17 0 45 KB
LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATA
I
NAMA FASKES KB
: KKB BENER
NAMA KECAMATAN
: BENER
1
Jumlah Praktik Dokter
NAMA DESA / KELURAHAN
:
2
Jumlah Praktik Bidan Mandiri
ALA MAT
: PUSKESMAS BENER
3
Jumlah JEJARING FASKES KB Lainnya
NO
JEJARING FASKES KB
ADA
2 2
HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU
NO
METODE KONTRASEPSI
JEJARING FASKES KB PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
LAINNYA
5
6
7
1
2
3
4
IUD
7
7
16 2
16 2
25
25
JUMLAH PESE
JEJARING FASKES KB
FASKES KB
1 2 3 4 5 6 7
FASKES KB 8
PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
LAINNYA
9
10
11
FASKES KB 12
3
MOW M OP KONDOM IMPLANT SUNTIKAN
11
1
PIL
JUMLAH II
JUMLAH PESERTA KB BARU KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN KELUARGA SEJAHTERA I
JUMLAH PESERTA KB BARU
JUMLAH PEMBERIAN INFORMED CONSENT
0
11
0
0
0
0
0
4
HASIL PELAYANAN PESERTA KB ULANG JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG NO
JUMLAH
METODE KONTRASEPSI
1
2
1 2 3 4 5 6 7
IUD
KOMPLIKASI
FASKES KB
3
JUMLAH PELAYANAN KO
JEJARING FASKES KB
KEGAGALAN
BERAT
4
5
JUMLAH PEMBERIAN INFORMED CONSENT
FASKES KB
PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
LAINNYA
6
7
8
9
10
0
0
0
0
0
2
MOW M OP KONDOM
13
IMPLANT SUNTIKAN PIL
JUMLAH III
JUMLAH
0
0
15
PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI I U D (Unit)
NO
1
1 2 3 4
PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
2
Sisa Akhir Bulan Lalu
KONDOM (Lusin)
JEJARING FASKES KB
JEJARING FASKES KB
FASKES KB
PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
LAINNYA
3
4
5
6
23
FASKES KB 7
FASKES KB
PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
LAINNYA
8
9
10
11
0
0
0
0
15.5
Diterima Bulan Ini Dikeluarkan Bulan Ini Sisa Akhir Bulan Ini
5 18
0
0
0
2 13.5
Catatan : Laporan Bulanan Faskes KB ini harus sudah diterima di SKPD KB Kabupaten / Kota dan Tembusan dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota dan Camat selambat-lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya.
S KESEHATAN KB LAPOR
NO. KODE FASKES KB
:
1
1
0
8
0
1
2 2
NO. KODE KECAMATAN
:
1
1
0
8
1
6
NO. KODE DESA KELURAHAN
:
BULAN DAN TAHUN
:
2
JULI 2015
JUMLAH PESERTA KB BARU KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN KELUARGA SEJAHTERA I
JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN
JUMLAH PESERTA KB BARU KELUARGA PASCA KEGUGURAN
JEJARING FASKES KB
JUMLAH PESERTA KB BARU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
JEJARING FASKES KB
PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
LAINNYA
13
14
15
FASKES KB 16
PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
LAINNYA
17
18
19
PENERIMA BANTUAN IURAN
BUKAN PENERIMA BANTUAN IURAN
20
21
4
7 5 0
5
0
0
JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI GANTI CARA
0
0
JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG
JEJARING FASKES KB PRAKTIK BIDAN MANDIRI
LAINNYA
11
12
13
0
11
0
JUMLAH PESERTA KB BARU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
JEJARING FASKES KB
PRAKTIK DOKTER
0
0
0
FASKES KB 14
PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
LAINNYA
15
16
17
PENERIMA BANTUAN IURAN
BUKAN PENERIMA BANTUAN IURAN
18
19
2
1
41 31 74
18 20 39
0
IMPLANT (Set)
0
0
0
SUNTIKAN (Vial)
JEJARING FASKES KB
P I L (Strip)
JEJARING FASKES KB
PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
LAINNYA
12
13
14
0
0
0
FASKES KB
JEJARING FASKES KB
PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
LAINNYA
15
16
17
18
0
0
0
0
FASKES KB
PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
LAINNYA
19
20
21
22
0
0
0
0
Bener, 31 Juli 2015 Pimpinan Faskes KB
