LAPORAN KASUS Dr. Septi [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS HOSPITAL EXPOSURE Rumah Sakit Umum Siloam



Kasus 1 : Abortus Inkomplit Penguji : dr. Patrick Bayu, Sp. OG



Kasus 2 : Rhinosinusitis Kronik Penguji : dr. Pulo R Soaloon B, Sp. THT



Nama



: Jenivia Thiono



NIM



: 1305002537



LAPORAN KASUS 1 — Abourtus Inkomplit Penguji : dr. Patrick Bayu, Sp. OG Jenivia Thiono (1305002537)



I.



Identitas Pasien



Nama



: Ny. Y



Jenis kelamin



: Perempuan



Tanggal lahir



: 24 Juli 1963



Umur



: 53 tahun



Pekerjaan



: Guru Sekolah Dasar



Status



: Menikah



Medical Record



: RSUS 00.74.82.97



II.



Anamnesis



Dilakukan secara autoanamnesis di RSU Siloam pada tanggal 9 Maret 2016 di bangsal Maternity. 



Keluhan Utama Keluar darah banyak dari jalan lahir







Keluhan Tambahan







Riwayat Penyakit Sekarang



Pasien mengaku hamil 13 minggu. Pasien datang dengan keluhan keluar darah banyak dari jalan lahir 1 hari SMRS. Perdarahan diawali dengan keluar air ketuban berwarna jernih, diikuti darah yang keluar berwarna kehitaman bergumpal-gumpal. Selain itu, juga terdapat jaringan yg keluar bersama gumpalan darah. Pasien kira-kira menggunakan pembalut berukuran 35cm habis 9 buah, penuh. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut bawah. Nyeri dirasakan hanya di perut tengah bawah, tidak menjalar, beberapa saat setelah perdarahan. Awalnya dirasakan seperti mulas biasa, makin lama semakin sakit.



Skor sakit 7/10. Pasien mengaku pingsan 1x saat sedang perdarahan. Pasien tidak merasa mual, tidak ada muntah, tidak ada demam. 1 hari SMRS pasien kunjungan ke bidan lalu di US, hasil USG di dinyatakan janin sudah meninggal. Saat tiba di rumah sakit, MRS keluar jaringan konsepsi dan perdarahan dari jalan lahir. 















Riwayat Penyakit Dahulu 



Hipertensi (-)







Gangguan tiroid (-)







Diabetes mellitus (-)







Komplikasi pada kehamilan sebelumnya (-)







Riwayat abortus (-)







Alergi makanan (-)







Alergi obat (-)



Riwayat Penyakit Keluarga 



Hipertensi (-)







Diabetes mellitus (-)







Gangguan tiroid (-)







Keluhan serupa (-)



Riwayat Seksual 



Coitarche



: 18 tahun







Dispareunia



:-







Post coital bleeding



:-







STD



:-







Jumlah pasangan



: 1, dengan suaminya.







Usia pernikahan



: 17 tahun



Riwayat Ginekologi 



Usia Menarche







Siklus Menstruasi : 28 hari







Durasi







Jumlah Pembalut : 3 pembalut sehari, hampir penuh



: 11 tahun



: 5 hari











III.







Dismenorrhea



: (+) dua hari pertama







Keputihan



:-



Riwayat Obstetri







Skor obstetric



: G3P2A0







HPHT



: 17 April 2016







Tafsiran Partus



: 24 Januari 2017







ANC



: 1x pada hamil 7 minggu ke bidan







KB



: tidak memakai KB



Riwayat Sosial 



Tidak merokok







Tidak mengkonsumsi alkohol







Tidak mengkonsumsi obat-obatan lain



Pemeriksaan Fisik 



Keadaan umum



: Baik







Kesadaran



: Compos mentis







Berat badan



: 51 kg (50 kg  51 kg, kenaikan 1 kg selama kehamilan)







Tinggi badan



: 158 cm







BMI



: 20,42 (normal)







TTV



: Tekanan darah



: 140/100 mmHg



Denyut nadi



: 82 kali/ menit



Laju nafas



: 20 kali/menit



Suhu



: 36.5o C







Kepala



: normochepal bekas luka (-) rambut hitam distribusi merata







Mata



: Konjungtiva pucat (-/-) sklera ikterik (-/-) pupil isokor, diameter 3mm/3mm







Hidung



: Septum deviasi (-) secret (-/-) hiperemis (-/-)







Telinga



: Bentuk normal pada kedua aurikula secret (-/-) pendengaran normal







Leher



: Perbesaran KGB (-) pembesaran tiroid (-) deviasi trakea (-)







Mammae : simetris, perubahan kulit (-/-) massa teraba (-/-) nipple discharge (-/-)







Jantung



: S1/S2 regular suara tambahan (-) gallop (-) murmur (-)







Paru



: Pergerakan kedua dada simetris retraksi (-) vesikuler (+/+) ronchii (-/-) wheezing (-/-)







Abdomen : Bentuk cembung bising usus (+) tidak ada bekas luka operasi terdapat bekas striae gravidarum



nyeri tekan light palpation (+) di regio hypogastric 



Extremitas : Akral hangat, CRT 8g/dL maka pasien di perbolehkan pulang.



