![Laporan Pelaksanaan K3 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/laporan-pelaksanaan-k3.jpg)
16 0 909 KB
PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1.
Nama NIP Jabatan Berkedudukan di Bertindak untuk
: : : : :
YUDI DWI PRASETYO, ST., MT. 197501082009121000 PPK 4.4 Provinsi Jawa Timur Jl. R.E. Martadinata No.16, Tuban Atas nama Pemerintah Republik Indonesia c.q. Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat c.q. Direktorat Jendral Bina Marga c.q. Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah IV Provinsi Jawa Timur.
2.
Nama Jabatan Berkedudukan di Bertindak untuk
: : : :
HENRI SETYAWAN, ST Direktur Utama PT. CAHAYA INDAH MP Jl. Sugio - Dampit No.2 Lamongan Atas nama PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
2.
Nama Jabatan Berkedudukan di Bertindak untuk
: : : :
SUPRONO ALFANDI, ST Site Engineer Jl. Gading Utama AIII No.3, Bandung Atas Nama Konsultan Supervisi PT. PURI DIMENSI – PT. ARKITRON, KSO
Dalam rangka Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan Jalan Lingkar Tuban, berdasarkan Kontrak Perjanjian Kerja Nomor : PB-0201-Bb8.9/4.4/810, Tanggal 30 April 2021 , yang berlokasi di Kabupaten Tuban - Provinsi Jawa Timur , bersama ini kami berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi:
1. Memenuhi ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi 2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat; 3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan; 4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu; 5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan 6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP)
Tuban, 30 April 2021 Penyedia Jasa PT. CAHAYA INDAH MP
Konsultan Pengawas PT. PURI DIMENSI Kso.
Pejabat Pembuat Komitmen 4.4 Provinsi Jawa Timur
PT. ARKITRON
HENRI SETYAWAN, ST Direktur Utama
SUPRONO ALFANDI, ST Site Engineer
YUDI DWI PRASETYO, ST., MT. NIP. 197501082009121001
PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: HENRI SETYAWAN, ST
Jabatan
: Direktur Utama PT. CAHAYA INDAH MP
Berkedudukan di
: Jl. Sugio - Dampit No.2 Lamongan
Bertindak untuk
: Atas nama PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Dalam rangka pekerjaan Pembangunan Lingkar Tuban pada Pokja Pemilihan : Pokja Pemilihan 6B UPTPBJ Wilayah Jawa Timur berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya zero accident, dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi :
1. Memenuhi ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi 2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat; 3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan; 4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu; 5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan 6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP)
Tuban, 30 April 2021 Penyedia Jasa PT. CAHAYA INDAH MP
HENRI SETYAWAN, ST Direktur Utama
LAPORAN PENERAPAN RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
Lokasi Pekerjaan Nomor Kontrak Waktu Pelaksanaan Periode Laporan Kemajuan Pekerjaan
: : : : :
Kec. Semanding , Kab. Tuban - Provinsi Jawa Timur PB-0201-Bb8.9/4.4/810, Tanggal 30 April 2021 246 Hari Kalender Mei
DISUSUN OLEH:
PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Lembar Pengesahan
LAPORAN PENERAPAN RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK) PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
Dibuat Oleh : Penyedia Jasa PT. CAHAYA INDAH MP
HENRI SETYAWAN, ST Direktur Utama
Diperiksa Oleh Konsultan Pengawas PT. PURI DIMENSI Kso. PT. ARKITRON
Disetujui Oleh : Pejabat Pembuat Komitmen
SUPRONO ALFANDI, ST Site Engineer
YUDI DWI PRASETYO, ST., MT. NIP. 197501082009121001
4.4 Provinsi Jawa Timur
LAPORAN HARIAN KESELAMATAN KONSTRUKSI PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
Lokasi Pekerjaan
: Kec. Semanding , Kab. Tuban - Provinsi Jawa Timur
Nomor Kontrak
: PB-0201-Bb8.9/4.4/810, Tanggal 30 April 2021
Waktu Pelaksanaan
: 246 Hari Kalender
DISUSUN OLEH:
PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
LAPORAN MINGGUAN KESELAMATAN KONSTRUKSI PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
Lokasi Pekerjaan
: Kec. Semanding , Kab. Tuban - Provinsi Jawa Timur
Nomor Kontrak
: PB-0201-Bb8.9/4.4/810, Tanggal 30 April 2021
Waktu Pelaksanaan
: 246 Hari Kalender
DISUSUN OLEH:
PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
LAPORAN BULANAN KESELAMATAN KONSTRUKSI PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
Lokasi Pekerjaan
: Kec. Semanding , Kab. Tuban - Provinsi Jawa Timur
Nomor Kontrak
: PB-0201-Bb8.9/4.4/810, Tanggal 30 April 2021
Waktu Pelaksanaan
: 246 Hari Kalender
DISUSUN OLEH:
PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
PPK 4.4 PROV. JAWA TIMUR PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
STRUKTUR ORGANISASI KESEHATAN & KESELAMATAN KERJA ( K3) PENANGGUNG JAWAB PELAKSANA K3 ADITYA SASMITO U, ST
KETUA BAGIAN KEDARURATAN
KETUA BAGIAN P3K
KETUA BAGIAN KEBAKARAN
KRISTIANTO BENI
GALIH SANTOSO
DIANTO
ANGGOTA
ANGGOTA
ANGGOTA
BAGAS RASYID
CHAYATUDDIN R
BAGUS
SUGENG
IKHYA' ULUMUDDIN
FAHMI
LAMPIRAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ORGANISASI TANGGAP DARURAT 1. DIREKTUR 1.1. Menjamin keamanan dan kelancaran Operasi Perusahaan saat terjadi keadaan darurat. 1.2. Menjamin Prosedur Kesiagaan dan Tanggap Darurat dapat diterapkan di lapangan. 1.3. Menjamin adanya peningkatan pengetahuan mengenai pendidikan maupun keterampilan dari seluruh anggota yang masuk dalam Struktur Organisasi Tanggap Darurat. 1.4. Menjamin adanya upaya rehabilitasi/pemulihan keadaan akibat keadaan darurat yang terjadi dan dapat ditangani, baik terhadap personil maupun material. 1.5. Memberikan informasi perihal keadaan darurat yang terjadi kepada pihak yang berwenang.
2. KOORDINATOR/KETUA TIM TANGGAP DARURAT (TTD) 2.1. Menjamin keamanan dan kelancaran Operasi Perusahaan saat terjadi keadaan darurat. 2.2. Bertindak sebagai Pimpinan Operasi Tanggap Darurat. 2.3. Melokalisir keadaan darurat yang terjadi agar tidak meluas. 2.4. Melaksanakan instruksi dan melaporkan keadaan darurat yang terjadi kepada Direktur. 2.5. Mengadakan konsultasi dan melaporkan setiap perkembangan keadaan darurat yang terjadi kepada Direktur. 2.6. Mengambil tindakan sesuai dengan wewenang yang diberikan untuk mencegah atau memperkecil kerugian baik jiwa maupun material. 2.7. Mengkoordinir kegiatan penanggulangan keadaan darurat yang terjadi dalam bentuk pemberian instruksi mengenai tindakan- tindakan yang harus dilaksanakan oleh masing- Tanggap Darurat. masing Tim 2.8. Mengumumkan keadaan darurat aman setelah keadaan darurat yang terjadi berhasil ditanggulangi serta dinyatakan selesai. 2.9. Memberikan informasi perihal keadaan darurat yang terjadi kepada pihak yang berwenang apabila Direktur berhalangan.
3. WAKIL KOORDINATOR 3.1. Menjamin keamanan dan kelancaran Operasi Perusahaan saat terjadi keadaan darurat. 3.2. Bertindak sebagai Pimpinan Operasi Tanggap Darurat sebelum Koordinator Tanggap Darurat berada di lokasi kejadian. 3.3. Melokalisir keadaan darurat yang terjadi agar tidak meluas. 3.4. Melaksanakan instruksi dan melaporkan keadaan darurat yang terjadi kepada Koordinator Tanggap Darurat.
3.5. Mengadakan konsultasi dan melaporkan setiap perkembangan keadaan darurat yang terjadi kepada Koordinator Tanggap Darurat. 3.6. Mengambil tindakan sesuai dengan wewenang yang diberikan untuk mencegah atau memperkecil kerugian baik jiwa maupun material. 3.7. Mengkoordinir kegiatan penanggulangan keadaan darurat yang terjadi dalam bentuk pemberian instruksi mengenai tindakan-tindakan yang harus dilaksanakan oleh masing-masing Tim Tanggap Darurat.
4. TIM PEMADAM KEBAKARAN 4.1. Melaksanakan proses dan upaya untuk pemadaman api baik akibat kebakaran maupun peledakan. 4.2. Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga pemulihan keadaan darurat dari penanggung jawab yang telah ditentukan.
5. TIM P3K/EVAKUASI 5.1. Melaksanakan proses dan upaya P3K beserta kelanjutannya terhadap personil yang mengalami cedera/luka akibat terjadinya keadaaan darurat. 5.2. Melaksanakan proses dan upaya evakuasi terhadap personil saat terjadi keadaaan darurat. 5.3. Menuntun dan membimbing personil ke tempat berkumpul/tempat evakuasi saat terjadi keadaan darurat. 5.4. Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga pemulihan keadaan darurat dari penanggung jawab yang telah ditentukan.
6. TIM PENYELAMAT DOKUMEN 6.1. Melaksanakan proses dan upaya penyelamatan terhadap dokumendokumen yang ada dan perlu diselamatkan untuk menghindari kerusakan atau kehilangan saat terjadi keadaaan darurat. 6.2. Melaksanakan proses dan upaya penyimpanan sementara serta pengendalian terhadap dokumen-dokumen yang telah diselamatkan saat terjadi keadaaan darurat. 6.3. Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga pemulihan keadaan darurat dari penanggung jawab yang telah ditentukan.
7. TIM KEAMANAN 7.1. Melaksanakan proses dan upaya pengamanan terhadap semua lokasi yang ada saat terjadi keadaaan darurat di lingkungan pekerjaan konstruksi. 7.2. Melaksanakan proses dan upaya pengamanan terhadap semua obyek yang vital dan memiliki risiko kerusakan yang besar saat terjadi keadaaan darurat di lingkungan pekerjaan konstruksi. 7.3. Melaksanakan proses dan upaya pengamanan terhadap personil baik yang sedang berada di dalam maupun yang akan keluar dan masuk ke dalam lingkungan pekerjaan konstruksi saat terjadi keadaan darurat.
7.4. Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga pemulihan keadaan darurat dari penanggung jawab yang telah ditentukan.
8.
TIM PENANGANAN PENCEMARAN 8.1. Melaksanakan proses dan upaya penanganan terhadap segala bentuk pencemaran yang terjadi saat keadaaan darurat agar supaya tidak membuat kerusakan pada lingkungan sekitarnya. 8.2. Melaksanakan proses dan upaya penanganan terhadap segala bentuk pencemaran yang terjadi saat keadaaan darurat agar supaya tidak membawa dampak bagi keselamatan dan kesehatan personil yang ada sekitarnya. 8.3. Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga pemulihan keadaan darurat dari penanggung jawab yang telah ditentukan.
9. PETUGAS CONTROL ROOM 9.1. Menerima laporan keadaan darurat dari personil yang menemukan adanya keadaan darurat di lingkungan pekerjaan konstruksi. Memberikan dan meneruskan laporan adanya keadaan darurat kepada penanggung jawab yang telah ditentukan untuk segera dapat ditindaklanjuti. 9.2. Memantau dan menjaga kestabilan operasi perusahaan yang sedang berlangsung saat terjadi keadaan darurat. 9.3. Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga pemulihan keadaan darurat dari penanggung jawab yang telah ditentukan.
