Lampiran III-14-1.a [PDF]

Citation preview

Lampiran III-14-1.a DATA WARGA TP-PKK DasaWisma



: …………………………



NamaKepala



:…………………………



RumahTangga



: …………………………



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.



: ………………………… : ………………………… : ………………………… : ………………………… : LakiLakiPerempuan : : ………./……../……. Umur ……. Tahun : Menikah Lajang Janda Duda : Kepala RumahTangga AnggotaKeluarga Status : Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghuch Kepercayaan Lain : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Desa/Kel/sejenis………………….Kec. ………………………… Kab/Kota…………………………..Prov. ………………………… : TidakTamat SD SD/MI SMP/Sederajat SMU/SMK/Sederajat Diploma S1 S2 S3 : Petani Pedagang Swasta Wirausaha Pns TNI/ Polri Lainya



No. Registrasi No. KTP / NIK Nama Jabatan JenisKelamin TempatLahir Tgl.Lahir / Umur Status Perkawinan Status DalamKeluarga Agama



11. Alamat



12. Pendidikan



13. Pekerjaan 14. Akseptor KB 15. Aktifdalamkegiatan Posyandu 16. Mengikuti Program BinaKeluargaBalita 17. Memiliki Tabungan 18. MengikutiKelompok BelajarJenis 19. Mengikuti PAUD/ Sejenis 20. Ikutdalam KegiatanKoperasi



:



Ya/Tidak



:



YaTidak



: :



Ya Ya Paket A



:



YaTidak



:



Ya/Tidak



Frekuensi/volume …….kali/…….



Tidak Tidak Paket B



Paket C



JenisKoperasi



KF