Laporan Kasus Abses Peritonsiler [PDF]

Citation preview

Pembimbing : dr.Eva Trijaniarti Disusun oleh : dr. Armansyah



Nama  Usia  Jenis kelamin  Pekerjaan  Agama  Alamat  Tanggal MRS 



: : : : : : :



Tn. P 40 tahun Laki-laki Tani Islam Mangsang 05 - 01 - 2016



KELUHAN UTAMA  Nyeri telan sejak 2 hari yang lalu, nyeri dirasakan di seluruh tenggorokan.  KELUHAN TAMBAHAN  Pasien mengeluh sulit membuka mulut , sangat sulit makan maupun minum dan sulit berbicara. Pasien juga mengeluh demam dirasakan saat itu.



RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG  



Pasien mengeluh sulit membuka mulut , sangat sulit makan maupun minum dan sulit berbicara Pasien juga mengeluh demam dirasakan saat itu.



RIWAYAT PENYAKIT DAHULU  



Riwayat sakit tenggorokan sebelumnya (+),







RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA







Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit ini sebelumnya.



RIWAYAT ALERGI  Alergi obat dan makanan disangkal   RIWAYAT PSIKOSOSIAL/KEBIASAAN  Penderita jarang mencuci tangan dengan sabun sebelum makan.  Penderita merokok 1 bungkus perhari.  Penderita sering makan mie goreng.  RIWAYAT PENGOBATAN  Sebelum datang ke RS, Os sempat berobat tetapi belum ada perbaikan  



Keadaan umum  Kesadaran Status Gizi  BB  TB  IMT



: Tampak sakit sedang, lemas : Compos Mentis : 60 kg : 165 cm : 22,3 (kesan Cukup)



Vital sign TD  N  RR  S



: : : :



120/80 mmHg 70/menit 18x/menit 37,5ºC



Paru



Dextra



Sinistra



1. Inspeksi



Simetris, statis, dinamis



Simetris, statis, dinamis



2. Palpasi



Nyeri tekan (-)



Nyeri tekan (-)



Pelebaran ICS (-)



Pelebaran ICS (-)



Stem fremitus dextra=sinistra



Stem fremitus dextra=sinistra



Sonor di seluruh lapang paru



Sonor di seluruh lapang paru



Suara dasar vesikuler



Suara dasar vesikuler



Ronki (-)



Ronki (-)



Wheezing (-)



Wheezing (-)



3. Perkusi 4. Auskultasi



ABDOMEN  Inspeksi : Permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar, ikterik (-)  Auskultasi : Bising usus (+) normal  Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, ascites (-), pekak hepar (+), tidak terdapat nyeri ketok ginjal dextra/sinistra  Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba  Limfe : Pembesaran Limfe leher dan submandibula (-)



Superior



Inferior



Akral dingin



-/-



-/-



Oedem



-/-



-/-



Sianosis



-/-



-/-



Gerakan



+/+



+/+



Kekuatan



5/5/5



5/5/5



Tonus



Normotoni



Normotoni



Refleks



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan



Fisiologis Refleks Patologis



    











Tenggorok Bibir : trishmus 3 cm, Gigi : Karies (+), gigi berlubang (+) Gingiva : Hiperemis (+), Gingivitis (-), Lidah : Simetris, Spasme (-), Fasikulasi (-), Kotor (-), Tonsil : Membesar (+), Ukuran Tonsil T3T2, Hiperemis (+), Detritus (-), Granulasi (-), kripte melebar (-) Uvula : simetris, Hiperemis (+), Luka (-),



Telinga



Kiri



Kanan



Mastoid



Nyeri Tekan (-), Masa (-), Abses (-),



Nyeri Tekan (-), Masa (-), Abses (-),



fistula (-)



fistula (-)



