Laporan Kasus Fluor Albus [PDF]

Citation preview

BAB 1. PENDAHULUAN



Fluor albus (leukorea, keputihan) merupakan gejala keluarnya cairan dari vagina selain darah. Keputihan bukan merupakan penyakit melainkan salah satu tanda dan gejala dari suatu penyakit organ reproduksi wanita (Ramayanti, 2004). Fluor albus dapat dibedakan yang fisiologik dan patologik. Lebih dari sepertiga pasien yang berobat mengeluh adanya fluor albus dan lebih dari 80% diantaranya adalah yang patologis (Aulia, 2001). Fluor albus yang patologis diakibatkan oleh infeksi alat reproduksi bagian bawah atau pada daerah yang lebih proksimal, yang bisa disebabkan oleh infeksi Gonokokus, Trikomonas, Klamidia, Treponema, Candida, Human papiloma virus, dan Herpes Genitalis (Koneman, 1992). Penularannya dapat terjadi melalui hubungan seksual (Hutabarat, 1999). Fluor albus juga dapat disebabkan oleh iritasi, neoplasma/keganasan, benda asing, radiasi, dan fisura. Fluor albus fisiologis dapat terjadi pada bayi baru lahir, saat menars, saat ovulasi, karena rangsang seksual, kehamilan, mood/stress, penggunaan kontrasepsi hormonal, pembilasan vagina yang rutin (Aulia, 2001). Fluor albus juga sering merupakan komplikasi yang dikeluhkan oleh penderita DM dan pemakai kortikosteroid atau antibiotik dalam waktu lama. Masalah fluor albus ini bagi wanita terasa sangat mengganggu baik dalam kehidupan sehari-hari maupun hubungan dengan para suami. Rasa tidak nyaman, ketidaktentraman bekerja, rasa rendah diri, cemas akan kemungkinan kanker, publikasi atau crita tetangga atau teman dari kantor tetantang akibat adanya fluor albus ini menyebabkan sebagian kecil wanita meminta pertolongan pada seorang dokter tetapi sebagian lagi berusaha mencari kesembuhan dengan pengobatan tradisional seperti dibasuh dengan air sirih dan minum ramuan jamu. Etiologi fluor albus sampai sekarang masih sangat bervariasi sehingga disebut multifaktorial. Faktor-faktor tersebut mengharuskan seorang dokter meningkatkan ketajaman dalam pemeriksaan pasien, analisis penyebab serta memberikan terapi atau



1



tindakan yang sesuai. Fluor albus dapat dijumpai pada wanita dengan diagnosa vulvitis, vagitis, servisitis, endometritis, dan adneksitis. Mikroorganisme patologis dapat memasuki traktus genitalia wanita dengan berbagai cara, misalnya seperti senggama, trauma atau perlukaan pada vagina dan serviks, benda asing, alat-alat pemeriksaan yang tidak steril, pada saat persalinan dan abortus (Candran, 2002).



2



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1



Definisi Fluor albus (white discharge, leukorea, keputihan) adalah bukanlah suatu



penyakit melainkan gejala berupa cairan yang dikeluarkan dari alat-alat genital yang berlebihan dan bukan merupakan darah. Dalam kondisi normal, kelenjar pada serviks menghasilkan suatu cairan jernih yang keluar, bercampur dengan bakteri, sel-sel vagina yang terlepas dan sekresi dari kelenjar Bartolin. Selain itu sekret vagina juga disebabkan karena aktivitas bakteri yang hidup pada vagina yang normal. Vagina merupakan organ berbentuk yang panjangnya berkisar 8-10 cm, berdinding tipis dan elastis yang ditutupi epitel gepeng berlapis pada permukaan dalamnya. Lapisan epitel vagina tidak mempunyai kelenjar dan folikel rambut, dinding depan dan dinding belakang saling bersentuhan. Pada wanita, sekret vagina ini merupakan suatu



hal yang alami dari tubuh



sebagai pelicin dan pertahanan dari berbagai infeksi. Dalam kondisi normal, sekret vagina tersebut tampak jernih, putih keruh atau berwarna kekuningan ketika mengering pada pakaian. Sekret ini non-irritan, tidak mengganggu, tidak terdapat darah, dan memiliki pH 3,5-4,5. Flora normal vagina meliputiCorinebacterium, Bacteroides, Peptostreptococcus, Gardnerella, Mobiluncuc, Mycoplasma danCandida spp. Lingkungan dengan pH asam memberikan fungsi perlindungan yang dihasilkan olehLactobacillus Doderlin. Dapat dibedakan antara fluor albus yang fisiologik dan yang patologik. Fluor albus fisiologik diproduksi oleh kelenjar pada leher rahim (serviks), dinding vagina dan kelenjar bartholin dibibir kemaluan, menyatu dengan sel-sel dinding vagina yang lepas serta bakteri normal didalam vagina, bersifat asam dan berperan penting dalam menjamin fungsi yang optimal. Penyebab paling penting dari fluor albus patologik ialah infeksi. Disini cairan mengandung banyak leukosit dan warnanya agak kekuning-kuningan sampai hijau, seringkali lebih kental dan berbau. Radang vulva, vagina, serviks dan kavum uteri dapat



3



menyebabkan fluor albus patologik, begitu pula pada adneksitis. Fluor albus juga ditemukan pada neoplasma jinak atau ganas, apabila tumor tersebut sebagian atau seluruhnya memasuki lumen saluran alat-alat genital.