•



Follow Up (25 Agustus 2016) •



1 hari setelah prosedur operasi



•



S : Nyeri perut bagian bawah



•



O : KU: baik, CM. Konjungtiva anemis (-/-) Abdomen tidak keras Perdarahan pervaginam minimal BAK spontan Mobilisasi aktif BP: 120/80 mmHg, RR: 18x/menit, HR: 80x/menit



•



A : P2A1 post D&C a/i abortus incomplete



•



P : Observasi perdarahan pervaginam



VIII. Prognosis



IX.



Ad vitam



: Bonam



Ad functionam



: Bonam



Ad sanactionam



: Bonam



Tinjauan Pustaka 1. Abortus 



Abortus adalah terminasi kehamilan sebelum mencapai usia 20 minggu atau fetus lahir dibawah 500 gram.







Gejala klinis



o Perdarahan pervaginam dari bercak hingga berjumlah banyak o Perut nyeri dan kaku o Bisa terdapat pengeluaran sebagian/seluruh hasil konsepsi 



Faktor predisposisi o Faktor fetus: Kelainan kromosom o Faktor ibu: Infeksi, kelainan hormonal seperti hipotiroidisme, diabetes mellitus, malnutrisi, penggunaan obat-obatan, merokok, konsumsi alcohol, faktor immunologis, defek anatomis seperti kelainan duktus muleri, inkompetensi serviks, sinekhiae uteri. o Faktor dari ayah: Kelainan sperma







Pathofisiologi Mekanisme awal terjadinya abortus adalah lepasnya sebagian atau seluruh bagian embrio akibat adanya perdarahan minimal pada desidua. Kegagalan fungsi plasenta yang terjadi akibat perdarahan subdesidua tersebut menyebabkan terjadinya kontraksi uterus dan mengawali proses abortus.







Jenis – jenis abortus: o Spontan (threatened, inevitable, complete, incomplete, missed, septic) o Recurrent (3 abortus spontan yange terjadi berturut-turut) o Induced (diinduksi dengan medical atau surgical)







Gejala abortus berdasarkan jenisnya:



•



Diagnosis •



Anamnesis •



Adanya amenore pada masa reproduksi/ Positif pada tes kehamilan



•



•



Perdarahan pervaginam disertai jaringan hasil konsepsi.



•



Rasa sakit atau keram perut di daerah atas simpisis.



Pemeriksaan Fisik •



Dilakukan pemeriksaan dalam untuk melihat tanda pembukaan os cervix



•



•



Pemeriksaan Penunjang •



Ultrasonografi



•



Pemeriksaan darah – kadar hCG dan hormon progesterone



•



Pemeriksaan jaringan



Tatalaksana •



Nilai keadaan umum ibu termasuk tanda-tanda vital.



•



Jika terdapat tanda-tanda syok, lakukan tatalaksana syok.



•



Bila terdapat tanda sepsis, berikan antibiotika sampai ibu bebas demam selama 48 jam:



•



•



Ampicilin 2 g IV/IM, kemudian berikan 1 g setiap 6 jam



•



Gentamicin 5mg/kgBB IV tiap 24 jam



•



Metronidazole 500mg IV tiap 8 jam



Segera rujuk ke rumah sakit.



•



Semua ibu yang mengalami abortus harus mendapat dukungan emosional dan konseling kontrasepsi pasca abortus.



•



Selanjutnya tatalaksana sesuai dengan jenis abortus. •



Abortus iminens : pertahankan kehamilan, tidak perlu pengobatan



khurus.



Jangan



melakukan



aktivitas



fisik



berlebihan/hubungan seksual. •



Abortus insipiens: •



Usia kehamilan 16 minggu



:tunggu hasil konsepsi



keluar secara spontan •



Abortus complete : tidak perlu evakusasi, observasi keadaan ibu.



•



Abortus incomplete: •



Perdarahan ringan,