Lampiran IV_Format Surat Pernyataan PPPK BKKBN 2023 [PDF]

Citation preview

Lampiran IV Format Surat Pernyataan Pelamar PPPK BKKBN Tahun 2023



SURAT PERNYATAAN I Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Rahmadaini, S.Inf Tempat/ Tanggal Lahir : Mongal / 10 Maret 1992 Agama : Islam Alamat (sesuai KTP) : Pintu Nangka, Kecamatan Bebesen Kabupaten Aceh Tengah Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah); 3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional lndonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah. Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat adalah salah atau tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Takengon, 25 September 2023 Yang membuat pernyataan,



( Rahmadaini, S.Inf )



Lampiran IV Format Surat Pernyataan Pelamar PPPK BKKBN Tahun 2023



SURAT PERNYATAAN II Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/ Tanggal Lahir Agama Alamat (sesuai KTP)



: Rahmadaini, S.Inf : Mongal / 10 Maret 1992 : Islam : Pintu Nangka, Kecamatan Bebesen Kabupaten Aceh Tengah



Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Sehat jasmani dan rohani; 2. Berkelakuan baik; 3. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya, serta tidak terlibat dalam tindakan kriminal dan terorisme; 4. Data, dokumen, dan/atau informasi yang disampaikan adalah benar; 5. Bersedia ditempatkan di seluruh Unit Kerja/wilayah di regional yang dipilih; 6. Bersedia mengabdi pada BKKBN dan tidak mengajukan pindah lokasi penempatan dengan alasan apapun; dan 7. Apabila di kemudian hari setelah mendapatkan persetujuan Nomor Induk kemudian mengundurkan diri dengan alasan apapun, saya bersedia untuk diberikan sanksi berupa tidak boleh mendaftar pada penerimaan PPPK untuk 1 (satu) periode berikutnya. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data, dokumen, dan/atau informasi yang telah kami sampaikan tidak benar, tidak sesuai dengan persyaratan ketentuan yang berlaku dan/ atau ada pemalsuan, maka saya bersedia untuk dibatalkan kelulusannya dan/ atau dikenakan sanksi yang sesuai dengan aturan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Takengon, 25 September 2023 Yang membuat pernyataan,



( Rahmadaini, S.Inf )



Lampiran IV Format Surat Pernyataan Pelamar PPPK BKKBN Tahun 2023