Laporan Kasus Tumor Mammae [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS TUMOR MAMMAE



DISUSUN OLEH: TAHTAWI RIFAI RIDHO NIM 030.10.264



PEMBIMBING: DR. FX. DEDDY SOEBANDRIO, SP.B



KEPANITRAAN KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI RUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJO



BAB I LAPORAN KASUS 1.1 IDENTITAS Nomor RM



: 148122



Nama



: Nn. Fridayani



Jenis Kelamin



: Perempuan



Umur



: 44 tahun



Alamat



: Jl. Petamburan IV RT006/005 Kel. Petamburan, Kec Tanah Abang, Jakarta Pusat



Agama



: Islam



Status marital



: Belum menikah



Pekerjaan



: Karyawan swasta



Tanggal Masuk RS



: 17 Januari 2016



Tanggal Keluar RS



: 19 Januari 2016



Ruang



: Pulau Sibatik



1.2 ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis pada tanggal 17 Januari 2016 pada pukul 18.00 WIB di ruang Pulau Sibatik Rumkital Dr. Mintohardjo. 1.2.1 KELUHAN UTAMA Nyeri pada benjolan di payudara kanan sejak 2 minggu SMRS. 1.2.2 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke Poli Bedah Umum RS TNI AL Dr. Mintohardjo 13 Januari 2016. OS merasa adanya benjolan pada payudara kanan sejak 1 bulan yang lalu SMRS sebesar kacang tanah tanpa disertai rasa nyeri, kemudian sejak 2 minggu SMRS pasien merasakan benjolan pada payudaranya membesar sebesar kelereng. OS juga mengeluh merasa nyeri di sekitar benjolan yang tidak disertai adanya penjalaran, nyeri dirasakan OS hilang tiimbul, terutama saat sedang menstruasi. Demam disangkal, discharge disangkal. Keringat dingin di malam hari disangkal. Penurunan berat badan sebesar 8 kg.



1



1.2.3 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Maret 2015 yang lalu pernah mengalami penyakit yang sama kemudian dilakukan tindakan operatif, dari hasil PA yang diingat berupa kista. Setelah operasi tidak menstruasi sampai akhir Desemer 2015. Riwayat batuk lebih dari 1 bulan disangkal. Riwayat trauma disangkal, hipertensi disangkal, riwayat asma disangkal, dan riwayat diabetes mellitus disangkal. 1.2.4 RIWAYAT HAID Pertama menstruasi usia 12 tahun, siklus teratur 28 hari, lama haid 7 hari, namun setelah operasi tahun 2015 haid tidak haid selama 9 bulan. 1.2.5 RIWAYAT MELAHIRKAN, MENYUSUI DAN KONTRASEPSI Pasien belum menikah dan mempunyai anak, serta belum memyusui. Pasien juga tidak menggunakan kontrasepsi. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Keluarga OS tidak memiliki riwayat penyakit serupa. Hipertensi, asma, dan diabetes mellitus disangkal 1.2.5 RIWAYAT KEBIASAAN DAN KEHIDUPAN PRIBADI Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan yang berlemak seperti gorengan dan junk food. Riwayat konsumsi rokok disangkal, riwayat konsumsi alkohol disangkal dan OS jarang berolahraga. Pasien tidak merokok dan minum alkohol. 1.2.6 RIWAYAT PENGOBATAN Riwayat tindakan operatif di payudara kanan pada tahun 2015. Belum mengkonsumsi obat apapun dan merupakan rujukan dari Puskesmas Tanah Abang. 1.2.7 RIWAYAT ALERGI Riwayat alergi obat dan alergi makanan disangkal.



2



1.2.8 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Perawatan OS menggunakan BPJS. Kesan sosial ekonomi pasien menengah ke bawah. 1.3 PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran



: Compos mentis GCS 15 G4 V5 M6



Kesan sakit



: Tampak sakit ringan (skala nyeri 2)



Kesan gizi



: Cukup



Tanda vital Tekanan darah



: 110/80 mmHg



Nadi



: 68x/menit



Suhu



: 36,6



Pernapasan



: 20x/menit



Status generalis Kepala Bentuk



: normocephali, rabut hitam merata tidak mudah



Wajah



: simetris.



Mata



: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil



dicabut.



isokor (+/+), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+). Hidung



: ukuran normal, deformitas (-), septum deviasi (-) , tidak terdapat sekret dan darah.



Telinga



: daun telinga bentuk normal simetris, ottorhea (-/-), nyeri tekan tragus (-/-) anti tragus (-/-).



Mulut



: bibir simetris, sianosis (-), mukosa bibir basah, mukosa lidah merah muda, tonsil T1-T1,



3



kripta tidak melebar, detritus (-), faring tidak hiperemis, oral higine baik. Leher Inspeksi



: tidak tampak massa



Palpasi



: tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid, deviasi trakea (-)



Thorax Inspeksi



: normochest, pergerakan simetris, tampak sikatrik di payudara kanan kuadran inferior interna.



Palpasi



: Tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, vocal fremitus simetris bilateral.



Perkusi



: sonor di seluruh lapang paru.



Auskultasi



:



Paru



: suara napas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-).



Jantung



: bunyi jantung I II regular, murmur (-), gallop (-).



Abdomen Inspeksi



: bentuk datar



Auskultasi



: BU 2x/menit



Perkusi



: Shifting dullness (-)



Palpasi



: dinding supel, defense muscular (-), hepatomegaly (-), splenomegaly (-), undulasi (-), ballottement (-).



Ektremitas Akral hangat (+), edema (-), CRT : 1 detik, deformitas (-) Status lokalis



4



Inspeksi



: tampak massa 1 buah dengan diameter 3 cm di jam 5-6 payudara kanan kuadran inferior interna, peau d’orange (-), retraksi (-), eritema (-)



Palpalsi



: batas tegas (+), mudah digerakan (+), nyeri tekan (+), discharge (-), teraba hangat (-)



1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.4.1 PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium dilakukan di Rumkital Dr. Montohardjo pada tanggal 13 Januari 2016 pukul 13.19 Jenis Pemeriksaan



Hasil



Nilai Rujukan



Leukosit



9.300/uL



5.000-10.000 u/L



Eritrosit



4,84 juta/uL



4,2-5,4



Hemoglobin



13,6 g/dL



12-14



Hematokrit



42%



37-42



Trombosit



299.000 ribu/uL



150.000-450.000



Masa perdarahan / BT



2’00’ menit



1-3



Masa pembekuan / CT



10’00’ menit



5-15



85 mg/dL



< 200



Hematologi Darah Rutin



Hemostasis



Kimia Klinik Glukosa Darah GDS Fungsi Ginjal



5



Ureum



21 mg/dL



17-43



Kreatinin



0,7 mg/dL



0,6-1,1



1.4.2 FOTO THORAX Pemeriksaan laboratorium dilakukan di Rumkital Dr. Montohardjo pada tanggal 13 Januari 2016



Dari hasil foto thorax didapatkan bahwa cor dan pulmo dalam keadaan baik. 1.5 DIAGNOSIS KLINIS 6



Diagnosis Kerja



:Tumor mamma dextra suspect fibroadenoma



Diagnosis banding



: Kista payudara Mastitis TB



1.6 PENATALAKSANAAN Tanggal 13 Januari 2016   



Konsul spesialis jantung dan anastesi Rencana lumpectomy tanggal 18 Januari 2016 Rawat inap P. Sibatik 17 Januari 2016



1.7 LAPORAN OPERASI Jenis operasi



: lumpektomi



Posisi



: Supine



Anestesi



: Anestesi umum (GA)



Waktu operasi



: Senin, 18/01/2016 pukul 13.50 – 14.20



Durasi



: 30 menit



Laporan Operasi :        



Asepsis dan antisepsis lokasi operasi. Desinfektan lapangan operasi Insisi atas tumor Eksisi tumor kirim ke PA Pada dasar tumor terdapat jaringan granulasi dan pus Tutup luka operasi dan drainase Pemasangan elastic bandage Operasi selesai



1.8 FOLLOW UP Minggu, 17 Januari 2016 jam 19.10 S : Pasien mengatakan ada benjolan di payudara kanan. O : Kesadaran compos mentis.



7



TD : 120/70 mmHg S : 36,5ºC



N : 64x/menit RR : 18x/menit



Mata



: Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-



Thorax



: SN Vesikuler, Rhonki -/-, wheezing -/BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)



Abdomen



: tampak datar, BU normal 1x/menit, nyeri tekan (-)



Ektremitas



: akral hangat (+), oedem (-).



Lokalis



: tampak benjolan 1 buah di payudara kanan kuadran inferior interna ± diameter 3 cm, dengan nyeri tekan (+) dan terdapat sikatrik di sisi medial benjolan tersebut sepanjang 3 x 1 cm.



A : Pre operasi (H-1) P : Pemasangan infus RL Mulai puasa tanggal 18 Januari 2016 jam 06.00 Operasi tanggal 18 Januari 2016 jam 12.00 Senin, 18 Januari 2016 jam 06.10 S : Terdapat benjolan di payudara kanan. O : Kesdaran compos mentis TD : 120/80 mmHg S : 37,2ºC



N : 90x/menit RR : 16x/menit



Mata



: Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-



Thorax



: SN Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)



Abdomen



: tampak datar, BU normal 1x/menit, nyeri tekan (-)



Ektremitas



: akral hangat (+), oedem (-).



Lokalis



: tampak benjolan 1 buah di payudara kanan kuadran inferior interna ± Diameter 3cm, dengan nyeri tekan (+) dan terdapat sikatrik di sisi



8



medial benjolan tersebut sepanjang 3 x 1 cm. A : Pre operasi P : Puasa jam 06.00 Operasi jam 12.00 Senin, 18 Januari 2016 jam 16.25 S : Terdapat benjolan di payudara kanan. O : Kesdaran compos mentis TD : 120/80 mmHg S : 37,2ºC



N : 90x/menit RR : 16x/menit



Mata



: Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-



Thorax



: SN Vesikuler, Rhonki -/-, wheezing -/BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)



Abdomen



: tampak datar, BU normal 1x/menit, nyeri tekan (-)



Ektremitas



: akral hangat (+), oedem (-).



