![Laporan Bulanan Fasilitas Kesehatan KB [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/laporan-bulanan-fasilitas-kesehatan-kb.jpg)
14 0 36 KB
F/II/KB/13
1. SKPD Kabupaten 2. Dinkes Kab / Kota 3. Camat 4. Arsip
LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATAN KB Nama Faskes KB Nama Kecamatan Nama Desa/Kelurahan Alamat
I.
: : : :
Kencana Agung / Puskesmas Tirtayasa Tirtayasa Tirtayasa Tirtayasa
No
Tempat Pelayanan KB
Yang Ada
Yang Lapor
1
2
3
4
1
Jumlah Dokter Praktek Swasta
1
1
2
Jumlah Bidan Praktek Swasta
1
1
No. Kode Klinik KB No Kode Kecamatan No Kode Desa / Kel Bulan / Tahun
: : : :
36-04-006 36-04-11 36-04-11-0009 Juli 2017
HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU Jumlah Peserta KB Baru No
Metode Kontrasepsi
1
1 2 3 4 5 6 7
2
IUD MOW MOP Kondom Implant Suntikan Pil
Pem berian Informed Consent Faskes KB 3
4
5 0 0
5 0 0 0 32 40 13 90
32 40 Jumlah
77
Jumlah Peserta KB Baru KPS dan KS I
Jejaring Faskes KB
Jumah Peserta KB Baru Pasca Persalinan
Jejaring Faskes KB
Praktek Dokter
Bidan Praktek Mandiri
Lainnya
5
6
7
Faskes KB
8
Jejaring Faskes KB
Praktek Dokter
Bidan Praktek Mandiri
Lainnya
9
10
11
5 0 0 0 32 40 13 90
Faskes KB
12
Jumlah Peserta KB Baru Jaminan Kesehatan Nasional
Jumah Peserta KB Baru Pasca Keguguran Jejaring Faskes KB
Praktek Dokter
Bidan Praktek Mandiri
Lainnya
13
14
15
Faskes KB
Praktek Dokter
Bidan Praktek Mandiri
Lainnya
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Non PBI
17
18
19
20
21
16
5 0 0 0 32 28 13 78
26 26
0
II. PELAYANAN PESERTA KB ULANG
No
Metode Kontrasepsi
1
1 2 3 4 5 6 7
2
Jumlah Pencabutan IUD dan Implant Jumlah Kompli Jumlah Kega Jejaring Faskes KB kasi galan Bidan Faskes KB Berat Praktek Praktek Lainnya Dokter Mandiri 3
4
IUD MOW MOP Kondom Implant Suntikan Pil
5
6
7
8
Jumlah Pelayanan Kontrasepsi Ganti Cara
Jumlah Peserta KB Baru Jaminan Kesehatan Nasional
Jumlah Pelayanan Kontrasepsi Ulang
Jejaring Faskes KB
Jejaring Faskes KB
Pem berian Informed Consent
Faskes KB
Praktek Dokter
Bidan Praktek Mandiri
Lainnya
9
10
11
12
13
Faskes KB
Praktek Dokter
Bidan Praktek Mandiri
Lainnya
PBI
Non PBI
14
15
16
17
18
19
0
0 0 0 0 0 831 167 998
0
0 0 831 167 998
3
Jumlah
0
0
0
III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI IUD (Unit ) Jejaring Faskes KB No
Persediaan Alat Kontrasepsi
1
1 2 3 4
2
Sisa Akhir Bulan Lalu Diterima Bulan Ini Dikeluarkan Bulan Ini Sisa Akhir Bulan Ini
Kondom (Lusin) Jejaring Faskes KB
Faskes KB
Praktek Dokter
Bidan Praktek Mandiri
Lainnya
3
4
5
6
3 2 5 0
Implan (Set) Jejaring Faskes KB
Faskes KB
Praktek Dokter
Bidan Praktek Mandiri
Lainnya
7
8
9
10
0 0 0 0
Suntik (Vial) Jejaring Faskes KB
Faskes KB
Praktek Dokter
Bidan Praktek Mandiri
Lainnya
11
12
13
14
30 2 32 0
Catatan : Laporan bulanan klinik KB ini harus sudah diterima di SKPD kabupaten dan Tembusan dikirim ke dinkes kabupaten dan camat selambat lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya
Pil (Strip) Jejaring Faskes KB
Faskes KB
Praktek Dokter
Bidan Praktek Mandiri
Lainnya
15
16
17
18
2736 0 871 1865
Faskes KB
Praktek Dokter
Bidan Praktek Mandiri
Lainnya
19
20
21
22
1338 0 180 1158
Tirtayasa, …………………………. Pimpinan Klinik KB
Hj. Latifah NIP. 196809041990032006
F/II/KB/13
1. SKPD Kabupaten 2. Dinkes Kab / Kota 3. Camat 4. Arsip
LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATAN KB Nama Faskes KB Nama Kecamatan Nama Desa/Kelurahan Alamat I.