2.2



Epidemiologi Penelitian secara epidemiologi, fluor albus patologis dapat menyerang wanita



mulai dari usia muda, usia reproduksi sehat maupun usia tua dan tidak mengenal tingkat pendidikan, ekonomi dan sosial budaya, meskipun kasus ini lebih banyak dijumpai pada wanita dengan tingkat pendidikan dan sosial ekonomi yang rendah. Flour albus patologis sering disebabkan oleh infeksi, salah satunya Bakteri Vaginosis (BV) adalah penyebab tersering (40-50% kasus terinfeksi vagina), Vulvovaginal Candidiasis (VC) disebabkan oleh jamur candida species, 80-90% oleh candida albicans, Trichomoniasis (TM) disebabkan oleh trichomoniasis vaginalis, angka kejadiannya sekitar 5-20% dari kasus infeksi vagina.



2.3



Etiologi Fluor albus fisiologik pada perempuan normalnya hanya ditemukan pada daerah



porsio vagina. Sekret patologik biasanya terdapat pada dinding lateral dan anterior vagina. Fluor albus fisiologik ditemukan pada : a)



Bayi baru lahir sampai umur kira-kira 10 hari: disini sebabnya ialah pengaruh estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina janin.



b)



Menjelang atau setelah haid.



c)



Wanita dewasa apabila dirangsang sebelum dan pada waktu koitus, disebabkan oleh pengeluaran transudasi dari dinding vagina. Hal ini berkaitan dengan kesiapan vagina untuk menerima penetrasi pada senggama.



d)



Ovulasi, sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri menjadi lebih encer.



e)



Kehamilan



f)



Stres, kelelahan



g)



Pemakaian Kontrasepsi Hormonal



4



h)



Pengeluaran sekret dari kelenjar serviks uteri juga bertambah pada wanita dengan penyakit menahun, dan pada wanita dengan ektropion porsionis uteri.



Sedangkan fluor albus abnormal (patologik) disebabkan oleh: 1. Infeksi a. Bakteri : •



Gonococcus Penyebab Gonococcus adalah coccus gram negative “Neisseria gonorrhoeae”



ditemukan oleh Neisser in 1879. N. gonorrhoeae adalah diplokok berbentuk biji kopi, bakteri yang tidak dapat bergerak, tidak memiliki spora, jenis diplokokkus gram negatif dengan ukuran 0,8 – 1,6 mikro, bersifat tahan asam. Bakteri gonokokkus tidak tahan terhadap kelembaban, yang cenderung mempengaruhi transmisi seksual. Bakteri ini bersifat tahan terhadap oksigen tetapi biasanya memerlukan 2-10% CO2 dalam pertumbuhannya di atmosfer. Bakteri ini membutuhkan zat besi untuk tumbuh dan mendapatkannya melalui transferin, laktoferin dan hemoglobin. Organisme ini tidak dapat hidup pada daerah kering dan suhu rendah, tumbuh optimal pada suhu 35-37°C dan pH 7.2-8.5 untuk pertumbuhan yang optimal. Pada sediaan langsung dengan gram bersifat tahan asam. Pada sediaan langsung dengan pewarnaan gram bersifat gram negative, terlihat diluar dan dalam leukosit, kuman ini tidak tahan lama diudara bebas, cepat mati dalam keadaan kering, dan tidak tahan zat desinfektan Secara morfologik gonokok terdiri atas 4 tipe, yaitu tipe 1 dan 2 yang mempunyai pili dan bersifat virulen, serta 3 dan 4 yang tidak mempunyai pili dan bersifat nonvirulen. Pili akan melekat pada mukosa epitel dan akan menyebabkan reaksi radang. Organisme ini menyerang membran mukosa, khususnya epitel kolumnar yang terdapat pada uretra, servik uteri, rectum, dan konjungtiva.



5



Gambar 1. Bakteri N. Gonorrhoeae Gambaran tersebut dapat terlihat pada pemeriksaan Pap Smear, tetapi biasanya bakteri ini diketahui pada pemeriksaan sedian apus dengan pewarnaan Gram. Cara penularan penyakit ini adalah dengan senggama. • Chlamidia trachomatis Bakteri ini sering menyebabkan penyakit mata yang dikenal dengan penyakit traukoma. Bakteri ini juga dapat ditemukan pada cairan vagina yang berwarna kuning seperti pus. Sering kencing dan terdapat perdarahan vagina yang abnormal. Dan terlihat melalui mikroskop setelah diwarnai dengan pewarnaan Giemsa. Bakteri ini membentuk suatu badan inklusi yang berada dalam sitoplasma sel-sel vagina.



Gambar 2. Bakteri Chlamidia trachomatis Pada pemeriksaan Pap Smear sukar ditemukan adanya perubahan sel akibat infeksi clamidia ini karena siklus hidupnya tidak mudah dilacak.



6



•



Gardanerrella vaginalis Gardanerrella menyebabkan peradangan vagina yang tidak spesifik dan kadang



dianggap sebagai bagian dari mikroorganisme normal dalam vagina karena seringnya ditemukan. Bakteri ini biasanya mengisi penuh sel epitel vagina dengan membentuk bentukan khas dan disebut clue cell. Pertumbuhan yang optimal pada pH 5.0-6.5. Gardanerrella menghasilkan asam amino yang diubah menjadi senyawa amin yang menimbulkan bau amis seperti ikan. •



Treponema Pallidum (= Spirochaeta pallida)



Bakteri ini merupakan penyebab penyakit sifilis. Pada perkembangan penyakit dapat terlihat sebagai kutil-kutil kecil di vulva dan vagina yang disebut kondiloma lata. Bakteri berbentuk spiral P: 6 – 15 μ, L: 0,25 μ, lilitan: 9 – 24 dan tampak bergerak aktif (gerak maju & mundur, Berotasi undulasi sisi ke sisi) pada pemeriksaan mikroskopis lapangan gelap.



Gambar 3. Bakteri Treponema Pallidum Mati pada kekeringan, panas, antiseptik ringan, hidup beberapa lama di luar tubuh. Penularan dapat secara kontak langsung yaitu melalui coital à STD dan dapat juga melalui non-coital (jarum suntik) à sulit terjadi.