Lokalis



: tampak kassa bekas operasi pada jam 5-6 pada mamma dextra, darah merembes (+).



A : Post operasi P : Bed rest, puasa sampai sadar Ceftriaxone 2 x 1 gr Asam mefenamat 3 x 1 gr Bila sadar boleh minum Besok boleh pulang Selasa, 19 Januari 2016 jam 06.30 S : Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi. O : Kesadaran sakit ringan



9



TD : 120/80 mmHg S : 36,8ºC



N : 80x/menit RR : 16x/menit



Mata



: Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-



Thorax



: SN Vesikuler, Rhonki -/-, wheezing -/BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)



Abdomen



: tampak datar, BU normal 1x/menit, nyeri tekan (-)



Ektremitas



: akral hangat (+), oedem (-).



Lokalis



: tampak kassa bekas operasi pada jam 5-6 pada mamma dextra, darah merembes (+).



A : Post op mamma dextra (H+1) P : Cefixime 2 x 1 gr Asam mefenamat 3 x 1 gr Ganti kassa Rencana pulang siang hari



10



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 PENDAHULUAN Mayoritas dari lesi yang terjadi pada mammae adalah benigna. Hampir 40% dari pasien yang mengunjungi poliklinik dengan keluhan pada mammae mempunyai lesi jinak. Perhatian yang lebih sering diberikan pada lesi maligna karena kanker payudara merupakan lesi maligna yang paling sering terjadi pada wanita di negara barat walaupun sebenarnya insidens lesi benigna payudara adalah lebih tinggi berbanding lesi maligna. Penggunaan mammografi, Ultrasound, Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan juga biopsi payudara dapat membantu dalam menegakkan diagnosis lesi benigna pada mayoritas dari pasien. Mayoritas dari lesi benigna tidak terkait dengan pertambahan risiko untuk menjadi kanker, maka prosedur bedah yang tidak diperlukan harus dihindari. Pada masa lalu, kebanyakkan dari lesi benigna ini dieksisi dan hasilnya terdapat peningkatan dari jumlah pembedahan yang tidak diperlukan. Faktor utama adalah karena pandangan dari wanita itu sendiri bahwa lesi ini adalah sebuah keganasan. Oleh karena itu, penting bagi ahli patologi, ahli radiologi dan ahli onkologi untuk mendeteksi lesi benigna dan membedakannya dengan kanker payudara in situ dan invasif serta mencari faktor risiko terjadinya kanker supaya penatalaksanaan yang sesuai dapat diberikan kepada pasien. Menurut kepustakaan dikatakan bahwa penyebab tersering massa pada mammae adalah kista, Fibroadenoma mammae dan karsinoma. Kista dan Fibroadenoma mammae terbentuk di dalam lobus manakala karsinoma pula terbentuk di duktus terminalis. Keluhan lain yang sering timbul adalah nipple discharge dan menurut kepustakaan dikatakan penyebab tersering dari gejala ini adalah papilloma dan duct estasia. 2.2 DEFINISI TUMOR PAYUDARA Tumor atau neoplasma secara umum di artikan sebagai benjolan atau pembengkakan yang disebabkan pertumbuhan sel abnormal dalam tubuh. Pertumbuhan tumor dapat bersifat ganas (malignan) atau jinak (benign). Tumor jinak mammae ialah lesi jinak yang disebabkan pertumbuhan sel abnormal yang dapat terjadi pada payudara. 2.3 EMBRIOLOGI



11



Payudara (mammae) sebagai kelenjar subkutan mulai tumbuh sejak minggu keenam masa embrio, yaitu berupa penebalan ektodermal sepanjang garis yang disebut sebagai garis susu, terbentang dari aksila sampai ke regio inguinal. Payudara merupakan suatu kelompok kelenjar-kelanjar besar yang berasal dari epidermis, yang terbungkus dalam fascia yang berasal dari dermis, dan fascia superficial dari permukaan ventral dada. Puting susu sendiri merupakan suatu proliferasi lokal dari stratum spinosum epidermis. Selama bulan kedua kehamilan, dua berkas lapisan tebal ectoderm muncul pada dinding depan tubuh terbentang dari aksila ke lipat paha. Dua berkas ini adalah milk line dan melambangkan jaringan kelenjar mamma yang potensial. Pada manusia, hanya bagian pectoral dari berkas ini yang akan menetap dan akhirnya berkembang menjadi kelenjar mamma dewasa. Kadang-kadang, jaringan payudara yang tersisa atau bahkan fungsional dapat muncul dari bagian lain dari milk line.



12



2.4 ANATOMI PAYUDARA Mammae terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, lemak, pembuluh darah, saraf, saluran getah bening, otot dan fascia. Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus yang masing-masing mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya dan bermuara pada puting susu. Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10-100 asini grup. Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari mammae Jaringan ikat subcutis yang membungkus kelenjar mammae membentuk septa diantara kelenjar dan berfungsi sebagai struktur penunjang dari kelenjar mammae.



13



Mammae dibungkus oleh fascia pectoralis superficialis dimana permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper yang berfungsi sebagai penyangga. Setengah bagian atas mammae, terutama quadran lateral atas mengandung lebih banyak komponen kelenjar dibandingkan dengan bagian lainnya. Mammae terletak diantara fascia superficialis dinding thorax anterior dan fascia profunda (pectoralis), antara mammae dan dinding thorax terdapat bursa retromammaria yang merupakan ruang antara fascia superficialis dengan fascia profunda (pectoralis), dengan adanya bursa ini menjamin mobilitas mammae terhadap dinding thorax).



Pada pria, mammae tetap rudimenter dengan komponen kelenjar mammae berkembang tidak sempurna, dimana acini berkembang tidak sempurna dengan ductus yang pendek, serta terjadi defisiensi perkembangan papilla mammae, areola dan parenkhimnya. Pada wanita, mammae berkembang menjadi susunan yang kompleks. Pada wanita dewasa, mammae terletak di anterior dinding thorax setinggi costa 2 atau 3 sampai dengan costa ke 6 atau ke 7, dan terbentang antara linea parasternalis sampai dengan linea axillaris anterior atau media. Mammae pada wanita dewasa berbentuk hemisphere yang khas dengan ukuran, kontur, konsistensi dan densitas yang sangat bervariasi, dipengaruhi oleh faktor-faktor hormonal, genetic dan diet.



14



Diameter rata-rata mammae sekitar 10-12 cm dan tebalnya antara 5-7 cm. Berat mammae bervariasi yaitu antara 150-225 gram pada mammae nonlaktasi, namun dapat mecapai 500 gram pada mammae laktasi.



Jaringan payudara terletak diantara jaringan lemak subcutaneous dan fascia pectoralis mayor dan otot-otot seratus anterior. cabang-cabang kelenjar bening dan pembuluh darah melewati ruang retromammary diantara permukaan posterior jaringan payudara dan fascia M.pectoralis mayor; oleh karena itu, tindakan mastectomy total yang benar adalah dilakukan di bawah fascia M. pectoralis. Dari dermis sampai fascia yang terdalam terdapat ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara. Oleh karena itu, jika terdapat tumor pada payudara yang melibatkan ligamentum Cooper dapat menyebabkan penyusutan (penarikan) pada kulit dan retraksi kulit. Lebih dalam lagi dari M. pectoralis mayor terdapat M. pectoralis minor. M. pectoralis minor dilapisi oleh fascia clavipectoral yang menyatu dengan fascia axilla. Vaskularisasi mammae terdiri dari arteri dan vena yaitu: 1. Arteri a. Cabang-cabang perforantes A. mammaria interna (A. thoracica interna) b. Cabang lateral dari A. intercostalis posterior c. Cabang-cabang dari A. axillaris d. A. thoracodorsalis yang merupakan cabang A. subscapularis 2. Vena a. Cabang-cabang perforantes V. thoracica interna



15



b. Cabang-cabang V. axillaris yang terdiri dari V. thoraco-acromialis, V. thoracica lateralis dan V thoraco dorsalis c. Vena-vena kecil yang bermuara pada V. Intercostalis



Aliran limfe dari mammae kurang lebih 75% ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula penyaliran yang ke kelenjar interpektoralis. Di aksila terdapat rata-rata 50 (berkisar dari 10 sampai 90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakialis. Enam kelompok kelenjar limfe pada aksila yang diakui oleh ahli bedah adalah : 1. Kelompok vena aksila (lateral) 2. Kelompok mammaria eksternal (anterior atau pectoral) 3. Kelompok skapular (posterior atau subskapular)