Nyeri Tekan (-), Masa (-), Abses (-),



Nyeri Tekan (-), Masa (-), Abses (-),



fistula (-),



fistula (-),



Pre-aurikula



Retro-aurikula Nyeri Tekan (-), Masa (-), Abses (-), Aurikula



Nyeri Tekan (-), Masa (-), Abses (-),



fistula (-),



fistula (-),



Nyeri Tekan (-), Masa (-), Abses (-),



Nyeri Tekan (-), Masa (-), Abses (-),



fistula (-), nyeri tarik aurikula (-)



fistula (-), nyeri tarik aurikula (-)



Kanalis



Benda asing (-), sekret (-), serumen (-), Benda asing (-), sekret (-), serumen (-),



Eksternus



darah (-), lessi (-), massa (-), edem (-)



darah (-), lessi (-), massa (-), edem (-)



Membran Timpani



Warna



Putih mutiara



Reflek



Memantulkan cahaya (mengkilap) Memantulkan cahaya (mengkilap)



cahaya



Putih mutiara



Pemeriksaan



Kanan



Kiri



Deformitas (-), Sianosis (-),



Deformitas (-), Sianosis



Luar Hidung



Hiperemis (-). Nyeri tekan (-), (-), Hiperemis (-). Nyeri



Sinus



Krepitasi (-)



Tekan (-), Krepitasi (-)



Nyeri Tekan Sinus (-)



Nyeri Tekan Sinus (-)



Kanan



Kiri



Kepala



Mesosefal



Mesosefal



Wajah



Simetris



Simetris



Leher Anterior



pembesaran tiroid (-),



pembesaran tiroid (-),



deviasi trakhea (-)



deviasi trakhea (-)



Pembesaran limfe (-),



Pembesaran limfe (-),



pembesaran parotis (-)



pembesaran parotis (-)



Leher Lateral



Pemeriksaan



Hasil



Satuan



Normal



Hematologi Hemoglobin



14,2



gr%



13,2 - 17,3



Leukosit



13



ribu/mm3



3.80 – 10,60



Hematokrit



41



%



40 – 52



Trombosit



233



Ribu/mm3



150 – 440















RESUME Pasien datang ke poli umum dengan keluhan nyeri telan sejak 2 hari yang lalu, nyeri dirasakan di seluruh tenggorokan. Pasien mengaku nyeri telan seperti bengkak dan seperti ada cairan yang mengalir pada tenggorokan. Pasien mengeluh sulit membuka mulut , sangat sulit makan maupun minum dan sulit berbicara Pasien juga mengeluh demam dirasakan saat itu Pada pemeriksaan fisik ditemukan abses pada tonsil (+), Tonsil membesar (+), Ukuran Tonsil T3-T2, Hiperemis (+), Detritus (-), Granulasi (-), Kripte melebar (-),Trismus (+) Hasil Lab Leukositosis



Rencana Diagnosa : 



Diagnosis : Abses Peritonsiler



Penatalaksanaan :  Non farmakologi :  Tirah baring  Edukasi 



1. 2. 3.



Modifikasi gaya hidup cuci tangan sebelum makan, modifikasi pola makan jangan makan gorengan dan makanan berpengawet, edukasi agar pasien berobat dan kontrol kembali



Farmakologi :  IVFD Dextrose gtt xx/menit  Ranitidin 2x50mg (iv)  Inj, cefotaxim 1 ampul / 12 jam  Inj, ketorolac 1 ampul / 12 jam 



Tanggal 06 – 01 – 2016 Jam 07.00 







   



S : Sakit Tenggorokan (-) Susah menelan (-) Demam (-) os mengeluarkan nanah dan darah sebanyak 5 sendok. O : TD : 110/70, HR : 76x/mnt, RR : 20x/mnt T : 36ºC, A : Abses Peritonsiler P: IVFD Dextrose gtt xx/menit Ranitidin 2x50mg (iv) Inj, cefotaxim 1 ampul / 12 jam Inj, ketorolac 1 ampul / 12 jam