Laporan Kasus Abses Hepar [PDF]

Citation preview

Laporan Kasus



Seorang Laki-Laki Usia 20 Tahun Datang Dengan Keluhan Utama Nyeri Perut Kanan Atas Yang Semakin Bertambah Sejak ± 2 Hari SMRS



Oleh : Rina Novriani (04091401048) Reggy Ambardy Dwi Putra (04091001046)



Pembimbing : dr. Nova Kurniati, SpPD, K-AI



Opponen Wajib 1. Idha Yulfiwanti 2. Ni Wayan Lisa S 3. Saputra Tri N 4. Indah Lestarini 5. Sylvia Pertiwi 6. Didit Ferigno 7. Verga Kusuma N 8. Eka Tanzila M 9. Astri Rizky A 10. Dini Meta Rica 11. Endi Sudrajad 12. Tria Puji Kurnia 13. Yoshua Ramothy S 14. Chandra Hartono



Opponen Bebas 1. Aulia S 2. Putri Amelia 3. Istiqlal MJ 4. Tristina 5. Komariah 6. Widya Purnama S 7. Noviyanti 8. Sartika N 9. Nevinia A 10. Santhi K 11. Virginia M 12. K Sanitaran



DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2013



KATA PENGANTAR Segala puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmatNya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul “Seorang LakiLaki Usia 20 Tahun Datang Dengan Keluhan Utama Nyeri Perut Kanan Atas Yang Semakin Bertambah Sejak ± 2 Hari SMRS” Di kesempatan ini penulis juga mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Nova Kurniati, SpPD, K-AI selaku pembimbing yang telah membantu penyelesaian laporan kasus ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada para residen, teman-teman, dan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan laporan kasus ini. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan laporan kasus ini masih banyak terdapat kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, segala saran dan kritik yang bersifat membangun sangat kami harapkan. Demikianlah penulisan laporan ini, semoga bermanfaat, amin.



Palembang, Maret 2013



Penulis



HALAMAN PENGESAHAN Laporan Kasus Judul Seorang Laki-Laki Usia 20 Tahun Datang Dengan Keluhan Utama Nyeri Perut Kanan Atas Yang Semakin Bertambah Sejak ± 2 Hari SMRS Oleh: Rina Novriani (04091401048) Reggy Ambardy Dwi Putra (04091001046) Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Univesitas Sriwijaya Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang 25 Februari - 4 Mei 2013



Palembang,



Maret 2013



dr. Nova Kurniati, SpPD, K-AI



DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL...................................................................................................... KATA PENGANTAR...................................................................................................... HALAMAN PENGESAHAN........................................................................................ DAFTAR ISI................................................................................................................... LAPORAN KASUS........................................................................................................ RESUME........................................................................................................................ KLARIFIKASI ISTILAH............................................................................................... IDENTIFIKASI MASALAH.......................................................................................... ANALISIS MASALAH.................................................................................................. KERANGKA KONSEP.................................................................................................. HIPOTESIS..................................................................................................................... SINTESIS....................................................................................................................... - Mekanisme Hasil Anamnesis.................................................................................. - Interpretasi Hasil Pemeriksaan Fisik...................................................................... - Diagnosis Banding.................................................................................................. - Interpretasi Hasil Pemeriksaan Penunjang............................................................. - Working Diagnosis.................................................................................................. - Definisi................................................................................................................... - Epidemiologi.......................................................................................................... - Patogenesis............................................................................................................. - Manifestasi Klinis................................................................................................... - Pemeriksaan Penunjang.......................................................................................... - Diagnosis................................................................................................................ - Komplikasi.............................................................................................................. - Penaatalaksanaan.................................................................................................... - Prognosis................................................................................................................ DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................



A. LAPORAN KASUS IDENTIFIKASI Nama



: Tn. DA



Jenis kelamin



: Laki-laki



Usia



: 20 tahun



Alamat



: Jl. Sejahtera. Tahap 3 SOAK Palembang



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Pelajar



Status perkawinan



: Belum menikah



MRS



: 14 Maret 2013



ANAMNESIS Keluhan Utama Nyeri perut kanan atas yang semakin bertambah sejak ± 2 hari SMRS Riwayat Perjalanan Penyakit ± 6 hari SMRS, os mengeluh nyeri di ulu hati, nyeri tidak menjalar, demam tinggi (+), menggigil (-), berkeringat banyak (-), mual (+), muntah (-), batuk (-), sesak nafas (-), BAB dan BAK biasa. Os hanya beli obat penurun panas di warung dan keluhan tidak berkurang. ± 2 hari SMRS, os mengeluh nyeri perut kanan atas terus-menerus dan semakin bertambah. Demam tinggi (+), menggigil (-), berkeringat banyak (-), mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun (+), BAB dan BAK biasa, os berobat ke dokter penyakit dalam dan dilakukan sedot cairan di dada kanan bagian bawah, keluar cairan berupa nanah, os dirujuk ke IGD RSMH dan dirawat. Riwayat Penyakit Dahulu 