16



4. Kelompok sentral 5. Kelompok subklavikal (apical) dan 6. Kelompok interpektoral (Rotter’s node)



Kelenjar limfe regional dibagi atas: 1. Aksila (ipsilateral) : kelenjar interpektoral (Rotter’s) dan kelenjar disepanjang vena aksila dan dibagi menjadi 3 tahapan berdasarkan hubungannya dengan muskulus pektoralis minor : a. Tahap I (low-axilla) : kelenjar limf terletak lateral dari muskulus pektoralis minor, terdiri dari kelompok kelenjar limf vena aksila, mammaria eksterna dan scapular. b. Tahap II (mid-axilla): kelenjar limf terletak superficial atau profunda dari muskulus pektoralis minor, terdiri dari kelompok lelenjar limf sentral dan interpektoral. c. Tahap III (apical axilla) : kelenjar limf terletak medial atau batasan atas dari muskulus pektoralis minor, terdiri dari kelompok lelenjar limf subklavikular. 2. Mammaria interna (ipsilateral) : kelenjar limf pada sela iga sepanjang sternum pada fasia endothorasik. 3. Supraklavikular : kelenjar limf pada fossa supraklavikular, segitiga yang dibentuk dari muskulus omohyoid dan tendon (batas lateral dan superior), vena jugularis interna (batas medial) dan klavikula serta vena subklavia (batas bawah). Persarafan kulit mammae bersifat segmental dan berasal dari segmen dermatom T2 sampai T6. Jaringan kelenjar mammae sendiri diurus oleh sistem saraf otonom. Pada prinsipnya inervasi mammae berasal dari N. intercostalis IV, V, VI dan cabang dari plexus cervicalis. Pengetahuan mengenai lokasi struktur saraf utama pada axilla sangatlah penting guna mengenal komplikasi dari diseksi pada daerah axilla. Saraf N. thoracalis berada di sepanjang dinding thorax pada sisi medial dari axilla. Nervus ini mempersarafi M. serratus anterior dan fiksasi scapula pada dinding dada saat melakukan ekstensi lengan. Cedera pada N. thoracalis ini dapat menyebabkan deformitas pada scapula. N. thoracodorsal mempersarafi M. latissimusdorsi. Cedera pada saraf ini dapat 17



menyebabkan ketidakmampuan lengan untuk melakukan abduksi dan rotasi eksterna. Di daerah ruang axilla terdapat Nervus sensoris intercostobrachialis (N. Cutaneous brachialis), dimana cedera pada saraf ini dapat mengakibatkan mati rasa atau dysesthesia di sepanjang permukaan medial dan posterior lengan, juga mati rasa pada kulit axilla di sepanjang dinding dada yang dipersarafinya. Pada diseksi axilla saraf ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa pasca bedah. 2.5 FISIOLOGI Perkembangan dan fungsi payudara dimulai oleh berbagai hormon. Estrogen diketahui merangsang perkembangan duktus mamilaris. Progesterone memulai perkembangan lobulus-lobulus payudara juga deferensiasi sel epitel. Prolaktin merangsang laktogenesis. 1.



Perubahan siklik : volume meningkat hampir 50% setelah hari kedelapan dari silklus mensruasi.Kongesti vaskuler dan proliferasi lobular berkurang saat menstruasi



2.



Kehamilan dan laktasi : duktus alveolaris dan lobularis berploriferasi dengan regresi setelah masa menyusui. Putting



dan areola bertyambah gelap dan kelenjar



mantgomery menjadi menonjol, strie tampak. 3.



Menopouse : lobulus beinvolusi. Lemak menggantikan parenkim.



4.



Penyimpangan: Perkembangan asimetrik atau hipertropi virginal pada anak perempuan dapat dikoreksi dengan pembedahan setelah dewasa. Ginekomasti pada anak laki-laki pubertas dapat diperbaiki jika tidak ada regresi atau kelainanan hormonal.



2.8 KLASIFIKASI TUMOR PAYUDARA ANDI Classification of Benign Breast Disorder Normal  Early reproductive Lobular years (15-25 tahun



Disorder  Fibroadenoma.



development.



Disease Giant fibroadenoma.



Stromal



Adolescent



development.



hypertrophy.



Nipple eversion.



Nipple eversion.



Gigantomastia. Subareolar abscess.



18



Mammary Later reproductive Cyclical changes of Cyclical mastalgia.



fistula. Incapacitating



years (25-40 tahun)



mastalgia.



menstruation. Epithelial hyperplasia



duct



Nodularity. of Bloody



nipple



pregnancy. Involution age (35- Lobular involution.



discharge. Macrocytes.



55 tahun)



Duct involution



Sclerosing lesions.



- Dilation



Duct ectasis.



- Sclerosis



Nipple retraction.



Epithelial turnover



Epithelial



Epithelial



hyperplasia



hyperplasia



Periductal mastitis.



with



atypia. 2.8.1 TUMOR JINAK PAYUDARA. A. FIBROADENOMA Definisi Fibroadenoma merupakan neoplasma jinak yang terutama terdapat pada wanita muda berusia 15-25 tahun. Setelah menopause, tumor tersebut tidak lagi ditemukan. Fibroadenoma sering membesar mencapai ukuran 1 atau 2 cm. Kadang fibroadenoma tumbuh multiple (lebih 5 lesi pada satu mammae), tetapi sangat jarang. Pada masa adolesens, fibroadenoma tumbuh dalam ukuran yang besar. Pertumbuhan bisa cepat sekali selama kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause, saat rangsangan estrogen meningkat. Insiden Fibroadenoma adalah lesi yang sering terjadi pada mammae; fibroadenoma terjadi secara asimptomatik pada 25% wanita. Fibroadenoma sering terjadi pada usia awal reproduktif dan waktu puncaknya adalah antara usia 15 dan 35 tahun. Dikatakan juga bahwa fibroadenoma ini lebih sering dan terjadi lebih awal pada wanita kulit hitam berbanding wanita kulit putih.. Insidens fibroadenoma menurun apabila usia menghampiri menopause yakni



19



ketika involusi terjadi. Tumor multiple pada satu atau kedua mammae ditemukan pada 10-15% pasien. Etiopatogenesis Dalam suatu penelitian, ditemukan bahwa insidens fibroadenoma adalah 7% sampai 13% pada wanita yang diperiksa klinik manakala hampir 9% ditemukan melalui autopsi. Fibroadenoma menempati hampir 50% dari biopsi mamae yang dikerjakan dan angka ini meningkat kepada 75% bagi biopsi yang dilakukan untuk wanita dibawah usia 20 tahun. Etiologi dari fibroadenoma masih tidak diketahui pasti tetapi dikatakan bahwa hipersensitivitas terhadap estrogen pada lobul dianggap menjadi penyebabnya. Usia menarche, usia menopause dan terapi hormonal termasuklah kontrasepsi oral tidak merubah risiko terjadinya lesi ini. Faktor genetik juga dikatakan tidak berpengaruh tetapi adanya riwayat keluarga (first-degree) dengan karsinoma mammae dikatakan meningkatkan risiko terjadinya penyakit ini. Fibroadenoma mammae dianggap mewakili sekelompok lobus hiperplastik dari mammae yang dikenal sebagai “kelainan dari pertumbuhan normal dan involusi”. Fibroadenoma sering terbentuk sewaktu menarche (15-25 tahun), waktu dimana struktur lobul ditambahkan ke dalam sistem duktus pada mammae. Lobul hiperplastik sering terjadi pada waktu ini dan dianggap merupakan bagian dari perkembangan mammae. Gambaran histologi dari lobul hiperplastik ini identik dengan fibroadenoma. Analisa dari komponen seluler fibroadenoma dengan Polymerase Chain Reaction (PRC) menunjukkan bahwa stromal dan sel epitel adalah poliklonal. Hal ini mendukung teori yang menyatakan bahwa fibroadenoma merupakan lesi hiperplastik yang terkait dengan kelainan dari maturitas normal mammae. Lesi ini merupakan hormone-dependent neoplasma distimulasi oleh laksasi sewaktu hamil dan mengalami involusi sewaktu perimenopause. Terdapat kaitan langsung antara penggunaan kontrasepsi oral sebelum usia 20



20



tahun dengan risiko terjadinya fibroadenoma. Pada pasien immunosupresi, virus Epstein-Barr memainkan peranan dalam pertumbuhan tumor ini. Morfologi Nodul Fibroadenoma sering soliter, mudah digerakkan dengan diameter 1 hingga 10 cm. Jarang terjadinya tumor yang multiple dan diameternya melebihi 10 cm (giant fibroadenoma). Walau apa pun ukurannya, fibroadenoma



ini



sering



“shelled



out”.



Gambaran



makroskopik



dari



fibroadenoma yang telah dipotong adalah padat dengan warna uniform tankwhite disertai dengan tanda softer yellow-pink yang menunjukkan area glandular. Gambaran histologi menunjukkan stroma fibroblastik longgar yang terdiri dari ruang seperti saluran (ductlike) dilapisi epithelium yang terdiri dari berbagai ukuran dan bentuk. Ductlike atau ruang glandular ini dilapisi dengan lapisan sel tunggal atau multiple yang regular dan berbatas tegas serta membran basalis yang intak. Walaupun pada sebagian lesi, ruang duktal ini terbuka, bulat sampai oval dan regular (pericanaliculi fibroadenoma), sebagian yang lain dikompresi dengan proliferasi ekstensif dari stroma dan oleh karena itu, pada cross section Fibroadenoma terlihat seperti irregular dengan struktur berbentuk bintang (intracanaluculi fibroadenoma). Gejala Klinis Sebagian besar fibroadenoma terjadi pada wanita muda berusia antara 16 sampai 24 tahun. Namun dengan pemeriksaan patologi untuk mendiagnosa fibroadenoma, disimpulkan bahwa usia median terjadinya fibroadenoma adalah menghampiri 30 tahun. Insidens fibroadenoma menurun apabila usia menghampiri menopause yakni ketika involusi terjadi. Pada waktu ini, fibroadenoma bisa mengalami kalsifikasi dan terlihat pada mammografi. Oleh karena itu, kebiasaannya fibroadenoma ini diidentifikasi menggunakan mammografi pada screening program. Fibroadenoma juga sering terdeteksi melalui pemeriksaan klinik dan pemeriksaan payudara sendiri. Fibroadenoma biasanya licin, berbentuk bulat atau lobulated dengan diameter 2 sampai 3 cm. Fibroadenoma teraba sebagai benjolan bulat atau berbenjol-benjol, dengan simpai licin dan konsistensi kenyal padat. Tumor ini