: : : :
Yang Lapor No Tempat Pelayanan KB Yang Ada 1 2 3 4 1 1 1 Jumlah Dokter Praktek 1 1 2 Jumlah Bidan Praktek
Kencana Agung / Puskesmas Tirtayasa Tirtayasa Tirtayasa Tirtayasa
No. Kode Klinik KB: No Kode Kecamata: No Kode Desa / Ke: Bulan / Tahun :
36-04-006 36-04-11 36-04-11-0009 Oct-17
HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU Jumlah Peserta Pem Jumah Peserta KB Baru Pasca Jumah Peserta KB Baru Pasca Jumlah Peserta KB Baru Jumlah Peserta KB Baru KPS dan KS I KB Baru Jaminan berian Persalinan Keguguran Kesehatan Inform Jejaring Faskes KB Jejaring Faskes KB Jejaring Faskes KB Jejaring Faskes KB No Metode Kontrasepsi Nasional Penerima ed Faskes Faskes Faskes Faskes Bidan Bidan Bidan Bidan Praktek Praktek Praktek Praktek Bantuan Conse KB KB Praktek Lainnya Praktek Lainnya KB Praktek Lainnya KB Praktek Lainnya Non PBI Dokter Dokter Dokter Dokter Iuran nt Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 (PBI) 0 0 0 0 0 0 1 IUD MOW 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 3 MOP 0 0 0 0 0 0 4 Kondom 17 17 17 0 17 0 5 Implant 50 50 50 0 50 0 6 Suntikan 8 8 8 0 8 0 7 Pil Jumlah 60 60 60 0 60 0 Jumlah Peserta KB Baru Jumlah Pencabutan IUD dan Implant Jumlah Pelayanan Kontrasepsi Ganti Cara Jumla Jaminan Jejaring Faskes KB Jejaring Faskes KB h Jumlah Kesehatan Pem No Metode Kontrasepsi Kompl Kega Faskes Nasional Bidan Bidan Bidan berian Faskes Faskes Praktek Praktek Praktek Non i kasi galan Praktek Lainnya Praktek Lainnya Praktek Lainnya PBI KB Informed KB KB Dokter Dokter Dokter PBI Berat Mandiri Mandiri Mandiri Consent 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 IUD 0 0 0 0 0 0 0 2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 Kondom 0 0 0 0 0 0 17 0 5 Implant 0 0 0 0 0 0 0 362 50 0 6 Suntikan 0 0 0 0 98 8 0 7 Pil Jumlah 0 0 0 0 0 0 460 60 0
II. PELAYANAN PESERTA KB ULANG
Jumlah Pelayanan Kontrasepsi Ulang Jejaring Faskes KB
III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
No 1 1 2 3 4
Persediaan Alat Kontrasepsi 2 Sisa Akhir Bulan Lalu Diterima Bulan Ini Dikeluarkan Bulan Ini Sisa Akhir Bulan Ini
IUD (Unit ) Jejaring Faskes KB
Bidan Faskes Faskes Praktek Praktek Lainnya KB KB Dokter Mandiri 3 4 5 6 7 0 0 25 0 0 0 0 0
Kondom (Lusin) Jejaring Faskes KB Praktek Dokter 8
Implan (Set) Jejaring Faskes KB
Suntik (Vial) Jejaring Faskes KB
Pil (Strip) Jejaring Faskes KB
Bidan Bidan Bidan Bidan Faskes Faskes Faskes Praktek Praktek Praktek Praktek Lainnya KB Praktek Lainnya KB Praktek Lainnya KB Praktek Lainnya Dokter Dokter Dokter Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 0 1557 1098 100 1000 60 17 840 112 83 1717 1046
Catatan : Laporan bulanan klinik KB ini harus sudah diterima di SKPD kabupaten dan Tembusan dikirim ke dinkes kabupaten dan camat selambat lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya
Tirtayasa, 4 Oktober 2017 Pimpinan Klinik KB
Erlina Dewi Daniati.S.ST NIP. 197803142008 01 2 009
