![Laporan Icra Tahun 2021 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/laporan-icra-tahun-2021.jpg)
16 0 217 KB
I. PENDAHULUAN Rumah Sakit merupakan tempat yang sangat beresiko terhadap adanya kuman penyebab infeksi, dimana semua orang yang berada di area sekitar rumah sakit sangat beresiko untuk terkena. Dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi, RSKGM Sumsel melaksanakan ICRA HAIs sebagai dasar memprioritaskan masalah resiko yang ada sehingga dampak dari resiko tersebut dapat diminimalkan. Infection Control Risk Assesment (ICRA) adalah proses multidisiplin yang berfokus pada
pengurangan infeksi dengan pendokumentasian bahwa dengan mempertimbangakan populasi pasien, fasilitas dan program fokus
pada
pengurangan
risiko dari infeksi, pengetahuan
tentang infeksi, agen infeksi, dan lingkungan perawatan , yang memungkinkan organisasi untuk mengantisipasi dampak potensial. ICRA HAIs dilakukan minimal setahun sekali oleh KPPI guna memfokus ulang program untuk tahun berikutnya II. PELAKSANAAN Tim PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi) Rumah
Sakit Bhayangkara Kediri
melakukan rapat koordinasi dengan semua anggota komite PPI, komite mutu, dan pihak managemen (Kepala Bidang Pelayanan Medis dan Keperawatan serta Wakil Direktur RS), untuk mendapatkan usulan, pendapat, masukan dan membahas tentang masalah-masalah Rumah Sakit yang terkait dengan resiko terjadinya infeksi. Rapat diadakan Rabu tanggal 27 desember 2018 di ruang pertemuan . Rapat dilakukan dengan melihat evaluasi hasil kegiatan program PPI dan melalui masukan dari unit terkait kemudian dari resiko-resiko yang diterima dikelompokan dibuat risk grading matrik dan dibuat rencana tindak lanjutnya, sebagaimana terlampir.
1
III.
HASIL TABEL ICRA (INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN) KOMITE PPI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JENIS KELOMPOK RESIKO KEJADIAN HAIs & Resiko infeksi Infeksi Daerah Operasi (IDO) Infeksi Saluran Kemih (ISK) IADP (Infeksi Aliran Daerah Primer) VAP (Ventilator Assosiated Pneumonia) HAP (Hospital Assosiated Pneumonia) Plebitis Dekubitus Ketidak patuhan petugas cuci tangan Ketidak patuhan menggunakan APD PEMBERIAN OBAT IV Therapi Pencampuran/Dispensing obat oleh perawat minimal PK 2B Area persiapan obat kurang standar Ketidak patuhan teknik menyuntik yang aman Ketidak patuhan dalam melakukan tehnik aseptik Ketidak patuhan dalam penyimpanan obat multidose yang sesuai standar farmasi dan kebijakan rumah sakit Sering terjadinya skin injuri akibat pemberian obat IV therapi CSSD/ LAUNDRY Alur kerja di CSSD untuk mencegah risiko kontaminasi instrument bersih dan steril tidak selalu dilakukan Ruang penyimpanan instrument steril masih bercampur dengan ruang petugas Ketidak patuhan penggunaan APD yang lengkap dalam melakukan pencucian instrumen
PROBABILITAS 5
4
3
√ √
√ √ √
√ √ √
√ √
1
√
√
√
2
DAMPAK / RESIKO 5 4 3 2 1
√
√
√ √
√ √ √
√
2
PRIORITAS
18 30 1 1 1 30 4 18 18
29 11 63 64 65 12 60 30 31
60 36 30 30 18
1 5 13 14 32
√
36
6
√
36
7
√ √
√ √ √ √
√
√
√ √
√
SKOR
√ √ √
√ √ √ √ √
√
SISTEM YANG ADA 5 4 3 2 1
√
√ √ √
√ √ √
√
√
20
25
√
√
12
42
19 20 21
Belum memiliki ruang ganti/APD sendiri sesuai alur Ditemukan peralatan/perbekalan yang kadaluwarsa Peralatan single use yang di re-use tidak sesuai kebijakan
√
22
Pengiriman dan pengambilan instrument tidak menggunakan container yang sesuai Kehilangan linen tinggi Masih ada yang melakukan penghitungan ulang linen kotor ( tidak melidi) Linen belum terpilah sesuai jenisnya Penyimpanan linen belum semuanya termonitor suhu dan kelembabannya Ketidak patuhan pencucian linen sesuai SPO Troli linen setelah digunakan untuk mengantar dan mengambil tidak di bersihkan dan tidak langsung di kembalikan pada tempatnya
√
22 23 24 25 26 27
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
GIZI Alur kerja di dapur tidak dilakukan sesuai prosedur Pembersihan dan sanitasi peralatan maupun lingkungan gizi belum dilakukan dengan baik Ketidak patuhan penggunaan APD dalam pengelolaan makanan Ketidak patuhan pelabelan dalam penyimpanan bahan makanan Penanganan pembersihan peralatan makan tidak sesuai prosedur Ketidakpatuhan dalam pembersihan troli makanan LINGKUNGAN Ketidak patuhan penggunaan, penyimpanan, pelabelan disinfektan untuk lingkungan oleh cleaning servis Ketidak patuhan pengunjung dalam area bebas rokok RS Ketidak patuhan dalam penggunaan APD oleh petugas kebersihan / clening servis Kurang aktifnya petugas keamanan untuk melakukan edukasi kepada pengunjung atau keluarga dalam menekan barang bawaan pasien yg terlalu banyak sehingga terlihat kotor di bawah tempat tidur pasien
√ √
√
√
√
√
√
20
26
√ √
√ √
10 10
48 49
√
√ √
30 8
15 54
√ √
20 30
27 16
√ √
10 8
50 55
√ √ √ √
16 24 24 24
38 19 20 21
√
√
10
51
√
√ √
10 24
52 22
√
24
23
√
√ √
√ √ √ √ √
√ √ √
√ √
8 59 53
√
√ √
√
√ √
40 6 8
√ √
√ √ √
√
√
√
√
√
3
√
38 39
40 41 42
43
44 45 46 47
48 49 50
51
Kurang pahamnya petugas dalam menggunakan SPILKIT untuk pembersihan tumpahan PES Control belum terlaksana rutin SAMPAH INFEKSIUS, CAIRAN TUBUH DAN BENDA TAJAM Kurangnya kepatuhan petugas dalam pemilahan sampah Ketidak patuhan petugas dalam membuang benda tajam dan jarum Kurangnya kesadarannya petugas kebersihan / CS untuk langsung membuang sampah non infeksius ke container setelah sampah sampai di TPA
KESEHATAN KARYAWAN Kejadian tertusuk jarum dan pajanan darah/cairan tubuh infeksius masih banyak Belum menyeluruhnya medical cek up dan imunisasi bagi karyawan Famely gatering dan extra fooding belum seluruh karyawan mendapatkan KAMAR JENAZAH Ketidak patuhan pemakaian APD sesuai indikasi dalam pemulasaraan jenazah
√
√
18
33
√
√
√
18
34
√
√ √ √
30 30 20
17 18 28
√
√
16
39
45 36 8 36
2 8 56 9
√
40
3
√
18
35
36
10
16
40
√ √ √
DAMPAK RENOVASI Kurang patuhnya pekerja proyek pada saat pelaksanaan renovasi terhadap rekomendasi KPPI RS dalam prosedur pencegahan resiko infeksi PPRA Belum semua unit patuh dalam melaksanakan surveilan PPRA Kurang pahamnya tentang surveilan PPRA SDM yang terlatih masih kurang Penggunaan antibiotika belum seluruhnya mengacu pada antibiogram RS