10. PERSONIL 10.1. Setiap personil harus siap, sigap dan tanggap pada saat diberitahukan jika di Site Project di lingkungan pekerjaan konstruksi. terjadi suatu keadaan darurat. 10.2. Setiap personil harus tahu prosedur untuk mengatasi keadaan darurat dan nomor-nomor penting yang harus dihubungi jika terjadi keadaan darurat. 10.3. Setiap personil yang menemukan suatu kondisi darurat harus berusaha semampu tenaga untuk menanggulanginya apabila tidak mampu harus segera melaporkan pada penanggung jawab yang telah ditentukan.
DAFTAR HADIR PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN Bulan Tahun Tempat
: : 2021 : Kec. Semanding (Lokasi Pekerjaan)
No.
Nama
Jabatan
1
MUHAMMAD MUKHLISIN, ST.
2
RADITYA HANGGA K. ST.
Manajer Teknik 1
3
ANUNG ANDRIATMOKO, ST.
Manajer Teknik 2
4
ADITYA SASMITO U. ST.
Ahli K3 Konstruksi
5
GALIH SANTOSO
Pelaksana 1
6
DIANTO
Pelaksana 2
7
DIMAS KURNIAWAN
Pelaksana 3
8
BAGAS RASID
Ass. Pelaksana
9
BENI KRISTANTO
Ass. Pelaksana
10
BAGUS
Ass. Pelaksana
11
KHILMI ALVIKI SABUDDIN
12
EKO ROI PURWANTO
Ass. Surveyor
13
FAHMI AZHAR
Ass. Surveyor
Disetujui oleh,
Senin
Selasa
Rabu
Tanda Tangan Kamis
Jumat
Sabtu
Minggu
Keterangan
General SuperIntendent
Surveyor
Diperiksa oleh,
Dilaporkan oleh,
REKAPITULASI INSPEKSI KESELAMATAN KONSTRUKSI HARIAN PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN Tanggal
:
Bulan
:
Tahun
:
Tempat
:
No.
Jenis Inspeksi
Disetujui oleh,
Kondisi Aktual Baik / Buruk
Diperiksa oleh,
Penanggung Jawab Inspeksi
Dilaporkan oleh,
LEMBAR PERIKSA PATROLI KESELAMATAN (SAFETY PATROL) PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN Hari
: Senin
Tgl/Bulan
: 24-May
Tahun
: 2021
Tempat
: Lokasi Pekerjaan
No.
Item yang akan diinspeksi
1.
Baik
Alat Pelindung Diri (APD)
Baik
a. Rompi safety
Baik
b. Sepatu Keselamatan / Safety Boot
Baik
c. Topi Keselamatan / Safety Helmet
Baik
d. Masker
Baik
2.
Rambu-rambu Keselamatan
Baik
3.
Perilaku Para Pekerja
Baik
4.
Pengoperasian Alat
Baik
5.
Pelaksanaan Pekerjaan
Baik
Tidak
Keterangan
Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):
Disetujui oleh,
Diobservasi oleh :
Pimpinan UKK
Petugas Keselamatan
LEMBAR PERIKSA PATROLI KESELAMATAN (SAFETY PATROL) PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN Hari Tgl/Bulan Tahun Tempat
: : : :
No.
Item yang akan diinspeksi
1.
Rabu 26-May 2021 Lokasi Pekerjaan Baik
Alat Pelindung Diri (APD)
Baik
a. Rompi safety
Baik
b. Sepatu Keselamatan / Safety Boot
Baik
c. Topi Keselamatan / Safety Helmet
Baik
d. Masker
Baik
2.
Rambu-rambu Keselamatan
Baik
3.
Perilaku Para Pekerja
Baik
4.
Pengoperasian Alat
Baik
5.
Pelaksanaan Pekerjaan
Baik
Tidak
Keterangan
Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):
Disetujui oleh,
Diobservasi oleh :
Pimpinan UKK
Petugas Keselamatan
LEMBAR PERIKSA PATROLI KESELAMATAN (SAFETY PATROL) PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN Hari Tgl/Bulan Tahun Tempat
: : : :
No.
Item yang akan diinspeksi
1.
Jumat 28-May 2021 Lokasi Pekerjaan Baik
Alat Pelindung Diri (APD)
Baik
a. Rompi safety
Baik
b. Sepatu Keselamatan / Safety Boot
Baik
c. Topi Keselamatan / Safety Helmet
Baik
d. Masker
Baik
2.
Rambu-rambu Keselamatan
Baik
3.
Perilaku Para Pekerja
Baik
4.
Pengoperasian Alat
Baik
5.
Pelaksanaan Pekerjaan
Baik
Tidak
Keterangan
Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):
Disetujui oleh,
Diobservasi oleh :
Pimpinan UKK
Petugas Keselamatan
LEMBAR PERIKSA PATROLI KESELAMATAN (SAFETY PATROL) PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN Hari Tgl/Bulan Tahun Tempat
: : : :
No.
Item yang akan diinspeksi
1.
Senin 31-May 2021 Lokasi Pekerjaan Baik
Alat Pelindung Diri (APD)
Baik
a. Rompi safety
Baik
b. Sepatu Keselamatan / Safety Boot
Baik
c. Topi Keselamatan / Safety Helmet
Baik
d. Masker
Baik
2.
Rambu-rambu Keselamatan
Baik
3.
Perilaku Para Pekerja
Baik
4.
Pengoperasian Alat
Baik
5.
Pelaksanaan Pekerjaan
Baik
Tidak
Keterangan
Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):
Disetujui oleh,
Diobservasi oleh :
Pimpinan UKK
Petugas Keselamatan
LEMBAR PERIKSA ALAT PEMADAM API RINGAN ( APAR ) PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN Hari
:
Tgl/Bulan
:
Tahun
:
Tempat
:
No.
Item yang akan diinspeksi
1.
Baik
Tidak
Keterangan
Restraining Wire Kawat Segel
2.
Pin Pin
3.
Pressure Gauge Penunjuk Tekanan
4.
Cartridge Condition Kondisi Catridge
5.
Cemichal Powder Tepung Kimia
6.
Hoses Condition Kondisi Selang
7.
Bottle Condition Kondisi Botol
Sebelum dipasang pada tempatnya, Box Fire Extinguisher harus diberi '' Tag " terlebih dahulu
Tgl. Inspeksi oleh : No.Reg. APAR :
Petugas Keselamatan
LEMBAR PERIKSA ALAT MOBILISASI / ALAT BERAT PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
ITEM
No. Polisi
Merk
Perusahaan
Jenis
Tahun
Bahan bakar Kondisi
No.
Uraian
1
Sabuk Pengaman / Safety Belt
2
Rem / Break
3
Rem Tangan / Hand Break
4
Alat Pemadam Api Ringan / Fire
5
Segitiga Pengaman / Triangle
6
Kotak P3k / First Aid Kit
7
Dongkrak / Jack
8
Kunci Ban / Wrench
9
Kaca Spion Kanan & Kiri / Side Mirror
Baik
Tidak
Keterangan
10 Lampu Besar / Head Light 11 Lampu Kecil / Small Light 12 Lampu Sign Kiri & Kanan / Signal 13 Lampu Mundur / Reverse Light 14 Kabel-Kabel / Cables 15 Penutup Kepala Battery / Battery Lock 16 Ban / Tire
Kondisi Alat Mobilisasi / Alat Berat secara umum :
Tuban, ….................................. Diperiksa oleh :
Petugas Keselamatan Tanggal : ….......................................
LEMBAR PERIKSA PERSEDIAAN APD PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN Hari
:
Tgl/Bln/Thn : Tempat
: Kondisi
No.
Jenis APD
1
Rompi safety
2
Sepatu Keselamatan / Safety Boot
3
Topi Keselamatan / Safety Helmet
4
Masker
6
Pelindung Pernafasan/ Masks
7
Sabuk Keselamatan / Safety Belt
8
Kap Las / Welding Cap
9
Alat Pemadam Api Ringan / Fire Extinguisher
Jumlah
Baik
Tidak
10 P 3 K / First Aid Kit 11 Tandu / Stretcher
Disetujui oleh,
Dibuat oleh :
Personel K3
Keterangan
LEMBAR PERIKSA MEDIS KARYAWAN PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN Hari
: Senin
Tgl/Bln/Thn : Monday, May 24, 2021 Hasil Pemeriksaan No.
Nama
Sehat
1
MUHAMMAD MUKHLISIN, ST.
Sehat
2
RADITYA HANGGA K. ST.
Sehat
3
ANUNG ANDRIATMOKO, ST.
Sehat
4
###
Tidak Sehat
Sehat
5
ADITYA SASMITO U. ST.
Sehat
6
GALIH SANTOSO
Sehat
7
DIMAS KURNIAWAN
Sehat
8
BAGAS RASID
Sehat
9
KHILMI ALVIKI SABUDDIN
Sehat
10
EKO ROI PURWANTO
Sehat
Dibuat oleh :
…...........................
Keterangan
LEMBAR PEMERIKSAAN ALAT SEBELUM DI GUNAKAN PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
Hari
:
Tgl/Bln/Thn : Kondisi No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Jenis Alat
Jumlah
Baik
Buruk
Keterangan
FORMULIR TINDAKAN PENCEGAHAN ( TP ) PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
Potensi Ketidaksesuaian
No. TK Unit Kerja Tanggal Tanda Tangan Penanggung Jawab TK
Analisa Potensi Ketidaksesuaian: □ Lingkungan □ Bahan / Material
Orang □ Alat
□ Proses □
Nama Penganalisa Tanggal
Tanda Tangan Rencana Tindakan Pencegahan:
Pelaksana Target Waktu Tanda Tangan Disposisi Tanda Tangan
Verifikasi Tindakan Pencegahan:
Nama Tanggal
Tanda Tangan
FORMULIR ANALISA KESELAMATAN KERJA PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN Nama Pemohon Kerja
: Galih Santoto, ST.
Jenis Pekerjaan
: Mobilisasi
Tanggal Pekerjaan
:
###
s/d
Monday, May 31, 2021
Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan: √ Helm/ Safety Helmet √ Sepatu/ Safety Shoes Sarung Tangan/ Safety Gloves √ Masker Pernafasan/Respiratory √ Rompi Keselamatan/Safety Vest Pelindung di ketinggian/Full Body Harness Urutan Langkah Pekerjaan
Kacamata Pengaman/ Safety Glasses Baju kerja Las/Appron Pelindung Wajah/Face Shield Penutup Telinga/Ear Mufs Penyumbat Telinga/Ear Plug Lain - lain / Others …..............
Identifikasi Bahaya
Pengendalian
Penanggung Jawab
- Kecelakaan pada saat - Mobilisasi sebaiknya Loading maupun Unloading menggunakan Trailer Alat berat pengangkut alat berat
1. Mobilisasi Alat
- Penggunaan Tali Pengikat yang baik agar alat berat tidak terjatuh dari trailer
Petugas K3
- Pengecekan / pemeriksaan kondisi Trailer pengangkut maupun alat berat - Resiko Kecelakaan dan Kemacetan Lalu lintas
Disahkan oleh :
- Mobilisasi alat berat sebaiknya dilakukan dimalam hari untuk menghindari Kecelakaan Lalu lintas dan kepadatan lalu lintas
Petugas K3
Ditinjau ulang oleh :
…....................
….........................
…..........................
…........................
Pengguna Jasa
Ahli K3 Konstruksi
Ahli Teknik Terkait
Penyedia Jasa
Anggota Tim : 1 …........................... 2. …............................... 3. …..........................
4. ….................................
FORMULIR ANALISIS KESELAMATAN KERJA PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN Nama Pemohon Kerja
: Galih Santoso, ST.
Jenis Pekerjaan
: Manajemen dan Keselamatan Lalu Lintas
Tanggal Pekerjaan
:
###
s/d
Monday, May 31, 2021
Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan: √ Helm/ Safety Helmet √ Sepatu/ Safety Shoes Sarung Tangan/ Safety Gloves √ Masker Pernafasan/Respiratory √ Rompi Keselamatan/Safety Vest Pelindung di ketinggian/Full Body Harness Urutan Langkah Pekerjaan 1. Pemasangan Rambu Peringatan
Kacamata Pengaman/ Safety Glasses Baju kerja Las/Appron Pelindung Wajah/Face Shield Penutup Telinga/Ear Mufs Penyumbat Telinga/Ear Plug Lain - lain / Others …..............
