Laporan Kasus - HNP - Nurul Qamaryah Peramitha [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS “Hernia Nukleus Pulposus”



Oleh:



Nurul Qamaryah Peramitha H1A 015 053



Pembimbing: dr. Muhammad Ghalvan Sahidu, Sp.N



DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF RSUD PROVINSI NTB FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 2020



KATA PENGANTAR



Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan tinjauan pustaka ini tepat pada waktunya. Tinjauan pustaka yang berjudul “Hernia Nukleus Pulposus” ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUD Provinsi NTB. Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis. 1. dr. Muhammad Ghalvan Sahidu, Sp.N, selaku pembimbing 2. dr. Wayan Subagiartha, Sp.S supervisor 3. dr.Ester Sampe, Sp.S, selaku Ketua SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUP NTB. 4. dr. Herpan Syafii Harahap, M. Biomed, Sp.S selaku supervisor 5. dr. Ilsa Hunaifi, Sp.S selaku supervisor 6. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan bantuan kepada penulis. Akhirnya penulis menyadari bahwa dalam penulisan tinjauan pustaka ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan tinjauan pustaka ini. Semoga tinjauan pustaka ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-hari sebagai dokter. Terima kasih. Mataram, Mei 2020



Penulis



2



BAB I PENDAHULUAN Hernia nukleus pulposus (HNP) didefinisikan sebagai suatu keadaan patologis dimana terjadi protusi dari anulus fibrosus beserta nukleus pulposus ke dalam lumen kanalis vertebralis.1 Prevalensi HNP sekitar 1-3% di Finlandia dan Italia. Di Amerika Serikat, 1-2% dari populasi menderita HNP. Selain itu, kejadian HNP di beberapa negara berkembang adalah sekitar 15-20% dari total populasi. Penyakit ini terutama menyerang orang dewasa di usia 30-50 tahun dan mencapai puncaknya pada usia 40-45 tahun. Rasio HNP antara pria dan wanita adalah 2:1. Namun, pada populasi umum, insiden tersebut tampaknya terdistribusi secara serupa antara pria dan wanita.2 HNP paling sering ditemukan di vertebra lumbar, dan hanya sebagian kecil ditemukan di daerah servical dan toraks. Pada usia 25-55 tahun, sekitar 95% diskus hernia terjadi pada vertebra lumbal bawah (level L4/L5 danL5/S1) dan herniasi pada diskus diatas level tersebut lebih sering terjadi pada usia lebih dari 55 tahun.2 Manifestasi klinis yang dapat timbul sangat bervariasi, tergantung pada posisi herniasi diskus dan ukuran herniasi. Jika herniasi diskus tidak menekan saraf, pasien mungkin mengalami nyeri punggung yang ringan atau tidak sakit sama sekali. Jika menekan saraf, mungkin ada rasa nyeri, mati rasa, atau kelemahan di area tubuh dimana tempat saraf bergerak. 3 Oleh karena itu, pengobatan yang dapat diberikan untuk HNP dapat konservatif dan dapat dipertimbangkan invasif dengan indikasi tertentu.



3



BAB II LAPORAN KASUS I.



IDENTITAS PASIEN Nama



: Ny. R



Umur



: 48 tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Pekerjaan



: Peternak Ayam



Suku/Bangsa



: Sasak/Indonesia



Alamat



: Montong Carik, Lombok Timur



MRS



: 12 Desember 2019



Pemeriksaan



: 13 Desember 2019



Nomor RM



: 055616



Diagnosa masuk : Suspek HNP Diagnosa akhir



II.