√
√ √
√
√
√ √
√ √ √
√
√
√
√ √ √
√ √ √
√ √
√
√
√
4
√
√
52 53 54
55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
Kepatuhan cuci tangan pada petugas kamar jenazah masih kurang Kerusakan refrigerator untuk penyimpanan jenazah Kurang patuhnya petugas kamar jenazah dalam mengganti pembungkus jenazah(masih menggunakan linen RS sehingga linen terbawa jenazah pulang)
√
LABORATORIUM Penanganan sampel darah laborat kuang aman, sampel terbuka tidak dalam wadah tertutup Petugas kurang patuh dalam penggunaan BSC sesuai SPO Ketidak patuhan penggunaan APD oleh petugas laboratorium dalam penanganan sample Kurang patuhnya petugas unit dalam transport sample sesuai standar (sample ditaruh campur dengan form pengiriman, resiko kontaminasi) Sirkulasi udara ruang laboratorium mikrobiologi/patologi kurang memenuhi standar Tempat pembuangan limbah sample masih belum sesuai di tempat terbuka Kejadian pajanan di instalasi laboratorium
67 68 69 70 71 72 73
RUANG RAWAT INAP Kepatuhan cuci tangan Kepatuhan memakai APD Edukasi pembuangan sampak kepasien Tercampurnya sampah infeksius dan non infeksius Belum ada tempat dispencing obat
√ √ √
√
√
√
√
√
√ √
√
√
43 61 44
√
1
66
√
1 12
67 45
√
16
41
√
24
24
√
√
√
√
8
57
√
√
√
8
58
18 1 4
36 68 62
18
37
1
62
√ √
√
√
√
√
√
√ √
√ √ √ √
√
5
√ √
√
√
√
12 4 12
√
√
√ √
√
√
√
HEMODIALISA Tehnik aseptic pemasangan Dobelumen Kejadian terpajan bahan infeksius Ketidak patuhan penggunaan APD sesuai indikasi oleh petugas HD Kurang maksimalnya pembersihan lingkungan pasien post HD ISOLASI Ketidak patuhan penggunaan APD sesuai indikasi diruang isolasi/pada saat menangani pasien menular Kurangnya edukasi terhadap pengunjung isolasi Kurangnya koordinasi ssat akan transfer pasien menular
66
√
√
√ √
√ √
12 12
46 47
√ √
√ √ √ √ √
7 7 6 6 11
4 4 5 5 1
√
√ √
74 75 76 77 78
Belum semua perawat pelatihan pengoplosan obat Tempat penyimpanan dressing masih di jalan Jarak penempatan pasien masih terlalu dekat Tadak adanya gudang Tidak adanya spool hock
√ √ √ √
√
√
√
√ √ √
√ √ √ √ √
8 7 11 9 9
ICRA PADA PROSEDUR INVASIV (PASANG INFUS,CATETER NGT,) 79
80 81 82 83 84
Kurangnya kepatuhan mencuci tangan sebelum pemasangan INFUS ,NGT dan UC.
√
√
√
Ketidakpatuhan penggunaan APD saat pemasangan INFUS, NGT dan UC,
√
√
√
IV cateter ,NGT dan CATETER telah tersentuh tangan perawat/ling sekitar Perawatan cateter,infus ,ngt tidak di lakukan Tindakan septik aseptik kurang tepat NGTdanUCtidak diganti setelah7 hari IV cateter tidak segera di ganti setelah 3 hari
√ √ √ √
√ √ √
√ √
√
√
√
√
5
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018
3 4 1 2 2
NO
JENIS KEL RESIKO
FAKTO R RESIKO
SKO R
PRIORITAS
1
KEJADIAN HAIs
IDO
18
29
PLAN
Hasilmonitorin g pelaksanaan surveilans IDO periodetahun 2017 0atautidak adakejadian dikarenakan kurangnya pemahaman terkaitsurveilan s dan bundleIDO
DO
CEK
Mendapatkan datasurveilans IDOyang akuratdan Adanya pemahaman yang sama terhadap surveilans dan bundle IDO
AcTION
Review tentang pelaksanaan surveilans dan bundle IDO
□KPPI melakukan monitoring dalam pemenuhan sarana dan prasaranaterkait bundle IDOmeliputi: Clipper, SabunCHG □Melakukan koordinasi dengan KPPRA dalam program penggunaan antibioticprofilaksis
Melakukan
□ KPPI melakukan resosialisasi tentang
pelatihan surveilans dan bundle IDO
pelaksanaan bundle IDO □ Melakukanpendidikan dan pelatihan (inhose
□Monitoring pemenuhan sarana dan prasana terkait bundle IDO
training) surveilans danbundleIDO □ Koordinasi dengan IPCLN dalam pelaksanaan
surveilans
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018 NO
JENIS KEL RESIKO
FAKTOR RESIKO
SKOR
PRIORITAS
KEJADIAN HAIs
ISK
30
11
PLAN Kejadian ISK periode tahun
DO Menurunkan kejadian angka
CEK □Revie
tentang
AKTION □KPPI melakukanmonitoring dalam pemenuhan sarana dan
2018 tertinggi6‰
ISK menjadi ‰ pada tahun 2019
pelaksanaan bundle ISK □ Monitoring
pemenuhan sarana dan
kebutuhan prasarana □ Meningkatkan
pemahaman pemahaman bundle ISK
petugas tentang surveilans dan
prasaranaterkait bundle ISKmeliputiset pasang kateter, duk stiril, Hnadscon steril, jelisteril sekalipakai KPPPImelakukan Resosialisasi dengan melakukan inhouse training tentang tehnik pemasangankateter yang benar dan pelaksanaanbundleISK □ TimPPImelakukanaudit
dan monitoring implementasi pemasanganurinkateter danbundleISKterhadap pasien yang terpasang kateterurine □ Meningkatkankoordinasi
IPCLN danIPCN dalam mengidentifikasi pasien yangdicurigai ISK
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018 NO
JENIS KEL RESIKO
FAKTOR RESIKO
SKO R
PRIORITA S
Kejadian Hais
IADP
1
63
PLAN Hasilmonitoring pelaksanaan surveilans IADP periodetahun
DO Mendapatkan datasurveilans IADPyang akurat □Adanya pemahaman terhadap surveilans dan
CEK
AKTION
Review tentang pelaksanaan surveilans dan bundle
□KPPI melakukan monitoring dalam pemenuhan sarana dan prasaranaterkait bundle IADP meliputi : setpasangCVC, set pasang
20180 atautidak adakejadian
bundle IADP
IADP □Melakukan pelatihan surveilans dan bundle IADP □Monitoring pemenuhan sarana dan prasana terkait bundle IADP
PICC, alcoholswab transparandressing
dan
□ KPPI
melakukan resodialisasi tentang pelaksanaan bundle IADP
□
Melakukanpendidikan dan pelatihan (inhose training) surveilans danbundleIADP □ Koordinasi dengan IPCLN
dalam pelaksanaan surveilansdanbundle IADP
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018 NO
JENIS KEL RESIKO
FAKTOR RESIKO
SKO R
PRIORITA S
KEJADIAN HAIS
VAP
1
64
PLAN Hasilmonitoring pelaksanaan surveilans VAP periodetahun2018 0 atautidak adakejadiandikarenakan kurangnya pemahaman terkaitsurveilans dan bundleVAP
DO □Mendapatkan datasurveilan s VAPyang akurat □Adanya pemahaman terhadap surveilans dan bundleVAP
CEK □ Review tentang
pelaksanaan surveilans dan bundleVAP □ Melakukan pelatihan
surveilans dan bundleVAP
AKTION □ KPPI
melakukan monitoring dalam pemenuhan sarana dan prasaranaterkait bundle VAPmeliputi: Close suction, CHG untuk oral hygiene. □ KPPmelakukan
resosialisasi
tentang
□Monitoring
pelaksanaanbundleVAP