Identifikasi Bahaya
Pengendalian
- Tertabrak / Resiko Kecelakaan Lalu lintas
- Penggunaan alat lalu lintas sesuai standar
- Kesehatan Pekerja Terganggu akibat kondisi kerja secara umum
- Penempatan Flagman sebagai pengatur lalu lintas
Penanggung Jawab
- Penggunaan Alat komunikasi antar Flagman
Petugas K3
- Bekerja sesuai dengan SOP dan Memakai Alat Pelindung Diri
Disahkan oleh :
Ditinjau ulang oleh :
….................... Pengguna Jasa
…......................... Ahli K3 Konstruksi
….......................... Ahli Teknik Terkait
Anggota Tim : 1 …........................... 2. …............................... 3. …..........................
4. ….................................
…........................ Penyedia Jasa
FORMULIR ANALISIS KESELAMATAN KERJA PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN Nama Pemohon Kerja
:
Jenis Pekerjaan
: Galian Biasa
Tanggal Pekerjaan
:
###
s/d
Monday, May 31, 2021
Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan: √ Helm/ Safety Helmet √ Sepatu/ Safety Shoes Sarung Tangan/ Safety Gloves √ Masker Pernafasan/Respiratory √ Rompi Keselamatan/Safety Vest Pelindung di ketinggian/Full Body Harness Urutan Langkah Pekerjaan
Kacamata Pengaman/ Safety Glasses Baju kerja Las/Appron Pelindung Wajah/Face Shield Penutup Telinga/Ear Mufs Penyumbat Telinga/Ear Plug Lain - lain / Others …..............
Identifikasi Bahaya Kerusakan Pada Alat berat/ Alat Kerja
Pengendalian
Penanggung Jawab
- Pemeriksaan / Validasi alat - Periksa semua peralatan sesuai dengan Satandar keselamatan
Persiapan
Pengecekan gambar
- Terdapat Perbedaan Gambar kerja/eksisting
- Pengecekan Ulang terhadap gambar Kerja
- Terdapat Utilitas bawah tanah
- Pengecekan menggunakan Alat GPR
Cedera Akibat Pemasangan Pemasangan sesuai dengan SOP dan Menggunakan APD
Pemasangan Patok
Penggalian
- Pekerja Terkena Alat berat
Bekerja sesuai SOP dan Menggunakan APD
- Terperosok ke area galian
Pemasangan Rambu dan garis polisi
Disahkan oleh :
Petugas K3
Surveyor
Petugas K3
Petugas K3
Ditinjau ulang oleh :
…....................
….........................
…..........................
…........................
Pengguna Jasa
Ahli K3 Konstruksi
Ahli Teknik Terkait
Penyedia Jasa
Anggota Tim : 1 …........................... 2. …............................... 3. …..........................
4. ….................................
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Nomor Dokumen: 01/IKKH/PJTL/05
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
INSPEKSI HARIAN
Nomor Revisi:
03/05/2021 NO 1
URAIAN PEKERJAAN Survey dan Pengukuran
LOKASI Lapangan
Halaman: BAHAYA Tertabrak
PENGAMAN KURANG CUKUP √
01
01/25
REKOMENDASI Pakai APD yang dibutuhkan Penempatan Flagman
2. Pemasangan Patok
Mengetahui,
MUHAMMAD MUKHLISIN, ST.
Lapangan
Tangan Terluka
√
Pakai APD yang dibutuhkan
Tuban, Monday, May 03, 2021 Dibuat oleh,
ADITYA SASMITO U. ST.
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Nomor Dokumen: 01/IKKH/PJTL/05
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
INSPEKSI HARIAN 04/05/2021 NO 1
URAIAN PEKERJAAN Survey dan Pengukuran
LOKASI Lapangan
Nomor Revisi: 01 Halaman: 02/25 BAHAYA Tertabrak
PENGAMAN KURANG CUKUP √
REKOMENDASI Pakai APD yang dibutuhkan Penempatan Flagman
2. Pemasangan Patok
Mengetahui,
MUHAMMAD MUKHLISIN, ST.
Lapangan
Tangan Terluka
√
Pakai APD yang dibutuhkan
Tuban, Tuesday, May 04, 2021 Dibuat oleh,
ADITYA SASMITO U. ST.
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Nomor Dokumen: 01/IKKH/PJTL/05
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
INSPEKSI HARIAN 05/05/2021 NO 1
URAIAN PEKERJAAN Survey dan Pengukuran
LOKASI Lapangan
Nomor Revisi: 01 Halaman: 03/25 BAHAYA Tertabrak
PENGAMAN KURANG CUKUP √
REKOMENDASI Pakai APD yang dibutuhkan Penempatan Flagman
2. Pemasangan Patok
Mengetahui,
MUHAMMAD MUKHLISIN, ST.
Lapangan
Tangan Terluka
√
Pakai APD yang dibutuhkan
Tuban, Wednesday, May 05, 2021 Dibuat oleh,
ADITYA SASMITO U. ST.
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Nomor Dokumen: 01/IKKH/PJTL/05
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
INSPEKSI HARIAN 06/05/2021 NO 1
URAIAN PEKERJAAN Survey dan Pengukuran
LOKASI Lapangan
Nomor Revisi: 01 Halaman: 04/25 BAHAYA Tertabrak
PENGAMAN KURANG CUKUP √
REKOMENDASI Pakai APD yang dibutuhkan Penempatan Flagman
2. Pemasangan Patok
Mengetahui,
MUHAMMAD MUKHLISIN, ST.
Lapangan
Tangan Terluka
√
Pakai APD yang dibutuhkan
Tuban, Thursday, May 06, 2021 Dibuat oleh,
ADITYA SASMITO U. ST.
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Nomor Dokumen: 01/IKKH/PJTL/05
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
INSPEKSI HARIAN 07/05/2021 NO 1
URAIAN PEKERJAAN Survey dan Pengukuran
LOKASI Lapangan
Nomor Revisi: 01 Halaman: 05/25 BAHAYA Tertabrak
PENGAMAN KURANG CUKUP √
REKOMENDASI Pakai APD yang dibutuhkan Penempatan Flagman
2. Pemasangan Patok
Mengetahui,
MUHAMMAD MUKHLISIN, ST.
Lapangan
Tangan Terluka
√
Pakai APD yang dibutuhkan
Tuban, Friday, May 07, 2021 Dibuat oleh,
ADITYA SASMITO U. ST.
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Nomor Dokumen: 01/IKKH/PJTL/05
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
INSPEKSI HARIAN 08/05/2021 NO 1
URAIAN PEKERJAAN Survey dan Pengukuran
LOKASI Lapangan
Nomor Revisi: 01 Halaman: 06/25 BAHAYA Tertabrak
PENGAMAN KURANG CUKUP √
REKOMENDASI Pakai APD yang dibutuhkan Penempatan Flagman
2. Pemasangan Patok
Mengetahui,
MUHAMMAD MUKHLISIN, ST.
Lapangan
Tangan Terluka
√
Pakai APD yang dibutuhkan
Tuban, Saturday, May 08, 2021 Dibuat oleh,
ADITYA SASMITO U. ST.
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Nomor Dokumen: 01/IKKH/PJTL/05
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
INSPEKSI HARIAN 10/05/2021 NO 1
URAIAN PEKERJAAN Survey dan Pengukuran
LOKASI Lapangan
Nomor Revisi: 01 Halaman: 07/25 BAHAYA Tertabrak
PENGAMAN KURANG CUKUP √
REKOMENDASI Pakai APD yang dibutuhkan Penempatan Flagman
2. Pemasangan Patok
Mengetahui,
MUHAMMAD MUKHLISIN, ST.
Lapangan
Tangan Terluka
√
Pakai APD yang dibutuhkan
Tuban, Monday, May 10, 2021 Dibuat oleh,
ADITYA SASMITO U. ST.
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Nomor Dokumen: 01/IKKH/PJTL/05
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
INSPEKSI HARIAN 11/05/2021 NO 1
URAIAN PEKERJAAN Survey dan Pengukuran
LOKASI Lapangan
Nomor Revisi: 01 Halaman: 08/25 BAHAYA Tertabrak
PENGAMAN KURANG CUKUP √
REKOMENDASI Pakai APD yang dibutuhkan Penempatan Flagman
2. Pemasangan Patok
Mengetahui,
MUHAMMAD MUKHLISIN, ST.
Lapangan
Tangan Terluka
√
Pakai APD yang dibutuhkan
Tuban, Tuesday, May 11, 2021 Dibuat oleh,
ADITYA SASMITO U. ST.
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Nomor Dokumen: 01/IKKH/PJTL/05
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
INSPEKSI HARIAN 12/05/2021 NO 1
URAIAN PEKERJAAN Survey dan Pengukuran
LOKASI Lapangan
Nomor Revisi: 01 Halaman: 09/25 BAHAYA Tertabrak
PENGAMAN KURANG CUKUP √
REKOMENDASI Pakai APD yang dibutuhkan Penempatan Flagman
2. Pemasangan Patok
Mengetahui,
MUHAMMAD MUKHLISIN, ST.
Lapangan
Tangan Terluka
√
Pakai APD yang dibutuhkan
Tuban, Wednesday, May 12, 2021 Dibuat oleh,
ADITYA SASMITO U. ST.
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Nomor Dokumen: 01/IKKH/PJTL/05
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
INSPEKSI HARIAN 13/05/2021 NO 1
URAIAN PEKERJAAN Survey dan Pengukuran
LOKASI Lapangan
Nomor Revisi: 01 Halaman: 10/25 BAHAYA Tertabrak
PENGAMAN KURANG CUKUP √
REKOMENDASI Pakai APD yang dibutuhkan Penempatan Flagman
2. Pemasangan Patok
Mengetahui,
MUHAMMAD MUKHLISIN, ST.
Lapangan
Tangan Terluka
√
Pakai APD yang dibutuhkan
Tuban, Thursday, May 13, 2021 Dibuat oleh,
ADITYA SASMITO U. ST.
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Nomor Dokumen: 01/IKKH/PJTL/05
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
INSPEKSI HARIAN 14/05/2021 NO 1
URAIAN PEKERJAAN Survey dan Pengukuran
LOKASI Lapangan
Nomor Revisi: 01 Halaman: 11/25 BAHAYA Tertabrak
PENGAMAN KURANG CUKUP √
REKOMENDASI Pakai APD yang dibutuhkan Penempatan Flagman
2. Pemasangan Patok
Mengetahui,
MUHAMMAD MUKHLISIN, ST.
Lapangan
Tangan Terluka
√
Pakai APD yang dibutuhkan
Tuban, Friday, May 14, 2021 Dibuat oleh,
ADITYA SASMITO U. ST.
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Nomor Dokumen: 01/IKKH/PJTL/05
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
INSPEKSI HARIAN 15/05/2021 NO 1
URAIAN PEKERJAAN Survey dan Pengukuran
LOKASI Lapangan
Nomor Revisi: 01 Halaman: 12/25 BAHAYA Tertabrak
PENGAMAN KURANG CUKUP √
REKOMENDASI Pakai APD yang dibutuhkan Penempatan Flagman
2. Pemasangan Patok
Mengetahui,
MUHAMMAD MUKHLISIN, ST.
Lapangan
Tangan Terluka
√
Pakai APD yang dibutuhkan
Tuban, Saturday, May 15, 2021 Dibuat oleh,
ADITYA SASMITO U. ST.
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Nomor Dokumen: 01/IKKH/PJTL/05
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
INSPEKSI HARIAN 17/05/2021 NO 1
URAIAN PEKERJAAN Survey dan Pengukuran
LOKASI Lapangan
Nomor Revisi: 01 Halaman: 13/25 BAHAYA Tertabrak
PENGAMAN KURANG CUKUP √
REKOMENDASI Pakai APD yang dibutuhkan Penempatan Flagman
2. Pemasangan Patok
Mengetahui,
MUHAMMAD MUKHLISIN, ST.
