunjungan



yang



dihadapi



kepada



keluarga



secara berkala, jika perlu 3. Buat jadwal aktivitas bersama keluarga terkait masalah kesehatan yang dihadapi



Edukasi 1. Jelaskan perkembangan dan perilaku yang normal kepada keluarga



Kolaborasi 1. Kerjasama



dengan



tenaga



kesehatan



terkait lainnya, jika perlu



Edukasi Perawatan bayi Observasi 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi



Terapeutik 1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan 2. Berikan kesempatan untuk bertanya



Edukasi 1. Jelaskan manfaat perawatan bayi 2. Ajarkan



memandikan



bayi



dengan



memperhatikan suhu ruangan 21-24oC dan dalam waktu 5-10 menit, sehari 2 kali 3. Ajarkan perawatan tali pusat 4. Ajarkan memantau tanda vital bayi 36,537,5 oC 5. Anjurkan menjemur bayi sebelum jam 9 pagi 6. Ajarkan pijat bayi 7. Anjurkan segera mengganti popok jika basah



8. Anjurkan penggunaan pakaian bayi dari bahan katun 9. Anjurkan menyusui sesuai kebutuhan bayi



23



Pola nafas tidak efektif Penyebab  Depresi pusat pernapasan  Hambatan upaya napas  Deformitas dinding dada  Deformitas tulang dada  Gangguan neuromuscular  Gangguan neurologis  Penurunan energy  Obesitas  Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru  Sindrom hipoventilasi  Kerusakan inervasi diafragma  Cedera pada medulla spinalis  Efek agen farmakologis  Kecemasan Gejala dan tanda mayor Subjektif  Dyspnea Objektif  Penggunaan otot bantu pernafasan  Fase ekspirasi memanjang  Pola nafas abnormal



    



SIKI Respirasi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...x... jam, maka pola nafas tidak efektif menigkat dengan kriteria hasil : Penggunaan otot bantu nafas menurun Dispnea menurun Pemanjangan fase ekspirasi menurun Frekuensi nafas membaik Kedalaman nafas membaik



 tifur



Gejala dan tanda minor Sujektif  Ortopnea Objektif  Pernafasan pursed lips  Pernapasan cuping hidung  Diameter thoraks anterior posterior meningkat  Ventilasi semenit menurun  Kapasitas vital menurun  Tekanan ekspirasi menurun  Tekanan inspirasi menurun  Ekskursi dada berubah Kondisi klinis terkait  Depresi system saraf pusat  Cedera kepala  Trauma thoraks  Gullian bare syndrome  Multiple sclerosis  Myasthenia gravis  Stroke  Kuadriplegia 1. Intoksikasi alcohol 24



Risiko Perdarahan Faktor Risiko:  Aneurisma



Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Pencegahan perdarahan …x… jam diharapkan Tingkat perdarahan 1. Observasi menurun dengan kriteria hasil : a. Monitor tanda dan gejala perdarahan  Kelembapan membarane mukosa meningkat







Gangguan gastrointestinal







Gangguan fungsi hati (mis. Sirosis 



Kognitif meningkat



hepatis)



Hemoptisis menurun



c. Monitor tanda-tanda vital ortostatik



Hematemesis menurun



d. Monitor koagulasi (mis. Prothrombin time,







      







Komplikasi Ketuban







kehamilan



pecah



(mis. 



dini,



Kelembapan kulit meningkat



plasenta  previa, kehamilan kembar, dll) 



Hematuri menurun



Komplikasi pasca partum (mis.  Atoni uteri, retensi plasenta)  Gangguan koagulasi  Efek agen farmakologis  Tindakan pembedahan  Trauma  Kurang terpapar informasi tentang  pencegahan perdarahan  Proses keganasan