pemenuhan sarana dan prasana terkait bundleVAP
□ Melakukan
pendidikan dan pelatihan (inhose training) surveilansdan bundleVAP □ Koordinasi
dengan IPCLN dalam pelaksanaan surveilans dan bundleVAP
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018 NO
JENIS KEL RESIKO
FAKTOR RESIKO
SKOR
PRIORITA S
PLAN
DO
CEK
AKTION
KEJADIAN HAIS
VAP
1
65
Hasilmonitoringpelaksana ansurveilans HAPperiodetahun
□ Mendapatkan
□ Review
□ Adanya pemahaman terhadap surveilans dan bundleHAP
□ Melakukan pelatian
datasurveilans HAPyang akurat
20180 atautidakadakejadian dikarenakan kurangnya pemahaman terkaitsurveilans dan bundleHAP
tentang pelaksanaan surveilans dan bundleHAP surveilans dan bundleHAP
□ Monitoringpemenuhan
sarana dan prasana terkait bundleHAP
□ KPPI
melakukan resosialisasi tentang pelaksanaan bundle HAP
□ Melakukan
pendidikan dan pelatihan (inhose training) surveilansdan bundleHAP
□ Koordinasi
dengan
IPCLN dalam pelaksanaan surveilans dan bundle
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018 NO
JENIS KEL RESIKO
FAKTOR RESIKO
SKO R
PRIORITA S
PLAN
DO
KEJADIA N HAIS
plebitis
30
12
KejadianPlebiti s pada periode tahun 2018
Menurun kan angka
CEK
□Review tentang pelaksanaan bundle Plebitis dan pemberian obat melaluiIV
AKTION
● Melakukan
koordinasi dengan bidang pelayananmedis dan keperawatan, KPMKP, Komite Keselamatan pasien terkait kejadian
tertinggi6,4‰
kejadian Plebitis menjadi≤ 5‰ di tahun 2019
□ Revie tentangtehnik
penyuntikan yang aman dan tindakan aseptik □ Monitoringpemenuhan
kebutuhan sarana dan prasarana
phlebitis □ Melakukan evaluasiterhadap kejadian plebitis
yangada
□ Melakukanmonitoringdalampemenuhan sarana dan
petugas tentang pemahaman surveilans dan bundlePlebitis
prasarana terkait bundle Plebitismeliputi: set pasang infus, infusetdengan pengatur udara, transparan dressing, needle konektor/surflo pot, alcoholswab berbasis CHG.
□ Melakukan koordinasi dengan
□ KPPI melakukanresosialisasi tentang pelaksanaan
□ Meningkatkanpemahaman
bidang pelayanan medis dan keperawatan, KPMKP, Komite Keselamatan pasien terkait kejadian phlebitis
bundle Plebitis
□ Melakukan pendidikandan pelatihan (inhose
training) surveilansdan bundlePlebitis □ Koordinas
□ Evaluasi petugas dalam
pencampuran dan pemberianobatIV terapi terutama pada obat-obat high alert □ Evaluasi terhadap
dengan IPCLN dalam surveilans dan bundlePlebitis
pelaksanaan
□ Tim PPIdanFarmasi melakukan monitoring terhadap
pencampuran danpemberianobat IV terutama obatobat high alert □ Revisi kebijakan dalampencampuran obat IV terapi
kebijakan pencampuranobat yang dilakukan olehperawatPKIB
dikembalikan kepada Farmasisesuai perundang undangan
□Melakukan monitoring ulang terhadap kejadian plebitis
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018 NO
JENIS KEL RESIKO
FAKTOR RESIKO
SKO R
PRIORITA S
PLAN
DO
KEJADIAN HAIS
DEKUBITU S
4
60
Kejadian Dekubitus pada periodetahun
Menurunkan angka kejadian Dekubitus menjadi≤1,5‰ di tahun 2019
CEK Review
tentang pelaksanaan
bundleDekubitus □Monitoring pemenuhan kebutuhan sarana dan
AKTION Tim PPI melakukan monitoring dalam pemenuhan saranadan prasarana terkait pencegahan decubitus yaitu pengunaankasur angina,mika-miki.
2018tertinggi‰
□ Tim
prasarana □Meningkatkan pemahaman petugas tentang pemahaman surveilans dan bundledekubitus
PPI melakukan
edukasi dalam penatalaksanaan pencegahandekubitus □ TimPPImelakukanaudit
dan monitoring implementasi perawatan terhadap pasien yang bedrest □ Meningkatkankoordinasi
IPCLN danIPCN dalam mengidentifikasi pasien yangdicurigai dekubitus
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018 NO
JENIS KEL RESIKO
FAKTOR RESIKO
SKOR
PRIORITA S
PLAN
DO
KEJADIA N HAIS
KEPATUHA N HAND HIGEINE
18
30
Kepatuhanhand hygiene pada periodetahun
Meningkatkan kepatuhan hand hygiene sesuai target80% pada tahun 2019
2018belum mencapaitarget yangditentukan yang tertinggi mencapai72,7
CEK
□ Evaluasihasilauditkepatuhanhand
hygienedi seluruhunit □ Reviewpetugas danmahasiswa
praktek dalam pelaksanaanHH □Evaluasi dan monitoring kebutuhan sarana dan prasarana hand higeyne
AKTION
KPPI melakukan monitoring dalam pemenuhan sarana dan prasarana terkait HH antara lain:handrub, handwash, tisu, banner, leaflet □Tim PPI melakukan edukasi terhadap petugas dan mahasiswa mengenai hand higeyne
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018 NO
JENIS KEL RESIKO
FAKTOR RESIKO
SKO R
PRIORITAS
PLAN
DO
Kepatuahan petugas
Kepatuhan menggunakan APD
18
31
Kepatuhan
Meningkatkan kepatuhan menggunakan APD sesuai target ...%
menggunakan APD belum mencapai standart yang di inginkan ...%
CEK •Evaluasi audit kepatuhan penggunaan APD di seluruh unit •Review petugas dan mahasiswa praktek dalam pelaksanaan penggunaan APD
AKTION •Tim ppi audit dan monitoring implementasi pelaksanaan penggunaan APD sesuai indikasi
•Evaluasi dan monitoring penyediaan sarana APD
•Tim ppi melakukan Edukasi /pembinaan kepada petugas dan mahasiswa tentang penggunaan APD sesuai indikasi
•Evaluasi pemenuhan kebutuhan APD
•Tim ppi melkukan monitoring dalam pemenuhan
sarana dan prasarana terkait APD
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018 NO
JENIS KEL RESIKO
FAKTOR RESIKO
SKO R
PRIORITAS
PEMBERIA N OBAT IV CAIRAN
Pencampur an obat suntik di lakukan oleh perawat
60
1
PLAN Pencampuran obat belum di lakukan oleh petugas yang terlatih serta sesuai dengan kaidah dan perundang – undangannya
DO Pencampuran obat di lakukan oleh petugas yang terlatih dan sesuai dengan kaidah dan perundang undangannya
CEK a.Evaluasi kebijakan pencampuran/pengoplosan obatsesuai kewenangannya b.tersedianya sarana dan sarana terkait pengoplosan obat c.Reviw tehnik pencampuran oat yang benar d.Koordinasi dengan managemen dalam pelaksanaan pencampuran obat sesuai kewenangannya
AKTION a.Melakukan koordinasi dengan managemen terkait revisi kebijakan pencampuran obat sesuai dengan kewenangannya b.menyiapkan SDM untuk pencampuran obat oleh farmasi c.melakukan tehnik aseptik dalam pencampuran obat oleh farmasi d. berkoordinasidengan pihak terkait dalam pemenuhan sarana dan sarana untuk pencampuran obat