7



b. Jamur •



Candida albicans Cairan yang dikeluarkan biasanya kental, berwarna putih susu seperti susu pecah



atau seperti keju, dan sering disertai gatal, vagina tampak kemerahan akibat proses peradangan. Dengan KOH 10% tampak sel ragi (blastospora) dan hifa semu (pseudohifa).



Gambar 4. Jamur Candida albicans Beberapa keadaan yang dapat merupakan tempat yang subur bagi pertumbuhan jamur ini adalah kehamilan, diabetes mellitus, pemakai pil kontrasepsi. Pasangan penderita juga biasanya akan menderita penyakit jamur ini. Keadaan yang saling menularkan antara pasangan suami-istri disebut sebagai phenomena ping-pong. c. Parasit •



Trichomonas vaginalis Parasit ini berbetuk lonjong dan mempuyai bulu getar dan dapat bergerak



berputar-putar dengan cepat. Gerakan ini dapat dipantau dengan mikroskop.



8



Gambar 5. Parasit Trichomonas vaginalis Cara penularan penyakit ini dengan senggama. Walaupun jarang dapat juga ditularkan melalui perlengkapan mandi, seperti handuk atau bibir kloset. d. Virus •



Virus Herpes simpleks Virus herpes yang paling sering > 95% adalah virus herpes simpleks tipe 2 yang



merupakan penyakit yang ditularakan melalui senggama. Namun 15-35% dapat juga disebabkan virus herpes simpleks tipe 1.



Gambar 6. Virus Herpes simpleks



9



Pada awal infeksi tampak kelainan kulit seperti melepuh seperti terkena air panas yang kemudian pecah dan meimbulkan luka seperti borok. Pasien merasa kesakitan. •



Human Papilloma Virus Papovavirus merupakan virus kecil ( diameter 45-55 nm ) yang mempunyai



genom beruntai ganda yang sirkuler diliputi oleh kapsid (kapsid ini berperan pada tempat infeksi pada sel) yang tidak berpembungkus menunjukkan bentuk simetri ikosahedral. Berkembang biak pada inti sel. Human Papilloma Virus merupakan penyebab dari kondiloma akuminata. Kondiloma ditandai dengan tumbuhnya kutil-kutil yang kadang sangat banyak dan dapat bersatu membentuk jengger ayam berukuran besar. Cairan di vagina sering berbau tanpa rasa gatal. Penyakit ini ditularkan melalui senggama dengan gambaran klinis menjadi lebih buruk bila disertai gangguan sistem imun tubuh seperti pada kehamilan, pemakain steroid yang lama seperti pada pasien dengan gagal ginjal atau setelah transplantasi ginjal, serta penderita HIV AIDS. 2. Iritasi : a) Sperma, pelicin, kondom b) Sabun cuci dan pelembut pakaian c) Deodorant dan sabun d) Cairan antiseptic untuk mandi. e) Pembersih vagina. f) Celana yang ketat dan tidak menyerap keringat g) Kertas tisu toilet yang berwarna. 3. Tumor atau jaringan abnormal lain Tumor atau kanker akan menyebabkan fluor albus patologis akibat gangguan pertumbuhan sel normal yang berlebihan sehingga menyebabkan sel bertumbuh sangat cepat secara abnormal dan mudah rusak, akibatnya terjadi pembusukan dan perdarahan akibat pecahnya pembuluh darah yang bertambah untuk memberikan makanan dan O2 pada sel tumor atau kanker tersebut. 10



Pada keadaan seperti ini akan terjadi pengeluaran cairan yang banyak dan berbau busuk akibat terjadinya proses pembusukan tersebut dan sering kali disertai adanya darah yang tidak segar. 4. Benda asing Adanya benda asing seperti tertinggalnya kondom atau benda tertentu yang dipakai sewaktu senggama, adanya cincin pesarium yang digunakan wanita dengan prolapsus uteri dapat merangsang pengeluaran caian vagina secara berlebihan. Jika rangsangan ini menimbulkan luka akan sangat mungkin terjadi infeksi penyerta dari flora normal yang berada dalam vagina sehingga timbul fluor albus. 5. Radiasi 6. Fistula 7. Penyebab lain : a) Psikologi : Volvovaginitis psikosomatik b) Tidak diketahui : “ Desquamative inflammatory vaginitis”



2.4



Patogenesis Meskipun banyak variasi warna, konsistensi, dan jumlah dari sekret vagina bisa



dikatakan suatu yang normal, tetapi perubahan itu selalu diinterpretasikan penderita sebagai suatu infeksi, khususnya disebabkan oleh jamur. Beberapa perempuan pun mempunyai sekret vagina yang banyak sekali. Dalam kondisi normal, cairan yang keluar dari vagina mengandung sekret vagina, sel-sel vagina yang terlepas dan mucus serviks, yang akan bervariasi karena umur, siklus menstruasi, kehamilan, penggunaan pil KB. Lingkungan vagina yang normal ditandai adanya suatu hubungan yang dinamis antara Lactobacillus acidophilus dengan flora endogen lain, estrogen, glikogen, dan hasil metabolit lain. Lactobacillus acidophilus menghasilkan endogen peroksida yang toksik terhadap bakteri patogen. Karena aksi dari estrogen pada epitel vagina, produksi glikogen, lactobacillus (Doderlein) dan produksi asam laktat yang menghasilkan pH 11