:



ANAMNESIS Keluhan Utama : Nyeri pinggang Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke UGD RSUP NTB pada tanggal 12 Desember 2019, dengan keluhan nyeri pinggang kanan. Keluhan tersebut dirasakan sejak 4 bulan yang lalu dan memberat 2 bulan terakhir, nyeri dirasakan seperti digigit semut dan sensasi kesemutan yang menjalar hingga ke tungkai bawah dan telapak kaki. Pasien mengaku keluhan tersebut muncul hilang timbul, biasanya akan muncul kembali dan memberat apabila pasien bergerak melalukan aktivitas fisik, berdiri, duduk dan akan semakin berat apabila pasien batuk. Pasien sejak 2 bulan lalu hanya berbaring diatas tempat tidurnya dan tidak berani melalukan aktivitas fisik lainnya dikarenakan keluhan nyerinya tersebut, dan pasien mengaku apabila pasien berbaring keluhannya



4



akan membaik. Selain dengan mengubah posisi keluhan nyeri pasien akan berkurang saat pasien mengkonsumsi obat yang diberikat oleh dokter, namun keluhan tersebut hanya hilang sementara dalam hitungan jam saja kemudian kembali lagi. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya, tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus, dislipidemia, penyakit jantung, asma ataupun tumor.



Riwayat alergi obat dan



makanan disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak terdapat riwayat keluhan serupa, diabetes melitus, penyakit jantung, dislipidemia, dan tumor dalam keluarga. Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan: Pasien bekerja sebagai peternak ayam, dimana tiap hari rutin memberikan makanan pada ayam ternakannya dan posisi badannya sering membungkuk. Pasien menyangkal pernah merokok, dan konsumsi alkohol.



III. PEMERIKSAAN FISIK



1. Pemeriksaan Umum 



Keadaan Umum



: Baik







Kesadaran



: Compos mentis







Vital Sign Saat di UGD



Saat Pemeriksaan



Tekanan Darah



120/80 mmHg



120/80 mmHg



Frekuensi Nadi



88x/menit



84x/menit



Frekuensi Nafas



20x/menit



18x/menit



5



37,5°C



Suhu











Kepala -



Kepala



: Normochepali



-



Penonjolan atau Jejas



:-



-



Konjungtiva anemis



: -/-



-



Sklera ikterik



: -/-



-



Sianosis



:-



Leher -



Kelenjar Limfe



-



Arteri Karotis







37,2°C



: Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-)



a. Palpasi



: Kuat Angkat, Regular



b. Auskultasi



: Bruit (-)



Kelenjar Tiroid



: Pembesaran Kelenjar Tiroid (-)



Thorax - Inspeksi



:



Normochest, pergerakan dinding dada simetris, pengunaan otot bantu nafas (-), scar (-), jejas (-), massa (-) - Palpasi



:



Pengembangan dinding dada simetris, nyeri tekan (-), massa (-), krepitasi (-) - Perkusi a. Jantung



:



Batas jantung kanan ICS II parasternal line dextra Batas jantung kiri ICS V midclavicular line sinistra b. Paru -



: Sonor di seluruh lapang paru



Auskultasi a. Jantung



: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)



6



b. Paru



: Vesikuler seluruh lapang paru, Rhonki (-),



Wheezing (-) 



Abdomen -



Inspeksi



:



Bentuk normal, distensi (-), jejas (-), sikatriks (-), skar (-) -



Auskultasi



:



Bising usus + dalam batas normal, metallic sound (-) Perkusi



:



Timpani pada ke-4 kuadran abdomen -



Palpasi



: Massa (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak



teraba 



Ekstremitas -



Akral hangat



-



Edema



: Tidak ada edema di empat ekstremitas



-



Deformitas



: Tidak ada deformitas di empat ekstremitas



-



CRT



: 3/60



>3/60



Lapang Pandang



Sama pemeriksa



Funduskopi



tde



dengan Sama pemeriksa tde



c) N. III, IV dan VI 



Celah Kelopak Mata -



Ptosis



: -/-



-



Exophthalmus



: -/-







Posisi Bola Mata







Pupil



: Ortotrofia



Ukuran/Bentuk



: 3mm/3mm (Bulat)



Isokor/Anisokor



: Isokor



Refleks Cahaya



: RCL (+/+), RCTL (+/+)



8



dengan







Gerakan Bola Mata Paresis



:-



Nistagmus



:-



d) N. V (Trigeminus) 



Sensibilitas N. V1



: Normal



N. V2



: Normal



N. V3



: Normal







Refleks Dagu/Masseter



:+







Refleks Kornea



: +/+



e) N. VII (Fasialis) Motorik



M. Frontalis M. Orbicularis Okuli



M. Orbicularis Oris



Istirahat



Normal



Normal



Normal



Gerakan Mimik



Normal



Normal



Normal



Pengecapan 2/3 lidah bagian depan: tidak dapat dievaluasi f) N. VIII (Auditorius) 