Area persiapan obatkurang memenuhi standar
36
5
Kekurangan sarana dan prasarana untuk pencampuran obat yangideal
□Terpenuhinya areapersiapan obat dan prasara sesuai standar □Terlaksananya proses pencampuran obat yang aman
a.Evaluasi prosedur pencampuran obat b. Monitoring lokasi pencampuran obat bila perlu dilakukan redesainulang c. Koordinasidalam pemenuhan sarana dan prasaranatempat pencampura
a.Melakukan koordinasi dengan farmasidan bidang pelayanan keperawatan dalam pelaksanaan pesiapan obat b.Berkoordinasi kepada pihak manajemen untuk pemenuhan tenaga farmasi dalam persiapandanpengoplosanobat c. Berkoordinasi dengan pihak terkaitdalam pemenuhan srana dan prasarana
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018 NO
JENIS KEL RESIKO
FAKTOR RESIKO
SKOR
PRIORITA S
PLAN
PEMBERIAN OBAT IV CAIRAN
Ketidak patuhandalam melakukan tehnik menyuntik yang aman
30
13
Petugas dalam tehnik menyuntik tidak sesuai denganSPO
DO
CEK
□Meningkatkan kepatuhan dalam menyuntik yang aman
a. Evaluas iterhadap tehnik
□Menurunkan kejadian plebitisakibat tehnik penyuntikan yangtidak amansampai dengan1,5‰
akiba ttehni kpenyuntikan yangtidak aman
□Menurunkankejadian pajananNidle Stik Injuri sampaidengan 0%
penyuntikan oleh petugas b. Evalusi kejadian plebitis
AKTION .aBerkoordinasi dengan bidang pelayanan dalam melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tehnik menyuntik yang aman oleh petugas
c. Resosialisaitentang
tehnikmenyuntikyang aman pada petugas d. Koordinasidalam pemenuhan
sarana dan prasarana tehnik menyuntik yang aman
b.Melakukan monitoring dan evaluasikejadian plebitis akibat tehnik penyuntikan yang tidak anam
c. Melakukan resosialisasi tehnik penyuntikan yang amanpada petugas
d. Berkoordinasi dengan bidang terkait dalam pemenuhan sarana dan prasarana
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018 NO
JENIS KEL RESIKO
FAKTOR RESIKO
SKO R
PRIORITA S
PLAN
PEMBERIA N OBAT IV CAIRAN
Ketidak patuhandalam melakukan tehnik aseptik
30
14
Kurang pahamnya tentang tehnik aseptik
DO □Meningkatkan kepatuhan dalam melakukan tehnik aseptik □Menekan angkakejadian phlebitis
CEK a.Terlaksananya kepatuhan dalam melakukan tehnik aseptic b.Koordinasi dengan bidang terkait dalam pemenuhan sarana dan prasarana c. Review tentang tehnik aseptik
AKTION a.Bekerjasama dengan IPCLNdalam melakukan evaluasi dan monitoring pelaksanaan tehnikaseptik oleh petugas diruangan masing-masing b.Melakukan resosialisasi pada petugas tentang tehnik aseptik c. Berkoordinasi dengan bidangterkait dalam pemenuhansarana dan prasarana
Ketidak patuhandalam penyimpanan obatmultidose yangsesuai standarfarmasi dankebijakan rumahsakit
Sering terjadinyaskin injuri akibat pemberian obat IVterapi
18
32
Kurangnya pemahaman tentang penyimpanano bat yangmultidose
□ Meningkatka
n kepatuhan dalam melakukan tehnik aseptik □ Menekan
angkakejadian phlebitis 36
6
Terjadi beberapa kasus kejadian skininjuri
Meningkat kan pemahama npetugas tentang pencampur an obat IV
a.Terlaksananya kepatuhandalam melakukantehnik asepti b.Koordinasidengan bidang terkait dalam pemenuhan sarana dan prasarana c.Review tentang tehnik aseptik
a.Bekerjasama dengan IPCLNdalam melakukan evaluasi dan monitoring pelaksanaan tehnikaseptik oleh petugas diruangan masing-masing b.Melakukan resosialisasi pada petugas tentang tehnik aseptik c. Berkoordinasi dengan bidangterkait dalam pemenuhansarana dan prasarana
a. Review tentang tata cara pencampuran obatIV
a.Melakukan edukasi / inhousetraining tentangpencampuranobat
b. Menekan angkakejadian Skin Injuric.TingkatkanSDM dalam pemberian IV terapi
b. Melakukan monitoring pelaksanaan pencampuran obat c. Melakukan inhous training manajemen IV Terapi
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018 NO
JENIS KEL RESIKO
FAKTOR RESIKO
SKO R
PRIORITA S
CSSD
Ketidak patuhan penggunaan APD yang lengkap dalam melakukan pencucian instrumen
12
42
PLAN
Petugas tidak patuh dalam menggunakan APDlengkap dalammelakukan pencucian instrumen
DO
Meningkatkan kepatuhanpetugas menggunakanAPD lengkap dalam melakukan pencucian instrumen
CEK
a.Reviewpetugas tentangAPD b.Monitoring kepatuhan petugas menggunakan APDdalam melakukan pencucianinstrumen
AKTION
a. Melakukanreviewpada petugas tentangAPD b.Bekerjasama dengan penanggunjawabPPidi unituntuk melakukan monitoringkepatuhanpetugas menggunakan APD dalammelakukan pencucianinstrumen
20
Kertidaksesuaian petugas dalam penggunaan APD sesuai dengan SOP
25
petugas dalam penggunaan APD sesuai dengan SOP
Meningkatkan kepatuhan staf CSSD dalam penggunaan APD yangsesua SOP dani indikasi
a.Menekanpotensi infeksi silangdari instrument kotor kestaf
a.Resosialisasi penggunaan APD saat pencucianinstrument
b.Berkoordinasi dengan pihak terkait dalam pemenuhan kebutuhan saran dan prasarana
b.Meningkatkan kepatuhanstaf dalam penggunaan APDdalam pencucian instrument
c. Tersedianya sarana prasarana
dan
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018 N O
JENIS KEL RESIKO
FAKTOR RESIKO
SKOR
PRIOR ITAS
PLAN
CSSD
Ditemukan peralatan/perbe kalanyang kadaluwarsa
6
59
Ketidakpatuhan petugas ruangan dan CSSD dalam memonitor kadaluarsa alat
Menurunkan potensi cideradan infeksi karena alat yang telahkadaluarsa
Ketidakpatuhan pengguna dalam mematuhi jenis alat yang diatur dalamkebijakan
Meningkatkan kesesuaian alat singleusedireuse olehunit
Peralatansingle useyang di reuse tidak dilakukansesua i kebijakan
8
53
DO
CEK
a. Menekanpotensi
AKTION
cidera
karena alatyangkotor b. Menurunkan
b.Berkoordinasi
potensi infeksi karena alat kadaluwarsa unit dalampemakaian alat single use yang di reuse prasarana
dalam
melakukan monitoring padasaat penggunaan alat
a. Meningkatkan kepatuhan
b. Tersedianya sarana
a.Resosialisasi bahaya penggunaan alat yang kadaluwarsa
dan
a.Resosialisasi jenisalat useyang di reusepada user
single
b.Berkoordinasi dengan pihak terkait dalam pemenuhan kebutuhan saranadan prasarana
Pengiriman dan pengambilan instrument dengan menggunakan container
20
26
Ketidakpatuhan petugas dalam mematuhi SOP diistribusi instrumen
