Laporan Kasus Vertigo [PDF]

Citation preview

LAPORAN PRESENTASI KASUS KECIL Topik: VERTIGO VESTIBULAR PERIFER



Disusun oleh: dr. Ghea Kartika Putri Rischa



Pendamping: dr. Yoseph Chandra,M.Kes dr. Nur Endah,M.M dr. Ezra Endria Gunadi



PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA RS PANTI WILASA DR.CIPTO SEMARANG PERIODE NOVEMBER 2018- NOVEMBER 2019



LAPORAN KASUS IDENTITAS PENDERITA Nama



: Tn. SS



Umur



: 57 tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Status



: Menikah



Agama



: Islam



Suku



: Jawa



Alamat



: Semarang



No. RM



: 343738



Tanggal masuk



: 9 Februari 2019



Ruangan



: IGD



ANAMNESIS Keluhan Utama Pusing berputar



Keluhan Tambahan mual (+), muntah (+) 1x jumlah sedikit dan cair, nafsu makan berkurang Riwayat Penyakit Sekarang Ps datang ke IGD RS. Panti Wilasa dr. Cipto pada tanggal Januari 2019 pukul 19.30 dalam keadaan sadar diantar oleh keluarga. Pasien mengeluh Pusing berputar sejak 1 hari SMRS. Pusing dirasakan seperti berputar dimana diri pasien merasa berputar terhadap benda sekitar dan merasa seperti dirinya akan terjatuh dan seperti melayang. Pusing dirasakan terus-menerus sampai mengganggu aktivitas sehari-hari bahkan saat tiduran pasien masih merasakan pusing berputar. Tidak terasa berdenyut, tegang, maupun seperti ditimpa beban berat. Pusing bertambah berat apabila pasien berubah posisi, duduk dan berdiri.



Pusing berkurang jika pasien istirahat dalam posisi tidur dengan mata terpejam. Pasien juga mengeluh mual (+), muntah (+) 3x jumlah sedikit dan cair, nafsu makan berkurang. Pasien meminum obat yang dibeli di warung jika merasa pusing dan membaik, akan tetapi pada serangan kali ini keluhan masih tetap ada meskipun sudah meminum obat yang dibeli di warung. Karena keluhan tidak ada perubahan sehingga oleh keluarga dibawa ke IGD.



Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : disangkal - Riwayat stroke



: disangkal



- Riwayat hipertensi



: disangkal



- Riwayat diabetes mellitus : disangkal - Riwayat trauma kepala



: disangkal



- Riwayat merokok



: disangkal



- Riwayat kolesterol tinggi : disangkal - Riwayat alergi



: disangkal



Riwayat Penyakit Keluarga - Riwayat sakit serupa



: disangkal



- Riwayat hipertensi



: disangkal



- Riwayat diabetes melitus : disangkal



Riwayat Kebiasaan Ps sehari-hari melakukan aktivitas sebagai PNS.



PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran



: Composmentis (GCS : E4 M6 V5)



Kesan sakit



: Tampak sakit sedang



Kesan Gizi



: Tampak gizi cukup



Tanda Vital Tekanan darah



: 143/ 84mmHg



Pernapasan



: 20 kali/menit



Nadi



: 89 kali /menit, reguler, kuat angkat



Suhu



: 36,30 C



SpO2



: 98%



Status Generalis Pemeriksaan Fisik



Hasil Pemeriksaan



Kepala



Bentuk kepala normocephal, rambut hitam tebal, distribusi merata dan tak mudah dicabut



Mata



Visus



: 6/6



Sklera ikterik



: -/-



Konjungtiva anemis



: -/-



Exophtalmus



: -/-



Enophtalmus



: -/-



Lensa jernih



: +/+



Refleks cahaya



: Langsung +/+, Tak langsung +/+



Hidung



Telinga



Pupil



: Bulat isokor



Napas cuping hidung



: -/-



Bentuk



: Septum deviasi -/-



Krepitasi



: -



Sekret



: -/-



Bentuk



: Normotia



Nyeri tarik aurikula



: -/-



Nyeri tekan tragus



: -/-



Bibir



Mulut



Lidah



Tenggorokan



Ruam merah



: -/-



Liang telinga



: Lapang



Serumen



: -/-



Cairan



: -/-



Tuli



: -/-



Membran timpani



: Intak/ intak



Refleks cahaya



: +/+



Bibir kering



: -



Sianosis



: -



Pucat



: -



Trismus



: -



Oral hygiene



: Baik



Halitosis



: -



Mukosa gusi



: Merah muda



Ukuran



: Normoglossia



Mukosa



: Merah muda



Hiperemis



: -



Atrofi papil



: -



Tremor



: -



Lidah kotor



: -



Dinding



posterior : PND (-)



faring



Leher



Pulmo



Uvula



: Di tengah



Ukuran tonsil



: T1/T1



Kripta



: Tidak melebar



Dedritus



: -



Kaku kuduk



: -



Edema



: -



Pembesaran KGB



: Tidak tampak membesar



Inspeksi



: Hemithorax kanan kiri simetris, statis dan dinamis.



Palpasi



: Tidak teraba adanya massa ataupun



benjolan,



tidak



terdapat nyeri tekan, vokal fremitus dan taktil simetris kanan dan kiri Perkusi



: Sonor pada seluruh lapang paru kanan



dan



kiri,



–



depan



belakang, peranjakan paru (+) Auskultasi



: Suara napas vesikuler +/+, ronkhi



basah



kasar



-/-,



wheezing (-/-) Cor



Inspeksi



: Ictus cordis terlihat



Palpasi



: Ictus cordis teraba



Perkusi



: Batas jantung kanan ICS V linea midclavicula dextra Batas jantung kiri ICS VI linea midclavicula sinistra Batas pinggang jantung ICS III linea parasternal sinistra



Auskultasi



: Bunyi jantung I – II reguler, gallop (-), murmur (-)



Abdomen



Inspeksi



: Datar, tidak membuncit



Auskultasi



: Bising usus normal



Perkusi



: Terdengar suara timpani di seluruh



kuadran



abdomen,



dullness (-), nyeri ketok CVA (/-) Palpasi



: Supel (+), tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas di seluruh kuadran abdomen, pembesaran



hepar, lien, ginjal, kandung kemih tak teraba, undulasi (-) Ekstemitas



CRT



: