Laporan Bulanan Faskes KB [PDF]

Citation preview

LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATA



I



NAMA FASKES KB



: KKB BENER



NAMA KECAMATAN



: BENER



1



Jumlah Praktik Dokter



NAMA DESA / KELURAHAN



:



2



Jumlah Praktik Bidan Mandiri



ALA MAT



: PUSKESMAS BENER



3



Jumlah JEJARING FASKES KB Lainnya



NO



JEJARING FASKES KB



ADA



2 2



HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU



NO



METODE KONTRASEPSI



JEJARING FASKES KB PRAKTIK DOKTER



PRAKTIK BIDAN MANDIRI



LAINNYA



5



6



7



1



2



3



4



IUD



7



7



16 2



16 2



25



25



JUMLAH PESE



JEJARING FASKES KB



FASKES KB



1 2 3 4 5 6 7



FASKES KB 8



PRAKTIK DOKTER



PRAKTIK BIDAN MANDIRI



LAINNYA



9



10



11



FASKES KB 12



3



MOW M OP KONDOM IMPLANT SUNTIKAN



11



1



PIL



JUMLAH II



JUMLAH PESERTA KB BARU KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN KELUARGA SEJAHTERA I



JUMLAH PESERTA KB BARU



JUMLAH PEMBERIAN INFORMED CONSENT



0



11



0



0



0



0



0



4



HASIL PELAYANAN PESERTA KB ULANG JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG NO



JUMLAH



METODE KONTRASEPSI



1



2



1 2 3 4 5 6 7



IUD



KOMPLIKASI



FASKES KB



3



JUMLAH PELAYANAN KO



JEJARING FASKES KB



KEGAGALAN



BERAT



4



5



JUMLAH PEMBERIAN INFORMED CONSENT



FASKES KB



PRAKTIK DOKTER



PRAKTIK BIDAN MANDIRI



LAINNYA



6



7



8



9



10



0



0



0



0



0



2



MOW M OP KONDOM



13



IMPLANT SUNTIKAN PIL



JUMLAH III



JUMLAH



0



0



15



PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI I U D (Unit)



NO



1



1 2 3 4



PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI



2



Sisa Akhir Bulan Lalu



KONDOM (Lusin)



JEJARING FASKES KB



JEJARING FASKES KB



FASKES KB



PRAKTIK DOKTER



PRAKTIK BIDAN MANDIRI



LAINNYA



3



4



5



6



23



FASKES KB 7



FASKES KB



PRAKTIK DOKTER



PRAKTIK BIDAN MANDIRI



LAINNYA



8



9



10



11



0



0



0



0



15.5



Diterima Bulan Ini Dikeluarkan Bulan Ini Sisa Akhir Bulan Ini



5 18



0



0



0



2 13.5



Catatan : Laporan Bulanan Faskes KB ini harus sudah diterima di SKPD KB Kabupaten / Kota dan Tembusan dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota dan Camat selambat-lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya.



S KESEHATAN KB LAPOR



NO. KODE FASKES KB



:



1



1



0



8



0



1



2 2



NO. KODE KECAMATAN



:



1



1



0



8



1



6



NO. KODE DESA KELURAHAN



:



BULAN DAN TAHUN



:



2



JULI 2015



JUMLAH PESERTA KB BARU KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN KELUARGA SEJAHTERA I



JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN



JUMLAH PESERTA KB BARU KELUARGA PASCA KEGUGURAN



JEJARING FASKES KB



JUMLAH PESERTA KB BARU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL



JEJARING FASKES KB



PRAKTIK DOKTER



PRAKTIK BIDAN MANDIRI



LAINNYA



13



14



15



FASKES KB 16



PRAKTIK DOKTER



PRAKTIK BIDAN MANDIRI



LAINNYA



17



18



19



PENERIMA BANTUAN IURAN



BUKAN PENERIMA BANTUAN IURAN



20



21



4



7 5 0



5



0



0



JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI GANTI CARA



0



0



JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG



JEJARING FASKES KB PRAKTIK BIDAN MANDIRI



LAINNYA



11



12



13



0



11



0



JUMLAH PESERTA KB BARU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL



JEJARING FASKES KB



PRAKTIK DOKTER



0



0



0



FASKES KB 14



PRAKTIK DOKTER



PRAKTIK BIDAN MANDIRI



LAINNYA



15



16



17



PENERIMA BANTUAN IURAN



BUKAN PENERIMA BANTUAN IURAN



18



19



2



1



41 31 74



18 20 39



0



IMPLANT (Set)



0



0



0



SUNTIKAN (Vial)



JEJARING FASKES KB



P I L (Strip)



JEJARING FASKES KB



PRAKTIK DOKTER



PRAKTIK BIDAN MANDIRI



LAINNYA



12



13



14



0



0



0



FASKES KB



JEJARING FASKES KB



PRAKTIK DOKTER



PRAKTIK BIDAN MANDIRI



LAINNYA



15



16



17



18



0



0



0



0



FASKES KB



PRAKTIK DOKTER



PRAKTIK BIDAN MANDIRI



LAINNYA



19



20



21



22



0



0



0



0



Bener, 31 Juli 2015 Pimpinan Faskes KB



………………………………………. NIP



LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATA



I



NAMA FASKES KB



: KKB BENER



NAMA KECAMATAN



: BENER



1



Jumlah Praktik Dokter



NAMA DESA / KELURAHAN



:



2



Jumlah Praktik Bidan Mandiri



ALA MAT



: PUSKESMAS BENER



3



Jumlah JEJARING FASKES KB Lainnya



NO



JEJARING FASKES KB



ADA



2 2



HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU



NO



METODE KONTRASEPSI



1



2



1 2 3 4 5 6 7



IUD



FASKES KB



PRAKTIK DOKTER



PRAKTIK BIDAN MANDIRI



LAINNYA



3



4



5



6



7



0



0



0



0



0



JEJARING FASKES KB



JUMLAH PESE



JEJARING FASKES KB FASKES KB



FASKES KB



PRAKTIK DOKTER



PRAKTIK BIDAN MANDIRI



LAINNYA



8



9



10



11



12



0



0



0



0



0



MOW M OP KONDOM IMPLANT SUNTIKAN PIL



JUMLAH II



JUMLAH PESERTA KB BARU KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN KELUARGA SEJAHTERA I



JUMLAH PESERTA KB BARU



JUMLAH PEMBERIAN INFORMED CONSENT



HASIL PELAYANAN PESERTA KB ULANG JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG NO



JUMLAH



METODE KONTRASEPSI



1



2



1 2 3 4 5 6 7



IUD



KOMPLIKASI



JUMLAH PELAYANAN KO



JEJARING FASKES KB



KEGAGALAN



BERAT



FASKES KB



PRAKTIK DOKTER



PRAKTIK BIDAN MANDIRI



LAINNYA



JUMLAH PEMBERIAN INFORMED CONSENT



FASKES KB



3



4



5



6



7



8



9



10



0



0



0



0



0



0



0



0



MOW M OP KONDOM IMPLANT SUNTIKAN PIL



JUMLAH III



JUMLAH



PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI I U D (Unit)



NO



1



1 2 3 4



PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI



2



KONDOM (Lusin)



JEJARING FASKES KB



JEJARING FASKES KB



FASKES KB



PRAKTIK DOKTER



PRAKTIK BIDAN MANDIRI



LAINNYA



3



4



5



6



0



0



0



0



FASKES KB



FASKES KB



PRAKTIK DOKTER



PRAKTIK BIDAN MANDIRI



LAINNYA



7



8



9



10



11



0



0



0



0



0



Sisa Akhir Bulan Lalu Diterima Bulan Ini Dikeluarkan Bulan Ini Sisa Akhir Bulan Ini



Catatan : Laporan Bulanan Faskes KB ini harus sudah diterima di SKPD KB Kabupaten / Kota dan Tembusan dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota dan Camat selambat-lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya.



S KESEHATAN KB LAPOR



NO. KODE FASKES KB



:



1



1



0



8



0



1



2 2



NO. KODE KECAMATAN



:



1



1



0



8



1



6



NO. KODE DESA KELURAHAN



:



BULAN DAN TAHUN



:



2



JANUARI 2017



JUMLAH PESERTA KB BARU KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN KELUARGA SEJAHTERA I



JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN



JUMLAH PESERTA KB BARU KELUARGA PASCA KEGUGURAN



JEJARING FASKES KB



JUMLAH PESERTA KB BARU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL



JEJARING FASKES KB



PRAKTIK DOKTER



PRAKTIK BIDAN MANDIRI



LAINNYA



13



14



15



0



0



0



FASKES KB



PENERIMA BANTUAN IURAN



BUKAN PENERIMA BANTUAN IURAN



19



20



21



0



0



0



PRAKTIK DOKTER



PRAKTIK BIDAN MANDIRI



LAINNYA



16



17



18



0



0



0



JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI GANTI CARA



JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG



JEJARING FASKES KB



JUMLAH PESERTA KB BARU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL



JEJARING FASKES KB



PRAKTIK DOKTER



PRAKTIK BIDAN MANDIRI



LAINNYA



11



12



13



0



0



0



FASKES KB



PENERIMA BANTUAN IURAN



BUKAN PENERIMA BANTUAN IURAN



17



18



19



0



0



0



PRAKTIK DOKTER



PRAKTIK BIDAN MANDIRI



LAINNYA



14



15



16



0



0



0



IMPLANT (Set)



SUNTIKAN (Vial)



JEJARING FASKES KB



P I L (Strip)



JEJARING FASKES KB



PRAKTIK DOKTER



PRAKTIK BIDAN MANDIRI



LAINNYA



12



13



14



0



0



0



FASKES KB



JEJARING FASKES KB



PRAKTIK DOKTER



PRAKTIK BIDAN MANDIRI



LAINNYA



15



16



17



18



0



0



0



0



FASKES KB



PRAKTIK DOKTER



PRAKTIK BIDAN MANDIRI



LAINNYA



19



20



21



22



0



0



0



0



Bener, 31 Agustus 2015 Pimpinan Faskes KB



………………………………………. NIP