Distensi abdomen menurun



Perdarahan anus menurun



Perdarahan vagina menurun Perdarahan pasca operasi menurun Hemoglobin membaik Hematokrit membaik Tekanan darah membaik Denyut nadi apikal membaik Suhu tubuh membaik



b. Monitor nilai hematokrit/hrmoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah



fibrinogen, degradasi fibrin) 2. Terapeutik 



Pertahankan bed rest selama perdarahan







Batasi tindakan invasif, jika perlu







Gunkan kasur pencegah dekubitus







Hindari pengukuran suhu rektal



 3. Edukasi 



Jelaskan tanda dan gejala perdarahan







Anjurkan



menggunakan



kaus



kaki



saat



ambulasi 



Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi







Anjurkan



menghindari



aspirin



atau



antikoagulan 



Anjurkan meningkatkan makanan dan vitamin K







Anjurkan segera lapor segera jika terjadi perdarahan



4. Kolaborasi 



Kolaborasi



pemberian



obat



pengontrol



perdarahan, jika perlu 



Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu







Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu



Perawatan area insisi 2. Observasi 



Perisa lokasi insisi adanyakemerahan bengkak atau tanda-tanda dehisen atau eviserasi







Monitor penyembuhan area insisi







Monitor tanda dan gejaka-gejala infeksi



3. Terapeutik 



Bersihkan



area



insisi



dengan



pembersihan yang tepat 



Usap area insisi



dari area yang bersih



menuju area yang kurang bersih. 



Berikan salep asepti, jika perlu



4. Edukasi







Ajarkan meminimalkan penekanan pada area insisi







25



Ajarkan cara merawat area insisi.



Risiko perfusi jaringan perifer tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan



SIKI :



efektif



selama…x…jam tidak terjadi perfusi



Manajemen sensasi perifer



jaringan perifer tidak efektif dengan



a. Periksa perbedaan panas atau dingin



kriteria hasil :



b. Monitor perubahan kulit



SLKI :



c. Hindari pemakaian benda-benda yang



Status sirkulasi Kriteria hasil: a. Kekuatan nadi mengingkat



berlebihan suhuhnya (terlalu panas/dingin) d. Anjurkan pemakaian sepatu lembut dan bertumit rendah



b. Tekanan systole dan diastole dalam e. Kolaborasi pemberian analgetik rentang yang diharapkan c. Akral dingin menurun d. Fatigue menurun



26



Risiko Termoregulasi Tidak Efektif



Setelah dilakukan asuhan keperawatan Edukasi pengukuran suhu tubuh



Penyebab



selama ... x... menit diharapkan suhu tubuh



 Stimulasi pusat termotergulasi



membaik dengan kriteria hasil :



hipotalamus



Termoregulasi



 Fluktuasi suhu lingkungan



 Mengigil menurun



 Proses penyakit (mis. Infeksi)



 Suhu tubuh membaik



 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi  Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai



 Proses penuaan



 Suhu kulit membaik



 Dehidrasi



 Takikardi menurun



 Dokumentasikan hasil pengukuran suhu



 Ketidaksesuaian pakaian untuk



 Bradikardi menurun



 Jelaskan prosedur pengukuran suhu



suhu lingkungan



 Takipnea menurun



 Peningkatan kebutuhan oksigen



 Pucat menurun



 Perubahan laju metabolism



 Kejang menurun



 Suhu lingkungan ekstrem



 Hipoksia menurun



 Ketidakadekuatan suplai lemak



 Tekanan darah membaik



subkutan



 Kadar glukosa darah membaik



kesepakatan



tubuh  Anjurkan terus memegang bahu dan menahan dada saat pengukuran aksila  Ajarkan memilih lokasi pengukuran suhu oral dan aksila  Ajarkan cara meletakkan ujung



 Berat badan ekstrem



thermometer dibawah lidak atau di



 Efek agen farmakologis



bagian tengah aksila



Gejala dan tanda mayor Objektif  Kulit dingin / hangat  Menggigil  Suhu tubuh fluktuatif Gejala dan tanda minor Objektif  Piloereksi  Pengisian kapiler >3 detik



 Ajarkan cara membaca hasil thermometer raksa dan/atau elektronik Edukasi termotergulasi  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi  Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan  Berikan kesempatan untuk bertanya