vagina yang rendah sampai 3,8-4,5 dan pada level ini dapat menghambat pertumbuhan bakteri lain. Kandidiasis vaginalis merupakan infeksi vagina yang disebabkan oleh Candida sp. terutama C. albicans. Infeksi Candida terjadi karena perubahan kondisi vagina. Sel ragi akan berkompetisi dengan flora normal sehingga terjadi kandidiasis. Hal-hal yang mempermudah pertumbuhan ragi adalah penggunaan antibiotik yang berspektrum luas, penggunaan kontrasepsi, kadar estrogen yang tinggi, kehamilan, diabetes yang tidak terkontrol, pemakaian pakaian ketat, pasangan seksual baru dan frekuensi seksual yang tinggi. Perubahan lingkungan vagina seperti peningkatan produksi glikogen saat kehamilan atau peningkatan hormon esterogen dan progesterone karena kontrasepsi oral menyebabkan perlekatanCandida albicans pada sel epitel vagina dan merupakan media bagi prtumbuhan jamur. Candida albicans berkembang dengan baik pada lingkungan pH 5-6,5. Perubahan ini bisa asimtomatis atau sampai sampai menimbulkan gejala infeksi. Penggunaan obat immunosupresan juga menajdi faktor predisposisi kandidiasis vaginalis. Pada



penderita



dengan Trikomoniasis,



perubahan kadar



estrogen dan



progesterone menyebabkan peningkatan pH vagina dan kadar glikogen sehingga berpotensi bagi pertumbuhan dan virulensi dari Trichomonas vaginalis. Vaginitis sering disebabkan karena flora normal vagina berubah karena pengaruh bakteri patogen atau adanya perubahan dari lingkungan vagina sehingga bakteri patogen itu mengalami proliferasi. Antibiotik kontrasepsi, hubungan seksual, stres dan hormon dapat merubah lingkungan vagina tersebut dan memacu pertumbuhan bakteri patogen. Pada vaginosis bacterial, diyakini bahwa faktor-faktor itu dapat menurunkan jumlah hidrogen peroksida yang dihasilkan oleh Lactobacillus acidophilus sehingga terjadi perubahan pH dan memacu pertumbuhan Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis dan Mobiluncus yang normalnya dapat dihambat. Organisme ini menghasilkan produk metabolit misalnya amin, yang menaikkan pH vagina dan menyebabkan pelepasan sel-sel vagina. Amin juga merupakan penyebab timbulnya bau pada fluor albus pada vaginosis bacterial. Fluor albus mungkin juga didapati pada perempuan yang menderita tuberculosis, anemia, menstruasi, infestasi cacing yang berulang, juga pada perempuan dengan keadaan 12



umum yang jelek, higiene yang buruk dan pada perempuan yang sering menggunakan pembersih vagina, disinfektan yang kuat.



2.5 Gejala Klinis Segala perubahan yang menyangkut warna dan jumlah dari sekret vagina merupakan suatu tanda infeksi vagina. Infeksi vagina adalah sesuatu yang sering kali muncul dan sebagian besar perempuan pernah mengalaminya dan akan memberikan beberapa gejala fluor albus: -



Keputihan yang disertai rasa gatal, ruam kulit dan nyeri.



-



Sekret vagina yang bertambah banyak



-



Rasa panas saat kencing



-



Sekret vagina berwarna putih dan menggumpal



-



Berwarna putih kerabu-abuan atau kuning dengan bau yang menusuk Pada infeksi karena Gonokokus, kelainan dapat ditemui adalah orifisium uretra



eksternum merah, edema, labia mayora dapat bengkak, merah dan nyeri tekan. Cairan yang keluar dari vagina pada infeksi ini yang lebih dikenal dengan nama gonorrhea ini berwarna putih kental/ kekuningan (mukopurulen) yang sebetulnya merupakan nanah yang terdiri dari sel darah putih yang mengandung Neisseria gonorrhea. Kadang-kadang kelenjar bartholini ikut meradang dan terasa nyeri waktu berjalan atau duduk. Pada pemeriksaan melalui spekulum terlihat serviks merah dengan erosi dan sekret mukopurulen.



Gambar 7. Gambaran klinis servisitis GO



13



Pada infeksi klamidia biasanya tidak bergejala. Sekret vagina yang berwarna kuning seperti pus. Sering kencing dan terdapat perdarahan vagina yang abnormal.



Gambar 8. Gambaran klinis Clamidya Vaginosis bacterial menyebabkan sekret vagina yang keruh, encer, putih abu-abu hingga kekuning-kuningan dengan bau amis dan juga memberikan gambaran vulva dan vagina yang hiperemis, sekret yang melekat pada dinding vagina dan terlihat sebagai lapisan tipis atau berkilau. Pada pemeriksaan serviks dapat ditemukan erosi yang disertai lendir bercampur darah yang keluar dari ostium uteri internum. Bau semakin bertambah setelah hubungan seksual.



Gambar 9. Gambaran klinis Vaginosis bacterial Pada sifilis yang disebabkan oleh bakteri Triponema Pallidum tampak cairan putih kekuningan, bau anyer, terdapat luka pada bibir kemaluan, yang tidak nyeri, disertai pembesaran kelenjar getah bening pada lipatan paha kanan kiri.



14



Gambar 10.. Gambaran klinis sifilis Pada Kandidiasis Vaginalis dapat ditemukan peradangan pada vulva dan vagina, gatal dari sedang hingga berat dan rasa terbakar kemerahan dan bengkak. Pada dinding vagina sering terdapat membran-membran kecil berwarna putih yang jika diangkat meninggalkan bekas yang agak berdarah. Sekret vagina menggumpal putih kental.



Gambar 11. Gambaran klinis Kandidiasis VulvoVaginalis Pada Trikomonas Vaginalis (Trikomoniasis) dinding vagina tampak merah, sembab dan timbul rasa nyeri bila ditekan atau perih saat berkemih. Pada pria sering tanpa gejala sehingga mereka tidak menyadari dan menularkan pada istri atau pasangannya. Kadang terbentuk abses kecil pada dinding vagina dan serviks yang tampak sebagai granulasi berwarna merah dan dikenal sebagai Strawberry appreance. Bila sekret banyak dikeluarkan dapat menimbulkan iritasi pada lipat paha atau sekitar genitalia eksterna. Sekret vagina biasanya sangat banyak, berwarna kuning kehijauan, berbusa/berbuih menyerupai air sabun dan berbau busuk.