Lapangan
Tangan Terluka
√
Pakai APD yang dibutuhkan
Tuban, Monday, May 17, 2021 Dibuat oleh,
ADITYA SASMITO U. ST.
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Nomor Dokumen: 01/IKKH/PJTL/05
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
INSPEKSI HARIAN 18/05/2021 NO 1
URAIAN PEKERJAAN Survey dan Pengukuran
LOKASI Lapangan
Nomor Revisi: 01 Halaman: 14/25 BAHAYA Tertabrak
PENGAMAN KURANG CUKUP √
REKOMENDASI Pakai APD yang dibutuhkan Penempatan Flagman
2. Pemasangan Patok
Mengetahui,
MUHAMMAD MUKHLISIN, ST.
Lapangan
Tangan Terluka
√
Pakai APD yang dibutuhkan
Tuban, Tuesday, May 18, 2021 Dibuat oleh,
ADITYA SASMITO U. ST.
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Nomor Dokumen: 01/IKKH/PJTL/05
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
INSPEKSI HARIAN 19/05/2021 NO 1
URAIAN PEKERJAAN Survey dan Pengukuran
LOKASI Lapangan
Nomor Revisi: 01 Halaman: 15/25 BAHAYA Tertabrak
PENGAMAN KURANG CUKUP √
REKOMENDASI Pakai APD yang dibutuhkan Penempatan Flagman
2. Pemasangan Patok
Mengetahui,
MUHAMMAD MUKHLISIN, ST.
Lapangan
Tangan Terluka
√
Pakai APD yang dibutuhkan
Tuban, Wednesday, May 19, 2021 Dibuat oleh,
ADITYA SASMITO U. ST.
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Nomor Dokumen: 01/IKKH/PJTL/05
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
INSPEKSI HARIAN 20/05/2021 NO 1
URAIAN PEKERJAAN Survey dan Pengukuran
LOKASI Lapangan
Nomor Revisi: 01 Halaman: 16/25 BAHAYA Tertabrak
PENGAMAN KURANG CUKUP √
REKOMENDASI Pakai APD yang dibutuhkan Penempatan Flagman
2. Pemasangan Patok
Mengetahui,
MUHAMMAD MUKHLISIN, ST.
Lapangan
Tangan Terluka
√
Pakai APD yang dibutuhkan
Tuban, Thursday, May 20, 2021 Dibuat oleh,
ADITYA SASMITO U. ST.
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Nomor Dokumen: 01/IKKH/PJTL/05
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
INSPEKSI HARIAN 21/05/2021 NO 1
URAIAN PEKERJAAN Survey dan Pengukuran
LOKASI Lapangan
Nomor Revisi: 01 Halaman: 17/25 BAHAYA Tertabrak
PENGAMAN KURANG CUKUP √
REKOMENDASI Pakai APD yang dibutuhkan Penempatan Flagman
2. Pemasangan Patok
Mengetahui,
MUHAMMAD MUKHLISIN, ST.
Lapangan
Tangan Terluka
√
Pakai APD yang dibutuhkan
Tuban, Friday, May 21, 2021 Dibuat oleh,
ADITYA SASMITO U. ST.
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Nomor Dokumen: 01/IKKH/PJTL/05
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
INSPEKSI HARIAN 22/05/2021 NO 1
URAIAN PEKERJAAN Survey dan Pengukuran
LOKASI Lapangan
Nomor Revisi: 01 Halaman: 18/25 BAHAYA Tertabrak
PENGAMAN KURANG CUKUP √
REKOMENDASI Pakai APD yang dibutuhkan Penempatan Flagman
2. Pemasangan Patok
Mengetahui,
MUHAMMAD MUKHLISIN, ST.
Lapangan
Tangan Terluka
√
Pakai APD yang dibutuhkan
Tuban, Saturday, May 22, 2021 Dibuat oleh,
ADITYA SASMITO U. ST.
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Nomor Dokumen: 01/IKKH/PJTL/05
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
INSPEKSI HARIAN 24/05/2021 NO 1
URAIAN PEKERJAAN Galian
LOKASI sta 4+925
Nomor Revisi: 01 Halaman: 19/25 BAHAYA Terperosok
PENGAMAN KURANG CUKUP √
REKOMENDASI Pakai APD yang dibutuhkan Pelengkapan Pemasangan Rambu dan Garis Polisi
2. Penyiapan badan Jalan
sta 4+925
Pekerja Cedera
√
Pakai APD yang dibutuhkan
3. Survey dan Pengukuran
Lapangan
Tertabrak
√
Pakai APD yang dibutuhkan Penempatan Flagman
4. Pemasangan Patok
Mengetahui,
MUHAMMAD MUKHLISIN, ST.
Lapangan
Tangan Terluka
√
Pakai APD yang dibutuhkan
Tuban, Monday, May 24, 2021 Dibuat oleh,
ADITYA SASMITO U. ST.
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Nomor Dokumen: 01/IKKH/PJTL/05
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
INSPEKSI HARIAN 25/05/2021 NO 1
URAIAN PEKERJAAN Galian
LOKASI sta 4+965
Nomor Revisi: 01 Halaman: 20/25 BAHAYA Terperosok
PENGAMAN KURANG CUKUP √
REKOMENDASI Pakai APD yang dibutuhkan Pelengkapan Pemasangan Rambu dan Garis Polisi
2. Penyiapan badan Jalan
sta 4+965
Pekerja Cedera
√
Pakai APD yang dibutuhkan
3. Survey dan Pengukuran
Lapangan
Tertabrak
√
Pakai APD yang dibutuhkan Penempatan Flagman
4. Pemasangan Patok
Mengetahui,
MUHAMMAD MUKHLISIN, ST.
Lapangan
Tangan Terluka
√
Pakai APD yang dibutuhkan
Tuban, Tuesday, May 25, 2021 Dibuat oleh,
ADITYA SASMITO U. ST.
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Nomor Dokumen: 01/IKKH/PJTL/05
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
INSPEKSI HARIAN 26/05/2021 NO 1
URAIAN PEKERJAAN Galian
LOKASI sta 5+025
Nomor Revisi: 01 Halaman: 21/25 BAHAYA Terperosok
PENGAMAN KURANG CUKUP √
REKOMENDASI Pakai APD yang dibutuhkan Pelengkapan Pemasangan Rambu dan Garis Polisi
2. Penyiapan badan Jalan
sta 5+025
Pekerja Cedera
√
Pakai APD yang dibutuhkan
3. Survey dan Pengukuran
Lapangan
Tertabrak
√
Pakai APD yang dibutuhkan Penempatan Flagman
4. Pemasangan Patok
Mengetahui,
MUHAMMAD MUKHLISIN, ST.
Lapangan
Tangan Terluka
√
Pakai APD yang dibutuhkan
Tuban, Wednesday, May 26, 2021 Dibuat oleh,
ADITYA SASMITO U. ST.
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Nomor Dokumen: 01/IKKH/PJTL/05
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
INSPEKSI HARIAN 27/05/2021 NO 1
URAIAN PEKERJAAN Galian
LOKASI sta 5+072
Nomor Revisi: 01 Halaman: 22/25 BAHAYA Terperosok
PENGAMAN KURANG CUKUP √
REKOMENDASI Pakai APD yang dibutuhkan Pelengkapan Pemasangan Rambu dan Garis Polisi
2. Penyiapan badan Jalan
sta 5+072
Pekerja Cedera
√
Pakai APD yang dibutuhkan
3. Survey dan Pengukuran
Lapangan
Tertabrak
√
Pakai APD yang dibutuhkan Penempatan Flagman
4. Pemasangan Patok
Mengetahui,
MUHAMMAD MUKHLISIN, ST.
Lapangan
Tangan Terluka
√
Pakai APD yang dibutuhkan
Tuban, Thursday, May 27, 2021 Dibuat oleh,
ADITYA SASMITO U. ST.
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Nomor Dokumen: 01/IKKH/PJTL/05
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
INSPEKSI HARIAN 28/05/2021 NO 1
URAIAN PEKERJAAN Galian
LOKASI sta 5+125
Nomor Revisi: 01 Halaman: 23/25 BAHAYA Terperosok
PENGAMAN KURANG CUKUP √
REKOMENDASI Pakai APD yang dibutuhkan Pelengkapan Pemasangan Rambu dan Garis Polisi
2. Penyiapan badan Jalan
sta 5+125
Pekerja Cedera
√
Pakai APD yang dibutuhkan
3. Survey dan Pengukuran
Lapangan
Tertabrak
√
Pakai APD yang dibutuhkan Penempatan Flagman
4. Pemasangan Patok
Mengetahui,
MUHAMMAD MUKHLISIN, ST.
Lapangan
Tangan Terluka
√
Pakai APD yang dibutuhkan
Tuban, Friday, May 28, 2021 Dibuat oleh,
ADITYA SASMITO U. ST.
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Nomor Dokumen: 01/IKKH/PJTL/05
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
INSPEKSI HARIAN 29/05/2021 NO 1
URAIAN PEKERJAAN Galian
LOKASI sta 5+165
Nomor Revisi: 01 Halaman: 24/25 BAHAYA Terperosok
PENGAMAN KURANG CUKUP √
REKOMENDASI Pakai APD yang dibutuhkan Pelengkapan Pemasangan Rambu dan Garis Polisi
2. Penyiapan badan Jalan
sta 5+165
Pekerja Cedera
√
Pakai APD yang dibutuhkan
3. Survey dan Pengukuran
Lapangan
Tertabrak
√
Pakai APD yang dibutuhkan Penempatan Flagman
4. Pemasangan Patok
Mengetahui,
MUHAMMAD MUKHLISIN, ST.
Lapangan
Tangan Terluka
√
Pakai APD yang dibutuhkan
Tuban, Saturday, May 29, 2021 Dibuat oleh,
ADITYA SASMITO U. ST.
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Nomor Dokumen: 01/IKKH/PJTL/05
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
INSPEKSI HARIAN 31/05/2021 NO 1
URAIAN PEKERJAAN Galian
LOKASI sta 5+225
Nomor Revisi: 01 Halaman: 25/25 BAHAYA Terperosok
PENGAMAN KURANG CUKUP √
REKOMENDASI Pakai APD yang dibutuhkan Pelengkapan Pemasangan Rambu dan Garis Polisi
2. Penyiapan badan Jalan
sta 5+185
Pekerja Cedera
√
Pakai APD yang dibutuhkan
3. Survey dan Pengukuran
Lapangan
Tertabrak
√
Pakai APD yang dibutuhkan Penempatan Flagman
4. Pemasangan Patok
Mengetahui,
MUHAMMAD MUKHLISIN, ST.
Lapangan
Tangan Terluka
√
Pakai APD yang dibutuhkan
Tuban, Monday, May 31, 2021 Dibuat oleh,
ADITYA SASMITO U. ST.
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Mingguan PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Nomor Dokumen: 01/IKKM/PJLT/05
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
INSPEKSI MINGGUAN
Nomor Revisi: 01
PERIODE : 03 Mei 2021 s/d 08 Mei 2021 NO 1.
NAMA/JENIS PEKERJAAN /BAHAN/ALAT Survey dan pengukuran
2. Pemasangan Patok
Mengetahui,
MUHAMMAD MUKHLISIN, ST.
NAMA SUBCON
Halaman:
01/04
LOKASI
SARANA/ PENGAMAN YANG DIGUNAKAN
YA
Lapangan
Helm
√
Sepatu
√
Penggunaan APD yang dibutuhkan
Rompi
√
Penempatan Flagman
Masker
√
Helm
√
Sepatu
√
Rompi
√
Sarung Tangan
√
Masker
√
Lapangan
STATUS TIDAK
REKOMENDASI
Penggunaan APD yang dibutuhkan
Tuban, Saturday, May 08, 2021 Dibuat oleh,
ADITYA SASMITO U. ST.