Pendengaran



: Kesan normal







Tes Rinne/Weber



: Tidak dievaluasi







Fungsi Vestibularis



: Tidak dievaluasi



g) N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus) 



Posisi Arkus Faring



: Normal







Refleks Menelan/Muntah



: Normal







Pengecap 1/3 Lidah Bagian Posterior



: Tidak dievaluasi







Suara



: Normal







Takikardia/Bradikardia



:-



h) N. XI (Accecorius) 



Memalingkan Kepala dengan/tanpa Tahanan : Normal







Mengangkat Bahu



: Normal



i) N. XII (Hypoglosus)



9







Deviasi lidah : -







Fasikulasi



:-







Atrofi



:-







Tremor



:-







Ataksia



:-



e. Motorik



Superior



Inferior



Motorik Dextra



Sinistra



Dextra



Sinistra



Pergerakan



aktif



aktif



aktif



aktif



Kekuatan



5



5



4



5



Tonus Otot



Normal



Normal



Normal



Normal



Bentuk Otot Eutrofia Eutrofia



Eutrofia



Eutrofia







Otot yang Terganggu







Klonus



: (-)



a. Lutut



: (-)



b. Kaki



: (-)



f. Sensorik 







Eksteroseptif Nyeri



: Normal



Suhu



: Tidak dievaluasi



Raba Halus



: Normal



Proprioseptif Rasa Sikap



: Normal



10



Nyeri Dalam : Tidak dievaluasi 



Fungsi Kortikal Diskriminasi : Normal Stereognosis : Normal



g. Refleks Refleks Fisiologis 



Biceps



: +2/+2







Triceps



: +2/+2







Patella



: +2/+2







Achilles



: +2/+2



Kesimpulan : Refleks fisiologis dalam batas normal Refleks Patologis  Hoffman  Trommer



: -/: -/-



 Babinsky



: -/-



 Chadock



: -/-



 Gordon



: -/-



 Schaefer



: -/-



 Oppenheim : -/ Gonda



: -/-



Kesimpulan



: Refleks patologis (-)



h. Cerebellum Gangguan Koordinasi 



Tes Jari Hidung



: Normal







Tes Pronasi-Supinasi



: Normal







Tes Tumit



: Tidak dievaluasi







Tes Pegang Jari



: Normal



Gangguan Keseimbangan



11







Tes Romberg



: Tidak dievaluasi



i. Kolumna Vertebralis 



Inspeksi



: Alignment dbn, tidak ada tanda radang







Pergerakan



: Sulit dievaluasi







Palpasi



: massa (-), penonjolan vertebra normal







Perkusi



: nyeri ketok (-)



j. Pemeriksaan lain-lain



IV.







Pemeriksaan Laseque : (+) / (-)







Pemeriksaan Patrick



: (+) / (-)



RESUME Perempuan 48 tahun dibawa ke UGD RSUD Provinsi NTB pada tanggal 12 Desember 2019, dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak 4 bulan yang lalu dan memberat 2 bulan terakhir, keluhan menjalar dari pinggang kanan hingga ke tungkai bawah dan telapak kaki, rasa nyeri seperti digigit semut dan sensasi kesemutan. Keluhan memberat saat pasien beraktivitas, duduk, berdiri, dan batuk. Sebelumnya



pasien



rutin



memberi



makan



ternaknya



dengan



membungkuk setiap hari. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, dan lain-lain disangkal. Pemeriksaan fisik TD 120/80, HR 86x/menit, RR 18x/menit, T 37,2°C, jejas pada pipi dextra, rangsang meningeal (-), GCS E4V5M6, Pupil uk. 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+, refleks fisiologis dbn, refleks patologis negative, kekuatan otot ekstremitas kanan bawah menurun, pemeriksaan laseque dan patrick positif.



12



V.