15



Gambar 12. Gambaran klinis Trikomoniasis/Vaginitis Trikomonas Pada herpes genitalis akan tampak adanya vesikel-vesikel pada vulva, labia mayor, labia minora, vagina dan serviks. Pada keadaan lebih lanjut dapat dilihat adanya ulkus-ulkus pada vagina dan serviks.



Gambar 13. Gambaran klinis Herpes Genitalis Pada Kondiloma akumilata yang disebabkan oleh Human Papiloma Virus tampak cairan vagina berwarna keputihan, berbau amis, disertai kumpulan kutil menyerupai jengger ayam.



16



Gambar 14. Gambaran klinis Kondiloma akumilata Pada kanker serviks awal akan terlihat bercak berwarna kemerahan dengan permukaan yang tidak licin. Gambaran ini dapat berkembang menjadi granuler, berbenjol-benjol dan ulseratif disertai adanya jaringan nekrotik. Disamping itu tampak sekret yang kental berwarna coklat dan berbau busuk.



Gambar 15. Gambaran klinis Ca Cervix 2.6



Diagnosis Diagnosis fluor albus ditegakkan berdasarkan Anamnesa, gambaran klinis dan



pemeriksaan penunjang. 17



Anamnesis • Usia Harus dipikirkan kaitannya dengan pengaruh estrogen. Bayi wanita atau wanita dewasa, fluor albus yang terjadi mungkin karena kadar estrogen yang tinggi dan merupakan fluor albus yang fisiologis. Wanita dalam usia reproduksi harus dipikirkan kemungkinan suatu penyakit hubungan seksual (PHS) dan penyakit infeksi lainnya. Pada wanita yang usianya lebih tua harus dipikirkan kemungkinan terjadinya keganasan terutama kanker serviks.. • Metode kontrasepsi yang dipakai Pada penggunaan kontrasepsi hormonal dapat meningkatkan sekresi kelenjar serviks. Keadaan ini dapat diperberat dengan adanya infeksi jamur. Pemakaian IUD juga dapat menyebabkan infeksi atau iritasi pada serviks menjadi meningkat. • Kontak seksual Untuk mengantipasi fluor albus akibat PHS seperti Gonorea, Kondiloma Akuminata, Herpes Genitalis dan sebagainya. Hal yang perlu ditanyakan kontak seksual terakhir dan dengan siapa melakukan. • Perilaku Pasien yang tinggal di asrama atau bersama temannya kemungknan tertular penyakit infeksi yang menyebabkan terjadinya fluor albus cukup besar. Contoh: kebiasan yang kurang baik tukar menukar alat mandi atau handuk. • Sifat fluor albus Hal yang harus ditanya adalah jumlah, bau, warna, dan konsistensinya, keruh/jernih, ada/tidaknya darah, frekuensinya dan sudah berapa lama kejadian tersebut berlangsung. Hal ini perlu ditanyakan secara detail karena dengan mengetahui hal-hal tersebut dapat diperkirakan kemungkinan etiologinya. • Hamil atau menstruasi



18



Menanyakan kepada pasien kemungkinan hamil atau menstruasi, karena pada keadaan ini fluor albus yang terjadi adalah fisiologis. • Masa inkubasi Bila fluor albus timbulnya akut dapat diduga akibat infeksi atau pengaruh rangsangan fisik 1.



Penyakit yang diderita



2.



Penggunaan obat antibiotik atau kortikosteroid.



Pemeriksaan Fisis dan Genital Pemeriksaan fisik secara umum harus dilakukan untuk mendeteksi adanya kemungkinan penyakit kronis, gagal ginjal, ISK, dan infeksi lainnya yang mungkin berkaitan dengan fluor albus. Pemeriksaan khusus yang juga harus dilakukan adalah pemeriksaan genetalia yaitu meliputi: •



Inspeksi dan palpasi genitalia eksterna



•



Pemeriksaan spekulum untuk melihat vagina dan serviks



•



Pemeriksaan pelvis bimanual Untuk menilai cairan dinding vagina, hindari kontaminasi dengan lender vagina.



Dan dapat disesuaikan dari gambaran klinis sehingga dapat diketahui kemungkinan penyebabnya. Pemeriksaan Laboratorium Beberapa pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah: a)



Pengukuran pH Penentuan pH dengan kertas indicator (N: 3.0-4.5) Hasil pengukuran pH cairan vagina  Pada pH vagina 7.2-8.5 sering disebabkan oleh Gonokokus



19



 Pada pH vagina 5.0-6.5 sering disebabkan oleh Gardanerrella vaginalis  Pada pH vagina 4.0-6.8 sering disebabkan candida albican  Pada pH vagina 4,0-7.5 sering disebabkan oleh trichomoniasis tetapi tidak cukup spesifik. b)



Penilaian sedian basah Penilaian diambil untuk pemeriksaan sedian basah dengan KOH10% dan NaCl



0.9%. Cairan dapat diperiksa dengan melarutkan sampel dengan 2 tetes larutan NaCl 0,9% diatas objek glass dan sampel kedua di larutkan dalam KOH10%. Penutup objek glass ditutup dan diperiksa di mikroskop. 



Trikomonas vaginalis akan terlihat jelas dengan NaCl 0.9% sebagai parasit berbentuk lonjong dengan flagelanya dan gerakannya yang cepat.







Candida albicans akan terlihat jelas degan KOH 10% tampak sel ragi (blastospora) atau hifa semu.







