Lapkas Jantung [PDF]

Citation preview

Laporan Kasus Jantug



AF MR TR CHF Bronkopnemonia



Oleh:



dr. Sri Monica Harina Dokter Internsip



Pembimbing:



dr. Susiyanti, Sp.JP



PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA PADANG PANJANG PERIODE FEBRUARI 2018



LAPORAN KASUS Seorang pasien masuk Poli Klinik Padang Panjang dengan Identitas Nama



: Ny. M



Umur/Tanggal Lahir : 82 tahun / 1 Juli 1936 Jenis kelamin



: Perempuan



Pekerjaan



:-



Nomor RM



: 464512



Tanggal pemeriksaan : 12 september 2018 Alamat



: Paninjauan, Padang Panjang



Anamnesis Keluhan utama Pasien sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu Riwayat penyakit sekarang -



pasein datang ke IGD RSUD Padang Panjang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu,pasien merupakan sesak memberat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. sesak di pengaruhi oleh aktifitas.



-



Nyeri dada terasa terhimpit beban berat yang menjalar ke lengan kiri, pundak, tidak ada.



-



nyeri punggung sesekali



-



Jantung terasa berdebar – debar tidak ada



-



kaki bengkak sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.



-



Batuk (+) Batuk berdahak, terutama pada malam hari, batuk hanya sesekali



-



Mual (-), muntah (-), demam (-)



-



Riwayat terbangun di malam hari karena sesak disangkal



-



Pasien telah di kenal mendrita CHF dantidak lagi berobat rutin ke poli klinik jantung RSUD padang panjang sejak 1 tahun yang lalu



Riwayat penyakit dahulu -



Riwayat Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu



Riwayat penyakit keluarga -



Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan seperti pasien.



Riwayat pekerjaan, sosial, ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan Pasien memiliki rutinitas aktivitas ringan-sedang, pasien dulunya seorang petani dan sering terpapar denganasap pembakaran jerami di sawah. Riwayat Pengobatan Pasien tidak ingat obat yg di konsumsi Pemeriksaan Fisik a. Tanda vital - Kesadaran



: CMC



- Tekanan darah



: 112/66 mmHg



- Frekuensi nadi



: 90 x per menit



- Frekuensi napas



: 22x per menit



b. Keadaan umum - Suhu



: 36,5 oC



- Status gizi



: BB 45 kg, TB 150 cm



c. Kulit Tidak ada kelainan d. Kepala Normosepal e. Toraks - Jantung



o Inspeksi



: iktus kordis terlihat



o Palpasi



: iktus di LMCS RIC V



o Perkusi



: batas jantung di LMCS RIC V



o Auskultasi



: S1 dan S2 normal, murmur (-), gallop (-)



- Paru o Inspeksi



: tidak ada kelainan



o Palpasi



: fremitus ki = ka



o Perkusi



: sonor ki = ka



o Auskultasi



: vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-



f. Abdomen o Inspeksi



: distensi (-)



o Palpasi



: tidak ada pembesaran hepar dan lien



o Perkusi



: timpani



o Auskultasi



: BU (+) normal



g. Ekstremitas Tidak ada udem, akral hangat Pemeriksaan penunjang -



EKG



-



Rontgen thorax



-



Ekokardiografi



kesimpulan: -



MR Moderate



-



TR moderate



-



LVH (+)



-



RWMA (+)



-



Kontraklitas LV, RV Baik



-



Laboratorium o Hb



: 13,5 g /dL



o Leukosit



: 4.950 / uL



o Hematokrit



: 42 %



o GDS



:121 mg/dL



o Trombosit



: 141.000 / uL



o Urium



: 51 mg /dL



o Kreatinin



:1,6 mg /dl



Diagnosis AF + MR TR + CHF + BP



Tindakan pengobatan -



IVFD RL 500cc/24 jam



-



Bolus lasix 2 ampul iv



-



inj Ranitidin 2x1 amp iv



-



inj Metilprednisolon 125 mg iv



-



Nebu Combivent 3x/15 menit



-



Inj Lasix 2 x 1 amp iv



-



Inj Ceftriaxone 1x 2 gr iv



-



KSR 3x1 po



-



ISDN 3x5 mg po



-



Asetilsistein 3x200 mg po



-



inj Metilprednisolon 2x62,5 mg iv



-



pasang kateter urin



-



rawat HCU jantung



di IGD



FOLLOW UP 10 september 2018 S/ - Sesak (+)sudah berkurang , jantung berdebar – debar (-) - Nyeri dada (-). lapor hasil rontgen thorak O/ KU Kes