21



tidak melekat pada jaringan sekitarnya dan amat mudah digerakkan. Tumor ini biasanya mobil kecuali yang terletak berdekatan nipple. Mayoritas dari tumor ini terdapat pada kuadran lateral superior dari mammae. Pada wanita muda, istilah ”breast mouse” digunakan untuk tumor ini. Pertambahan usia membuatkan mobilitas dari tumor berkurang karena restraining effects dari jaringan fibrotik. Pada wanita yang berusia, fibroadenoma memberi gambaran massa kecil, keras dan masih bisa mobil. Biasanya fibroadenoma tidak nyeri, tetapi kadang dirasakan nyeri apabila ditekan. Hampir 10% pasien mempunyai presentasi fibroadenoma yang multiple dan sering terlihat pada wanita muda yang jaringan fibrotik sudah memenuhi mamaenya. Terdapat juga pasien dengan recurrent fibroadenoma dan hal ini sering terjadi pada wanita berkulit gelap dan individu oriental. Diagnosis Pada pasien dengan usia kurang dari 25 tahun, diagnosa bisa ditegakkan melalui pemeriksaan klinik walaupun dianjurkan untuk dilakukan aspirasi sitologi. Konfirmasi secara patologi diperlukan untuk menyingkirkan karsinoma seperti kanker tubular karena sering dikelirukan dengan penyakit ini. Fine-needle aspiration (FNA) sitologi merupakan metode diagnosa yang akurat walaupun gambaran sel epitel yang hiperplastik bisa dikelirukan dengan neoplasia. Diagnosa fibroadenoma bisa ditegakkan melalui gambaran klinik pada pasien usia muda dan karena itu, mammografi tidak rutin dikerjakan. Pada pasien yang berusia, fibroadenoma memberikan gambaran soliter, lesi yang licin dengan densitas yang sama atau hampir menyerupai jaringan sekitar pada mammografi. Dengan pertambahan usia, gambaran stippled calcification terlihat lebih



jelas.



Ultrasonografi mammae juga sering digunakan untuk mendiagnosa penyakit ini. Ultrasonografi dengan core-needle biopsy dapat memberikan diagnosa yang akurat. Kriteria fibroadenoma yang dapat terlihat pada pemeriksaan ultrasonografi adalah massa solid berbentuk bulat atau oval, berbatas tegas dengan internal echoes yang lemah, distribusinya secara uniform dan dengan



22



intermediate



acoustic



attenuation.



Diameter



massa



hipoechoic



yang



homogenous ini adalah antara 1 – 20 cm. Penatalaksanaan Pengetahuan yang semakin meluas mengenai natural dari penyakit ini menyebabkan prosedur untuk mengangkat semua fibroadenoma ditinggalkan. Kebanyakkan dari fibroadenoma dapat sembuh sendiri (self-limiting) dan tidak terdiagnosa dan karena itu, terapi konservatif dianjurkan. Sekiranya fibroadenoma ini tidak diterapi, kebanyakkannya akan berkembang secara perlahan dari 1 cm menjadi 3 cm dalam jangka waktu 5 tahun. Fase aktif perkembangannya adalah antara 6 sampai 12 bulan dimana ukurannya bisa berganda dari asal. Setelah itu, massa ini akan menjadi statik dan pada hampir 1/3 kasus, massa ini akan menjadi semakin kecil. Pada wanita di bawah usia 25 tahun, pengangkatan rutin tidak diperlukan. Terapi konservatif ini direkomendasikan untuk wanita di bawah usia 35 tahun dan harus dilakukan pemeriksaan sitologi setelah 3 bulan untuk menyingkirkan keganasan. Aturan ini membuatkan sebagian kecil dari kasus kanker tidak terdeteksi dan beberapa menyarankan pengangkatan fibroadenoma pada wanita yang berusia lebih dari 25 tahun. Eksisi ini bisa dilakukan dibawah pengaruh



anestesi



lokal



atau



general.



Fibroadenoma



residif



setelah



pengangkatan jarang terjadi. Sekiranya berlaku rekurensi, terdapat beberapa faktor yang diduga berpengaruh. Pertama, pembentukan dari truly metachronous fibroadenoma. Kedua, asal dari tumor tidak diangkat secara menyeluruh sewaktu operasi dan mungkin karena presentasi dari tumor phyllodes yang tidak terdiagnosa. Prognosa Melalui satu penelitian retrospektif, risiko terjadinya karsinoma mammae pada wanita dengan fibroadenoma meningkat 1.3 sampai 2.1 kali berbanding populasi umum. Peningkatan risiko ini persisten dan tidak berkurang dengan pertambahan masa. B. KISTA MAMMAE



23



Kista adalah ruang berisi cairan yang dibatasi sel-sel glandular. Kista terbentuk dari cairan yang berasal dari kelenjar payudara. Mikrokista terlalu kecil untuk dapat diraba, Kista tidak dapat dibedakan dengan massa lain pada mammae dengan mammografi atau pemeriksaan fisis dan ditemukan hanya bila jaringan tersebut dilihat di bawah mikroskop. Jika cairan terus berkembang akan terbentuk makrokista. Makrokista ini dapat dengan mudah diraba dan diameternya dapat mencapai 1 sampai 2 inchi. Insidens Dikatakan bahwa kista ditemukan pada 1/3 dari wanita berusia antara 35 sampai 50 tahun. Secara klasik, kista dialami wanita perimenopausal antara usia 45 dan 52 tahun, walaupun terdapat juga insidens yang diluar batas usia ini terutamanya pada individu yang menggunakan terapi pengganti hormon. Etiopatgenesis Kista Mammae seperti fibroadenoma, kista mammae merupakan suatu kelainan dari fisiologi normal lobular. Penyebab utama terjadinya kelainan ini masih belum diketahui pasti walaupun terdapat bukti yang mengaitkan pembentukan kista ini dengan hiperestrogenism akibat penggunaan terapi pengganti hormon. Patogenesis dari kista mammae ini masih belum jelas. Penelitian awal menyatakan bahwa kista mammae terjadi karena distensi duktus atau involusi lobus. Sewaktu proses ini terjadi, lobus membentuk mikrokista yang akan bergabung menjadi kista yang lebih besar; perubahan ini terjadi karena adanya obstruksi dari aliran lobus dan jaringan fibrous yang menggantikan stroma. Gambaran Klinis Karekteristik



kista



mammae



adalah



licin



dan



teraba



kenyal



pada palpasi. Kista ini dapat juga mobile namun tidak seperti fibroadenoma. Gambaran klasik dari kista ini bisa menghilang jika kista terletak pada bagian dalam mammae. Jaringan normal dari nodular mammae yang meliputi kista bisa menyembunyikan gambaran klasik dari lesi yakni licin semasa dipalpasi. Selama perkembangannya, pelebaran yang terjadi pada jaringan payudara



24



menimbulkan rasa nyeri. Benjolan bulat yang dapat digerakkan dan terutama nyeri bila disentuh, mengarah pada kista. Diagnosis Diagnosis kista mammae ditegakkan melalui pemeriksaan klinis dan aspirasi sitologi. Jumlah cairan yang diaspirasi biasanya antara 6 atau 8 ml. Cairan dari kista bisa berbeda warnanya, mulai dari kuning pudar sampai hitam, kadang terlihat translusen dan bisa juga kelihatan tebal dan bengkak. Mammografi dan ultrasonografi juga membantu dalam penegakkan diagnosis tetapi pemeriksaan ini tidak begitu penting bagi pasien yang simptomatik. Penatalaksanaan Eksisi merupakan tatalaksana bagi kista mammae. Namun terapi ini sudah tidak dilakukan karena simple aspiration sudah memadai. Setelah diaspirasi, kista akan menjadi lembek dan tidak teraba tetapi masih bisa dideteksi dengan mammografi. Walau bagaimanapun, bukti klinis perlu bahwa tidak terdapat massa setelah dilakukan aspirasi. Terdapat dua cardinal rules bagi menunjukkan aspirasi kista berhasil yakni (1) massa menghilang secara keseluruhan setelah diaspirasi dan (2) cairan yang diaspirasi tidak mengandungi darah. Sekiranya kondisi ini tidak terpenuhi, ultrasonografi, needle biopsy dan eksisi direkomendasikan. Terdapat dua indikasi untuk dilakukan eksisi pada kista. Indikasi pertama adalah sekiranya cairan aspirasi mengandungi darah ( selagi tidak disebabkan oleh trauma dari jarum ), kemungkinan terjadinya intrakistik karsinoma yang sangat jarang ditemukan. Indikasi kedua adalah rekurensi dari kista. Hal ini bisa terjadi karena aspirasi yang tidak adekuat dan terapi lanjut perlu diberikan sebelum dilakukan eksisi.



C. PAPILLOMA INTRADUKTUS Definisi



25



Papilloma Intraduktus merupakan tumor benigna pada epithelium duktus mamae dimana terjadinya hipertrofi pada epithelium dan mioepithelial. Tumor ini bisa terjadi di sepanjang sistem duktus dan predileksinya adalah pada ujung dari sistem duktus yakni sinus lactiferous dan duktus terminalis. Papilloma Intraduktus soliter sering terjadi di bagian sentral manakala Papilloma Intraduktus multiple pula jarang terjadi dan secara tipikalnya melibatkan duktus yang berdekatan dengan bagian perifer dari mammae. Dikatakan bahwa Papilloma Intraduktus bilateral jarang terjadi. Insidens Papilloma



Intraduktus



soliter



sering



terjadi



pada



wanita



paramenopausal atau postmenopausal dengan insidens tertinggi pada dekade ke enam. Etiopatogenesis Etiologi dan patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. Dari kepustakaan dikatakan bahwa, Papilloma Intraduktus ini terkait dengan proliferasi dari epitel fibrokistik yang hiperplasia. Ukurannya adalah 2-3 mm dan terlihat seperti broad-based atau pedunculated polypoid epithelial lesion yang bisa mengobstruksi dan melebarkan duktus terkait. Kista juga bisa terbentuk hasil dari duktus yang mengalami obstruksi. Morfologi