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Mingguan PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Nomor Dokumen: 01/IKKM/PJLT/05
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
INSPEKSI MINGGUAN PERIODE : 10 Mei 2021 s/d 15 Mei 2021 NO 1.
NAMA/JENIS PEKERJAAN /BAHAN/ALAT Survey dan pengukuran
2. Pemasangan Patok
Mengetahui,
MUHAMMAD MUKHLISIN, ST.
NAMA SUBCON
LOKASI Lapangan
Lapangan
SARANA/ PENGAMAN YANG DIGUNAKAN Helm Sepatu Rompi Helm Sepatu Rompi Masker Sarung Tangan
Nomor Revisi: 01 Halaman: 02/04 STATUS REKOMENDASI YA TIDAK √ Penggunaan APD yang dibutuhkan √ √ Penempatan Flagman √ √ √ √ √
Penggunaan APD yang dibutuhkan
Tuban, Saturday, May 15, 2021 Dibuat oleh,
ADITYA SASMITO U. ST.
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Mingguan PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Nomor Dokumen: 01/IKKM/PJLT/05
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
INSPEKSI MINGGUAN PERIODE : 17 Mei 2021 s/d 22 Mei 2021 NO 1.
NAMA/JENIS PEKERJAAN /BAHAN/ALAT Survey dan pengukuran
2. Pemasangan Patok
Mengetahui,
MUHAMMAD MUKHLISIN, ST.
NAMA SUBCON
LOKASI Lapangan
Lapangan
SARANA/ PENGAMAN YANG DIGUNAKAN Helm Sepatu Rompi Helm Sepatu Rompi Masker Sarung Tangan
Nomor Revisi: 01 Halaman: 03/04 STATUS REKOMENDASI YA TIDAK √ Penggunaan APD yang dibutuhkan √ √ Penempatan Flagman √ √ √ √ √
Penggunaan APD yang dibutuhkan
Tuban, Saturday, May 22, 2021 Dibuat oleh,
ADITYA SASMITO U. ST.
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Mingguan PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Nomor Dokumen: 01/IKKM/PJLT/05
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
INSPEKSI MINGGUAN PERIODE : 23 Mei 2021 s/d 31 Mei 2021 NO
1.
NAMA/JENIS PEKERJAAN /BAHAN/ALAT
NAMA SUBCON
LOKASI
Survey dan pengukuran
2. Pemasangan Patok
3. Galian s/d
4. Penyiapan Badan Jalan s/d
Mengetahui,
MUHAMMAD MUKHLISIN, ST.
Nomor Revisi: 01 Halaman: 04/04
SARANA/ PENGAMAN YANG DIGUNAKAN
STATUS YA TIDAK
REKOMENDASI
Lapangan
Helm Sepatu Rompi
√ √ √
Penggunaan APD yang dibutuhkan Penempatan Flagman
Lapangan
Helm Sepatu Rompi Masker Sarung Tangan
√ √ √ √ √
Penggunaan APD yang dibutuhkan
Helm Sepatu Rompi Masker Sarung Tangan Rambu
√ √ √ √ √ √
Penggunaan APD yang dibutuhkan
Helm Sepatu Rompi Masker Sarung Tangan Rambu
√ √ √ √ √ √
Penggunaan APD yang dibutuhkan Pelengkapan Pemasangan Rambu dan Garis Polisi
sta. 04+925 sta. 05+225
sta. 04+925 sta. 05+225
Pelengkapan Pemasangan Rambu dan Garis Polisi
Tuban, Monday, May 31, 2021 Dibuat oleh,
ADITYA SASMITO U. ST.
Formulir Laporan Mingguan (Rekapitulasi Laporan Harian) RISALAH RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN (RTM) / KOORDINASI PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN Hari / Tanggal Peserta Unit Kerja
NO
: Sabtu / 08 Mei 2021 : Seluruh Personil : Personil K3 Konstruksi
Permasalahan
Tindak Lanjut
Status Masalah
× − √
Target Waktu
Penanggung Jawab
Ditunda Dalam Proses Sudah selesai
Nihil
Mengetahui,
Tuban, 08 Mei 2021 Dibuat oleh,
MUHAMMAD MUKHLISIN ST.
ADITYA SASMITO U. ST
Status
Formulir Laporan Mingguan (Rekapitulasi Laporan Harian) RISALAH RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN (RTM) / KOORDINASI PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN Hari / Tanggal Peserta Unit Kerja NO
: Sabtu / 15 Mei 2021 : Seluruh Personil : Personil K3 Konstruksi Permasalahan
Tindak Lanjut
Status Masalah
× − √
Target Waktu
Penanggung Jawab
Ditunda Dalam Proses Sudah selesai
Nihil
Mengetahui,
Tuban, 15 Mei 2021 Dibuat oleh,
MUHAMMAD MUKHLISIN ST.
ADITYA SASMITO U. ST
Status
Formulir Laporan Mingguan (Rekapitulasi Laporan Harian) RISALAH RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN (RTM) / KOORDINASI PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN Hari / Tanggal Peserta Unit Kerja NO
: Sabtu / 22 Mei 2021 : Seluruh Personel : Personel K3 Konstruksi Permasalahan
Tindak Lanjut
Status Masalah
× − √
Target Waktu
Penanggung Jawab
Ditunda Dalam Proses Sudah selesai
Nihil
Mengetahui,
Tuban, 22 Mei 2021 Dibuat oleh,
MUHAMMAD MUKHLISIN ST.
ADITYA SASMITO U. ST
Status
Formulir Laporan Mingguan (Rekapitulasi Laporan Harian) RISALAH RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN (RTM) / KOORDINASI PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN Hari / Tanggal Peserta Unit Kerja NO 1
: Sabtu / 29 Mei 2021 : Seluruh Personel : Personel K3 Konstruksi
Status Masalah
Permasalahan Kurangnya Rambu pada Pekerjaan Galian
Tindak Lanjut Pemasangan Rambu-rambu Pemasangan Garis Polisi dan Water Barrier
Target Waktu 28-May 28-May
× − √
Ditunda Dalam Proses Sudah selesai
Penanggung Jawab Petugas K3 Petugas K3
Mengetahui,
Tuban, 29 Mei 2021 Dibuat oleh,
MUHAMMAD MUKHLISIN ST.
ADITYA SASMITO U. ST
Status √ √
FORMULIR LAPORAN INSPEKSI KESELAMATAN KONSTRUKSI BULANAN PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN Judul Laporan Hari / tanggal Laporan Bulanan NO 1
: Laporan Inspeksi Keselamatan Konstruksi : Senin, 31 Mei 2021 : 01 ( Bulan Mei )
TEMPAT Lokasi Pekerjaan Galian
Dilaporkan Pejabat Pembuat Komitmen 4.4 Provinsi Jawa Timur
YUDI DWI PRASETYO, ST., MT. NIP. 197501082009121001
HARI / TANGGAL Kamis / 27 Mei 2021
TEMUAN AWAL
RENCANA PERBAIKAN
FOTO SEBELUM PERBAIKAN
FOTO SETELAH PERBAIKAN
Kurangnya Barrier dan Garis Pemasangan Barrier dan Garis Polisi pada Pekerjaan Galian Polisi pada Lokasi pekerjaan Galian
Disetujui PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Diperiksa PT. PURI DIMENSI Kso.
Dibuat oleh,
PT. ARKITRON
(PENYEDIA JASA)
(KONSULTAN PENGAWAS)
HENRI SETYAWAN, ST Direktur Utama
SUPRONO ALFANDI, ST Site Engineer
ADITYA SASMITO U, ST Ahli K3 Konstruksi
LAPORAN KOTAK P3K BULANAN PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN Judul Laporan Hari / tanggal Laporan Bulanan
: LAPORAN REKAPITULASI KOTAK P3K BULANAN : Senin, 31 Mei 2021 : 01 ( Bulan Mei )
NO
JENIS ALAT
TEMPAT
JUMLAH
KONDISI BAIK
1
KASA STERIL TERBUNGKUS
OFFICE
10
10
2
PERBAN (LEBAR 5 CM)
OFFICE
2
2
3
PERBAN (LEBAR 10 CM)
OFFICE
2
2
4
PLESTER (LEBAR 1,25 CM)
OFFICE
2
2
5
PLESTER CEPAT/HANSAPLAST
OFFICE
10
10
6
KAPAS (25GRAM)
OFFICE
1
1
7
KAIN SEGITIGA/MITTELA
OFFICE
2
2
8
GUNTING
OFFICE
1
1
9
PENITI
OFFICE
10
10
10
SARUNG TANGAN SEKALI PAKAI (PASANGAN)
OFFICE
2
2
11
MASKER
OFFICE
4
4
12
PINSET
OFFICE
1
1
13
GELAS UNTUK CUCI MATA
OFFICE
1
1
14
KANTONG PLASTIK BERSIH
OFFICE
1
1
15
AQUADES/LAR. SALINE/BOORWATER (100ML)
OFFICE
1
1
16
PROVIDOM IODIN/BETADINE (60ML)
OFFICE
1
1
17
ALKOHOL 70 %
OFFICE
1
1
18
BUKU PANDUAN P3K DI TEMPAT KERJA
OFFICE
1
1
19
BUKU CATATAN
OFFICE
1
1
20
DAFTAR ISI KOTAK
OFFICE
1
1
Dilaporkan
Disetujui
Diperiksa PT. PURI DIMENSI Kso.
Pejabat Pembuat Komitmen 4.4
PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Provinsi Jawa Timur
(PENYEDIA JASA)
(KONSULTAN PENGAWAS)
YUDI DWI PRASETYO, ST., MT. NIP. 197501082009121001
HENRI SETYAWAN, ST Direktur Utama
SUPRONO ALFANDI, ST Site Engineer
RUSAK
Dibuat oleh, PT.
ARKITRON
ADITYA SASMITO U, ST Ahli K3 Konstruksi
LAPORAN KOTAK ALAT API RINGAN BULANAN PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
NO
Judul Laporan
: LAPORAN REKAPITULASI ALAT PEMADAM API RINGAN BULANAN
Hari / tanggal Laporan Bulanan
: :
JENIS ALAT
TYPE
BERAT
TEMPAT
JUMLAH
KONDISI
Dilaporkan
Disetujui
Diperiksa PT. PURI DIMENSI Kso.