Meningkatkan kepatuhan ruangan dalam pengambilan instrument dengan menggunakan container sesuai jenisnya
a.Reedukasi padapetugastentang aturan pengambilanalat dengancontainer sesuai jenis dan penggunaan
Menbuat nota dinas untuk pengajuan
a.mencegahresikoinfeksiosteo mielitis pada operasi pemasangan inplan
sesuai jenisnya Indikator biologi blm ada
Mengajukan kepada pihak managemen agar pada tahun 2019 untuk pengadaan indikator biologi
indikator biologi
b.Tersedianya sarana prasarana
a.Melakukan reedukasi padastaf dalam pengiriman dan pengambilan instrument menggunakan container sesuijenis yang ditetapkan
dan
b.Berkoordinasi pemenuhan kebutuhan saranadan prasarana a.Koordinasi dengan bag farmasi untuk pengadaan indikator biologi
b. tersedianya indikator biologi
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018 N O
JENIS KEL RESIKO
FAKTOR RESIKO
SKO R
PRIORITA S
PLAN
DO
Linen Londry
Kehilangan linentinggi
10
48
Ketidakpatuhan unit dalam pengelolaan linen loundry
Menurunkaninsiden kehilanganlinen
CEK a.Menekan terjadinya linen hilang b.Terpenuhinya kebutuhan linen di semua unit sesuai kebutuhan
Masih ada yang melakukan penghitungan ulanglinen kotor(me-lidi
10
49
Ketidakpatuhan petugas dalam pengelolaan linen kotor unit
Meningkatkan kepatuhan unit dalammelidi
a. Reedukasi ada perugas tentang resiko penularan darilinen kestaf
AKTION a.Berkoordinasi dengan unit terkait dalam pengelolaanlinen
b. Berkoordinasi dalam pemenuhansarana dan prasarana a.Reedukasi kepada seluruh staf diruangan dalam melakukan pengelolaan linen
dan lingkungan perawatan saat pengelolaan linen b.Menekan terjadinya manipulasi linen kotor
kotor yang benar b.Melakukan monitoring pelaksanaan pengelolaan linen secara melidi di unit melidi
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018 N O
JENIS KEL RESIKO
FAKTOR RESIKO
SKO R
PRIORITA S
PLAN
Linen belum terpilahsesuai jenisnya
30
15
Ketidakpatuhan petugas dalam pemilahanlinen
Penyimpanan linenbelum semuanya termonitorsuhu dan kelembabanny a
8
54
Penyimpanan linenbelum semuanya termonitorsuhu dan kelembabanny a
DO
Meningkatkan kepatuhan unit dalam pemilahan linen agar sesuai jenisnya
Terimplimentasinya monitoringsuhudan kelembaban untuk linen secara kontinyu
CEK
AKTION
a.Menurunkan resiko penularan lineninfeksiuske pada linen non infeksius
a.Melakukkan resosilaisasi pemilahan linensesuaijenisnya
b.Mencegah terjadinya kecelakaankerja akibat paparan
b.Melakukan monitoring dalam pengelolaan linensesuaijenisnya
a. Didapatkannya
a.melakukan monitoring dalam pemantauan suhu linen di ruanga
linenyangaman terbebas dari jamur maupun bakteri b. Terpenuhinya
keburtuhan dan prasarana
sarana
b.berkomunikasi dengan pihak terkait dalam pemenukan sarana prasarana
Ketidak patuhan pencucianlinen sesuai SPO
20
27
Ketidakpatuhan petugas loundry dalam mematuhi SOP standar pencucian
Meningkatkan kepatuhan pencucian linen sesui prosedur
. Menekan terjadinya infeksi silangdari linen ke pasien, petugas maupun lingkungan b. Terpenuhinya kebutuhan sarana
dan
prasarana c. Terpenuhinya tenaga
a. Reedukasi kepada petugas laundry dalam pencucian linensesuai prosedur b. Berkoordinasi kepada pihak terkait dalam pemenuhan kebutuhan saranadan prasarana c. Berkoordinasi dengan pihak terkait dalam pemenuhan tenaga staf pencuciandi loundry
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018 N O
JENIS KEL RESIKO
FAKTOR RESIKO
SKO R
PRIORITA S
GIZI
Alurkerja di ruangGizitidak dilakukan sesuai
8
55
prosedur
PLAN Ketidakpatuhan petugas dalam mematuhi alur kerja
DO
CEK
AKTION
Meningkatnya kepatuhan pelaksanaan kegiatan di gizi sesuai dengan alur yang benar
a.Pelaksanaan kegiatandiruang gizi di lakukan sesuai dengan aluryangbenar
a.Review tentang alur kegiatan gizi yang benar
b.Menekan terjadinya kontaminasi terhadap makanan Pembersihan dansanitasi peralatan maupun lingkungangizi masihkurang
8
55
Ketidakpatuhan petugas dalam melaksanakan pembersihan dan sanitasi peralatan maupun lingkungangizi
Pembersihan dan sanitasi peralatan maupun lingkungan gizi dilakukan denganbenar
a.Pembersihan peralatan gizi dilkukan sesuai denganSPO b.Menekan terjadinya penularan penyakitdarialat makan infeksius kepada petugas c. Terpenuhinya kebutuhan
b.Melakukan monitoring dalam pelaksanaan kegiatandigizi a.Review kepadapetugas gizitentang pembersihan peralatan gizisesuaiSPO b.Melakukan monitoring pembersihan peralatan dan pembersihan lingkungandi
sarana dan prasarana yang dibutuhkan
gizi c. Berkoordinasi dengan bidangterkait dalam pemenuhansarana dan prasarana yang diburtuhkan
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018 N O
JENIS KEL RESIKO
FAKTOR RESIKO
SKO R
PRIORITA S
Ketidak patuhan penggunaan APD dalam pengelolaan makanan
16
38
PLAN Kurangnya kesadaran petugas akan pentingnya menggunakan
DO Meningkatkan kepatuhan penggunaanAPDdi ruang Gizi minimal 95%
APD yang benar dalam melaksanakan kegiatan pengelolaan makanan
CEK A.Meningkatnya kepatuhan petugas dalam menggunakan APD dalam melaksanakan kegiatan di gizi sesuai indikasi
b.Tersedianya sarana dan prasaranaterkait APD diruanggizi Ketidak patuhan pelabelan dalam penyimpanan bahan makanan
24
19
Pelabelan dalam penyimpanan bahan makanan tidak selalu di lakukan
Meningkatkan kepatuhan pelabelan dalam penyimpananbahan makanan
a.Meningkatnya penggunaan pelabelan dalam penyimpanan bahanmakanan b.Tersedianya sarana dan prasarana label makanan digizi
AKTION a.Melakukan monitoring dan evaluasi kepatuhan petugas gizidalam penggunaanAPD
b.Berkoordinasi dengan bidangterkait dalam pemenuhan kebutuhan saranadanaprasarana a.Melakukan monitoring dan evaluasidalam penggunaan labelpada penyimpanan bahan a.Melakukan monitoring dan evaluasidalam penggunaan labelpada penyimpanan bahan
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018 N O
JENIS KEL RESIKO
FAKTOR RESIKO Penanganan pembersihan peralatan makan tidak sesuai prosedur
SKO R
PRIORITA S
24
20
PLAN Ketidakpatuhan petugas melakukan pembersihan peralatan sesuai SPO
dalam
DO
CEK
AKTION
Meningkatkan kepatuhan dalam penanganan pembersihan peralatan makan sesuai prosedur