………………………………………. NIP
LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATA
I
NAMA FASKES KB
: KKB BENER
NAMA KECAMATAN
: BENER
1
Jumlah Praktik Dokter
NAMA DESA / KELURAHAN
:
2
Jumlah Praktik Bidan Mandiri
ALA MAT
: PUSKESMAS BENER
3
Jumlah JEJARING FASKES KB Lainnya
NO
JEJARING FASKES KB
ADA
2 2
HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU
NO
METODE KONTRASEPSI
1
2
1 2 3 4 5 6 7
IUD
FASKES KB
PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
LAINNYA
3
4
5
6
7
0
0
0
0
0
JEJARING FASKES KB
JUMLAH PESE
JEJARING FASKES KB FASKES KB
FASKES KB
PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
LAINNYA
8
9
10
11
12
0
0
0
0
0
MOW M OP KONDOM IMPLANT SUNTIKAN PIL
JUMLAH II
JUMLAH PESERTA KB BARU KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN KELUARGA SEJAHTERA I
JUMLAH PESERTA KB BARU
JUMLAH PEMBERIAN INFORMED CONSENT
HASIL PELAYANAN PESERTA KB ULANG JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG NO
JUMLAH
METODE KONTRASEPSI
1
2
1 2 3 4 5 6 7
IUD
KOMPLIKASI
JUMLAH PELAYANAN KO
JEJARING FASKES KB
KEGAGALAN
BERAT
FASKES KB
PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
LAINNYA
JUMLAH PEMBERIAN INFORMED CONSENT
FASKES KB
3
4
5
6
7
8
9
10
0
0
0
0
0
0
0
0
MOW M OP KONDOM IMPLANT SUNTIKAN PIL
JUMLAH III
JUMLAH
PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI I U D (Unit)
NO
1
1 2 3 4
PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
2
KONDOM (Lusin)
JEJARING FASKES KB
JEJARING FASKES KB
FASKES KB
PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
LAINNYA
3
4
5
6
0
0
0
0
FASKES KB
FASKES KB
PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
LAINNYA
7
8
9
10
11
0
0
0
0
0
Sisa Akhir Bulan Lalu Diterima Bulan Ini Dikeluarkan Bulan Ini Sisa Akhir Bulan Ini
Catatan : Laporan Bulanan Faskes KB ini harus sudah diterima di SKPD KB Kabupaten / Kota dan Tembusan dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota dan Camat selambat-lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya.
S KESEHATAN KB LAPOR
NO. KODE FASKES KB
:
1
1
0
8
0
1
2 2
NO. KODE KECAMATAN
:
1
1
0
8
1
6
NO. KODE DESA KELURAHAN
:
BULAN DAN TAHUN
:
2
JANUARI 2017
JUMLAH PESERTA KB BARU KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN KELUARGA SEJAHTERA I
JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN
JUMLAH PESERTA KB BARU KELUARGA PASCA KEGUGURAN
JEJARING FASKES KB
JUMLAH PESERTA KB BARU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
JEJARING FASKES KB
PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
LAINNYA
13
14
15
0
0
0
FASKES KB
PENERIMA BANTUAN IURAN
BUKAN PENERIMA BANTUAN IURAN
19
20
21
0
0
0
PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
LAINNYA
16
17
18
0
0
0
JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI GANTI CARA
JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG
JEJARING FASKES KB
JUMLAH PESERTA KB BARU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
JEJARING FASKES KB
PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
LAINNYA
11
12
13
0
0
0
FASKES KB
PENERIMA BANTUAN IURAN
BUKAN PENERIMA BANTUAN IURAN
17
18
19
0
0
0
PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
LAINNYA
14
15
16
0
0
0
IMPLANT (Set)
SUNTIKAN (Vial)
JEJARING FASKES KB
P I L (Strip)
JEJARING FASKES KB
PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
LAINNYA
12
13
14
0
0
0
FASKES KB
JEJARING FASKES KB
PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
LAINNYA
15
16
17
18
0
0
0
0
FASKES KB
PRAKTIK DOKTER
PRAKTIK BIDAN MANDIRI
LAINNYA
19
20
21
22
0
0
0
0
Bener, 31 Agustus 2015 Pimpinan Faskes KB
………………………………………. NIP