26



Tumor ini biasanya soliter dengan diameternya kurang dari 1 cm. Secara histologi, tumor ini terdiri dari papilla multiple yang setiap satunya terdiri dari jaringan ikat dan dilapisi sel epitel kuboidal atau silinder yang biasanya terdiri dari dua lapisan dengan lapisan terluar epitel menutupi lapisan mioepitel. Gejala Klinis Hampir 90% dari Papilloma Intraduktus adalah dari tipe soliter. Papilloma Intraduktus soliter sering timbul pada duktus laktiferus dan hampir 70% dari pasien datang dengan nipple discharge yang serous dan bercampur darah. Ada juga pasien yang datang dengan keluhan massa pada area subareola walaupun massa ini lebih sering ditemukan pada pemeriksaan fisis. Massa yang teraba sebenarnya adalah duktus yang berdilatasi. Pasien dengan Papilloma Intraduktus multiple biasanya tidak gejala nipple discharge dan biasanya terjadi pada duktus yang kecil. Diperkirakan hampir 25% dari Papilloma Intraduktus multiple adalah bilateral. Papilloma Intraduktus ini bisa terjadi pada laki-laki. Kasus terbaru menunjukkan bahwa pada laki-laki penyakit ini terkait dengan penggunaan phenothiazine. Diagnosa



27



Massa soliter dengan dilatasi dari duktus retroareolar merupakan gambaran yang bisa terlihat pada mammografi atau ultrasonografi sekiranya massa yang terbentuk agak besar. Massa yang kecil tidak memberikan gambaran khas pada mammografi dan ultrasonografi. Gambaran kalsifikasi jarang terlihat pada penyakit ini namun bisa terjadi pada massa yang kecil maupun besar. Pemeriksaan galaktografi memberikan gambaran filling defect atau complete obstruction bagi aliran retrograd dari kontras. Pada pemeriksaan MRI pula terlihat lesi berbatas tegas dengan duktus berisi cairan. Penatalaksanaan Umumnya, pasien diterapi secara konservatif dan papilloma serta nipple discharge dapat menghilang secara spontan dalam waktu beberapa minggu. Apabila hal ini tidak berlaku, eksisi lokal duktus yang terkait bisa dilakukan. Eksisi duktus terminal merupakan prosedur bedah pilihan sebagai penatalaksanan nipple discharge. Pada prosedur ini, digunakan anestesi lokal dengan atau tanpa sedasi. Tujuannnya adalah untuk eksisi dari duktus yang terkait dengan nipple discharge dengan pengangkatan jaringan sekitar seminimal mungkin. Apabila lesi benigna ini dicurigai mengalami perubahan kearah maligna, terapi yang diberikan adalah eksisi luas disertai radiasi. Prognosa Papilloma Intraduktus subareolar soliter atau intrakistik adalah benigna. Namun, telah terjadi pertentangan apakah penyakit ini merupakan prekursor bagi karsinoma papillary atau merupakan predisposisi untuk meningkatkan resiko terjadinya karsinoma. Menurut komuniti dari College of American Pathologist, wanita dengan lesi ini mempunyai risiko 1,5 – 2 kali untuk terjadinya karsinoma mammae. D. KELAINAN FIBROKISTIK Definisi Penyakit fibrokistik atau dikenal juga sebagai mammary displasia adalah benjolan payudara yang sering dialami oleh sebagian besar wanita. Benjolan ini harus dibedakan dengan keganasan. Kelainan fibrokistik pada



28



payudara adalah kondisi yang ditandai penambahan jaringan fibrous dan glandular. Insidens Penyakit fibrokistik pada umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50 tahun (>50%). Gambaran Klinis Kelainan ini terdapat benjolan fibrokistik biasanya multipel, keras, adanya kista, fibrosis, benjolan konsistensi lunak, terdapat penebalan, dan rasa nyeri. Kista dapat membesar dan terasa sangat nyeri selama periode menstruasi karena hubungannya dengan perubahan hormonal tiap bulannya. Wanita dengan kelainan fibrokistik mengalami nyeri payudara siklik berkaitan dengan adanya perubahan hormon estrogen dan progesteron. Biasanya payudara teraba lebih keras dan benjolan pada payudara membesar sesaat sebelum menstruasi. Gejala tersebut menghilang seminggu setelah menstruasi selesai. Benjolan biasanya menghilang setelah wanita memasuki fase menopause. Pembengkakan payudara biasanya berkurang setelah menstruasi berhenti. Diagnosis Kelainan



fibrokistik



dapat



diketahui



dari



pemeriksaan



fisik,



mammogram, atau biopsi. Biopsi dilakukan terutama untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis kanker. Perubahan fibrokistik biasanya ditemukan pada kedua payudara baik di kuadran atas maupun bawah. Evaluasi pada wanita dengan penyakit fibrokistik harus dilakukan dengan seksama



untuk



membedakannya



dengan



keganasan.



Apabila



melalui



pemeriksaan fisik didapatkan benjolan difus (tidak memiliki batas jelas), terutama berada di bagian atas-luar payudara tanpa ada benjolan yang dominan, maka diperlukan pemeriksaan mammogram dan pemeriksaan ulangan setelah periode menstruasi berikutnya. Apabila keluar cairan dari puting, baik bening, cair, atau kehijauan, sebaiknya diperiksakan tes hemoccult untuk pemeriksaan



29



sel keganasan. Apabila cairan yang keluar dari puting bukanlah darah dan berasal dari beberapa kelenjar, maka kemungkinan benjolan tersebut jinak. Penatalaksanaan Medikamentosa simptomatis, operasi apabila medikamentosa tidak menghilangkan keluhannya dan ditemukan pada usia pertengahan sampai usia lanjut. E. TUMOR FILLOIDES Definisi Tumor filodes atau dikenal dengan kistosarkoma filodes adalah tumor fibroepitelial yang ditandai dengan hiperselular stroma dikombinasikan dengan komponen epitel. Tumor filodes umum terjadi pada dekade 5 atau 6. Benjolan ini jarang bilateral (terdapat pada kedua payudara), dan biasanya muncul sebagai benjolan yang terisolasi dan sulit dibedakan dengan FAM. Ukuran bervariasi, meskipun tumor filodes biasanya lebih besar dari FAM, mungkin karena pertumbuhannya yang cepat. Tumor filoides merupakan suatu neoplasma jinak yang bersifat menyusup secara lokal dan mungkin ganas (10-15%). Pertumbuhannya cepat dan dapat ditemukan dalam ukuran yang besar. Insidens Tumor ini terdapat pada semua usia, kebanyakan pada usia 45 tahun. Gambaran Klinis Tumor filoides adalah tipe yang jarang dari tumor payudara, yang hampir sama dengan fibroadenoma yaitu terdiri dari dua jaringan, jaringan stroma dan glandular. Berbentuk bulat lonjong dengan permukaan berbenjolbenjol, berbatas tegas dengan ukuran yang lebih besar dari fibroadenoma. Benjolan ini jarang bilateral (terdapat pada kedua payudara), dan biasanya muncul sebagai benjolan yang terisolasi dan sulit dibedakan dengan FAM. Ukuran bervariasi, meskipun tumor filodes biasanya lebih besar dari FAM, mungkin karena pertumbuhannya yang cepat.



30



Penatalaksanaan Tumor filoides jinak diterapi dengan cara melakukan pengangkatan tumor disertai 2 cm (atau sekitar 1 inchi) jaringan payudara sekitar yang normal. Sedangkan tumor filoides yang ganas dengan batas infiltratif mungkin membutuhkan mastektomi (pengambilan jaringan payudara). Mastektomi sebaiknya dihindari apabila memungkinkan. Apabila pemeriksaan patologi memberikan hasil tumor filodes ganas, maka re-eksisi komplit dari seluruh area harus dilakukan agar tidak ada sel keganasan yang tersisa. F. ADENOSIS SKLEROSIS Definisi Adenosis adalah temuan yang sering didapat pada wanita dengan kelainan fibrokistik. Adenosis adalah pembesaran lobulus payudara, yang mencakup kelenjar-kelenjar yang lebih banyak dari biasanya. Apabila pembesaran lobulus saling berdekatan satu sama lain, maka kumpulan lobulus dengan adenosis ini kemungkinan dapat diraba. Adenosis sklerotik adalah tipe khusus dari adenosis dimana pembesaran lobulus disertai dengan parut seperti jaringan fibrous. Banyak istilah lain yang digunakan untuk kondisi ini, diantaranya adenosis agregasi, atau tumor adenosis. Sangat penting untuk digarisbawahi walaupun merupakan tumor, namun kondisi ini termasuk jinak dan bukanlah kanker. Gambaran Klinis Apabila adenosis dan adenosis sklerotik cukup luas sehingga dapat diraba, dokter akan sulit membedakan tumor ini dengan kanker melalui pemeriksaan fisik payudara. Perubahan histologis berupa proliferasi (proliferasi duktus) dan involusi (stromal fibrosis, regresi epitel). Adenosis sklerosis dengan karakteristik lobus payudara yang terdistorsi dan biasanya muncul pada mikrokista multipel, tetapi biasanya muncul berupa massa yang dapat terpalpasi. Kalsifikasi dapat terbentuk pada adenosis, adenosis sklerotik, dan kanker, sehingga makin membingungkan diagnosis. 31



Penatalaksanaan Biopsi melalui aspirasi jarum halus biasanya dapat menunjukkan apakah tumor ini jinak atau tidak. Namun dengan biopsi melalui pembedahan dianjurkan untuk memastikan tidak terjadinya kanker. G. GALAKTOKEL Definisi Galaktokel adalah kista berisi susu yang terjadi pada wanita yang sedang hamil atau menyusui atau dengan kata lain merupakan dilatasi kistik suatu duktus yang tersumbat yang terbentuk selama masa laktasi. Galaktokel merupakan lesi benigna yang luar biasa pada payudara dan merupakan timbunan air susu yang dilapisi oleh epitel kuboid. Seperti kista lainnya, galaktokel tidak bersifat seperti kanker. Gambaran Klinis Biasanya galaktokel tampak rata, Kista menimbulkan benjolan yang nyeri dan mungkin pecah sehingga memicu reaksi peradangan lokal serta dapat menyebabkan terbentuknya fokus indurasi persisten. Benjolan dapat digerakkan, walaupun dapat juga keras dan susah digerakkan. Diagnosis Untuk menegakkan diagnosa dilakukan skrining sonografi, dimana akan terlihat penyebaran dan kepadatan tumor tersebut. Penatalaksanaan Penatalaksanaan galaktokel dilakukan dengan aspirasi jarum halus untuk mengeluarkan sekret susu. Pembedahan dilakukan jika kista terlalu kental dan sulit di aspirasi. H. MASTITIS Definisi



