Laporan Kasus - Tonsilitis Akut [PDF]

Citation preview

Laporan Kasus “Tonsilitis Akut” PUSKESMAS BANJAR 1



OLEH Tiara Andarini 2014730090 PEMBIMBING dr. Rida Nengsih KEPANITERAAN KLINIK STASE IKAKOM 1 PROGRAM STUDI KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2018



STATUS PASIEN A. Anamnesis Autoanamnesis kepada pasien pada tanggal 26 Maret 2018 pukul 11.00 WIB 1. Identitas Nama



: An. DO



Usia



: 11,5 tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Alamat



: Karang Tengah 25/9



Pekerjaan



: Pelajar



Status Perkawinan



: Belum menikah



Jenis Anamnesis



: Autoanamnesis



Tanggal Pemeriksaan : 26 Maret 2018 Jam Pemeriksaan



: 11.00 WIB



2. Keluhan Utama Nyeri menelan sejak 3 hari yang lalu. 3. Keluhan Tambahan Sulit menelan, rasa penuh di tenggorokan, tidak nafsu makan dan lemas 4. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Balai Pengobatan (BP) Puskesmas Banjar 1 tanggal 26 Maret 2018 jam 11.00 WIB diantar oleh ayah nya dengan keluhan nyeri menelan sejak 3 hari yang lalu baik makanan padat maupun cair, rasa kering disertai lemas. Nyeri saat menelan awalnya dirasakan pasien sejak pasien sering minum jajanan es, gorengan, mie instan di sekolahnya, yang semakin lama nyeri dirasakan menetap serta rasa penuh di tenggorokan. Bapak pasien juga mengatakan nafsu makan pasien saat ini menurun. Namun pasien juga menyangkal adanya rasa panas dan gatal pada tenggorokan, suara serak dan riwayat infeksi telinga sebelumnya. Adanya demam (+) pada siang hari disertai rasa pusing (+). 5. Riwayat Penyakit Dahulu Bapak pasien mengatakan bahwa pasien pernah mengalami keluhan yang sama ± 5 bulan yang lalu yang disertai pembesaran tonsil kiri. 6. Riwayat Pengobatan Pasien belum menjalani pengobatan apapun.



7. Riwayat Penyakit Keluarga Gejala seperti ini dirasakan oleh anggota keluarga disangkal (-) 8. Riwayat Alergi Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan, minuman, obat-obatan, dingin dsb. 9. Riwayat Psikososial Pasien masih duduk di bangku SD dan bapak pasien mengatakan pasien jarang mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan, namun pasien sering membeli jajanan es, goreng-gorengan, dan mie instan disekolah. 10. Riwayat Lingkungan Orang di sekitar pasien mengalami gejala yang sama disangkal (-) B. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran



Tampak sakit ringan Composmentis



TANDA-TANDA VITAL Suhu Tekanan Darah Pernafasan Nadi Berat Badan Tinggi Badan STATUS GENERALISATA Kepala



Normocephal



Mata



Rambut hitam tidak rontok Konjungtiva anemis (+)/(+)



38˚C Tidak dilakukan 20 x/menit, teratur 154 x/menit, teratur, kuat angkat 35 Kg 135 cm



Sklera ikterik (-)/(-) Pupil bulat isokor Hidung Mulut



Reflek Pupil (+)(+) Sekret/darah (-)(-) Bibir sianosis (-) Faring & tonsil hiperemis (+)



Telinga Leher Dada: 



Paru



Tonsil T2-T1 Sekret/darah (-)(-) Pembesaran KGB (-) Inspeksi : Dinding dada simetris +/+ Retraksi dinding dada -/Palpasi :



Vocal fremitus simetris Nyeri tekan (-) Perkusi : Sonor dikedua lapangan paru Auskultasi : Vesikuler, kanan = kiri Wheezing -/Ronkhi -/-



Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba Perkusi : Batas jantung kiri pada mid klavikula sinistra. Batas jantung kanan pada linea parasternalis Auskultasi : Bunyi jantung I & II (+) regular, murmur (-),







Abdomen



gallop (-) Inspeksi : Distensi abdomen (-) Asites (-) Tidak ada bekas luka Auskultasi : Bising usus (+) Palpasi : Nyeri epigastrium (-) Nyeri tekan 4 kuadran abdomen (-) Perkusi :



Ektremitas



Timpani di 4 kuadran abdomen Akral hangat Sianosis (-) CRT < 2 detik Edema ekstremitas (-)



Kulit



Tidak ada kelainan



C. Status Lokalis THT -



Telinga AD Normotia, hematoma (-),



Aurikula



AS Normotia, hematoma (-),



perikondritis (-),edema (-), nyeri



perikondritis (-),edema (-), nyeri



tekan tragus (-), nyeri tarik (-)



tekan tragus (-), nyeri tarik (-)



Peradangan (-), pus (-), nyeri



Preaurikula



tekan (-), Pembesaran KGB (-) Peradangan (-), pus (-), nyeri



tekan (-), Pembesaran KGB (-) Retroaurikula



tekan (-), Pembesaran KGB (-) Tidak dilakukan



Peradangan (-), pus (-), nyeri



Peradangan (-), pus (-), nyeri tekan (-), Pembesaran KGB (-)



CAE



Tidak dilakukan



Membran timpani Tidak dapat dinilai



Tidak dapat dinilai



-



Hidung



Pemeriksaan Hidung Luar



Kelainan Deformitas Kelainan Kongenital Trauma Radang Massa



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Rhinoskopi Anterior Dextra Hiperemis (-) Edema (-) (-) Eutrofi,berwarna merah muda, permukaan licin Massa (-) (+)