 Tekanan darah meningkat



 Ajarkan kompres hangat bila demam



 Pucat



 Ajarkan cara pengukuran suhu



 Frekuensi napas meingkat



 Anjurkan penggunaan pakaian yang



 Takikardia



dapar menyerap keringat  Anjurkan tetap memandikan pasien, jika



 Kejang



memungkinkan



 Kulit kemerahan



 Anjurkan pemberian antipiretik, sesuai



 Dasar kuku sianotik



indikasi  Anjurkan menciptakan lingkungan yang aman  Anjurkan banyak minum  Anjurkan penggunaan pakaian yang longgar  Anjurkan minum analgesic jika merasa pusing  Anjurkan melakukan pemeriksaan darah jika demam > 3 hari. 27



Berat Badan Lebih b.d



Setelah dilakukan intervensi keperawatan Konseling Nutrisi



1. Kurang aktivitas fisik harian



selama.... jam, maka status berat badan Observasi :



2. Kelebihan konsumsi gula



dalam batas normal dengan kriteria hasil :



1. Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku



3. Gangguan kebiasaan makan



1. Berat badan membaik (normal)



4. Gangguan persepsi makan



2. Tebal



5. Kelebihan konsumsi alkohol 6. Penggunaan



energi



kurang



dari Indeks massa tubuh (IMT) normal



membaik



2. Identifikasi



kemajuan



modifikasi



diet



secara reguler 3. Monitor intake dan output cairann nilai Hb, tekanan darah, kenaikan berat badan,



7. Sering mengemil memakan



dan kebiasaan membeli makanan makanan



berminyak/berlema adiposa,



Terapiutik : 1. Bina hubungan terapiutik



9. Faktor keturunan (misal distribusi jaringan



kulit



(berkurang)



asupan 8. Sering



lipatan



makan yang akan diubah



pengeluaran



energi, aktivitas lipase lipoprotein, sintesis lipid, lipolisis) 10.Penggunaan makanan formula atau makanan campuran (pada bayi) 11.Asupan kalium rendah (pada anakanak)



2. Sepakati lama waktu pemberian konseling 3. Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang realistis 4. Gunakan standar nutrisi sesuai program diet



dalam



mengevaluasi



asupan makanan 5. Pertimbangkan



faktor-faktor



yang



mempengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi



12.Berat badan bertambah cepat



(mis,



13.Makanan padat sebagai sumber



perkembangan, penyakit)



makanan utama pada usia 25 kg/m2 (pada dewasa) atau



terhadap diet yang diprogramkan



berat dan panjang badan lebih dari



Kolaborasi :



persentil 95 (anak-anak 25 mm



1. Identifikasi kondisi kesehatan pasien yang dapat mempengaruhi berat badan Terapiutik : 1. Hitung berat badan ideal pasien 2. Hitung persentase lemak dan otot pasien 3. Fasilitasi menentukan target berat badan yang realistis Edukasi : 1. Jelaskan



hubungan



antara



asupan



makanan, ativitas fisik, penambahan berat badan penambahan berat badan dan peurunan berat badan 2. Jelaskan faktor risiko berat badan lebih dan berat badan kurang 3. Anjurkan mencatat berat badan setiap minggu, jika perlu 4. Anjurkan melakukan pencatatan asupan



makanan, aktivitas fisik dan perubahan 28



Risiko berat badan lebih



berat badan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Edukasi Diet



Faktor risiko :



selama ........ jam, maka berat badan dalam Observasi :



1. Kurang aktivitas fisik harian



batas normal dengan kriteria hasil :



2. Kelebihan konsumsi gula



1.



Berat badan membaik



3. Gangguan kebiasaan makan



2.



Tebal liptan kulit berkurang



2. Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini



4. Gangguan persepsi makan



3.



Indeks massa tubuh dalam batas



3. Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini



5. Kelebihan konsumsi alkohol 6. Penggunaan energi kurang dari asupan



kemampuan



pasien



dan



keluarga menerima informasi



dan masa lalu 4. Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang diet yang diprogramkan