Vaginitis non spesifik yang disebabkan oleh Gardnerella vaginalis pada sediaan dapat ditemukan beberapa kelompok basil, lekosit yang tidak seberapa banyak dan banyak sel-sel epitel yang sebagian besar permukannya berbintik-bintik. Sel-sel ini disebut clue cell yan merupakan ciri khas infeksi Gardnerella vaginalis.



c)



Perwarnaan Gram







Neisseria Gonorhoea memberikan gambaran adanya gonokokus intra dan ekstra seluler.







Gardnerella vaginalis memberikan gambaran batang-batang berukuran kecil gram negative yang tidak dapat dihitung jumlahnya dan banyak sel epitel dengan kokobasil, tanpa ditemukan laktobasil.



d)



Kultur Dengan kultur akan dapat ditemukan kuman penyebab secara pasti, tetapi seringkali



kuman tidak tumbuh sehingga harus hati-hati dalam penafsiran. 



Pemeriksaan serologis



20



Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendeteksi Herpes Genitalis dan Human Papiloma Virus dengan pemeriksaan ELISA. 



Tes Pap Smear Pemeriksaan ini ditujukan untuk mendeteksi adanya keganasan pada serviks,



infeksi Human Papiloma Virus, peradangan, sitologi hormonal, dan evaluasi hasil terapi. Secara klinik, untuk menegakkan diagnosis vaginosis bakterial harus ada tiga dari empat kriteria sebagai berikut, yaitu: (1) Adanya sel clue pada pemeriksaan mikroskopik sediaan basah, (2) Adanya bau amis setelah penetesan KOH 10% pada cairan vagina, (3) duh yang homogen, kental, tipis, dan berwarna seperti susu, (4) pH vagina lebih dari 4.5 dengan menggunakan nitrazine paper.



2.7







Penatalaksanaan Preventif Pencegahan ini juga bisa dengan berbagai cara sepeti memakai alat pelindung,



pemakaian obat atau cara profilaksis atau melakukan pemeriksaan secara dini. 1)



Alat pelindung Memakai alat pelindung terhadap kemungkinan tertularnya PHS dapat dilakukan



dengan menggunakan kondom. Kondom cukup efektif mencegah terjadinya penularan PHS termasuk AIDS. 2)



Pemakaian obat atau cara profilaksis Pemakaian antiseptik cair untuk membersihkan vagina pada hubungan yang



dicurigai menularkan penyakit kelamin relative tidak ada jika tidak disertai dengan pengobatan terhadap microorganism penyebab penyakitnya. Pemakaian obat antibiotik dengan dosis profilaksis atau dosis yang tidak tepat juga merugikan karena selain kuman tidak terbunuh juga terdapat kemungkinan kebal terhadap obat jenis tersebut. Pemakaian obat yang mengandung estriol baik krem maupun obat minum bermanfaat pada pasien menaupose dengan gejala yang berat.



21



3)



Pemeriksaan secara dini Kanker serviks dapat dicegah secara dini dengan melakukan Pap smear secara



berkala. Dengan pemeriksaan Pap smear dapat diamati adanya perubahan sel-sel normal menjadi kanker yang terjadi berangsur-angsur, bukan secara mendadak. Kanker leher rahim memberikan gejala keputihan berupa sekret encer, berwarna merah muda, coklat mengandung darah atau hitam serta berbau busuk. Selain itu, dianjurkan untuk selalu menjaga kebersihan daerah intim sebagai tindakan mencegah berulangnya keputihan yaitu dengan: 1. Pola hidup sehat yaitu diet yang seimbang, olah raga rutin, istirahat cukup, hindari rokok dan alkohol serta hindari stres berkepanjangan. 2.



Setia kepada pasangan.



3. Selalu menjaga kebersihan daerah pribadi dengan menjaganya agar tetap kering dan tidak lembab misalnya dengan menggunakan celana dengan bahan yang menyerap keringat, hindari pemakaian celana terlalu ketat. Biasakan untuk mengganti pembalut, pantyliner pada waktunya untuk mencegah bakteri berkembang biak. 4. Biasakan membasuh dengan cara yang benar tiap kali buang air yaitu dari arah depan ke belakang. 5. Penggunaan cairan pembersih vagina sebaiknya tidak berlebihan karena dapat mematikan flora normal vagina. Jika perlu, lakukan konsultasi medis dahulu sebelum menggunakan cairan pembersih vagina. 6. Hindari penggunaan bedak talkum, tissue atau sabun dengan pewangi pada daerah vagina karena dapat menyebabkan iritasi. 7. Hindari pemakaian barang-barang yang memudahkan penularan seperti meminjam perlengkapan mandi dsb. Sedapat mungkin tidak duduk di atas kloset di WC umum atau biasakan mengelap dudukan kloset sebelum menggunakannya.  Kuratif •



Fisiologis: Tidak ada pengobatan khusus, penderita diberi penerangan untuk menghilangkan kecemasannya.



•



Patologis: Terapi fluor albus harus disesuaikan dengan etiologinya, antara lain: 1. Bakteri 22



a. Gonorhoea  Tiamfenikol 3,5 gram oral  Ofloksasin 400 mg/oral  Kanamisin 2 gram im  Penicillin prokain 4,8 juta unit im atau Amoksisiklin 3 gr IM  Ampisiillin 3,5 gram im atau Ditambah : Doksisiklin 2 x 100mg oral



selama 7 hari atau Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari  Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari



b. Klamidia trakomatis  Ceftriakson 125 mg SD IM  Tetrasiklin 4 x 500mg selama 10-14 hari oral  Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 10-14 hari  Minosiklin dosis 1200mg di lanjutkan 2 x 100 mg/hari selama 14hari  Doksisiklin 2 x 200 mg/hari selama 14 hari  Kotrimoksazole sama dengan dosis minosiklin 2 x 2 tablet/hari selama 10



hari c. Gardnerella vaginalis  Metronidazol 500mg, SD selama 7 hari  Klindamisin cream 2%, intra vaginal, 5 gr, selama 7 hr  Metronidazol gel 0,75 % intravag. 2 x sehari, 5 hr



Alternatif lain:  Metronidazol 2 gr, oral, SD, atau  Klindamisin 300 mg, oral, 2x /hr, 7 hr  Pasangan seksual diikutkan dalam pengobatan



d. Treponema Pallidum  Diberikan Benzatin Penisillin G 2.4 juta Unit IM dosis tunggal atau doksisiklin 2x200mg peroral selama 2 minggu.