TD



Nd



Sdg Cmc 127/79 101x Jantung Paru



Nf



T



20x



Af



: nadi irreguler, bising (-) : vesikuler, rh -/-, wh-/-



ektremitas : udem (+),akral hangat, perfusi baik A/ AF MRTR CHF Bronkopnemonia P/ advice dr. susiyanti, Sp.JP -



Digoxin 2x0,125 mg (po)



-



spirola 2x25 mg (po)



-



salbutamol 1x2 mg (po)



-



nebu combivent stop



-



terapi lain lanjut



11 september 2018 S/ - Sesak (+) os sulit tidur , jantung berdebar – debar (-) - Nyeri dada (-) O/ KU Kes



TD



Sdg Cmc 149/88



Nd 92x



Nf



T



BC



24x



Af



-200



Jantung



: nadi irreguler, bising (-)



Paru



: vesikuler, rh -/-, wh-/-



A/ AF MRTR CHF Bronkopnemonia P/ konsul dr. susiyanti, Sp.JP advice -



drip cedocard 5 mg/jam dengan syringe pump



-



isdn stop



-



terapi lain lanjut



-



bc -500 cc tc 1000 cc



12 september 2018 S/ - Sesak nafas sudah mulai berkurang, nyeri pada punggung, Nyeri dada (-), batuk (-) O/ KU Kes



TD



Sdg Cmc 112/66



Nd 90x



Nf



T



BC



22x



Af



-330



Jantung



: nadi irreguler, bising (-)



Paru



: vesikuler, rh -/-, wh-/-



A/ AF MRTR CHF Bronkopnemonia P/



-



drip cedocard stop



-



IVFD RL 2kolf/24 jam



-



pindah ruangan biasa



-



jika stabil pulang besok



13 september 2018 S/ - Sesak nafas berkurang, nyeri pada punggung, Nyeri dada (-), batuk (-), dada berdebardebar (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK biasa O/ KU Kes



TD



Nd



Sdg Cmc 130/80 92x



Nf



T



BC



22x



Af



-100



Jantung



: nadi irreguler, bising (-)



Paru



: vesikuler, rh -/-, wh-/-



A/ AF MRTR CHF Bronkopnemonia P/ -



boleh pulang



-



cefixime 2x200 mg (po)



-



furosemid 1x40 mg (po)



-



KSR 3x1 tab (po)



-



spirola 2x25 mg (po)



-



digoxin 2x0,125 mg (po)



-



simart 1x2 mg (po)



-



asetilsistein 3x200 mg (po)



-



candesartan 1x8 mg (po)



-



lansoprazol 2x30 mg (po)



DISKUSI Seorang pasien perempuan berusia 82 tahun datang ke IGD RSUD Padang panjang dengan keluhan sesak nafas.Pasien sebelumnya datang ke klinik jantung dr susiyanti, sp. jp dengan diagnosa AF+MR TR+CHF+BP. Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu, memberat 1 minggu ini, sesak di pengaruhi oleh aktifitas. Nyeri dada terasa terhimpit beban berat yang menjalar ke lengan kiri tidak ada. nyeri punggung sesekali ada. Jantung terasa berdebar – debar tidak ada ,batuk ada sesekali terutama malam hari. riwayat terbangun di malam hari karena sesak disangkal. Pasien telah di kenal mendrita CHF dan tidak ada lagi berobat rutin ke poli klinik jantung RSUD padang panjang sejak 1 tahun yang lalu. pasien juga di kenal mempunyai riwayat HT 3 tahun yang lalu Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 112/66 mmHg, nadi 90x/menit irreguler, napas 22x/menit, suhu afebris. Pada pemeriksaan jantung tidak ditemukan adanya bising, dan tidak didapatkan rhonki maupun wheezing di kedua lapangan paru. Pada pemeriksaan EKG didapatkan gambaran irama irreguler, irama asinus,hipertrofi ventrikel kiri, atrial fibrilasi. Pada Rontgen didapatkan gambaran kardiomegali. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, EKG,ekokardiografi dan Rontgen didapatkan diagnosis pada pasien adalah fibrilasi atrial (AF), Mitral regurgitasi trikuspid regurgitasi (MRTR), gagal jantung kronik (CHF) dan Bronkopnemonia. Diagnosis atrial fibrilasi ditegakkan berdasarkan pemeriksaan EKG dimana ditemukan pola interval RR yang ireguler dan tidak di jumpainya gelombang P yang terlihat jelas pada EKG permukaan. Hasil pemeriksaan EKG sangat berperan dikarenakan 90% kasus AF tidak menimbulkan gejala. Diagnosis MR jika dilihat



