13 0 85 KB
BAB I STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN Nama
: Ny. C
Umur
: 63 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
:ibu rumah tangga
Alamat
: Karangwangun, babakan, kabupaten cirebon
Tanggal Pemeriksaan : 11 Agustus 2016
II. ANAMNESIS Anamnesis secara autoanamnesis Keluhan Utama
: Penglihatan buram
Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke poli klinik mata RSUD waled dengan keluhan mata kiri buram sejak 5 tahun yang lalu dan mata kanan buram sejak 2 minggu yang lalu.. Keluhan dirasakan setelah operasi katarak pada mata kanan dan mata kiri. Pasien mengatakan penglihatannya samar-samar namun lebih baik dibandingkan dengan sebelum dioperasi. Pasien mengaku tidak ada riwayat kemasukan debu atau benda asing ke dalam mata. Riwayat Penyakit Dahulu: 5 tahun yang lalu penderita memeriksakan diri ke poli mata RSUD waled dengan keluhan pandangan kabur seperti seperti tertutup kabut namun hanya sebagian.
Pandangan
kabur
sebelum
penderita
memeriksakan
diri,
terjadi
perlahanlahan dan semakin lama semakin memberat. Pasien juga mengeluh silau jika melihat cahaya serta kadang-kadang mata berair. Pasien mengaku tidak ada riwayat kemasukan debu atau benda asing ke dalam mata atau riwayat trauma pada mata yang
sakit. Pasien tidak mengeluh matanya kemeng, gatal, maupun mata lengket. Riwayat hipertensi (-), Riwayat diabetes melitus (-), Riwayat menggunakan kaca mata (-), Riwayat operasi katarak mata kiri 5 tahun yang lalu dan mata kanan 2 minggu yang lalu.
Riwayat Penyakit Keluarga : Terdapat riwayat katarak pada kakak dan adik pasien.
Riwayat sosial ekonomi: Pasien seorang Ibu rumah tangga dan memakai biaya BPJS.
III.
PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaaan Umum
: baik
Kesadaran
: komposmentis, gcs 15
Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan Keadaan Umum Kesadaran
: : : : :
: 130/80 mmHg 80x/ menit 36,50 C 20x / menit Baik Compos mentis
B. STATUS OFTALMOLOGI Gambar: OD
3 Keterangan:
1
OS
2
3
1
2
1. Pseudofakia 2. Arkus senilis 3. Bekas jahitan
Occuli dextra Tanpa kacamata
Pemeriksaan Visus
Occuli sinistra Tanpa kacamata
1/60
0,1
Pin Hole (-)
Pin Hole (-)
Gerak bola mata baik, enoftalmus (-), eksoftalmus (-), strabismus (-)(-)
Trihiasis (-), Diskriasis (-) Hiperemis (-),
Kedudukan Bulbus Okuli
Gerak bola mata baik, enoftalmus (-), eksoftalmus (-), strabismus (-)
Silia
Trihiasis (-), Diskriasis (-)
Palpebra
Hiperemis (-),
edema (-), nyeri
edema (-), nyeri
tekan (-),
tekan (-),
entropion(-),
entropion(-),
ektropion(-),
ektropion(-),
ptosis(-).
ptosis(-).
Injeksi konjungtiva
Konjungtiva
Injeksi konjungtiva
(-), injeksi siliar (-),
(-), injeksi siliar (-),
injeksi episklera (-),
injeksi episklera (-),
edema (-)
edema (-)
Ikterik (-), warna
Sklera
putih Jernih, arcus
putih Kornea
senilis(+) Kedalaman cukup
Ikterik (-), warna
Jernih, arcus senilis(+)
Camera oculi
Kedalaman cukup
anterior Warna coklat (-), edema(-), synekia (-) Bulat, sentral, regular, Ø 3mm, RCL (+), RCTL
Iris
Pupil
Warna coklat,(-), edema(-), synekia (-) Bulat, sentral, regular, Ø 3mm, RCL (+), RCTL
(+)
Jernih, IOL (+), letak
(+),
Lensa
sentral.
Jernih, IOL (+), letak sentral.
Reflek fundus (+),
Funduskopi
Reflek fundus (+), papil
papil bulat berbatas
bulat berbatas tegas,
tegas, perdarahan
perdarahan (-),
(-), eksudat (-),
eksudat (-),
Neovaskulariasi
Neovaskulariasi
(-)
(-)
Gerak bola mata N1
Palpasi TIO
N1
10,5 mmHg
TIO (Siot)
11,5 mmHg
IV. RESUME Subjektif: Pasien perempuan umur 63 tahun datang ke poliklinik mata pada tanggal 11 AGUSTUS 2016 dengan keluhan mata kanan dan kiri buram . Keluhan dirasakan setelah operasi katarak pada kedua mata kanan 5 tahun yang lalu dan mata kiri 2 minggu yang lalu. Keluhan dirasakan setelah operasi katarak pada mata kanan dan mata kiri. Pasien mengatakan
penglihatannya samar-samar namun lebih baik
dibandingkan dengan sebelum dioperasi. Pasien mengaku
tidak ada riwayat
kemasukan debu atau benda asing ke dalam mata. Keluhan dirasakan setelah operasi katarak pada mata kanan dan mata kiri. Pasien mengatakan penglihatannya samar-samar namun lebih baik dibandingkan dengan sebelum dioperasi. Pasien mengaku tidak ada riwayat kemasukan debu atau benda asing ke dalam mata. Pasien memiliki riwayat katarak,operasi katarak(+), tidak memiliki riwayat hipertensi, DM, maupun alergi, riwayat menggunakan kacamata (-). ada keluarga pasien yang mengalami penyakit serupa yaitu adik dan kakaknya. Pasien seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Dari pemeriksaan fisik ditemukan visus mata kanan 1/60 dan mata kiri 0,1, dan IOL (+)
V. DIAGNOSIS BANDING 1. Pseudofakia ODS 2. Afakia ODS VI. DIAGNOSIS KERJA Pseudofakia ODS VII. TERAPI Medikamentosa - Vitamin A, 1 dd 1 - Cendo Lyteers (Natrium & Kalium dengan Benzalkonium Cl) 0,01 %, 3 dd gtt II ODS Non medikamentosa - Hindari mengucek mata - Gunakan kacamata untuk melindungi dari paparan sinar matahari dan debu VIII. PROGNOSIS OKULI DEKSTRA (OD) Quo Ad Visam: Dubia ad bonam Quo Ad Sanam : Dubia ad bonam Quo Ad Kosmetikam : Ad bonam Quo Ad Vitam : Ad bonam
IX. SARAN
OKULI SINISTRA(OS) Dubia ad bonam Dubia ad bonam Ad bonam Ad bonam
Kontrol rutin bila terdapat keluhan