23



2. Jamur Pada infeksi candida albicans dapat diberikan Sistemik :  Ketokonazol oral 2 x 200 mg selama 7 hari  Itrakonazole 2x200mg peroral dosis sehari.  Nistatin tablet 4 x 1 tablet selama 14 hari  Nimorazol 2 gram dosis tunggal  Ornidazol 1,5 gram dosis tunggal



Pasangan seksual dibawa dalam pengobatan Topikal :  Nistatin tablet vagina 2 x sehari selama 2 minggu  Klotrimazol 1% vaginal krim 1 x sehari selama 7 hari  Mikonazol nitrat 2% 1 x sehari selama 7 – 14 hari  Mikostatin 10.000 unit intravaginal selama 14 hari.



Untuk mencegah timbulnya residif tablet vaginal mikostatin ini diberikan seminggu sebelum haid selama beberapa bulan. 3. Parasit Pada infeksi Trikomonas vaginalis diberikan (Harus diberikan pd yg bergejala maupun tidak)  Metronidazol 2 gr dosis tunggal, atau  Metronidazol 2x 500 mg, 7 hr.



Mitra seksual harus diobati: dosis multipel 7 hr * Kehamilan: à Klotrimazole intravaginal dosis tunggal atau dosis terbagi 4. Virus  Virus herpes simpleks tipe 2 a. Lesi Primer Simptomatis : analgesik, kompres NaCl 0.9% Anti virus: • Asiklovir 5 x 200 mg oral selama 7-10 hari • Valasiklovir 2×500 mg/hari selama 7-10 hari • Famciclovir 3×500 mg/hari selama 7-10 hari



24



b. Lesi rekuren Simptomatis : analgesik Anti virus: •



Asiklovir 5 x 200 mg oral selama 5 hari



•



Asiklovir 3 x 400 mg oral selama 5 hari



•



Asiklovir 2 x 800 mg oral selama 5 hari



•



Valasiklovir 2×500 mg/hari selama 5 hari



•



Famciclovir 2×125 mg/hari selama 5 hari



•



Asiklovir krim dioleskan 4 x sehari



Povidone iododine bisa digunakan untuk mencegah timbulnya infeksi sekunder.







Human Papiloma Virus Pemberian vaksinasi mungkin cara pengobatan yang rasional untuk infeksi virus ini, tetapi vaksin ini masih dalam penelitian.







Kondiloma Akuminata Dapat diobati dengan menggunakan suntikan interferon suatu pengatur kekebalan. Dapat diberikan obat topical podofilin 25% atau podofilotoksin 0.5% ditempat dimana kutil berada. Bila kondiloma berukuran besar dilakukan kauterisasi. Penyebab lain : Vulvovaginitis psikosomatik dengan pendekatan psikologi. Desquamative



inflammatory vaginitis



diberikan



antibiotik,



kortikosteroid dan estrogen.



2.8



Prognosis Prognosis flour albus baik karena infeksinya dapat disembuhkan walaupun dapat



timbul kembali pada 20-30% wanita walaupun tidak menunjukkan gejala. Pengobatan ulang dengan antibiotik yang sama dapat dipakai. Dilaporkan terjadi perbaikan spontan pada lebih dari 1/3 kasus. Dengan pengobatan yang tepat dapat memberi angka kesembuhan yang tinggi (84-96%).



25



BAB. III REFLEKSI KASUS



3.1 Identitas Pasien Nama



: Nn. RD



Umur



: 19 tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Alamat



: JL. Kartini No.12. RT.0I. RW.05 Sumbersari – Jember



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Karyawan supermarket



Status



: Belum menikah



Tanggal Pemeriksaan



: 11 April 2013



3.2 Anamnesis Anamnesis dilakukan pada pasien di Poli Kulit dan Kelamin RSUD dr. Soebandi Jember tanggal 11 April 2013. Keluhan utama: Pasien mengeluhkan keluar cariran putih kekuningan seperti susu dari kemaluan. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluhkan keluar cairan putih kental dari kemaluan sejak 1 bulan yang lalu. Cairan bewarna putih (keruh) terkadang abu-abu dan kekuningan. Tidak pernah keluar cairan bewarna coklat ataupun keabuan. Tidak terdapat darah. Cairan yang keluar terkadang berbau amis tetapi tidak berbau busuk. Cairan keluar lebih banyak jika pasien akan menstruasi dan stress karena lelah bekerja. Tidak gatal. Tidak nyeri atau panas saat



26



berkemih. Tetapi pasien menjadi sering berkemih. Siklus menstruasi pasien lancar. Pasien tidak mengkonsumsi obat konstrasepsi hormonal. Pasien mengaku belum pernah melakukan hubungan seksual sebelumnnya. Pasien pertama menstruasi saat berusia 13 tahun.



Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien pernah mengalami seperti ini sebelumnya 3 bulan yang lalu Riwayat Penyakit Keluarga: Kakak pasien mengalami keluhan yang sama seperti ini. Riwayat Pemberian Obat: Pasien menggunakan cairan pembersih vagina. 3.3 Pemeriksaan Fisik Status Generalis



:



Keadaan umum



: Baik



Kesadaran



: Kompos Mentis



Kepala/ leher



: dalam batas normal



Thorax



: dalam batas normal



Abdomen



: dalam batas normal



Genital



: terdapat sekret berupa cairan putih kental pada daerah vulva dan vagina



Ekstremitas



: dalam batas normal



27



Status dermatologis (lokalis): Regio genitalia eksterna: Didapatkan mukosa vagina tampak hiperemis, tampak sisa sekret bewarna putih keabu-abuan, agak berbau amis, tidak berbau busuk. Sekret tidak tampak seperti busa. Vulva tampak oedem dan hiperemis, introitus vagina dalam batas normal, serviks dalam batas normal. 3.4 Pemeriksaan penunjang Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan penunjang 3.5 Diagnosis kerja Fluor albus (Lekorhea) et causa Vaginosis Bacterial 3.6 Diagnosis banding Fluor albus (Lekorhea) et causa Trichomonas vaginalis 3.7 Penyulit Tidak didapatkan penyulit pada pasien tersebut 3.8 Penatalaksanaan a. Medikamentosa  Metronidazol 500mg, SD selama 7 hari  Klindamisin cream 2%, intra vaginal, 5 gr, selama 7 hr  Metronidazol gel 0,75 % intravag. 2 x sehari, 5 hr



Alternatif lain:  Metronidazol 2 gr, oral, SD, atau  Klindamisin 300 mg, oral, 2x /hr, 7 hr  Pasangan seksual diikutkan dalam pengobatan



28



b. Non Medikamentosa •



Pola hidup sehat yaitu diet yang seimbang, olah raga rutin, istirahat cukup, hindari rokok dan alkohol serta hindari stres berkepanjangan.



•



Selalu menjaga kebersihan daerah pribadi dengan menjaganya agar tetap kering dan tidak lembab misalnya dengan menggunakan celana dengan bahan yang menyerap keringat, hindari pemakaian celana terlalu ketat. Biasakan untuk mengganti pembalut, pantyliner pada waktunya untuk mencegah bakteri berkembang biak.



•



Biasakan membasuh dengan cara yang benar tiap kali buang air yaitu dari arah depan ke belakang.



•



Penggunaan cairan pembersih vagina sebaiknya tidak berlebihan karena dapat mematikan flora normal vagina. Jika perlu, lakukan konsultasi medis dahulu sebelum menggunakan cairan pembersih vagina.



•



Hindari penggunaan bedak talkum, tissue atau sabun dengan pewangi pada daerah vagina karena dapat menyebabkan iritasi.



•



Hindari pemakaian barang-barang yang memudahkan penularan seperti meminjam perlengkapan mandi dsb. Sedapat mungkin tidak duduk di atas kloset di



WC



umum



atau



biasakan



mengelap



dudukan



kloset



sebelum



menggunakannya. 3.9 Resume Seorang perempuan berusia 19 tahun datang ke poli dengan keluhan keluar keluar cairan putih kekuningan kental dari kemaluan sejak 1 bulan yang lalu. Cairan yang keluar terkadang berbau amis. Cairan keluar lebih banyak jika pasien akan menstruasi dan stress karena lelah bekerja. Tetapi pasien menjadi sering berkemih. Siklus menstruasi pasien lancar. Pasien tidak mengkonsumsi obat konstrasepsi hormonal. Pasien mengaku belum pernah melakukan hubungan seksual sebelumnnya. Pasien pertama menstruasi saat berusia 13 tahun. Dari pemeriksaan fisik àmukosa vagina tampak hiperemis, sekret bewarna putih keabu-abuan, berbau amis. Vulva tampak oedem dan hiperemis. 3.10 Prognosis



29



Ad vitam Ad fungsionam



: baik : baik



Ad sanationam



: baik



DAFTAR PUSTAKA



Amiruddin, D. Fluor Albus in Penyakit Menular Seksual. 2003.LKiS : Jogjakarta Anderson, JR. Genital Tract Infections in women. Med Clin North Am,1995;79;1271-98 Asbil KK. Detection of Neisseria gonorrhoeae and Clamidya trachomatis Colonitation of the Gravid cerviks. Am J Obstet Gynecol 2000;2;340-6. Chandran, L. Cervicitis. eMedicine Journal 2002;3(4). Donders GG. Pathogenesis of Abnormal Vagina Bacterial Flora. Am J Obsted Gynecol 1999;4;872-4 Herman, MJ. Virus pada Penyakit Hubungan Sexual. Maj Kedok Indon 1999;49;457-67 Hutabarat, H. Radang dan Beberapa Penyakit lain pada Alat-Alat Genital Wanita. 1999. Jakarta Jarvis G.J. The management of gynaecological infections in Obstetric and Gynaecology A Critical Approach to the Clinical Problems. 1994. Oxford University Press : Oxford Koneman, EW. Introduction to microbiology. J Clin Microbiol 1992;4;80-8 Manoe, I.. M.S. M, Rauf, S, Usmany,H. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi. 1999. Bagian/SMF Obstetri dn Ginekologi Fakultas Kedokteran UNHAS RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo : Ujung pandang



30



Mansjoer A, Triyanti K, Savitri, R, Wardhani,W.I, Setiowulan, W. Keputihan In. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke-3. 2001. Media Aesculapius : Jakarta Schwabe, RJ. Asymptomatic bacterial Vaginosis. 2000;6;1643-47 Sianturi, MHR. Keputihan Suatu Kenyataan dibalik Suatu Kemelut. Bagian Obstetri Ginekologi FKUI, 1996; Jakarta Wiggins, R. Test to identify sialides activity in Vaginal Swab from Women with Bacterial Vaginosis. 2000;38(8);3069-87 Wiknjosastro, H, Saifuddin, B, Rachimhadi, Trijatmo. Radang dan Beberapa penyakit lain pada alat genital wanita in Ilmu Kandungan. 1999. Edisi kedua , Cetakan Ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo : Jakarta Worlath H. Analysis of Bacterial Vaginosis Related Amines in Vaginal Fluid by Gas Chromatography and Mass Spectrometry. J Clin Microbiol 2000,;39;402-6.



31