7. Sering mengemil 8. Sering



normal



1. Identifikasi



memakan



berminyak/berlemak 9. Faktor keturunan



5. Identifikasi keterbatasan finansial untuk makanan



menyediakan makanan Terapiutik : 1. Persiapkan materi, media dan alat peraga 2. Jadwalkan



waktu



yang



tepat



untuk



memberikan pendidikan kesehatan 3. Berikan kesempatan pasien dan keluarga berencana 4. Sediakan rencana makan tertulis, jika perlu Edukasi : 1. Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap



kesehatan 2. Informasikan



makanan



yang



diperbolehkan dan dilarang 3. Informasikan kemungkinan interaksi obat dan makanan, jika perlu 4. Anjurkan mempertahankan posisi semi fowler 20 – 30 menit setelah makan 5. Anjurkan



mengganti



bahan



makanan



sesuai dengan diet yang diprogramkan 6. Anjurkan



melakukan



olahraga



sesuai



toleransi 7. Ajarkan cara membaca label dan memilih makanan yang sesuai 8. Ajarkan



cara



merencanakan



makanan



sesuai program Kolaborasi : Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga, jika perlu 29



Risiko defisit nutrisi



Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Gangguan Makan



Faktor risiko :



selama



1. Ketidakmampuan menelan makanan



nutrisimembaik dengan kriteria hasil :



........



jam,



maka



status Observasi : 1. Monitor asupan dan keluarnya makanan



2. Ketidakmampuan



mencerna



makanan 3. Ketidakmampuan



mengabsorbsi



nutrien 4. Peningkatan



kebutuhan



metabolisme tidak mencukupi) psikologis



Terapiutik :



3. Serum albumin meningkat



1. Timbang berat badan secara rutin



4. Ungkapan keinginan untuk meningkat



2. Diskusikan perilaku makanan dan jumlah



nutrisi meningkat



aktivitas fisik (termasuk olahraga) yang tentang



makanan/minuman



pilihan



yang



sehat



meningkat (misal,



keengganan untuk makan)



stres,



dan cairan serta kebutuhan kalori



2. Kekuatan otot menelan meningkat



5. Pengetahuan



5. Faktor ekonomi (misal, finansial 6. Faktor



1. Kekuatan otot pengunyah meningkat



nutrisi yang tepat meningkat minuman yang aman meningkat sesuai



dengan



makanan/minuman tujuan



4. Berikan



penguatan



keberhasilan



7. Penyiapan dan penyimpanan makanan/ terhadap



3. Laukan kontrak perilaku (misal, target berat badan, tanggungjawab perilaku)



6. Pengetahuan tentang standar asupan



8. Sikap



sesuai



kesehatan



meningkat



positif



target



dan



terhadap perubahan



perilaku 5. Berikan konsekuensi jika tidak mencapai target sesuai kontrak 6. Rencanakan program pengobatan untuk perawatan dirumah



9. Perasaan cepat kenyang menurun



Edukasi :



10. Sariawan menurun



1. Anjurkan membuat catatan harian tentang



11. Rambut rontok menurun



perasaan dan situasi pemicu pengeluaran



12. Diare menurun



makanan



13. Berat badan membaik



disengaja, muntah, aktivitas berlebih)



(misal,



pengeluaran



14. Nafsu makan membaik



2. Ajarkan pengaturan diet yang tepat



15. Bising usus membaik



3. Ajarkan



keterampilan



koping



yang



untuk



16. Index massa tubuh membaik



30



Risiko Ketidakseimbangan Cairan:Berisiko mengalami penurunan, peningkatan, atau percepatan perpindahan cairan dari intravaskuler, interstisial atau intravaskuler Faktor Risiko □ Prosedur pembedahan mayor □ Trauma/ perdarahan □ Luka bakar □ Aferesis □ Asites □ Obstruksi intestinal □ Peradangan pankreas □ Penyakit ginjal dan kelenjar □ Disfungsi intestinal Kondisi Klinis Terkait □ Prosedur pembedahan mayor □ Penyakit ginjal dan kelenjar □ Perdarahan □ Luka bakar



penyelesaian masalah perilaku makan



17. Tebal lipatan kulit triceps membaik



Kolaborasi :