dar ihasil EKG tidaklah spesifik. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinisnya itu sesak saat beraktivitas dan adanya tanda-tanda gagal jantung kanan .Hasil pemeriksaan EKG sangat berperan dikarenakan 90% kasus AF tidak menimbulkan gejala. Diagnosis CHF ditegakkan berdasarkan riwayat pengobatan, gejala klinis dan pemeriksaan penunjang yang telah di laksanakan. dimana berdasarkan kriteria Framingham ditemukan 3 gejala mayor yaitu sesak pada malam hari (Paroxismal Nocturnal Dyspnea), tidur dengan menggunakan 2-3 bantal (ortopnea) dan kardiomegali, dan 2 kriteria minor yaitu batuk malam hari, sesak ketika beraktivitas, dan udem pretibia. Dari pemeriksaan EKG kesan LVH. Fibrilasi atrium adalah takiaritmia supraventrikular yang khas,dengan aktivasi atrium yang tidak terkoordinasi mengakibatkan perburukan fungsi mekanis atrium. Pada elektrokardiogram (EKG), ciri dari FA adalah tiadanya konsistensi gelombang P, yang digantikan oleh gelombang getar (fibrilasi) yang bervariasi , bentuk dan durasinya.



Framingham Heart Study yang merupakan



suatu studi kohor pada tahun 1948dengan melibatkan 5209 subjek penelitian sehat (tidak menderita penyakit kardiovaskular) menunjukkan bahwa dalam periode 20 tahun, angka ke -jadian FA adalah 2,1% pada laki-laki dan 1,7% pada perempuan FA Fibrilasi atrium juga berkaitan erat dengan penyakit kardiovaskular lain seperti hipertensi, gagal jantung, penyakit jantung koroner, hipertiroid, diabetes melitus, obesitas, penyakit jantung bawaan seperti defek septum atrium, kardiomiopati, penyakit ginjal kronis maupun penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). Distensi pada atrium kiri dapat menyebabkan FA seperti yang terjadi pada pasien penyakit katup jantung dengan prevalensi sebesar 30% dan 10-15 % pada defek septalatrium. Pasien memiliki gagal jantung dan dari hasil EKG dan



ekokardiografi di dapatkan kesan LVH (+) dan kerusakan pada katup jantung trikuspit dan mitral. Pada pasien terdapatnya penyakit jantung struktural dapat memicu remodeling yang perlahan tetapi progresif



baik di ventrikel maupun atrium.



Proses remodelling yang terjadi di atrium ditandai dengan proliferasi dan diferensiasi fibroblas menjadi miofibroblas yang dapat meningkatkan deposisi jaringan ikat dan fibrosis di atrium. Proses remodelling atrium menyebabkan gangguan elektris antara serabut otot dan serabut konduksi di atrium, serta menjadi factor pemicu sekaligus faktor yang melanggengkan terjadinya FA. Substrat elektroanatomis ini memfasilitasi terjadinya sirkuit reentri yang akan melanggengkan terjadinya aritmia. Pada pasien tidak merasakan palpitasi yang biasa di jelaskan seperti pukulan genderang, gemuruh guntur, atau kecipak ikan di dalam dada. Pasien juga mudah lelah atau toleransi rendah terhadap aktivitas fisik. Atrial Fibrilasi merupakan aritmia yang memiliki potensi bahaya karena (1) laju ventrikel yang cepat dapat mengganggu curah jantung sehingga menyebabkan hipotensi dan kongesti paru (2) tidak adanya kontraksi atrium yang terorganisir memicu stasis darah di atrium, meningkatkan risiko pembentukan trombus. Embolisasi pada atrium kiri merupakan sebab penting terjadinya stroke. Sehingga pengobatan AF mempertimbangkan tiga aspek yaitu (1) kontrol laju ventrikel (2) mengembalikan irama sinus (3) menilai kebutuhan terhadap antikoagulan untuk mencegah tromboemboli



FA sangat berkaitan secara umum dengan risiko stroke,pada FA adalah 15% per tahun yaitu berkisar 1,5% pada kelompok usia 50 sampai 59 tahun dan meningkat hingga 23,5% pada kelompok usia 80 sampai 89 tahun.39 Sedangkan rata insiden stroke dan emboli sistemik lain adalah 5% (berkisar3-4%). Oleh karena itu, penting sekali mengidentifikasi pasien FA yang memiliki risiko tinggi stroke dan tromboemboli. Akan tetapi pada praktik sehari-hari yang lebih penting justru identifikasi pasien FA yang benar-benar risiko rendah mengalami stroke agar risiko yang tidak perlu akibat pemberian antikoagulan dapat dihindari. Terapi antitrombotik tidak direkomendasikan pada pasien FA yang berusia