32



Mastitis adalah infeksi yang sering menyerang wanita yang sedang menyusui atau pada wanita yang mengalami kerusakan atau keretakan pada kulit sekitar puting. Etiopatogenesis Kerusakan pada kulit sekitar puting tersebut akan memudahkan bakteri dari permukaan kulit untuk memasuki duktus yang menjadi tempat berkembangnya bakteri dan menarik sel-sel inflamasi. Sel-sel inflamasi melepaskan substansi untuk melawan infeksi, namun juga menyebabkan pembengkakan jaringan dan peningkatan aliran darah. Gambaran Klinis Pada mastitis menyebabkan payudara menjadi merah, nyeri, dan terasa hangat saat perabaan. Terkadang sukar dibedakan dengan karsinoma, yaitu adanya massa berkonsistensi keras, bisa melekat ke kulit, dan menimbulkan retraksi puting susu akibat fibrosis periduktal, dan bisa terdapat pembesaran kelenjar getah bening aksila. Penatalaksanaan Pada mastitis dengan kondisi ini diterapi dengan antibiotik. Pada beberapa kasus, mastitis berkembang menjadi abses atau kumpulan pus yang harus dikeluarkan melalui pembedahan. I. DUCTUS ECTASIA Definisi Ektasia duktus merupakan lesi benigna yang ditandai adanya pelebaran dan pengerasan dari duktus. Insidens Ektasia duktus adalah kondisi yang biasanya menyerang wanita usia sekitar 40 sampai 50 tahun dan di anggap sebagai variasi normal proses payudara wanita usia lanjut. 33



Gambaran Klinis Adanya massa berupa ductus yang membesar dicirikan dengan sekresi puting yang berwarna hijau atau hitam pekat, dan lengket. Pada puting serta daerah disekitarnya akan terasa sakit serta tampak kemerahan. Penatalaksanaan Kondisi ini umumnya tidak memerlukan tindakan apapun, atau dapat membaik dengan melakukan pengkompresan dengan air hangat dan obat-obat antibiotik. Apabila keluhan tidak membaik, duktus yang abnormal dapat diangkat melalui pembedahan dengan cara insisi pada tepi areola. J. NEKROSIS LEMAK Definisi Nekrosis lemak terjadi bila jaringan payudara yang berlemak rusak, bisa terjadi spontan atau akibat dari cedera yang mengenai payudara. Ketika tubuh berusaha memperbaiki jaringan payudara yang rusak, daerah yang mengalami kerusakan tergantikan menjadi jaringan parut. Gambaran Klinis Nekrosis lemak berupa massa keras yang sering agak nyeri tetapi tidak membesar. Kadang terdapat retraksi kulit dan batasnya tidak rata. Diagnosis Karena kebanyakan kanker payudara berkonsistensi keras, daerah yang mengalami nekrosis lemak dengan jaringan parut sulit untuk dibedakan dengan kanker jika hanya dari pemeriksaan fisik ataupun mammogram sekalipun. Gambaran Histopatologis Terdapat nekrosis jaringan lemak yang kemudian menjadi fibrosis. Penatalaksanaan



34



Dengan biopsi jarum atau dengan tindakan pembedahan eksisi. 2.8.2 TUMOR GANAS PASYUDARA Definisi Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Insidens Menurut WHO 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara. Ini menjadikan kanker payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui pada wanita. Setiap tahun lebih dari 250,000 kasus baru kanker payudara terdiagnosa di Eropa dan kurang lebih 175,000 di Amerika Serikat. Masih menurut WHO, tahun 2000 diperkirakan 1,2 juta wanita terdiagnosis kanker payudara dan lebih dari 700,000 meninggal karenanya. Belum ada data statistik yang akurat di Indonesia, namun data yang terkumpul dari rumah sakit menunjukkan bahwa kanker payudara menduduki ranking pertama diantara kanker lainnya pada wanita. Kanker payudara merupakan penyebab utama kematian pada wanita akibat kanker. Setiap tahunnya, di Amerika Serikat 44,000 pasien meninggal karena penyakit ini sedangkan di Eropa lebih dari 165,000. Setelah menjalani perawatan, sekitar 50% pasien mengalami kanker payudara stadium akhir dan hanya bertahan hidup 18 – 30 bulan. Etiologi Etiologi Ca mammae masih belum diketahui secara pasti, namun penyebabnya sangat mungkin multi faktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain, antara lain: 1.



Usia Sekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. Risiko terbesar ditemukan pada wanita berusia diatas 75 tahun.



2.



Pernah menderita kanker payudara.



35



Harvey dan Brinton mengemukakan wanita dengan riwayat Ca mammae primer mempunyai resiko 3 sampai 4 kali lebih besar untuk timbulnya Ca mammae kontralateral. Resiko timbulnya Ca mammae primer kedua pada mammae kontralateral meninggi pada wanita yang mempunyai riwayat penyakit yang sama dalam keluarga Wanita yang pernah menderita kanker in situ atau kanker invasif memiliki risiko tertinggi untuk menderita kanker payudara. Setelah payudara yang terkena diangkat, maka risiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat meningkat sebesar 0,5-1%/tahun. 3.



Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara. Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker, memiliki risiko 3 kali lebih besar untuk menderita kanker payudara.



4. Hormonal WHO menyatakan bahwa tidak terdapat peningkatan maupun penurunan insidens Ca mammae yang berhubungan dengan penggunaan kotrasepsi injeksi seperti depot-medroxyprogesterone acetate (DMPA). Berdasarkan beberapa penelitian, didapatkan kesimpulan bahwa penggunaan esterogen sebagai terapi penganti hormon (Hormone Replacement Therapy = HRT) pada wanita perimenopause dan post menopause sedikit meningkatkan resiko Ca mammae. Resiko meningkat jika pada wanita yang menerima Estrogen Hormon Replacement Therapy tersebut sebelumnya pernah menderita kelainan benigna pada mammae-nya 5. Faktor diet The Committee on Diet, Nutrition, and Cancer of The National Academy of Sciences menyimpulkan adanya hubungan sebab akibat antara makanan berlemak dan insiden dari Ca mammae. Makanan yang berlemak tinggi dapat meningkatkan resiko Ca mammae dua kali lipat. 6. Pernah menderita penyakit payudara non-kanker Risiko menderita kanker payudara agak lebih tinggi pada wanita yang pernah menderita penyakit payudara non-kanker yang menyebabkan bertambahnya



36



jumlah saluran air susu dan terjadinya kelainan struktur jaringan payudara (hiperplasia atipik). 6. Menarche (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun. Semakin dini menarche, semakin besar risiko menderita kanker payudara. Risiko menderita kanker payudara 2-4 kali lebih besar pada wanita yang mengalami menarche sebelum usia 12 tahun. 7. Menyusui dan Menopause Dahulu dikatakan bahwa wanita yang menyusui untuk waktu lama (lebih dari 6 bulan selama hidupnya) mempunyai resiko yang lebih rendah untuk menderita Ca mammae dibandingkan wanita yang tidak menyusui. Namun saat ini pendapat itu tidak lagi disetujui. Untuk wanita yang mengalami menopause pada usia diatas 55 tahun, resiko timbulnya Ca mammae 2 kali lebih besar dibandingkan dengan mereka yang mulai menopause sebelum usia 45 tahun. Induksi menopause buatan dapat menurunkan resiko Ca mammae, misalnya pada wanita-wanita yang mengalami oophorectomy (pengangkatan ovarium) pada usia kurang dari 35 tahun. 8. Obesitas Obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara masih diperdebatkan. Beberapa penelitian menyebutkan obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada wanita yang obesitas. Penelitian membuktikan bahwa resiko Ca mammae mempunyai hubungan langsung dengan berat badan. Resiko untuk Ca mammae pada wanita obese 1,5 sampai 2 kali lebih tinggi daripada wanita tidak obese. 9. Radiasi Wanita yang tetap hidup setelah pemboman Hirosima dan Nagasaki dan pernah menjalani pengobatan dengan radiasi dosis tinggi untuk akut postpartum mastitis, dan yang pernah menjalani pemeriksaan fluoroscopy thorax untuk pengobatan TBC paru, mempunyai resiko lebih tinggi untuk menderita Ca mammae. Exposure multiple dengan dosis yang relative kecil beresiko sama dengan exposure tunggal dosis besar. 10. Paritas dan Fertilitas



37



Wanita yang infertil dan nullipara mempunyai kemungkinan 30-70 % lebih tinggi untuk menderita Ca mammae dibandingkan dengan multipara. Wanita yang pernah hamil dan melahirkan pada usia 18 tahun mempunyai resiko Ca mammae sekitar 1/3 kali dibandingkan dengan wanita yang hamil untuk pertama kalinya pada usia diatas 35 tahun. Hal ini berhubungan dengan adanya rangsangan secara terus menerus oleh esterogen dan kurangnya konsentrasi progesterone dalam darah, akan tetapi wanita yang hamil dan melahirkan untuk pertama kalinya pada usia diatas 30 tahun mempunyai resiko menderita Ca mammae lebih tinggi dibandingkan nullipara.



