Laporan Kasus Fraktur Radius Ulna [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS SEORANG LAKI - LAKI USIA 33 TAHUN DENGAN FRAKTUR TERTUTUP RADIUS ULNA 1/3 DISTAL SINITRA



Disusun Oleh : Elisa Soetanto



PROGRAM INTERNSIP PROV DKI JAKARTA PERIODE III 2016 RUMAH SAKIT UMUM ADHYAKSA JAKARTA TIMUR



I.



II.



IDENTITAS Nama



: Tn. ZW



Jenis Kelamin



: Laki - laki



Tempat / tanggal lahir



: 4 – 10 - 1983



Umur



: 33 tahun



Alamat



: diketahui



Tanggal masuk



: 5 Oktober 2016



ANAMNESIS Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 5 Oktober 2016, jam 13.00 di IGD RSU Adhyaksa Keluhan utama



: Nyeri pada lengan kiri saat digerakan



Keluhan tambahan



:-



Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSU Adhyaksa pada tanggal 5 Oktober 2016 dengan keluhan nyeri pada lengan kiri jika digerakan post jatuh dari motor karena ditabrak sebelum masuk rumah sakit. Tangan kiri sakit apabila digerakan. Tidak ada mual muntah, amnesia retrograde / anterograde, pingsan. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes disangkal Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat alergi disangkal



Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat sakit jantung disangkal



III.



STATUS PRESENS 1. Status umum tanggal 5 Oktober 2016, pukul 13.00 WIB 2. Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran



: compos mentis, E4V5M6



Tanda Vital



: TD



: 130/80 mmHg



: Nadi : 90 x / menit



Kulit



: RR



: 20 x / menit



:S



: 36,9 C



: warna kulit putih, turgor kulit baik, tidak ikterik, tidak



pucat Kepala



: bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, tidak



ada kelainan kulit kepala, rambut putih tersebar merata Mata



: kedudukan bola mata simetris, palpebral superior et



inferior dextra et sinistra tidak edema, tidak cekung, konjungtiva palpebral superior et inferior dextra et sinistra tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil dekxtra et sinistra bulat, isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+



Telinga



: Bentuk dan ukuran normal, sekret -/-, tidak ada nyeri



tarik auricular, tidak ada nyeri tekan tragus, tidak ada nyeri tekan retroaurikular Hidung



: bentuk normal, tidak ada depresi tulang hidung,



rhinorrhea -/-, tidak ada nyeri tekan hidung, tidak ada nyeri tekan sinus paranasal, tidak ada septum deviasi, epistaksis -/Mulut



: bentuk normal, lidah tidak kotor, bibir tidak kering,



faring tidak hiperemis Leher



: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada



pembesaran kelenjar tiroid, trakea terletak ditengah Paru Inspeksi



: bentuk normal, simetris saat diam dan pergerakan nafas



Palpasi



: stem fremitus kanan – kiri, depan – belakang sama kuat



Perkusi



: sonor, batas paru – hepar CS VI MCL dekstra



Auskultasi



: SDV +/+, Wh -/-, Rh -/-



Jantung Inspeksi



: tidak tampak pulsasi ictus cordis



Palpasi



: pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra



Perkusi



: batas jantung kanan : ICS V parasternal line dekstra Batas jantung kiri



Auskultasi



: ICS V MCL sinistra



: BJ I II regular, Gallop (-), Murmur (-)



Abdomen Inspeksi



: cembung, tidak ada scar



Auskultasi



: bising usus (+)



Perkusi



: timpani diseluruh kuadran abdomen



Palpasi



: supel, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba



membesar, murphy sign (-) Anus dan Genitalia : tidak dilakukan Ekstremitas : Akral teraba hangat Ekstremitas atas : edema -/- , deformitas -/Ekstremitas bawah : edema -/-, deformitas -/-



3. Status Lokalis Bedah Regio Antebrachii Sinistra Look : Eritema (-), Edema (-), deformitas (+), hematom (-), tidak ada fragmen tulang menonjol. Feel



: Nyeri tekan (+), Pulsasi A. radialis (+), akral hangat, sensibilitas



baik, NVD (-) Movement : gerakan aktif sangat minimal karena nyeri, gerak pasif nyeri



IV.



PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Radiologi (5 Oktober 2016)



V.



RESUME Telah diperiksa seorang pria usia 33 tahun dengan keluhan utama nyeri pada lengan kiri post jatuh dari motor karena ditabrak sebelum masuk rumah sakit, nyeri dirasakan apabila pasien menggerakan lengannya. Pasien tidak mengalami muntah, tidak pingsan, tidak ada amnesia retrograde. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, GCS 15, tekanan darah 130 / 80 mmHg. Nadi, suhu, dan pernapasan



dalam batas normal. Pada pemeriksaan status lokalis regio antebrachii sinistra didapatkan deformitas (+), pergerakan pasif nyeri, sedangkan pergerakan aktif nyeri hebat. Fungsi sensorik dan vaskularisasi baik. Pada pemeriksaan penunjang radiologi foto x-ray didapatkan fraktur radius ulna sinistra 1/3 distal



VI.



DIAGNOSIS KERJA Fraktur tertutup radius ulna 1/3 distal sinistra



VII.



PENATALAKSAAN 1. Operatif



: ORIF



2. Medikamentosa



:



- Ketorolac 1 amp 3. Non medikamentosa : - Bidai sementara - Rujuk karena tidak ada dokter orthopedi