LAPORAN KASUS Wilda [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS ANKYLOSING SPONDYLOSIS



Pembimbing : Dr. Hj. Suginem Mudjiantoro, Sp. Rad (K)



Disusun Oleh : Annisa Wilda Safina 2018790021



SMF DEPARTEMEN RADIOLOGI KEPANITERAAN KLINIK RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2019



KATA PENGANTAR



Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala rahmat, hidayat, serta kesehatan yang telah diberikan-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul “Ankylosing Spondylosis” sesuai pada waktu yang telah ditentukan. Laporan ini penulis buat sebagai dasar kewajiban dari suatu proses kegiatan yang penulis lakukan yang kemudian diaplikasikan dalam bentuk praktik kehidupan sehari-hari. Terima kasih penulis ucapkan kepada dr. Hj. Suginem Mudjiantoro, Sp. Rad (K) selaku pembimbing yang telah membantu dalam kelancaran pembuatan laporan ini. Semoga laporan ini dapat bermanfaat khususnya bagi penulis dan bagi pembaca pada umumnya. Penulis harapkan kritik dan saran dari para pembaca untuk menambah kesempurnaan laporan penulis. Akhir kata penulis ucapkan terima kasih.



Jakarta,



Juni 2019



Penyusun



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR..............................................................................................................2 DAFTAR ISI.............................................................................................................................3 BAB I.........................................................................................................................................4 PENDAHULUAN.....................................................................................................................4 BAB II.......................................................................................................................................5 KASUS PASIEN.......................................................................................................................5 IDENTITAS PASIEN.......................................................................................................................5 ANAMNESIS....................................................................................................................................5 PEMERIKSAAN FISIK....................................................................................................................6 STATUS GENERALIS.....................................................................................................................7 PEMERIKSAAN PENUNJANG.......................................................................................................8 DIAGNOSIS KERJA........................................................................................................................9 RENCANA TATALAKSANA.........................................................................................................9



BAB III....................................................................................................................................10 TINJAUAN PUSTAKA.........................................................................................................10 A.



ANATOMI..............................................................................................................................10



B.



DEFINISI................................................................................................................................14



C.



EPIDEMIOLOGI.....................................................................................................................15



D.



FAKTOR RISIKO...................................................................................................................15



E.



ETIOLOGI..............................................................................................................................15



F.



PATOGENESIS......................................................................................................................15



G.



GEJALA KLINIS....................................................................................................................16



H.



PEMERIKSAAN FISIK..........................................................................................................17



I.



PEMERIKSAAN PENUNJANG.............................................................................................19



J.



TATALAKSANA....................................................................................................................20



K.



KOMPLIKASI.........................................................................................................................23



L.



PROGNOSIS...........................................................................................................................23



BAB I PENDAHULUAN Pemeriksaan Radiologi menupakan salah satu pemeriksaan dibidang medis yang sangat penting untuk menegakkan diagnosa suatu penyakit dan sebagai terapi. Penyakit yang diderita oleh pasien sangat bervariasi, gambaran radiologi yang diberikan sesuai dengan anatomi organ yang dimaksud. Salah satu bagian yang dapat dinilai oleh pemeriksaan radiologi yaitu sistem rangka. Sistem rangka manusia terdiri atas dua bagian utama, yaitu tulang badan batang dan tulang anggota badan. Tulang badan batang terbagi atas tiga bagian kerangka tubuh yaitu tengkorak, tulang belakang (vertebra), dan rongga dada. Sedangkan tulang anggota badan terdiri atas dua bagian yaitu anggota gerak atas dan anggota gerak bawah. Vertebra terletak ditengah-tengah bagian belakang tubuh yang bagian atas menopang kepala, dan bahu. Vertebra berfungsi sebagai penopang. dan dada serta menyambung bagian bawah tubuh yaitu perut dan pelvis. Selain itu vertebra juga terdapat saraf-saraf yang vital bagi tubuh.



BAB II KASUS PASIEN



IDENTITAS PASIEN Nama



: Tn. M



Jenis kelamin



: Laki-laki



Umur



: 62 tahun (12 Agustus 1956)



Alamat



: Jl. I Gusti Ngurah Rai, Pondok Kopi, Jakarta Timur



Agama



: Islam



Pendidikan terakhir



: SD



Status



: Menikah



Pekerjaan



: Wiraswasta



No. foto



: 6xxx



Tanggal Pemeriksaan



: 18 Juni 2019



ANAMNESIS Keluhan Utama : Nyeri pinggang bagian bawah sejak 1 bulan yang lalu.



Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang : Pasien laki-laki usia 62 tahun datang ke poliklinik orthopedi RS Islam Jakarta Pondok Kopi dengan keluhan nyeri pinggang bagian bawah sejak satu bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan awalnya nyeri hilang timbul pada pinggang bawah dan menyebar ke bawah pada daerah paha. Lalu nyeri dan kaku pinggang lebih dirasakan pada pagi hari. Pasien menyangkal adanya batuk, pilek, demam, mual, dan muntah.



Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah mengalami gejala seperti ini. Pasien mengatakan mempunyai riwayat Diabetes Melitus dan post rawat dengan CRF.



Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang pernah atau sedang mengalami keluhan serupa.



Riwayat Alergi: Pasien menyangkal memiliki riwayat alergi pada debu, makanan, udara, maupun obatobatan.



Riwayat Pengobatan: Pasien belum pernah berobat atau membeli obat sendiri diluar.



Riwayat Psikososial : Pasien seorang wiraswasta.



PEMERIKSAAN FISIK • Keadaan umum : Tampak sakit sedang. •



Kesadaran



: Composmentis.



•



Tanda vital



: Tekanan darah



: 120/80 mmHg.



Nadi



: 80 x/menit.



Respirasi



: 20 x/menit.



Suhu



: 36,7 oC.



STATUS GENERALIS  Kepala : Normocephal. 



Mata



: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).







Hidung



: Simetris, septum deviasi (-), hiperemis (-/-), sekret (-/-).







Mulut



: Sianosis (-/-), faring hiperemis (-/-), tonsil T1-T1.







Telinga



: Normotia, sekret (-/-), perdarahan (-/-), serumen (-/-).







Leher



: pembesaran KGB (-).







Thoraks



:



 Jantung



: Inspeksi



: Ictus cordis tidak tampak.



Palpasi



: Ictus cordis teraba di IC V.



Perkusi



: Batas jantung kanan IC IV linea parasternalis dextra,



batas jantung kiri IC V linea midclavicula sinistra. Auskultasi  Paru











Abdomen



Ekstremitas



: Inspeksi



: BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-). : Bentuk dan gerak simetris.



Palpasi



: Vocal fremitus dikedua lapang paru.



Perkusi



: Sonor pada kedua lapang paru.



Auskultasi



: Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-).



: Inspeksi



: Datar (+), distensi (-), massa (-), ascites (-).



Auskultasi



: Bising usus (+) normal.



Palpasi



: Supel (+), nyeri tekan (-).



Perkusi



: Timpani diseluruh lapang abdomen.



:



Pemeriksaan



Extremitas Superior



Extremitas Inferior



Peteki



(-)/(-)



(-)/(-)



Capillary refill time