18. Membran mukosa



Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target



19. Frekuensi makan membaik



berat badan, kebutuhan kalori dan pilihan



makanan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Cairan selama … x 24 jam maka keseimbangan Observasi cairan meningkat dengan kriteria hasil: □ Monitor status hidrasi (mis, frekuensi □ Asupan cairan meningkat nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian □ Haluaran urin meningkat kapiler, kelembaban mukosa, turgor □ Keseimbangan membran mukosa kulit, tekanan darah) □ Asupan makanan meningkat □ Monitor berat badan harian □ Tidak terjadi Edema □ Monitor berat badan sebelum dan □ Tidak ada Dehidrasi sesudah dialisis □ Tekanan darah normal □ Monitor hasil pemeriksaan laboratorium □ Denyut nadi radial normal (mis, hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis □ Tekanan arteri rata-rata urine, BUN) □ Membran mukosa lembab □ Monitor status hemodinamik (mis, □ Mata tidak cekung MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia) □ Turgor kulit < 2 detik Terapeutik □ Berat badanmeningka □ Catat intake output dan hitung balans cairan 24 jam □ Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan □ Berikan cairan intravena, jika perlu Kolaborasi □ Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu Pemantauan Cairan Observasi



□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □



□



□



Monior frekuensi dan kekuatan nadi Monitor frekuensi napas Monitor tekanan darah Monitor berat badan Monitor waktu pengisian kapiler Monitor elastisitas turgor kulit Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine Monitor kadar albumin dan protein total Monitor pemeriksaan serum (mis, osmolaritas serum, hematokrit, natrium, kalium, BUN) Monitor intake dan output cairan Identifikasi tanda- tanda hipovolemia (mis, frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat) Identifikasi tanda- tanda hipervolemia (mis, dispnea, edema perifer, edema anasarka, JVP menigkat, CVP menigkat, refleks hepatojugular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat) Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan (mis, prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis, obstruksi intestinal, peradangan



pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal) Terapeutik □ Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien □ Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi □ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan □ Informasikan hasil pemantauan, jika perlu 31



Termoregulasi Tidak Efektif



Setelah dilakukan asuhan keperawatan



Regulasi Temperatur



Definisi :



selama ... x 24 jam. Diharapkan



Observasi



Kegagalan mempertahankan suhu tubuh termoregulasi tidak efektif pasien dapat dalam rentang normal.



teratasi dengan kriteria hasil : Termoregulasi  Pasien tidak menggigil



Penyebab :  Stimulasi



pusat



termoregulasi  Wajah pasien tidak pucat



hipotalamus



 Pasien tidak kejang



 Monitor suhu tubuh anak sampai stabil (36,5C – 37,5C)  Monito suhu tubuh anak tiap dua jam, jika perlu  Monitor



tekanan



darah,



frekuensi



pernapasan dan nadi



 Fluktuasi suhu lingkungan



 Tidak ada kulit kemerahan



 Monitor warna dan suhu kulit



 Proses penualot (mis. Infeksi)



 Suhu tubuh pasien normal



 Monitor dan catat tanda dan gejala



 Proses penuaan







Tekanan darah normal



hipotermia dan hipertermia



 Dehidrasi



Terapeutik



 Ketidaksesuaian pakaian untuk suhu



 Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika



lingkungan



perlu



 Peningkatan kebutuhan oksigen  Perubahan laju metabolisme



adekuat  Sesuaikan



 Suhu lingkungan ekstrem  Ketidakadekuatan



suplai



lemak



lingkungan



dengan



kebutuhan pasien  Jelaskan



 Berat badan ekstrem agen



suhu



Edukasi



subkutan  Efek



 Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang



farmakologis



Sedasi)



(mis.



cara



pencegahan



hipotermia



karena terpapar udara dingin Kolaborasi  Kolaborasi pemberian antipiretik, jika



Gejala dan Tanda Mayor:



perlu.



Subjektif : Objektif



Pemantauan Cairan



 Kulit dingin / hangat



Observasi



 Menggigil



 Monitor Nadi, RR dan TD



 Suhu tubuh fluktuatif



 Monitor berat badan  Monitor elastisitas atau turgor kulit



Gejala dan Tanda Minor Subjektif : Objektif :  Piloreksi



 Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine  Monior intake dan output cairan  Identifikasi



faktor



risiko



 Pengisian kapiler > 3 detik



ketidakseimbangan cairan



 Taknan darah meningkat



Terapeutik



 Pucat



 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien



 Frekuensi napas meningkat  Takikardia



 Dokumentasikan hasil pemantuan



 Kejang



Edukasi



 Kulit kemerahan



 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan



 Dasar kuku sianosis







Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.