DIAGNOSA a. Klinis



: Monoparese ektremitas bawah dekstra, tes provokasi



laseque dan Patrick (+) b. Topis



: Lumbal 4 ± Lumbal 5



c. Etiologis



: Ischialgia et causa Hernia Nukleus Pulposus dan



Tumor d. Sekunder : -



VI.



PLANNING DIAGNOSTIK : o Rontgen Lumbosakral o MRI L4-L5 o Pemeriksaan darah lengkap



TERAPI Nonfarmakologi o Bedrest total o Fisioterapi bila nyeri telah hilang



Farmakologi UGD (22/06/2019)



24/06/2019



Drip ketorolac 2 amp dalam RL



Drip tramadol 2 amp dalam 500



500 cc



cc NaCl



Inj. Ketorolac 3x1 amp



Inj. Mecobalamin 1 amp.



Inj. Mecobalamin 2x500mg



PO Gabapentin 2x250 mg



Oral Gabapentin 3x100 mg



PO Valisanbe 2 mg



13



EDUKASI o Edukasi kepada pasien dan keluarga untuk bedrest dan tidak melalukan aktivitas berat o Saat nyeri telah hilang dikemudian hari, pasien kembali dilatih untuk bergerak agar bisa kembali fungsional.



VII.



PROGNOSIS o Ad vitam



: dubia ad bonam



o Ad functionam



: dubia ad bonam



o Ad sanantionam : dubia ad bonam



14



VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Rontgen Lumbosakral



Bacaan: 1. Penyakit degenerative spinal: o Spondilosis thoracolumbalis o Spondilosis hernia lumbal 5 terhadap sakrum 1 2. Osteoporosis 3. Biconcave collar vertebra lumbal 5



15



Hasil MRI



16



BAB III PEMBAHASAN Perempuan 48 tahun dibawa ke UGD RSUD Provinsi NTB pada tanggal 12 Desember 2019, dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak 4 bulan yang lalu dan memberat 2 bulan terakhir, keluhan menjalar dari pinggang kanan hingga ke tungkai bawah dan telapak kaki, rasa nyeri seperti digigit semut dan sensasi kesemutan. Keluhan memberat saat pasien beraktivitas, duduk, berdiri, terutama saat batuk. Sebelumnya pasien rutin memberi makan ternaknya dengan membungkuk setiap hari. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, dan lain-lain disangkal. Pemeriksaan fisik TD 120/80, HR 86x/menit, RR 18x/menit, T 37,2°C, jejas pada pipi dextra, rangsang meningeal (-), GCS E4V5M6, Pupil uk. 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+, refleks fisiologis dbn, refleks patologis negative, kekuatan otot ekstremitas kanan bawah menurun, pemeriksaan laseque dan patrick positif. Berdasarkan anamnesis, keluhan yang dialami pasien disebabkan oleh hernia nucleus pulposus. Pada pasien, didapatkan keluhan nyeri pinggang yang menjalar hingga ke bokong, paha bagian belakang dan tungkai bawah hingga telapak kaki. Rasa nyeri seperti digigit semut dan sensasi kesemutan. Hal ini sesuai dalam menegakkan diagnosis HNP berdasarkan keluhan pada pasien. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik juga menemukan hasil yang mendukung diagnosis HNP pada pasien yaitu hasil pemeriksaan laseque dan Patrick positif, nyeri tekan pada vertebra L4-L5. Kemudian dari hasil pemeriksaan rontgen lumbosacral, meskipun tidak spesifik dalam mendiagnosis HNP namun pemeriksaan ini dapat memperlihatkan adanya perubahan alignment diskus lumbal, pada pasien ini terdapat penyempitan dari celah antar vertebra pada bagian vertebra lumbal 4 dan lumbal 5.