Rinoskopi anterior Mukosa Sekret Konka inferior



Sinistra Hiperemis (-) Edema (-) (-) Eutrofi,berwarna merah muda,



Kavum Passase udara Septum Deviasi (-)



permukaan licin Massa (-) (+)



Rhinskopi Posterior Khoana Mukosa Konka superior Muara tuba eustachius Massa Post nasal drip



Dekstra Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai



Sinistra Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai



Tabel Pemeriksaan Orofaring Dextra



Pemeriksaan Orofaring Mulut



Sinistra



Tenang Simetris (normal) bersih Simetris (normal) bersih



Mukosa mulut Lidah Palatum molle



Tenang Simetris (normal) bersih Simetris (normal) bersih



Karies (-) Simetris (normal) bersih Hiperemis (+)



Gigi geligi Uvula Tonsil Mukosa



T2



Karies (-) Simetris (normal) bersih Hiperemis (-)



T1



Normal



Kripta



Normal



Merah muda



Faring Mukosa



Merah muda



Pemeriksaan Sinus Paranasal



Pemeriksaan Maksila Frontalis Etmoidal Sphenoid



Dekstra Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada



Sinistra Tidak Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada



Pemeriksaan Kelenjar Tiroid dan Kelenjar Getah Bening (KGB) Dextra



Pemeriksaan



Sinistra



Pembesaran (-) Pembesaran (-)



Tiroid Kelenjar submental



Pembesaran (-) Pembesaran (-)



Pembesaran (-)



Kelenjar submandibular



Pembesaran (-)



Pembesaran (-) Pembesaran (-)



Kelenjar jugularis superior Kelenjar jugularis media



Pembesaran (-) Pembesaran (-)



Pembesaran (-)



Kelenjar jugularis inferior



Pembesaran (-)



Pembesaran (-)



Kelenjar suprasternal



Pembesaran (-)



Pembesaran (-)



Kelenjar supraklavikularis



Pembesaran (-)



D. RESUME Pasien datang ke Balai Pengobatan (BP) Puskesmas Banjar 1 tanggal 26 Maret 2018 jam 11.00 WIB diantar oleh ayah nya dengan keluhan nyeri menelan sejak 3 hari yang lalu baik makanan padat maupun cair, rasa kering disertai lemas (+). Adanya demam (+) pada siang hari disertai rasa pusing (+). Pasien mengaku pernah mengalami keluhan yang sama ± 5 bulan yang lalu yang disertai pembesaran tonsil kiri. Pasien masih duduk di bangku SD dan bapak pasien mengatakan pasien jarang mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan, namun pasien sering membeli jajanan es, goreng-gorengan, dan mie instan disekolah. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum



: Tampak sakit ringan



Kesadaran



: Compos Mentis



Tanda Vital



: Nadi : 154x/menit Suhu : 38ºC Pernapasan:



20x/menit BB/TB



: 28 kg/135 cm



Status Lokalis -



Mulut dan



: Tonsil dextra hiperemis tonsil



(T2-T1),



Kripta



tidak



melebar, detritus (-) E. Diagnosis Kerja Tonsilitis Akut Dextra F. Rencana Penatalaksanaan Non-Medikamentosa -



Menjelaskan bahwa salah satu sumber infeksi adalah pada infeksi saluran pernapasan atas yang dialami pasien sehingga infeksi tersebut harus diobati



-



Menjaga hygiene mulut



-



Mengurangi jajan sembarangan terutama minuman seperti es, dan lainnya



-



Menjelaskan keluarga untuk tetap memberikan perhatian makan makanan bergizi.



-



Menjelaskan jika ada keluhan berulang dan mengganggu maka disarankan ke dokter spesialis THT untuk dilakukan tonsilektomi



Medikamentosa Tonsilitis akibat bakteri terutama bila diduga penyebabnya streptococcus group A, diberikan antibiotik yaitu Penicillin G Benzatin 50.000 U/kgBB/IM dosis tunggal atau Amoksisilin 50 mg/kgBB dosis dibagi 3 kali/hari selama 10 hari dan pada dewasa 3x500 mg selama 6-10 hari atau eritromisin 4x500 mg/hari. Selain antibiotik juga diberikan kortikosteroid karena steroid telah menunjukkan perbaikan klinis yang dapat menekan reaksi inflamasi. Steroid yang dapat diberikan berupa deksametason 3x0,5 mg pada dewasa selama 3 hari dan pada anak-anak 0,01 mg/kgBB/hari dibagi 3 kali pemberian selama 3 hari. Dan untuk mengurangi gejala bisa diberikan Paracetamol 3x500 mg/hari. Karena keterbatasan persediaan obat-obatan, maka resep yang diberikan pada pasien tersebut menyesuaikan kondisi farmasi puskesmas, obatobatan yang bisa diberikan seperti: -



Amoxicillin tablet 500 mg no. X 3 dd 1 (habiskan)



-



Paracetamol tablet 500 mg no.X 3 dd 1



-



Vitamin B complex tablet no.X 3 dd 1



Rencana penatalaksaan penunjang -



Pemeriksaan laboratorium (leukosit) untuk mengetahui penyebab karena bakteri atau virus



-



Kultur mikrobiologi (mengetahui morfologi kuman penyebab)



G. Prognosis -



Ad vitam



: ad bonam



-



Ad sanationam



: ad bonam



-



Ad fungsionam



: ad bonam