Gambar 5. Kuadran mammae (Skandalakis) Patofisiologi Transformasi



38



Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. Fase inisiasi Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan. Klasifikasi Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan sebagai berikut: 1.



Non-invasif karsinoma o Non-invasif duktal karsinoma o Lobular karsinoma in situ



2.



Invasif karsinoma o Invasif duktal karsinoma 



Papilobular karsinoma







Solid-tubular karsinoma







Scirrhous karsinoma







Special types



39







Mucinous karsinoma







Medulare karsinoma



o Invasif lobular karsinoma



3.







Adenoid cystic karsinoma







karsinoma sel squamos







karsinoma sel spindel







Apocrin karsinoma







Karsinoma dengan metaplasia kartilago atau osseus metaplasia







Tubular karsinoma







Sekretori karsinoma



Paget's Disease



Stadium Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat lain. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen, USG, dan bila memungkinkan dengan CT scan, scintigrafi, dll. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari World Health Organization)/AJCC (American Joint Committee On cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons). 40



Stadium 0 : Disebut Ductal Carsinoma In Situ atau Non-invasive Cancer, yaitu kanker tidak menyebar keluar dari pembuluh / saluran payudara dan kelenjar-kelenjar (lobules) susu pada payudara.



Stadium I Tumor masih sangat kecil dan tidak menyebar serta tidak ada titik pada pembuluh getah bening.



41



Stadium II a : Pasien pada kondisi ini : 1. Diameter tumor lebih kecil atau sama dengan 2 cm dan telah ditemukan pada titik-titik pada saluran getah bening di ketiak (axillary limph nodes ) 2. Diameter tumor lebih lebar dari 2 cm tapi tidak lebih dari 5 cm. Belum menyebar ke titik-titik pembuluh getah bening pada ketiak.



3. Tidak ada tanda-tanda tumor pada payudara, tapi ditemukan pada titik-titik di pembuluh getah bening ketiak.



Stadium IIB : Pasien pada kondisi ini : 1. Diameter tumor lebih lebar dari 2 cm tapi tidak melebihi 5 cm. 2. Telah menyebar pada titik-titik di pembuluh getah bening ketiak. 3. Diameter tumor lebih lebar dari 5 cm tapi belum menyebar.



42



Stadium III A : Pasien pada kondisi ini : 1. Diameter tumor lebih kecil dari 5 cm dan telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening ketiak. 2. Diameter tumor lebih besar dari 5 cm dan telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening ketiak.



Stadium III B : Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan bisa juga luka bernanah di payudara. Atau didiagnosis sebagai Inflammatory Breast Cancer. Bisa sudah atau bisa juga belum menyebar ke titik-titik pada pembuluh



43



getah bening di ketiak dan lengan atas, tapi tidak menyebar ke bagian lain dari organ tubuh.



Stadium IIIC : Sebagaimana stadium IIIB, tetapi telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening dalam group N3 (Kanker telah menyebar lebih dari 10 titik disaluran getah bening dibawah tulang selangka).



44



Stadium IV : Ukuran tumor bisa berapa saja, tetapi telah menyebar ke lokasi yang jauh, yaitu : Tulang, paru-paru, liver atau tulang rusuk.



Sistem TNM TNM merupakan singkatan dari "T" yaitu tumor size atau ukuran tumor, "N" yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut: 



T (tumor size), ukuran tumor: o T 0: tidak ditemukan tumor primer o T 1: ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang o T 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cm o T 3: ukuran tumor diameter > 5 cm o T 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama.



45







N (node), kelenjar getah bening regional (kgb): o N 0: tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak/aksilla o N 1: ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan o N 2: ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan o N 3: ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum







M (metastasis), penyebaran jauh: o M x: metastasis jauh belum dapat dinilai o M 0: tidak terdapat metastasis jauh o M 1: terdapat metastasis jauh Setelah masing-masing faktor T, N, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut



kemudian digabung dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut: 



Stadium 0: T0 N0 M0







Stadium 1: T1 N0 M0







Stadium II A: T0 N1 M0/T1 N1 M0/T2 N0 M0







Stadium II B: T2 N1 M0 / T3 N0 M0







Stadium III A: T0 N2 M0/T1 N2 M0/T2 N2 M0/T3 N1 M0/T2 N2 M0







Stadium III B: T4 N0 M0/T4 N1 M0/T4 N2 M0







Stadium III C: Tiap T N3 M0







Stadium IV: Tiap T-Tiap N-M1



46



Menurut American joint committee dalam kaitanya stadium klinik karsinoma mamma kaitan dengan daya hidup yaitu :



Stadium klinik



Daya hidup



Stadium. I :Garis tengah tumor < 2cm nodus (-), tidak metastase



85 %



Stadium II : garis tengah tumor < 5cm nodus (+), tidak melekat,



66 %



metastase (-) Stadium III : Tumor > 5cm , tumor dengan ukuran tertentu



41 %



disertai dengan invasi kulit atau melekat pada dinding dada., nodus pada supraclvikular (+) Stadium IV : Metastase jauh



10%



2.9 MANIFESTASI KLINIS Gejala klinis kanker payudara dapat berupa:  Benjolan pada payudara Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada putting susu. 



Erosi atau eksema puting susu Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau d'orange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu semakin lama akan semakin besar dan mendalam sehingga dapat



47



menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. Ciri-ciri lainnya antara lain: 



Pendarahan pada puting susu.







Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau bila sudah muncul metastase ke tulang – tulang.







Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening d ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh. Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas



Heagensen sebagai berikut: 



terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara);







adanya nodul satelit pada kulit payudara;







kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa;







terdapat model parasternal;







terdapat nodul supraklavikula;







adanya edema lengan;







adanya metastase jauh;







serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain 2.10 DIAGNOSIS 1. Anamnesis a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya:



48



 Benjolan,  Rasa sakit,  Kecepatan tumbuh,  Nipple discharge,  Nipple retraksi dan sejak kapan,  Krusta pada areola,  Kelainan kulit: dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi,  Perubahan warna kulit,  Benjolan ketiak,  Edema lengan. b. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasis, antara lain : 



Nyeri tulang (vertebra, femur),







Rasa penuh di ulu hati,







Batuk,







Sesak.







Sakit kepala hebat dan lain-lain



c. Faktor-faktor resiko  



Usia penderita, Usia melahirkan anak pertama,



49







Punya anak atau tidak,







Riwayat menyusui,







Riwayat menstruasi: - Menstruasi pertama pada usia berapa - Keteraturan siklus menstruasi - Menopause pada usia berapa



 Riwayat pemakaian obat hormonal  Riwayat keluarga sehubungan dengan tumor payudara atau tumorlain  Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik  Riwayat radiasi dinding dada 2. Pemeriksaan fisik a. Status Generalis b. Status Lokalis  Payudara kanan dan kiri harus diperiksa  Masa tumor -



Lokasi



-



Ukuran



-



Konsistensi



-



Permukaan Bentuk dan batas tumor Jumlah tumor 50



-



Terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, m. pektoralis dan dinding dada



 Perubahan kulit -



Kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit



-



Peu d’orange, ulserasi



 Nipple -



Tertarik



-



Discharge



-



Erosi



-



Krusta



 Penilaian infiltrasi ke kulit dan dinding dada -



Tangan diangkat tegak lurus ke atas dan turun ke bawah yang dinilai adalah fiksasi kulit atau papilla mammae, aksila diamati untuk melihat pembengkakkan limfonodi atau infeksi superfisialis.



-



Manuver kontraksi muskulus pektoralis dengan kedua lengan menekan di pinggang dengan penderita duduk. Penilaian dalam pemeriksaan ini adalah mammae yang menderita tumor tampak lebih menonjol daripada mammae yang normal dan daerah kulit yang melekuk (dimpling) atau terfiksir akan terlihat lebih jelas.



51



 Status kelenjar getah bening -



Kelenjar Getah Bening Aksila : Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar.



-



Kelenjar Getah Bening Infraklavikula : Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar.



Kelenjar Getah Bening Supraklavikula : Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar. 2.11 PEMERIKSAAN TAMBAHAN 2.11.1 Pemeriksaan Laboratorium Pada penyakit yang terlokalisasi tidak didapatkan kelainan hasil pemeriksaan laboratorium. Kenaikan kadar alkali fosfatase serum dapat menujukkan adanya metastasis pada hepar. Pada keganasan yang lanjut dapat terjadi hiperkalemia. Pemeriksaan laboratorium lain meliputi: 



Kadar CEA (Carcino Embryonic Antigen)







MCA (Mucinoid-like Carcino Antigen)







CA 15-3 (Carbohydrat Antigen), Antigen dari globulus lemak susu



52







BRCA1 pada kromosom 17q (tahun 1990 oleh Mary Claire King- didukung ole The Breast Cancer Linkage Consortium) dari BRCA2 dari kromosom 13 (tahun 1994 oleh Michael Stratton dan college-Sutton, dipetakan secara lengkap tahun 1996)







Gen AM (ataxia-telangiectasia) : ditemukan gen ini pada pasien bias sebagai predisposisi timbulnya Ca mammae.



2.11.2 Radiologi 



X-foto thorax dapat membantu mengetahui adanya keganasan dan mendeteksi adanya metastase ke paru-paru







Mammografi Dapat membantu menegakkan diagnosis apakah lesi tersebut ganas atau tidak. Dengan mammografi dapat melihat massa yang kecil sekalipun yang secara palpasi tidak teraba, jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening. Adanya proses keganasan akan memberikan tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, adanya perbedaan yang nyata ukuran klinik dan rontgenologis dan adanya mikrokalsifikasi. Tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vascularisasi, perubahan posisi papilla dan areola, adanya bridge of tumor, keadaan daerah tunika dan jaringan fibroglanduler tidak teratur, infiltrasi jaringan lunak belakang mammae dan adanya metastasis ke kelenjar.