Riwayat diare kronik sebelumnya disangkal







Riwayat sakit kuning disangkal







Riwayat transfusi darah disangkal







Riwayat minum jamu-jamuan disangkal



Riwayat Penyakit Keluarga 



Riwayat sakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal



PEMERIKSAAN FISIK (15 Maret 2013) Keadaan Umum Keadaan umum



: Tampak sakit sedang



Keadaan sakit



: Sakit sedang



Kesadaran



: Kompos mentis



Gizi



: Cukup



Berat badan



: 50 kg



Tinggi



: 160 cm



Dehidrasi



: (-)



Tekanan darah



: 110/80 mmHg



Nadi



: 60 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup



Pernafasan



: 20 x/menit



Suhu



: 36,7 oC



Keadaan Spesifik Kulit Warna sawo matang, efloresensi dan jaringan parut (-), pigmentasi dalam batas normal, keringat umum (-), keringat lokal (-), turgor baik, lapisan lemak cukup, ikterus pada kulit (-), anemis pada telapak tangan dan kaki (-), nodul subkutan (-), pertumbuhan rambut normal, sianosis (-). Kelenjar Getah Bening Kelenjar getah bening submandibula, leher, axilla, dan inguinal tidak ada pembesaran dan tidak ada nyeri penekanan. Kepala Bentuk oval, simetris, ekspresi biasa, rambut tidak mudah dicabut, alopesia (-), malar rash (-), deformitas (-), muka sembab (-). Mata Eksoftalmus (-), endoftalmus (-), edema palpebra (-/-), konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+), pergerakan bola mata ke segala arah baik, lapangan penglihatan luas.



Hidung Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik. Selaput lendir dalam batas normal. Tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan. Pernafasan cuping hidung tidak ada Telinga Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-), selaput pendengaran tidak ada kelainan, pendengaran baik. Mulut Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (-), atropi papil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), rhagaden (-), bau pernafasan khas (-). Leher Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, tekanan vena jugularis (5-2) cmH2O, kaku kuduk tidak ada. Thorax Paru-paru Inspeksi



: Statis kanan kiri simetris, dinamis kanan kiri simetris



Palpasi



: Stem fremitus kanan = kiri normal



Perkusi



: Redup pada lapangan paru kanan mulai ICS V ke bawah, sonor pada lapangan paru kiri.



Auskultasi



: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)



Jantung Inspeksi



: Ictus cordis tidak terlihat



Palpasi



: Ictus cordis tidak teraba



Perkusi



: Batas atas ICS II, batas kanan linea parasternalis dextra ICS IV, batas kiri linea midclavicula sinistra ICS V



Auskultasi



: HR : 60 x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)



Abdomen Inspeksi



: Datar, venektasi (-)



Palpasi



: Lemas, nyeri tekan (+) regio hipokondrium dextra, hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae, lien tidak teraba, undulasi (-), ludwig sign (+)



Perkusi



: Thympani, shifting dullness (-)



Auskultasi



: Bising usus ( + ) normal



Alat Kelamin Tidak diperiksa Ekstremitas Ekstremitas Atas Eutoni, eutrofi, gerakan ke segala arah, kekuatan +5, nyeri sendi (-), pitting edema (-), jaringan parut (-), telapak tangan pucat (-), ujung jari dingin (-), palmar eritem (-), jari tabuh (-), varices (-), refleks fisiologis normal, turgor normal. Ekstremitas Bawah Eutoni, eutrofi, gerakan ke segala arah, kekuatan +5, nyeri sendi (-), pitting edema (-), jaringan parut (-), telapak kaki pucat (-), ujung jari dingin (-), varices (-), refleks fisiologis normal, turgor normal.



PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (14 Maret 2013) Darah Rutin Parameter Hemoglobin Eritrosit Hematokrit Leukosit Trombosit LED Hitung Jenis



Hasil 14.7 5.12 43 11.9 231 11



Nilai normal 13.2-17.3 4.20-4.87 43-49 4.5-11.0 150-450