a.Meningkatnya kepatuhan petugas dalam melakukan pembersihan peralatan makan sesuai prosedur
a.Review pada petugas tentang penatalaksanaan peralatanmakansesuai SPO
b.Meningkatnya pemahaman petugas akan pentingnya pelaksanaan pembersihan peralatan makan sesuai prosedur Ketidakpatuhan dalam pembersihan troli makanan
24
21
Pembersihan troli makanan tidak dilakukan sesuai prosedur
Meningkatkan kepatuhan pembersihan troli makanan
a.Meningkatnya kepatuhandalam pembersihantroli makanan sesuai SPO
b.Menekan terjadinya resiko kontaminasi
b.Monitoring secara berkala dalam penatalaksanaan peralatanmakan
a.Review pembersihan trolimakanan SPO
sesuai
b.Monitoring pelaksanaan pembersihan secara berkala
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018 N O
JENIS KEL RESIKO
FAKTOR RESIKO
SKO R
PRIO RITAS
LINGKUNGA N
Ketidak patuhandalam penggunaan APD oleh petugas kebersihan/ cleningservi
24
22
PLAN
DO
Meningkatkan Petugas kebersihankurang patuh kepatuhan dalam penggunaan APD dalam menggunakan olehCS APD
CEK a. CS patuh dalam
penggunaan APD
b. Terpenuhinya
kebutuhan
AKTION a.Resosialisasi/edukasi terhadap CS terkait penggunaanAPD
b. Berkoodinasi dengan pihak terkait dalam pemenuhan APD
sarana dan prasarana APD untuk CS Kurangaktifnya petugas keamanan untuk melakukan edukasikepada pengunjung ataukeluarga dalam menekan barangbawaan pasienyg terlalu banyak sehingga terlihatkotordi bawah tempat
24
23
Petugas keamanan tidak selalu melakukan edukasi tentang barang bawaan kepada pengunjung/keluar ga pasien
Meningkatkan kepatuhan petugas dalam edukasi pasien terkait banyaknya barang bawaan pasien
Petugas keamanan selalu melakukan edukasi kepada keluarga /penunggu pasien dalam membawa barang bawaanpasien untuk mencegah resikocrosinfeksi
Melakukan edukasikepada petugas keamanan terkait pentingnya menekan barang bawaanpasienyg terlalu banyak
tidur pasien
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018 N O
JENIS KEL RESIKO
FAKTOR RESIKO
SKO R
PRIORITA S
PLAN
Kurang pahamnya petugas dalam menggunakan SPILKITuntuk pembersihan tumpahan
18
33
Pembersihan tumpahan tidak menggunakan spilkit
PESControl belum terlaksanarutin
18
34
Kurang patuhnya petugas dalam melakukan PES control
DO Meningkatkan pemahaman petugas terkait penggunaanspilkit
Meningkatkan kepatuhan petugasdalam melakukan PES control
CEK
AKTION
Reedukasi kepada petugas terkait penggunaanspil kit
Melakukanreedukasi kepadapetugas terkait penggunaan penggunaan spilkit
a. Buat
jadwal pelaksanaan PESControl
b. Monitoring
pelaksanaan PESControl
a.Membuat jadwal pelaksanaan PES Contro l b.Melakukan monitoring pelaksanaanPES Control
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018 NO
JENIS KEL RESIKO SAMPAH INFEKSIUS, CAIRAN TUBUH DAN BENDA TAJAM
FAKTOR RESIKO Kurangnya kepatuhan petugas dalam pemilahan sampah
SKO R
PRIORITA S
30
17
PLAN Petugas kurang patuh daalm penanganan sampah
DO
CEK
Meningkatkan kepatuhan petugas dalampembuangan sampah sesuai jenisnya dari
a.Terimplementasi nyapembuangan sampah sesuai jenisnya
78,35% menjadi100%
b.Terpenuhinyakebutuhan sarana dan prasaranaterkait pembuangan limbah
AKTION a.Edukasi kepada petugas, pengunjung dalam pembuangan sampah sesuaijenisnya b.Berkoordinasi dengan pihak terkait dalam pemenuhan kebutuhan saranadan prasarana
Ketidak patuhan petugas dalam pengelolaan benda tajam danjarum
Petugas kurang patuh daalm penanganan sampah benda tajam dan jarum
Meningkatkan kepatuhan petugas dalam pengelolaan limbahbendatajam sesuiSPO
a.Terimplementasi nyapembuangan /pengelolaan limbah benda tajam sesuai prosedur b.Terpenuhinya kebutuhansarana dan prasarana untuk pengelolaan benda tajam
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018
a.Edukasi kepada petugas dalam membuang limbah benda tajam b.Berkoordinasi dengan pihak terkait dalam pemenuhan kebutuhan saranadan prasarana
N O
JENIS KEL RESIKO
FAKTOR RESIKO
SKO R
PRIORITA S
PLAN
DO
CEK
Kurangnya kesadarannya petugaskebersi han/CSuntuk langsung membuang sampah non infeksiuske container setelah sampah sampaidi TPA
20
28
Pembuangan sampah di TPA tidalangsung masuk ke container
Ketidakpatuhan CS dalam pembuangan sampahkeTPA
AKTION Bekerjasama dengan unit sanitasidalam melakukan monitoring dan evaluasi kepatuhan CS dalammelakukan pembuangan sampah diTPA
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan pembuangan sampaholehCSdi TPA
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018 N O
JENIS KEL RESIKO DAMPAK
FAKTOR RESIKO Kurang
SKO R
PRIORITA S
16
39
PLAN Ketidakpatuhan
DO Meningkatkan
CEK a.Terlaksananya rekontruksi
AKTION a.Berkoordinasi
kepada
RENOVASI
patuhnya pekerja proyek padasaat pelaksanaan renovasi terhadap rekomendasi KPPIRS
kepatuhan petugas renovasi terhadap rekomendasiKPPI
developer terhadap kaidah pencegah dan pengendali infeksi
dalamprosedur pencegahan resikoinfeksi
bangunan / renovasi sesuai dengan rekomendasiPPI untuk mencegah terjadinya resiko penyebaran infeksi
pihak terkait dalam proses pembangunan
b.Terpenuhinya kebutuhansarana
b.Berkoordinasi dengan pihak terkait dalam pemenuhan kebutuhan saranadan prasarana
dan
prasarana sesuai dengan prosedur yangditetapkan
/renovasi sesuai dengan rekomendasi PPI
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018 N O
JENIS KEL RESIK O PPRA
FAKTOR RESIKO
Belumsemua unitpatuh dalam
SKO R
PRIORITA S
PLAN
45
2
Belum semuanya karyawan yang
DO
Meningkatkan pemahaman
CEK
a.Terimplemintasinyapenangan kasus MDRO, MRSA, ESBL sesuai
AKTION
a.Berkoordinasi dengan pihak terkait dalam peningkatan pemahaman
melaksanakan
mengikuti
surveilanPPRA
Kurang pahamnya tentang surveilanPPRA
pelatihanMDRO
36
8
Karyawan yang mengikuti surveilan PPRA
kepada seluruh petugas dalam penangan kasus MDRO,ESBL, MRSAdll
Terpenuhinya SDM terlatih tentang PPRA
standar
b.Terpenuhinya sarana prasarana
dan
a. Terpenuhisarana dan prasarana b. Terimplementasi nyaPPRA
penanganan kasus MDRO,MRSA,ESBLdllb.Berkoordinasi dengan pihak terkait dalam pemenuhan kebutuhan
a. Berkoordinasi