USG (Ultrasonografi) Dengan USG selain dapat membedakan tumor padat atau kistik, juga dapat membantu untuk membedakan suatu tumor jinak atau ganas. Ca mammae yang klasik pada USG akan tampak gambaran suatu lesi padat, batas ireguler, tekstur tidak homogen. Posterior dari tumor ganas mammae terdapat suatu Shadowing. Selain itu USG juga dapat membantu staging tumor ganas mammae dengan mencari dan mendeteksi penyebaran lokal (infiltrasi) atau metastasis ke tempat lain, antara lain ke KGB regional atau ke organ lainnya (misalnya hepar).







Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)



53



FNAB dilanjutkan dengan FNAC (Fine Needle Aspiration Cytology) merupakan teknik pmeriksaan sitologi dimana bahan pemeriksaan diperoleh dari hasil punksi jarum terhadap lesi dengan maupun tanpa guiding USG. FNAB sekarang lebih banyak digunakan dibandingkan dengan cutting needle biopsy karena cara ini lebih tidak nyeri, kurang traumatic, tidak menimbulkan hematoma dan lebih cepat menghasilkan diagnosis. Cara pemeriksaan ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, namun tidak dapat memastikan tidak adanya keganasan. Hasil negatif pada pemeriksaan ini dapat berarti bahwa jarum biopsi tidak mengenai daerah keganasan sehingga biopsy eksisi tetap diperlukan untuk konfirmasi hasil negative tersebut. 2.12 PENATALAKSANAAN 2.12.1 Terapi untuk Kelainan dan Penyakit Mammae Jinak Kista: investigasi awal dari massa yang terpalpasi adalah biopsi jarum, yang dapat mendiagnosis kista sejak awal. Sebuah 21-gauge needle dengan syringe 10 mL ditusukkan secara langsung ke massa, yang difiksasi dengan tangan yang tidak dominant. Volume dari kista tipikal adalah 5-10 mL, tapi dapat mencapai 75 mL atau lebih. Jika cairan yang teraspirasi tidak mengandung darah, makan dilakukan aspirasi hingga kering, lalu jarum ditarik, lalu dilakukan pemeriksaan sitologi. Setelah aspirasi, mammae dipalpasi lagi untuk menentukan adanya massa residual. Jika ada, dilakukan USG untuk menyingkirkan adanya kista persisten, dan dapat dilakukan reaspirasi.



Bila masa solid, dilakukan



pengambilang spesimen jaringan. Bila pada aspirasi ditemukan darah, makan diambil 2 mL untuk dilakukan pemeriksaan sitologi. Massa kemudian dilihat dengan USG dan adanya area solid pada dinding kista dilakukan biopsi jarum. Adanya darah biasanya dapat terlihat jelas, tetapi kista dengan cairan yang gelap perlu dilakukan occult blood test atau pemeriksaan mikroskopis untuk memastikan. Dua aturan kardinal dari aspirasi kista yang aman, yaitu (1) massa harus hilang secara komplit setelah aspirasi, (2) cairan harusnya tidak mengandung darah. Jika salah satu dari ketentuan tersebut tidak ditemukan, makan USG, biopsi jarum, dan mungkin biopsi eksisi direkomendasikan.



54



Fibroadenoma: pengangkatan seluruh fibroadenoma telah dianjurkan terlepas dari usia pasien atau pertimbangan lainnya, fibroadenoma soliter pada wanita muda biasanya diangkat untuk menghilangkan kecemasan pasien. Walaupun begitu, kebanyakan fibroadenoma bersifat self-limitting dan banyak yang tidak terdiagnosis, sehingga pendekatan konservatif lebih digunakan. Pemeriksaan USG dan core-needle biopsy dapat memberikan diagnosis yang akurat. Kemudian, pasien dijelaskan mengenai hasil biopsi, dan eksisi fibroadenoma dapat dihindari. Sclerosing disorder: klinis dari sclerosing adenosis mirip dengan carcinoma. Oleh karena itu kelainan ini dapat disalahartikan sebagai carcinoma pada pemeriksaan fisik, mammography, dan pemeriksaan patologi makroskopis. Biopsi



eksisi



dan



pemeriksaan



histology



seringkali



diperlukan



untuk



menyingkirikan diagnosis carcinoma. Periductal mastitis: massa yang nyeri dibelakang areola mammae diaspirasi dengan 21-gauge needle yang melekat ke syringe 10 mL. Adanya cairan yang terambil dilakukan pemeriksaan sitologi dan untuk kultur digunaka medium transport yang sesuai untuk deteksi bakteri anaerob. Pasien diberi antibiotik mulai dari Metronidazol dan Dicloxacillin sambil menunggu hasil kultur. Kebanyakan kasus berrespon dengan baik, tetapi bila ditemukan pus, maka tindakan operatif harus dilakukan. Abses subareolar biasanya unilocular dan sering mengenai satu sistem duktus. USG preoperative dapat membantu menentukan daerah perluasannya. Ahli bedah dapat mengambil tindakan simple drainage (ada risiko problem berulang lagi) atau pembedahan definitive. Pada wanita child-bearing age, simple drainage lebih dipilih, tetapi bila ada infeksi anaerob, infeksi berulang sering terjadi. Abses berulang dengan fistula merupakan masalah yang sulit dan diterapi dengan fistulectomy atau major duct excision (tergantung keadaan). Bila abses periareolar yang terlokalisasi berulang pada daerah yang sama dan terbentuk fistula, tindakan yang lebih dipilih adalah fistulectomy. Di lain pihak, bila subareolar sepsis difus, lebih dari 1 segmen atau lebih dari 1 fistula, makan total duct excision lebih dipilih. Terapi antibiotik bermanfaat untuk infeksi berulang setalh eksisi fistulasi, dan dikonsumsi 2-4 minggu direkomendasikan sebelum total duct excision.



55



Nipple inversion: lebih banyak wanita yang meminta koreksi dari congenital nipple inversion daripada nipple inversion sekunder dari duct ectasia. Walaupun biasanya hasilnya memuaskan, wanita yang melakukannya untuk alasan kosmetik harus selalu diberitahukan mengenai komplikasi operasi yaitu perubahan sensasi puting, nekrosis puting, dan fibrosis postoperative dengan retraksi puting. Oleh karena nipple inversion disebabkan oleh pemendekan duktus subareolar, pemisahan komplit dari duktus-duktus ini cukup untuk memberikan koreksi permanen dari kelainan ini. 2.12.2 Terapi untuk carcinoma mammae Stadium I, II, III awal (stadium operable) sifat pengobatan adalah kuratif. Pengobatan pada stadium I, II dan IIIa adalah operasi primer, terapi lainnya bersifat adjuvant. Untuk stadium I dan II pengobatannya adalah radikal mastectomy atau modified radikal mastectomy dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant.



Stadium IIIa terapinya adalah simple mastectomy dengan radiasi dan sitostatika adjuvant. Stadium IIIb dan IV sifat pengobatannya adalah paliatif, yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan dan memperbaiki kualitas hidup. Untuk stadium IIIb atau yang dinamakan locally advanced pengobatan utama adalah radiasi dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu hormonal terapi dan sitostatika. Stadium IV pengobatan primer adalah yang bersifat sistemik yaitu hormonal dan khemoterapi. A. Modified radical mastectomy



56



Kanker yang besar dan residual setelah adjuvant terapi (khususnya pada payudara yang kecil), kanker multisentris, dan pasien dengan komplikasi terapi radiasi merupakan indikasi dilakukannya operasi ini (Zollinger Atlas of Surgical Operation) Prosedur ini paling banyak digunakan, terdapat 2 bentuk prosedur yang biasa digunakan oleh para ahli bedah. 



Prosedur Patey dan modifikasi dari Scanlon M. pectoralis mayor tetap dipertahankan sedangkan M. pectoralis minor dan kelenjar limfe level I, II dan III pada axilla diangkat. Scanlon memodifikasi prosedur Patey dengan memisahkan tetapi tidak mengangkat M. pectoralis minor, sehingga kelenjar limfe apical (level III) dapat diangkat dan saraf pectoral lateral dari otot mayor dipertahankan.







Prosedur yang dibuat oleh Auchincloss Berbeda dari prosedur Patey, yaitu dengan tidak mengangkat atau memisahkan M. Pectoralis minor. Modifikasi ini membatasi pengangkatan komplit dari kelenjar limfe paling atas, Auchincloss menerangkan bahwa hanya 2 % dari pasien yang memperoleh manfaat dengan adanya pengangkatan kelenjar limfe sampai level tertinggi. Ini yang membuat prosedur Auchincloss menjadi prosedur yang paling populer untuk Ca mammae di Amerika Serikat.



B. Total Mastectomy Total mastectomy kadang disebut juga dengan simple mastectomy yang mencakup operasi pengangkatan seluruh mammae, axillary tail dan fascia pectoralis. Total mastectomy tidak mencakup diseksi axilla dan sering dikombinasi dengan terapi radiasi post operasi. Prosedur ini didasarkan pada teori bahwa KGB merupakan sumber suatu barrier terhadap sel-sel Ca mammae dan seharusnya tidak diangkat, juga ada alasan bahwa terapi radiasi akan dapat menahan penyebaran sel-sel ganas sebagai akibat trauma operasi (Jatoi I, Kaufmann M, Petit J.Y, 2006)



57



C. Segmental Mastectomy Berdasarkan cara operasinya, prosedur ini dibagi dalam 3 cara: 



Eksisi terbatas hanya mengangkat seluruh tumornya saja. Cara ini tidak dianjurkan untuk Ca mammae







Eksisi seluruh tumor beserta jaringan mammae yang melekat pada tumor untuk meyakinkan batas jaringan bebas tumor.







Eksisi seluruh tumor beserta seluruh quadrant mammae yang mengandung tumor dan kulit yang menutupinya (quadranectomy). Sebagian besar ahli bedah membatasi segmental mastectomy pada



pasien-pasien dengan tumor yang kecil (