17



Selama pasien dirawat di RSUD Provinisi NTB, pasien telah mendapatkan perawatan di UGD dan di ruang rawat inap Gili Moyo. Pengobatan di IGD (12/12/2019) 



Drip ketorolak 2 amp dalam RL 500 cc







Inj. Ketorolak 3x1 amp







Inj. Mecobalamin 2x500mg







PO Gabapentin 3x100 mg



Pengobatan di Gili Moyo (13/12/2019) 



Drip tramadol 2 amp dalam 500 cc NaCl







Inj. Mecobalamin 1 amp







PO Gabapentin 2x250 mg







PO Valisanbe 2 mg



Analisis pemberian terapi pada pasien ini, antara lain: Terapi HNP terbagi menjadi terapi konservatif dan pembedahan, pada pasien ini dilakukan terapi konservatif dengan medikamentosa, diantaranya: 



Ketorolak : golongan NSAID yang digunakan untuk meredakan nyeri. Penggunaan NSAID ini biasanya pada kejadian herniasi diskus yang tibatiba akibat trauma atau mengangkat barang berat yang kemudian nyeri menjalar ke punggung dan kaki.







Gabapentin merupakan terapi antikonvulsan dan juga analgetik, dimana gabapentin digunakan pada pheripheral neuropathy pain dan sciatica menunjukkan hasil yang signifikan meredakan nyeri, dan gabapentin bekerja mencegah sensitisasi di sentral.







Tramadol juga berguna sebagai analgesic







Valisanbe sebagai muscle relaxant, analgetik.







Mecobalamin merupakan vitamin 12 yang membantu dalam metabolism sel saraf dan menjaga fungsi sel saraf.



Pada pasien ini dapat dilakukan tindakan pembedahan apabila sciatica setelah dilakukan terapi konservatif selama >4 minggu, nyeri menetap, menetap, tidak



18



ada perubahan. Kemudian didapatkan deficit neurologis yang semakin progresif, adanya sindroma kauda ekuina, dan terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan radiologic.



REFLEKSI KASUS Alasan memilih kasus ini adalah karena berisiko pada semua orang sehingga menarik untuk dilaporkan dan menjadi bekal saya kedepan apabila menemukan pasien dengan kasus yang sama. Hal yang dapat saya pelajari dari kasus ini adalah anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis, melatih kemampuan mendiagnosis serta mengetahui manajemen pada kasus HNP.



19



BAB III PENUTUP Hernia nukleus pulposus (HNP) merupakan suatu keadaan patologis dimana terjadi protusi dari anulus fibrosus beserta nukleus pulposus ke dalam lumen kanalis vertebralis. HNP dapat terjadi pada semua segmen vertebra, tetapi yang paling sering terjadi di segmen lumbal. Penyebab dari HNP biasanya berhubungan dengan meningkatnya usia, gaya hidup atau pun adanya trauma sedang yang berulang. Pengobatan HNP dapat dilakukan dengan pemberikan pengobatan konservatif dan dipertimbangkan pengobatan invasif jika defisit neurologis, seperti kelemahan otot atau masalah refleks, terlalu parah atau memburuk.



20



DAFTAR PUSTAKA



1. Sidharta P. Neurologis Klinis dalam praktik umum. PT Dian rakyat. Jakrta 2002 2. Ikhsanawati A, Tiksnadi B, Soenggono A, Hidajat NN. 2015. Herniated Nucleus Pulposus in Dr. Hasan Sadikin General Hospital Bandung Indonesia. Althea Medical Journal, No. 2 Vol. 2. 3. American Association Of Neurological Surgeons. Herniated Disc. Available at:https://www.aans.org/en/Patients/Neurosurgical-Conditions-andTreatments/ Herniated-Disc 4. Snell RS. Clinical Anatomy for Medical Student. 6th ed. Sugiharto L, Hartanto H, Listiawati E, Susilawati, Suyono J, Mahatmi T, dkk, penerjemah. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Jakarta: EGC: 2006. 5. Shirzadi A, Drazin D, Jeswani S, Lovely L, Liu J. 2013. Atypical Presentation of Thoracic Disc Herniation: Case Series and Review of the Literature. Hindawi Publishing, pages 1-5. 6. Owens JM, Lee JF, Archer JM, Kwak S, Bevilacqua NJ, Rispoli FM, Dutkowsky CJ, Penn DJ. 2010. Herniated Disc. North Jersey Orthopedics Specialist. 7. North American Spine. Treatments for Herniated Nucleus Pulposus. Available at:https://northamericanspine.com/conditions/herniated-nucleus-pulposus/ treatments/



21