dengan bidang pencanaan dan PSDMdalam pelaksanaan inhouse training, seminar dan workshop b. Berkoordinasi
masihsedikit
dengan pihak terkait
dalam peningkatan pemahamanPPRA
SDMyang terlatihmasih kurang
8
42
Karyawan yang mengikuti Pelatihan PPRA
Terpenuhinya SDM terlatih tentang PPRA
masihsedikit
a.Terimplemtasinyasemuapetugas perawat dan dokter terlatih dalam penanganan PPRA
a.Berkoordinasi dengan pihak dalam memenuhi kebutuhan terlatihtentang PPRA
terkait SDM
b.Terlaksananya pendidikan dan pelatihantentang PPRA
b.Berkoordinasi perencanaan pelaksanaan
bidang dalam
dengan danPSDM
pendidikan c.
dan pelatihan melalui bimbingan,seminar atauworkshop
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018 N O
JENIS KEL RESIKO
FAKTOR RESIKO Penggunaan antibiotika belum seluruhnya mengacu pada antibiogramRS
SKO R
PRIORITA S
PLAN Ketidakpatuhan tenaga medis dalam penggunaan antimikroba
DO Meningkatkan angka kepatuhan dalam penggunaan antimikrobabijak
CEK a. evaluasi penggunaan antibiotika empiris dan definitif b.tersedianya antimikroba sesuai
AKTION a. Berkoordinasi dengan pihak managemen dan Mikrobiologi untuk pengadaanobatsesuai antibiogram
dengan antibiogramRS
b. Sosialisasi dari KetuaKomiteMedik keDPJP
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018 N O
JENIS KEL RESIKO
FAKTOR RESIKO
SKO R
PRIORITA S
PLAN
KESEHATAN KARYAWAN
Kejadian tertusuk jarum dan pajanan darah/cairan tubuhinfeksius
40
3
Ketidakpatuhan petugas dalam melakukan tindakan perawatan sesuai SPO. Kejadian tertusuk jarum dalam tahun2018 sebanyak19 orang
DO Menurunkan angka kejadian pajanan tertusuk jarumatau terkena cairan tubuhinfeksius
CEK a.Tidak ada kejadian tertusuk jarum atau pajanan infeksius pada petugas, pasien maupun pengunjung
AKTION a.Reedukasi kepada petugas dalam penatalaksanaan penanganan benda tajamdanjarum
b.Tersedianya sarana dan prasarana
Belum menyeluruhnya medicalcek up danimunisasi bagi karyawan diarearesiko
18
35
Medicalcek up yangdilaklukan di area berisiko sebanyak 55,5%, vaksinhepatitis B terlaksana11,1%
Tercapainya medicalcek up dan imunisasi bagi karyawan diarea resiko
a.Terlaksananya medical cek up dan imunisasi bagi karyawan yang bekerja di area berisiko
b.Tersedianya sarana dan prasarana
b.Berkoordinasi dengan pihak terkait dalam pemenuhansaran dan prasarana a.Berkoordinasi dengan bidangterkait dalam pelaksanaan medical cekupdan imunisasi bagikaryawan yang bekerja diareaberisiko
b.Berkoordinasi dengan bidangterkait dalam pemenuhansarana dan prasarana
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018 NO
JENIS KEL RESIKO KAMAR JENAZAH
FAKTOR RESIKO Ketidak patuhan pemakaian APD sesuai indikasi dalam pemulasaraan jenazah
SKO R 16
PRIORITA S
PLAN
40
Penggunaan APD tidak sesuai indikasi
DO Meningkatkan kepatuhan penggunaan APD dalam pemulasaraan jenazah
CEK
AKTION
a.Review tentang penggunaanAPD dalampemulasaraan jenazah.
a.Resosialisasi penggunaanAPDyang benar untuk pemulasaraanjenazah
b.Evaluasi terpenuhinya sarana dan prasarana
b.Berkoordinasi denganbidangterkait dalam pemenuhansaran dan prasarana
Kepatuhancuci tanganpada petugas kamar jenazahmasih kurang
12
43
Belum patuhnya petugas kamar jenazah dalam melakukan cuci tangan
Meningkatkan kepatuhan cuci tangan petugas kamarjenazah
a. Review
tentang cucitangan pada petugas kamar jenazah b. Evaluasi
dan
monitoring pelaksanaan cuci tangan pada petugas kamar jenazah Kepatuhan pemantauan suhu refrigerator
12
44
Belum patuh pemantauan suhu refrigerator
Meningkatkan kepatuhan pemantauan suhu refrigerator
a.Review tentang pentingnya pemantauan suhu refrigerator yaitu untuk mamastikan jenazah di simpan pada suhu yang telah di tentukan agar kondisi jenazah tidak rusak b.Evaluasi dan monitoring pelaksanaan pemantauan suhu refrigerator di kamar jenazah
a. Melakukan
review tentang cucitangan pada petugas kamar jenazah b. Melakukan
monitoringdan evaluasi pelaksanaan cuci tangan petugasdi kamarjenazah
a.melakukan Review tentang pentingnya pemantauan suhu refrigerator yaitu untuk mamastikan jenazah di simpan pada suhu yang telah di tentukan agar kondisi jenazah tidak rusak b.melakukan Evaluasi dan monitoring pelaksanaan pemantauan suhu refrigerator di kamar jenazah
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018 NO
JENIS KEL RESIKO
FAKTOR RESIKO
SKO R
PRIORITA S
PLAN
DO
CEK
Kurang patuhnya petugas kamar jenazah dalam mengganti pembungkus jenazah (masih menggunakan linen RS sehingga linen terbawa jenazah pulang)
12
44
Jenazah dipulangkan dengan pembungkus menggunakan linen RS
Meningkatkan kepatuhan petugas kamar jenazah dalam mengganti pembungkus jenazah saat jenazah dipulangkan
Monitoring pelaksanaan kepatuhan petugas dalam mengganti pembungkus jenazah saat dipuangka
AKTION Melakukan monitoring pelaksanaan penggantianpembungkus jenazah (linen rs) saat jenazah dipulangkan
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018 NO
JENIS KEL RESIKO
FAKTOR RESIKO
SKO R
PRIORIT AS
PLAN
DO
CEK
AKTION
LABORATORIU M
Penanganan sampel darah laborat kurang aman, sampel terbuka tidak dalam wadah tertutup
1
66
Sampel darah ditempatkan di wadah terbuka (baki)
Meningkatkan keamanan dalam pengelolaan sampel darah di unit laboratorium
a. Review pada petugas tentang pengelolaan sampel darah yang aman b. Koorrdinasi dengan bidang terkait dalam pengadaan wadah sampel yang tertutup
a. Melakukan review pada petugas tentang pengelolaan sampel darah yang aman b. Melakukan koordinasi dengan bidang terkait dalam pengadaan wadah sampel yang tertutup
Ketidak patuhan penggunaan APD oleh petugas laboratorium dalam penanganan sample
12
45
Kurangnya komitmen petugas laboratorium dalam penggunaan APD saat penangnanan sampel
Meningkatkan kepatuhan dan komitmen petugas laboratorium dalam menggunakan APD sesuai indikasi saat menangani sampel
a. Peningkatan komitmen dan kesadaran petugas laboratorium dalam menggunakan APD sesuai indikasi saat menangani sampel b. Monitoring
a. Review kepada petugas laboratorium tentang penggunaan APD untuk meningkatkan pemahaman petugas akan pentingnya APD
pelaksanaan penggunaan APD sesuai saat penanganan sampel
b.
