Laporan Kasus Corpus Alienum Telinga [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS Pembimbing: dr. H. Djoko Kuntoro, Sp.THT Oleh: Yedi Murdanu (112011101015) SMF Ilmu Penyakit THT RSUD dr. Soebandi Jember 2014



I. Identitas pasien  Nama



: An. A  Jenis Kelamin : Perempuan  Umur : 16 Tahun  Status marital : Belum menikah  Suku : Jawa  Agama : Islam  Pekerjaan : Pelajar  Alamat : Mayang, Jember  No Rekam Medik : 02.48.11



2



II. Anamnesa  Keluhan Utama



Merasa ada yang bergerak-gerak di telinga kanan  Riwayat Penyakit Sekarang:



Pasien mengeluhkan seperti ada sesuatu yang bergerak-gerak di dalam telinga kanannya sejak 2 jam yang lalu. pasien tidak mengetahui apakah ada serangga yang masuk atau tidak karena pasien tertidur sejak 5 jam yang lalu dan terbangun ketika merasakan sesuatu yang bergerak dalam telinga pasien. Pasien lalu dibawa ke IGD RS Soebandi, Pasien tidak merasa ada gangguan pendengaran dan nyeri pada telinga.



3



 Riwayat Penyakit Dahulu



Pasien tidak sebelumnya



pernah



mengalami



 Riwayat Penyakit Keluarga



(-)  Riwayat Penyakit Obat



Pasien belum pernah berobat ke dokter  Riwayat Alergi



(-)



4



keluhan



ini



III. Pemeriksaan Fisik A. Status Generalis  Kesadaran  Keadaan umum  Tanda tanda vital



 Kepala/Leher  Thorax  Abdomen  Ekstremitas



5



: Compos Mentis : Baik : T = 120/70 mmHg RR = 20 x/menit N = 82 x/menit t = 36,7 0C : a/i/c/d = -/-/-/pembesaran KGB leher (-) : C : S1S2 tunggal P : Ves +/+ , Rho -/- , Wh -/: flat, bising Usus +N, tympani, soepel : Akral hangat Oedem + + – – + + -



B. Status Lokalis



1. Regio Colli



 Inspeksi : Pembesaran KGB leher (-)  Palpasi : Pembesaran KGB leher (-)



6



2. Telinga



AS



AD



Corpal



Sebelum suction CAE AD



7



CAE: •Hiperemi •Sekret •Corpus alienum •Edema •Serumen •Furunkel Membran timpani: •Warna •Reflek cahaya •Retraksi •Bulging •Perforasi



AD



AS



+ -



-



? ? ? ? ?



Putih mutiara + -



2. Telinga



Setelah dibersihkan CAE AD



8



CAE: •Hiperemi •Sekret •Corpus Alienum •Edema •Serumen •Furunkel Membran timpani: •Warna •Reflek cahaya •Retraksi •Bulging •Perforasi



AS



AD



AD



AS



-



-



Putih mutiara + -



Putih mutiara + -







Palpasi Tragus pain Nyeri tarik auricula Nyeri retroaurikula



9



AD



AS



+ -



-



3. Hidung



• Inspeksi : • Deformitas : (-) • Deviasi Septum : (-) • Mukosa: – Cavum nasi : edema (-), hiperemi (-) – Septum : edema (-), hiperemi (-) – Konka : edema (-), hiperemi (-) • Konka : merah muda, edema (-), hiperemi (-) • Meatus : sekret (-), massa (-) • Palpasi : • Krepitasi : (-) • Nyeri tekan daerah sinus : (-)



10



4. Tenggorokan







Inspeksi : Mukosa faring : hiperemi (-), edema (-), granulasi (-)  Uvula : deviasi (-), hiperemi (-)  Arcus Faring : hiperemi (-), edema (-)  Tonsil : ukuran T1-T1, hiperemi -/-, kripte tidak melebar, detritus -/-, permukaan tidak rata. 



11



IV. RESUME: •



•



12



Pasien ♀ 16 th dengan keluhan rasa tidak nyaman pada telinga kanan sejak 2 yll, pendengaran dbn, otorhoeae (-), tinitus (-), demam (-). Status Lokalis:  R. Colli : dalam batas normal  Telinga:  AD: nyeri tarik auricula (-), tragus pain (-), CAE: hiperemi (-), furunkel (-), sekret (-), serumen (+), edema (-), corpus alienum (+) Membran Tympani: dalam batas normal  AS: CAE & MT: dalam batas normal  Hidung & tenggorok: dalam batas normal



V. DIAGNOSIS BANDING -



VI. DIAGNOSIS: 



13



Corpus Alienum Serangga



VI. PENATALAKSANAAN: •



•



Membunuh corpal serangga dengan memasukkan gliserin ke dalam telinga kanan dipertahankan selama ~15 menit hingga serangga mati Ekstraksi corpal serangga menggunakan hak corpal



VII. EDUKASI:  Menjaga hygiene telinga 14



VIII. Prognosis: Ad vitam



: ad bonam Ad fungsionam : ad bonam



Terima Kasih



16