Melakukan monitoring pelaksanaan penggunaan APD sesuai indikasi saat menangani sampel
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018 NO
JENIS KEL RESIKO
FAKTOR RESIKO
SKO R
PRIORITA S
PLAN
DO
LABORATORIU M
Tempat pembuangan limbah sample masih belum sesuai di tempat terbuka
8
57
Area tempat pembuangan limbah sampel masih di area umum (lalu lalang orang)
Penempatan tempat pembuangan limbah sampel di area yang standar (tidak area umum /lalul lalang orang)
CEK Koordinasi bidang dalam tempat sampel
dengan terkait pembuatan pembuangan
AKTION Melakukan koordinasi dengan bidang terkait dalam pebuatan tempat pembuangan sampel
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018 NO
JENIS KEL RESIKO
FAKTOR RESIKO
SKO R
PRIORITA S
PLAN
DO
CEK
HEMODIALISA
Kurang maksimalnya pembersihan lingkungan pasien post HD
18
37
Pembersihan lingkungan pasien post HD kurang maksimala
Memaksimalkan pembersihan lingkungan pasien post HD
a. Review tentang pembersihan lingkungan pasien post HD b. Monitoring pelaksanaan pembersihan lingkungan pasien post HD
Melakukan review tentang pembersihan lingkungan pasien post HD b. Bekerjasama dengan penanggungjawab PPi di unit Hd dalam melakukan monitoring pelaksanaan
Ketidakpatuhan petugas melakukan tehnik aseptic dalam saat mencari akses intra arteri/intravena
Meningkatkan Ketidakpatuhan petugas melakukan tehnik aseptic dalam saat mencari akses intra arteri/intravena
a. Review tehnik aseptic dalam mencari akses intra arteri/ intravena b. Monitoring pelaksanaan tehnik aseptic dalam mencari acses intra arteri /intravena
a.
Tehnik aseptik pada tindakan hd
AKTION a.
Melakukan review tentang tehnik aseptic dalam mencari akses intra arteri/intravena b. Bekerjasama dengan penanggungjawab PPI di HD tentang tehnik aseptic dalam mencari akses intra arteri/ iantravena
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018 NO
JENIS KEL RESIKO
FAKTOR RESIKO
SKO R
PRIORITA S
PLAN
DO
CEK
ISOLASI
Ketidak patuhan penggunaan APD sesuai indikasi diruang isolasi/pada saat menangani pasien menular
1
62
Penggunaan APD tidak sesuai indikasi di ruang isolasi saat menangani pasien dengan penyakit menular
Meningkatkan kepatuhan dan komitmen petugas dalam menggunakan APD sesuai indikasi di ruang isolasi saat menangani pasien
a. Review tentang penggunaan APD sesuai indikasi di ruang isolasi b. Monitoring pelaksanaan penggunaan APD sesuai indikasi di ruang isolasi
a. Melakukan
a. Review pentingnya pemberian edukasi pada pengunjung isolasi b. Monitoring pelaksanaan petugas dalam memberikan edukasi kepada pengunjung isolasi
a.Melakukan review pada petugas tentang pentingnya memberikan edukasi pada pengunjung isolasi b.Bekerjasama denganIPCLN dalam melakukan monitoring pelaksanaan edukasi pengunjung isolasi
dengan penyakit menular
Kurangnya edukasi terhadap pengunjung isolasi
12
46
Edukasi pada pengunjung isolasi tidak selalu dilakukan
Meningkatkan komitmen petugas dalam memberikan edukasi pada pengunjung isolasi
AKTION
review tentang penggunaan APD sesuai indikasi di ruang isolasi b. Bekerjasama
dengan IPCLN dalam melakukan monitoring pelaksaan penggunaan APD sesuai indikasi
PDCA INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN (ICRA) PPI RUMSH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI TAHUN 2018 NO
FAKTOR RESIKO
SKO R
PRIORITA S
PLAN
DO
CEK
AKTION
Melakukan review pada petugas tentang pentingnya memberikan edukasi pada pengunjung isolasi b. Bekerjasama dengan IPCLN dalam melakukan monitoring pelaksanaan edukasi pengunjung isolasi
12
47
Kurangnya koordinasi saat akan melakukan transfer pasien dengan penyakit menular
Meningkatkan kepatuhan petugas dalam mekukan koordinasi (komunikasi efektif) saat akan melakukan transfer pasien dengan penyakit menular
a. Review tentang komunikasi efektif untuk koordinasi saat akan transfer pasien menular b. Monitoring pelaksanaan koorinasi antar petugas saat akan transfer pasien
a.Melakukan review tentang komunikasi efektif untuk melakukan koordinasi saat akan transfer pasien menular
JENIS KEL RESIKO a.
b.Bekerjasama dengan penanggunjawab ruangan dalam melakukan monitoring pelaksanaan koordinasi antar petugas saat akan transfer pasien menular
IV. HASIL KEGIATAN Dari kegiatan ICRA yang dilakukan didapatkan hasil prioritas dari semua masalah resiko yang ada. Prioritas masalah dilakukan berdasarkan jenis resiko, probabilitas, dampak dan sistem yang ada kemudian dari kegiatan tersebut dilakukan penyekoran untuk memprioritaskan masalah yang harus dilakukan tindak lanjut.
V.
PENUTUP Demikian laporan pelaksanaan ICRA HAIs komite PPI Rumah Sakit
Bhayangkara Kediri sebagai dasar untuk memfokus ulang penyusunan program tahun 2018 .
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI
Kediri, 27 Desember 2018 KETUA
dr. widodo T Spp