Pejabat Pembuat Komitmen 4.4
PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Provinsi Jawa Timur
(PENYEDIA JASA)
(KONSULTAN PENGAWAS)
YUDI DWI PRASETYO, ST., MT. NIP. 197501082009121001
HENRI SETYAWAN, ST Direktur Utama
SUPRONO ALFANDI, ST Site Engineer
KETERANGAN
Dibuat oleh,
PT. ARKITRON
ADITYA SASMITO U, ST Ahli K3 Konstruksi
LAPORAN PENERAPAN RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK) (nama Pekerjaan Konstruksi) (nama paket pekerjaan)
Lokasi Pekerjaan Nomor Kontrak Waktu Pelaksanaan Periode Laporan Kemajuan Pekerjaan DISUSUN OLEH: (Nama Penyedia Jasa)
http://jdih.pu.go.id -270Lembar Pengesahan
LAPORAN PENERAPAN RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK) (Nama Pekerjaan Konstruksi) Pihak
Pihak Pengawas Pihak Pengguna Jasa Pekerjaan
Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh:
Dibuat Oleh:
(Nama Jabatan) (Nama Jabatan) ttd ttd ttd (Nama Lengkap) ( Nam a Le (Nama Lengkap) ngkap) NIP: ...............
http://jdih.pu.go.id
-271DAFTAR ISI Cover Dokumen...............................................................................................................269 Lembar Pengesahan............................................................................................................270 DAFTAR ISI........................................................................................................................271 1 LAPORAN HARIAN KESELAMATAN KONSTRUKSI.....................................273 1.1 Formulir Daftar Hadir Induksi Keselamatan Konstruksi..................273 1.2 Formulir Daftar Hadir Harian Pekerja..............................................274 1.3 Formulir Tanda Terima Alat Pelindung Diri (APD)............................275 1.4 Formulir Daftar Peralatan yang ditagging.........................................276 1.5 Formulir Daftar Peralatan yang diisolasi..........................................277 1.6 Formulir Permintaan Uji Peralatan..................................................278 1.7 Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian......279 1.8 Formulir Periksa Instalasi Listrik.....................................................280 1.9 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan..................................281 1.10 Formulir Lembar Periksa Scaffolding dan Tangga.............................282 1.11 Form Lembar Periksa Tabung Pengelasan.......................................283 1.12 Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR).............284 1.13 Formulir Lembar Periksa Alat Mobilisasi/Alat Berat........................285 1.14 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD........................................286 1.15 Formulir Lembar Periksa Medis Karyawan.......................................287 1.16 Formulir Daftar Pemeriksaan Alat Sebelum Digunakan (Pre-Use
Inspection).......................................................................................288 1.17 Formulir Izin Kerja..........................................................................290 1.18 Formulir Analisis Keselamatan Pekerjaan/ Job Safety Analysis (JSA) 291
1.19 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian..........................292 2 LAPORAN MINGGUAN KESELAMATAN KONSTRUKSI.............................293 2.1 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Mingguan.....................293 2.2 Formulir Laporan Mingguan (Rekapitulasi Laporan Harian).............294 3 LAPORAN BULANAN KESELAMATAN KONSTRUKSI.................................295 3.1 Formulir Laporan Inspeksi Keselamatan Konstruksi Bulanan..........295 3.2 Formulir Rekapitulasi Daftar Isi Kotak Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)....................................................................296 3.3 Formulir Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR).................298 3.4 Formulir Kesiagaan dan Tanggap Darurat.......................................299 3.5 Formulir Laporan Keadaan Darurat.................................................305 3.6 Formulir Daftar Nomor Telepon Penting/Darurat.............................306 3.7 Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi........................................307
http://jdih.pu.go.id -2723.8 Formulir Penyelidikan Penyakit Akibat Kerja......................... 3.9 Formulir Data Statistik Kecelakaan Kerja............................. 3.10 Formulir Rekapitulasi Laporan Tindakan Pencegahan........... 3.11 Formulir Laporan Periksa Lingkungan................................... 3.12 Laporan Kejadian Kecelakaan Konstruksi.............................. A. Formulir Laporan Kejadian................................................ B. Formulir Laporan Awal Kecelakaan .................................... C. Formulir Laporan Kecelakaan............................................ D. Formulir Laporan Investigasi Kecelakaan........................... 4 LAPORAN CUACA TERKAIT PELAKSANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI.............................................................................................
5
LEMBAR INDIKATOR KUNCI KINERJA KESELAMATAN
KONSTRUKSI............................................................................................. 6 LAPORAN AKHIR KESELAMATAN KONSTRUKSI......................... 6.1. Kinerja Rencana Keselamatan Konstruksi (Rkk) Pada Pelaksanaan Pekerjaan.......................................................... 6.2 Format Usulan Perbaikan Pekerjaan Konstruksi Sejenis......... 309 310 312 313 317 317 318 319 320 .. 323 .. 325 .. 330 331 332
http://jdih.pu.go.id -273I LAPORAN HARIAN KESELAMATAN KONSTRUKSI 1.1 Formulir Daftar Hadir Induksi Keselamatan Konstruksi
DAFTAR HADIR INDUKSI KESELAMATAN
flo^r Pentsahaart]
Tanggal : PembLcara :
Lokad i i
PembLcara :
2
Tanya Jawab :
Kami yang bertanda tangan di bawah ini. telab mengeiti tentang Lri dari prlaLilian induksi keseiamatan yang telah disampaikan, dan kami akan melakukan pekcrjaan/aktivitas seca Parusahaan seperti yang telah di babas Relama pelatihan terRebut.
Daftar Hadir
Nun*
No.
Dibu.il oleit, Disclujui olehr
[ttd]
Po&i&i
[ttd] [Kama Icngkap]
[Kami Lcngkapl
http://jdih.pu.go.id -2741.2 Formulir Daftar Hadir Harian Pekerja
CONTOH DAFTAR HADIR (Nama Pekerjaan Konstruksi)
Tanggal Bulan Tahun Tempat No.
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
Taiida Tangan
Disetuj [Jabat [Depar [ttd] [Nama
Diperiksa oleh, [Jabatan] [Departemen] [ttd] [Nama Lengkap]
Dilaporkan oleh, [Jabatan] [Departemen] [ttd] [Nama Lengkap]
http://jdih.pu.go.id -2751.3 Formulir Tanda Terima Alat Pelindung Diri (APD)
CONTOH No. Form:............................. Form Tanda Terima APD TANDA TERIMA ALAT PELINDUNG DIRI (APD) Ba.hwa nama yang tarcanbum dibawah ini i Mama
:
PosiSi
:
Instansi
:
telah menerima Alai Pal ndung Diri (APD) bampa IMO.
NAMA ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
JU M LAN
SAT'UAN
Den§an ini akan bertarggung jawab atas APD yang dipakai dan akan atria u merawal dan menggunakannya aaauai dengan pEkerjaan. Tapggal : Penerima APD,
PemberiAPD,
rangkap 1. ufctyaflfccr/ H5E_: rjrskap Z : pcncrrna APO
KETERANGAM
Sankii ktrhilangan APD sebcsar 1S0K dari harga (SOXfika mLlampirkan surat bukti kchilangan)
Catatan : Formulir ini hanya diberikan saat pemberian APD kepada pekerja konstruksi.
http://jdih.pu.go.id -2761.4 Formulir Daftar Peralatan yang ditagging CONTOH TAGGING PERALATAN No. Tagging : Unit
:
Peralatan yang Diproteksi Alasan Permintaan Tagging 1.
Apakah diperlukan Grounding/Pertanahan : Ya/Tidak*
2.
Apakah Grounding akan dipasang oleh yang mengerjakan : Ya/Tidak*
3.
Diamati Oleh
3.1 Nama : 3.2 Jabatan : 4.
Diberikan Kepada
4.1 Nama : 4.2 Jabatan : 5.
Diajukan Pada
5.1 Hari
:
5.2 Tgl, bln, thn : 5.3 Waktu (jam) : 6.
Dilaksanakan Pada
6.1 Hari
:
6.2 Tgl, bln, thn : 6.3 Waktu (jam) :
Catatan Khusus/Keterangan/Diagram Peralatan yang di-tagging Yang Mengajukan Tagging, Yang Menyetujui, (_) (_)
http://jdih.pu.go.id -277-
1.5 Formulir Daftar Peralatan yang diisolasi DAFTAR PERALATAN YANG DIISOLASI Sesuai dengan Formulir Tagging Nomor: No.
Nama Peralatan
Posisi Nomor Perala(Open/Clo
sed) http://jdih.pu.go.id
-2781.6 Formulir Permintaan Uji Peralatan PERMINTAAN UJI PERALATAN CONTOH 1. Jenis Inspeksi/Perbaikan/Pemeliharaan yang telah dilakukan: 2. Nama Peralatan yang akan diuji : 3. Jenis Pengujian : 4. Waktu Pengujian : Hari, tanggal, bulan, tahun : Waktu (jam) : 5. Persyaratan/kondisi yang diminta :
Tag Colour
Checklist Tagging
6. Dilaksanakan oleh :
Bagian yang terkait Listrik Instrumen Mesin
Informasi tambahan yang diperlukan
http://jdih.pu.go.id -2791.7 Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian REKAPITULASI INSPEKSI KESELAMATAN KONSTRUKSI HARIAN CONTOH
No. Jenis Inspeksi
2 3 4 5 6
1 Safety Patroli Scaffolding; & APAR Persediaan APD Medical Karyawan Dst
Kondisi Penanggu Aktual ng Jawab Baik/Buruk Inspeksi Baik/Buruk Baik/Buruk Baik/Buruk Baik/Buruk Baik/Buruk Baik/Buruk
Catatan : Jenis Inspeksi disesuaikan berdasarkan Jenis Pekerjaan. Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,
Management Representative Pimpinan UKK Konstruksi Tanggal: Tanggal :
http://jdih.pu.go.id -2801.8 Formulir Periksa Instalasi Listrik CONTOH No.
Jenis Instalasi Listrik
Jumlah
Kondisi Baik
Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Disetujui Oleh: Dibuat Oleh: Pimpinan Unit Keselamatan Konstruksi Petugas keselamatan konstruksi
http://jdih.pu.go.id -281-
1.9 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan
Lembar Periksa Patroli Keselamatan (Safety Patrol) Hari/Tanggal/Tahun: Area Pekerjaan: No. 1
Item yang akan Diinspeksi Baik Alat Pelindung Diri (APD) 1. Pelindung Mata / Safety Goggles 2. Sepatu Keselamatan /
Safety Boot 3. Topi Keselamatan / Safety Helmet
Tidak
Keterangan
Keterangan
4. Sarung Tangan /
Safety Hand Gloves 5. Pelindung Telinga /
Safety Ear Plug
2 3 4 5
6. Pelindung Pernafasan/ Masks 7. Sabuk Keselamatan / Safety Belt 8. Kap Las / Welding Cap Rambu-rambu Keselamatan Perilaku Para Pekerja Pengoperasian Alat Pelaksanaan Pekerjaan
Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja): Disetujui Oleh: Diobservasi Oleh: _ Petugas Keselamatan Pimpinan UKK
Konstruksi
http://jdih.pu.go.id -2821.10 Formulir Lembar Periksa Scaffolding dan Tangga
Lembar Periksa Scaffolding dan Tangga CONTOH Hari/Tanggal: ........................................ Lokasi: Untuk Pekerjaan:
No Item yang akan Diinspeksi Baik Apakah material (bahan 1 pembuat) scaffolding dan tangga dalam kondisi baik? Apakah landasan scaffolding 2 telah level? Apakah scaffolding telah tegak 3 lurus Apakah sambungan pipa dalam 4 kondisi baik dan diikat dengan clamp yang baik?
Tidak
Keterangan
Apakah pipa horizontal telah 5 level? Apakah tersedia platform yang kuat? Jika menggunakan papan, 6 apakah papan tersebut dari bahan yang kuat yang telah diikat dengan aman? Apakah tersedia handrail dalam 7 kondisi baik? 8
Apakah tersedia tangga yang kokoh?
Apakah clamp dalam kondisi 9 yang baik? 10 Apakah scaffolding diberikan braching?
telah
11 Apakah clamp putar hanya digunakan pada braching? Apakah ketinggian scaffolding 12 lebih dari 2 meter? * Sebelum digunakan harus diberi “Tag OK” terlebi
dahulu
. Jika tidak
ada jenis pekerjaan yang membutuhkan scaffolding maka formulir ini tidak perlu diikutseratakan. Disetujui Oleh:
Diinspeksi Oleh:
Nama: Jabatan: Nama: Jabatan:
http://jdih.pu.go.id -2831.11 Form Lembar Periksa Tabung Pengelasan
Lembar Periksa Tabung Pengelasan (Acetylene & Oxygen) Hari/Tanggal: ........................................ Lokasi: .. Untuk Pekerjaan:
No. 1 2 3 4
Item yang Akan Diinspeksi Baik Apakah kondisi tabung dalam keadaan baik? Apakah regulator dalam kondisi yang baik? Apakah selang/hose dalam kondisi baik? Apakah tidak ada kebocoran pada kerangan?
Tidak
5 Apakah tabung bertekanan pada posisi berdiri tegak dan diikat pada tempat kuat/sesuai? Apakah tabung dipisahkan 6 antara yang kosong dan yang masih berisi serta diberi label? Apakah tabung yang tidak 7 digunakan dilengkapi penutup yang baik? Apakah kondisi cutting torch 8 dalam kondisi yang baik? Apakah hose yang akan 9 digunakan dilengkapi oleh Flashback Arrestor? Apakah ketika digunakan 10 disediakan tabung pemadam api? Apakah tabung dipisahkan (ditempatkan secara khusus) dari 11 bahan-bahan yang mudah terbakar? * Sebelum digunakan, tabung acetylene / oxygen harus diinspeksi terlebih dahulu. Jika tidak ada jenis pekerjaan yang membutuhkan pengelasan maka formulir ini tidak perlu diikutseratakan. Disetujui Oleh:
Diinspeksi Oleh:
CONTOH Nama: Jabatan: Nama: Jabatan:
http://jdih.pu.go.id
Keterangan
-2841.12 Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR) Hari/Tanggal : Lokasi : .........
No. 1 2 3
Item yang akan Diinspeksi Baik Restraining Wire Kawat Segel Pin Pin Pressure Gauge Penunjuk Tekanan
4
Cartridge Condition Kondisi Catridge
5
Cemichal Powder Tepung
Tidak
Keterangan
Kimia 6
Hoses Condition Kondisi Selang
7
Bottle Condition Kondisi Botol Sebelum dipasang pada tempatnya, Box ire Extinguisher harus diberi
"Tag" terlebih dahulu.
No. Reg. APAR :
Tgl. Inspeksi / Oleh :
CONTOH Petugas Keselamatan Konstruksi:
http://jdih.pu.go.id -2851.13 Formulir Lembar Periksa Alat Mobilisasi/Alat Berat CONTOH Lembar Periksa Alat Mobilisasi/Alat Berat I T E MNo. Polisi / Police
Merk / Type
ITEM Perusahaan / Company Tahun / Year
Jenis / Model Bahan Bakar/ Fuel KONDISI BAIK TIDAK
URAIAN 1 Sabuk Pengaman / Safety Belt 2 Rem / Break 3 Rem Tangan / Hand Break 4 Alat Pemadam Api Ringan / Fire 5 Segitiga Pengaman / Triangle 6 Kotak P3k / First Aid Kit 7 Dongkrak / Jack 8 Kunci Ban / Wrench 9 Kaca Spion Kanan & Kiri / Side Mirror ###Lampu Besar / Head Light ###Lampu Kecil / Small Light ###Lampu Sign Kiri & Kanan / Signal ###Lampu Mundur / Reverse Light ###Kabel-Kabel / Cables ###Penutup Kepala Battery / Battery Lock ###Ban / Tire Konc isi Alat Mobilisasi/Alat Berat Secara m: Umu
KETER ANGAN
...............20... Diperiksa oleh / Inspected by: Petugas Keselamatan Konstruksi Tgl. / Date :
http://jdih.pu.go.id -2861.14 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD
_
CONTOH Lembar Periksa Persediaan APD Hari/Tanggal Lokasi
No.
Jenis APD
Jumlah
1 Pelindung Mata / Safety Goggles 2 Sepatu Keselamatan / Safety Boot 3 Topi Keselamatan / Safety Helmet 4
Sarung Tangan / Safety Hand Gloves
Kondisi Baik Buruk
Keterangan
5
Pelindung Telinga / Safety Ear Plug
6 Pelindung Pernafasan / Masks 7 Sabuk Keselamatan / Safety Belt 8 Kap Las / Welding Cap 9
Alat Pemadam Api Ringan / Fire Extinguisher
10 P 3 K / First Aid Kit 11 Tandu / Stretcher Disetujui Oleh: Dibuat Oleh: Pimpinan UKK Personel K3 Konstruksi
http://jdih.pu.go.id -2871.15 Formulir Lembar Periksa Medis Karyawan CONTOH Lembar Periksa Medis Karyawan Hari/Tanggal: No.
Nama
Hasil Pemeriksaan Sehat Tidak Sehat
Lihat record
http://jdih.pu.go.id -2881.16 Formulir Daftar Pemeriksaan Alat Sebelum Digunakan (Pre-Use
Inspection) CONTOH No.
Jenis Alat
1
Wadah Penyimpanan Bahan dalam kondisi baik (tidak bocor/rusak)
6
Wadah penyimpanan bahan memiliki label yang jelas Tempat penyimpanan bahan bersih dari cecersn bahan Tabung gas disimpan dalam posisi berdiri tegak Tabung gas kosong diletakkan terpisah (diberi label) Disediakan bahan penyerap tumpahan di ruang penyimpanan
7
Alat pengaman peralatan terpasang pada tempatnya
2 3 4 5
8 9 10 11 12
Jumlah
Kondisi Baik
Buruk
Peralatan dalam kondisi baik dan telah diperiksa sebelum dioperasikan Kondisi sekitar peralatan bersih dari ceceran cairan berbahaya Peralatan yang dalam perbaikan dieri penndaan (tag out) yang jelas Tombol darurat tersedia dan berfungsi dengan baik Instruksi pengoperasian mesin terpasang
Disetujui Oleh: Dibuat Oleh: Pimpinan Unit Keselamatan Konstruksi Petugas keselamatan konstruksi
Keterangan
http://jdih.pu.go.id -289Formulir Laporan Harian Tindakan Pencegahan
CONTOH
FORMULIR TINDAKAN PENCEGAHAN (TP) PotenNo. TK
Unit Kerja Tanggal Tanda Tangan Penanggung Jawab TK Anal Nama Penganalisa isa Tanggal Pote Tanda Tangan RencaPelaksana Target Waktu Tanda Tangan Disposisi Tanda Tangan Verif Nama Tanggal Tanda Tangan
http://jdih.pu.go.id -2901.17 Formulir Izin Kerja CONTOH IJIN KERJA PEKERJAAN PENGGALIAN > 2M Diminta oleh :
Nama Subkon :
Nama pesonil 1.
5.
2.
6.
3 .____
___ 7 .
4. Jenis pekerjaan : Lokasi pekerjaan : Peralatan yang digunakan
Permintaan ijin kerja (diisi oleh pelaksana terkait pada lokasi kerjanya) Catatan lain :
8.
Checklist keselamatan (diisi oleh petugas K3 dan atau ahli K3)
YA
TDK
YA
1 Apakah rencana kerja sudah didiskusikan ?
9
Apakah barikade/tanda peringatan sdh dipasang?
2 Apakah pekerja sdh dijelaskan bahaya yang
10
apakah perlu lampu penerangan?
ada?
11
Apakah ruang galian ckp utk ruang grk pekerja?
3 Apakah pekerja sdh pengalaman?
12
Apakah tangga, tali dan pengamanan lainnya sdh
4 Apakah peralatan yang digunakan sudah layak?
tersedia?
5 Apakah ienis tanah sdh diketahui?
13
Apakah sdh ditunjuk petugas untuk mengawasi?
6 Apakah muka air tanah diketahui?Apakah ada
16
Apakah lokasi ada di area lalu lintas umum?
rembesan dalam galian?
17
Apakah jarak buang cukup aman ?
7 Apakah sdh dilakukan penyeledikan tanah?
safety shoes
□ safety helm
□ APD safety belt yang wajib dipakai : □ sarung tangan Pengesahan dan penerimaan ijin kerja Pelaksana Nama Tanda tangan Petugas K3 Nama Tanda tangan Subkontraktor / Mandor Nama Tanda tangan Saya setuju dengan semua kondisi sesuai ijin kerja untuk melaksanakan pekerjaan Nama Tanda tangan Subkontraktor / Mandor Tanggal : Waktu
http://jdih.pu.go.id -2911.18 Formulir Analisis Keselamatan Pekerjaan/'Job Safety Analysis (JSA) Nama Pekerja :
[Isi nama pekerja]
Nama Paket Pekerjaan :
Galian Tanah
Tanggal Pekerjaan : dd/mm/yyyy - dd/mm/yyyy*
Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:
El Helm/ Safety Helmet 01 Rompi Keselamatan/Safety Vest El Sepatu/ Safety Shoes O Pelindung di ketinggian/Full Body Harness 01 Sarung Tangan/ Safety Gloves O Kacamata Pengaman/ Safety Glasses
n Masker Pernafasan/Respiratory □ Baju kerja Las/Appron CONTOH No :
.....................
Pengawas Pekerjaan :
[Isi nama pengawas
pekerja] Departemen :
[Isi nama departemen]
O Pelindung Wajah/Face Shield D lain-lain / Others................ Q Penutup Telinga/Ear Mufs D lain-lain / Others................
n Penyumbat Telinga/Ear Plug □ lain-lain / Others................ Urutan Langkah Pekerjaan Identifikasi Bahaya
Pengendalian Penanggung Jawab
Disahkan oleh [TTD] (.........
Pengguna Jasa
Anggot(........................ [TTD] Ahli Teknik Terkait
(...... (......
..........................)
Ditinjau ulang oleh [TTD] ......)
(......
......)
(........
......) (........ (........
li K3 Konstruksi ........................)
[TTD] Penyedia Jasa .......) ...................... ...)
Keterangan:
*Untuk pekerjan yang memerlukan perpanjangan waktu dengan kasus yang sama dengan hasil identifikasi dan pengendalian yang sama, maka dapat d -
Ahli Teknik terkait merupakan Ahli Teknik sesuai bidangnya/ Penanggungjawab Proses.
-
Pengendalian bersifat teknis, perlengkapan APK, APD, harus berdasarkan standar dan/atau Peraturan perundangan sesuai dengan tingkat risiko has
http://jdih.pu.go.id -292CONTOH
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian [Nama Kontraktor] [Nama Pekerjaan Konstruksi] NO
INSPEKSI HARIAN hh/bb/tttt URAIAN PEKERJAAN LOKASI BAHAYA
1 Galian 2 Pembesian
tanah dasar galian
3 Pengecoran
galian
4 Begesting
galian
5 Maintenance peralatan
lapangan
PENGAMAN KURANG CUKUP
jatuh jatuh kejatuhan kaki terluka tangan terluka jatuh kejatuhan kaki terluka tangan terluka jatuh kejatuhan kaki terluka tangan terluka jatuh kejatuhan kaki terluka tangan terluka
Mengetahui,
v v v v v v v v v v v v v v v v v JAKARTA, hh/bb/tttt Dibuat oleh,
Pemimpin Tertinggi Pekerjaan Konstruksi [Nama Lengkap]
http://jdih.pu.go.id -2932 LAPORAN MINGGUAN KESELAMATAN KONSTRUKSI 2.1 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Mingguan
_[Nama Lengkap]
[Nama Kontraktor] [Nama Pekerjaan Konstruksi] INSPEKSI MINGGUAN PERIODE: hh/bb/tttt - hh'/bb'/tttt' PENGAMAN NO NAMA/JENIS PEKERJAAN NAMA LOKASI YANG /BAHAN/ALAT SUBKON DIGUNAKAN YA 1
Galian pondasi
Yudi
2 Pembesian
3
Pengecoran 4 Maintenance peralatan
5 Begesting Tempat,
PT BPW
STATUS
tanah dasar
v
galian
v v
galian
v
gudang lapangan
v
galian
hh'/bb'/tttt' Dibuat oleh, [Jabatan] Nama Lengkap [ttd]
http://jdih.pu.go.id -2942.2 Formulir Laporan Mingguan (Rekapitulasi Laporan Harian) CONTOH
Catatan : Laporan Mingguan ini merupakan rekapitulasi permasalahan yang terdapat di laporan harian, jika tidak terdapat temuan, maka tetap dilaporkan dengan isian “ Nihil ” dan dokumen tetap harus ditanda tangani.
http://jdih.pu.go.id -2953 LAPORAN BULANAN KESELAMATAN KONSTRUKSI 3.1 Formulir Laporan Inspeksi Keselamatan Konstruksi Bulanan FORMULIR LAPORAN INSPEKSI KESELAMATAN KONSTRUKSI BULANAN JUDUL LAPORAN : HASIL INSPEKSI MINGGUAN HARI/TANGGAL : LAPORAN BULAN :
NO 1
TEMPAT BAGIAN OFFICE
HARI/TANGGAL TEMUAN RENCANA AWAL PERBAIKAN FOTO PERBAIKAN SEBELUM PERBAIKAN SENIN/08 JUNI KOTAK 2018 P3KRUSAK PERBAIKAN KOTAK P3K
ram helm sepa helm sepa kao helm sepa
helm sepa kao helm sepa
2 3 4 5 6 DILAPORKAN DISETUJUI DIPERIKSA DIBUAT OLEH PETUGAS/AHLI KESELAMATAN PEJABAT PEMBUAT KOMITEMEN PIMPINAN PERUSAHAAN KONSULTAN PENGAWAS KONSTRUKSI
http://jdih.pu.go.id -2963.2 Formulir Rekapitulasi Daftar Isi Kotak Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) LAPORAN KOTAK P3K BULANAN JUDUL LAPORAN : LAPORAN REKAPITULASI KOTAK P3K BULANAN HARI/TANGGAL : LAPORAN BULAN : NO
JENIS ALAT
TEMPAT
JUMLAH
1 KASA STERIL TERBUNGKUS OFFICE 20 2 PERBAN (LEBAR 5 CM) 2 OFFICE 3 PERBAN (LEBAR 10 CM) OFFICE 2 2 4 PLESTER (LEBAR 1,25 CM) 10 5 PLESTER CEPAT/HANSAPLAST 6 KAPAS (25GRAM) 1 2 7 KAIN SEGITIGA/MITTELA 8 GUNTING 1 12 9 PENITI 10 SARUNG TANGAN SEKALI PAKAI (PASANG 2 NO JENIS ALAT TEMPAT JUMLAH 11 12 13 14 15 16 17 18
MASKER PINSET GELAS UNTUK CUCI MATA KANTONG PLASTIK BERSIH AQUADES/LAR. SALINE/BOORWATER (100M PROVIDOM IODIN/BETADINE (60ML) ALKOHOL 70 % BUKU PANDUAN P3K DI TEMPAT KERJA
2 1 1 1 1 1 1 1
BAIK 18 2 2 2 2 2 2 2 2 2 BAIK 2 2 2 2 2 2 2 2
KONDISI RUSAK 2
KONDISI RUSAK
1 1
19 BUKU CATATAN 20 DAFTAR ISI KOTAK
2 2
DILAPORKAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN DISETUJUI PIMPINAN PERUSAHAAN DIPERIKSA KONSULTAN PENGAWAS DIBUAT OLEH PETUGAS/AHLI KESELAMATAN KONSTRUSKSI
http://jdih.pu.go.id -2983.3 Formulir Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR) LAPORAN KOTAK ALAT PEMADAM API RINGAN BULANAN JUDUL LAPORAN : LAPORAN REKAPITULASI ALAT PEMADAM API RINGAN BULANAN HARI/TANGGAL : LAPORAN BULAN : NO JENIS ALAT 1 APAR 2 APAR 3 APAR 4 APAR 5 APAR 6 APAR 7 APAR 8 APAR 9 APAR 10 APAR CONTOH -
TYPE A A A A A A A A A A
BERAT 5 KG 5 KG 5 KG 5 KG 5 KG 5 KG 5 KG 5 KG 5 KG 20 KG
TEMPAT OFFICE OFFICE OFFICE GENSET GENSET GENSET TANGKI BENS TANGKI BENS TANGKI BENS TANGKI BENS
JUMLA H 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3
DILAPORKAN P EJABAT PEMBUAT KOMITMEN
http://jdih.pu.go.id -2993.4 Formulir Kesiagaan dan Tanggap Darurat LAMPIRAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ORGANISASI TANGGAP DARURAT 1. DIREKTUR 1.1. Menjamin keamanan dan kelancaran Operasi Perusahaan saat terjadi keadaan darurat. 1.2. Menjamin Prosedur Kesiagaan dan Tanggap Darurat dapat diterapkan di lapangan. 1.3. Menjamin adanya peningkatan pengetahuan mengenai pendidikan maupun keterampilan dari seluruh anggota yang masuk dalam Struktur Organisasi Tanggap Darurat. 1.4. Menjamin adanya upaya rehabilitasi/pemulihan keadaan akibat keadaan darurat yang terjadi dan dapat ditangani, baik terhadap personil maupun material. 1.5. Memberikan informasi perihal keadaan darurat yang terjadi kepada pihak yang berwenang. 2. KOORDINATOR/KETUA TIM TANGGAP DARURAT (TTD) 2.1. Menjamin keamanan dan kelancaran Operasi Perusahaan saat terjadi keadaan darurat. 2.2. Bertindak sebagai Pimpinan Operasi Tanggap Darurat. 2.3. Melokalisir keadaan darurat yang terjadi agar tidak meluas. 2.4. Melaksanakan instruksi dan melaporkan keadaan darurat yang terjadi kepada Direktur. 2.5. Mengadakan konsultasi dan melaporkan setiap perkembangan keadaan darurat yang terjadi kepada Direktur. 2.6. Mengambil tindakan sesuai dengan wewenang yang diberikan untuk mencegah atau memperkecil kerugian baik jiwa maupun material. 2.7. Mengkoordinir kegiatan penanggulangan keadaan darurat yang terjadi dalam bentuk pemberian instruksi mengenai tindakan-
tindakan yang harus dilaksanakan oleh masing-masing Tim Tanggap Darurat. 2.8. Mengumumkan keadaan darurat aman setelah keadaan darurat yang terjadi berhasil ditanggulangi serta dinyatakan selesai.
http://jdih.pu.go.id -3002.9. Memberikan informasi perihal keadaan darurat yang terjadi kepada
pihak yang berwenang apabila Direktur berhalangan. 3. WAKIL KOORDINATOR 3.1. Menjamin keamanan dan kelancaran Operasi Perusahaan saat terjadi keadaan darurat. 3.2. Bertindak sebagai Pimpinan Operasi Tanggap Darurat sebelum Koordinator Tanggap Darurat berada di lokasi kejadian. 3.3.
Melokalisir keadaan darurat yang terjadi agar tidak meluas.
3.4. Melaksanakan instruksi dan melaporkan keadaan darurat yang terjadi kepada Koordinator Tanggap Darurat. 3.5. Mengadakan konsultasi dan melaporkan setiap perkembangan keadaan darurat yang terjadi kepada Koordinator Tanggap Darurat. 3.6. Mengambil tindakan sesuai dengan wewenang yang diberikan untuk mencegah atau memperkecil kerugian baik jiwa maupun material. 3.7. Mengkoordinir kegiatan penanggulangan keadaan darurat yang terjadi dalam bentuk pemberian instruksi mengenai tindakantindakan yang harus dilaksanakan oleh masing-masing Tim Tanggap Darurat. 4. TIM PEMADAM KEBAKARAN 4.1. Melaksanakan proses dan upaya untuk pemadaman api baik akibat kebakaran maupun peledakan. 4.2. Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga pemulihan keadaan darurat dari penanggung jawab yang telah ditentukan. 5. TIM P3K/EVAKUASI
5.1. Melaksanakan proses dan upaya P3K beserta kelanjutannya terhadap personil yang mengalami cedera/luka akibat terjadinya keadaaan darurat. 5.2. Melaksanakan proses dan upaya evakuasi terhadap personil saat terjadi keadaaan darurat. 5.3. Menuntun dan membimbing personil ke tempat berkumpul/tempat evakuasi saat terjadi keadaan darurat. 5.4. Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga pemulihan keadaan darurat dari penanggung jawab yang telah ditentukan.
http://jdih.pu.go.id -3016. TIM PENYELAMAT DOKUMEN 6.1. Melaksanakan proses dan upaya penyelamatan terhadap dokumendokumen yang ada dan perlu diselamatkan untuk menghindari kerusakan atau kehilangan saat terjadi keadaaan darurat. 6.2. Melaksanakan proses dan upaya penyimpanan sementara serta pengendalian terhadap dokumen-dokumen yang telah diselamatkan saat terjadi keadaaan darurat. 6.3. Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga pemulihan keadaan darurat dari penanggung jawab yang telah ditentukan. 7. TIM KEAMANAN 7.1. Melaksanakan proses dan upaya pengamanan terhadap semua lokasi yang ada saat terjadi keadaaan darurat di lingkungan pekerjaan konstruksi. 7.2. Melaksanakan proses dan upaya pengamanan terhadap semua obyek yang vital dan memiliki risiko kerusakan yang besar saat terjadi keadaaan darurat di lingkungan pekerjaan konstruksi. 7.3. Melaksanakan proses dan upaya pengamanan terhadap personil baik yang sedang berada di dalam maupun yang akan keluar dan masuk ke dalam lingkungan pekerjaan konstruksi saat terjadi keadaan darurat. 7.4. Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga pemulihan keadaan darurat dari penanggung jawab yang telah
ditentukan. 8. TIM PENANGANAN PENCEMARAN 8.1. Melaksanakan proses dan upaya penanganan terhadap segala bentuk pencemaran yang terjadi saat keadaaan darurat agar supaya tidak membuat kerusakan pada lingkungan sekitarnya. 8.2. Melaksanakan proses dan upaya penanganan terhadap segala bentuk pencemaran yang terjadi saat keadaaan darurat agar supaya tidak membawa dampak bagi keselamatan dan kesehatan personil yang ada sekitarnya. 8.3. Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga pemulihan keadaan darurat dari penanggung jawab yang telah ditentukan. 9. PETUGAS CONTROL ROOM
http://jdih.pu.go.id -3029.1. Menerima laporan keadaan darurat dari personil yang menemukan adanya keadaan darurat di lingkungan pekerjaan konstruksi. Memberikan dan meneruskan laporan adanya keadaan darurat kepada penanggung jawab yang telah ditentukan untuk segera dapat ditindaklanjuti. 9.2. Memantau dan menjaga kestabilan operasi perusahaan yang sedang berlangsung saat terjadi keadaan darurat. 9.3. Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga pemulihan keadaan darurat dari penanggung jawab yang telah ditentukan. 10. PERSONIL 10.1. Setiap personil harus siap, sigap dan tanggap pada saat diberitahukan jika di Site Project di lingkungan pekerjaan konstruksi. terjadi suatu keadaan darurat. 10.2. Setiap personil harus tahu prosedur untuk mengatasi keadaan darurat dan nomor-nomor penting yang harus dihubungi jika terjadi keadaan darurat. 10.3. Setiap personil yang menemukan suatu kondisi darurat harus berusaha semampu tenaga untuk menanggulanginya apabila tidak
mampu harus segera melaporkan pada penanggung jawab yang telah ditentukan.
http://jdih.pu.go.id -303DAFTAR TEMPAT EVAKUASI Tempat No. Lokasi Lingkup Area Evakuasi 1 2 3 4 Ket. No. Form :
http://jdih.pu.go.id -304CONTOH JADWAL PELATIHAN/UJI COBA TANGGAP DARURAT -
No
Nama Pelatihan /Uji Coba
No. Form: Dibuat Oleh,
Jumlah Peserta
Bagian /Tim
Pelaksanaan
PIC
Mengetahui, (Petugas Keselamatan Konstruksi/Ahli K3 Konstruksi) (Management Representative)
http://jdih.pu.go.id -3053.5 Formulir Laporan Keadaan Darurat LAPORAN KEADAAN DARURAT CONTOH HARI/TANGGAL LOKASI UNIT PEN EM U KEA DAA N
JAM
BAGIAN
KEADAAN TANGGAP DARURAT YANG TERJADI PENANGANAN YANG TELAH DILAKUKAN PENANGANAN OLEH HARI/ TANGGAL JAM MENINGGAL JUMLAH KORBAN JIWA LUKA-LUKA BERAT
RINGAN PERLU PERTOLONGAN RUMAH SAKIT POLIKLI NIK JUMLAH KERUGIAN MATERIAL BANGUNAN & FASILITAS LAIN-LAIN KA Kam/Dan Ru Dinas/VP... KETUA TTD SEK. P2K3 MR No. Form :
http://jdih.pu.go.id -3063.6 Formulir Daftar Nomor Telepon Penting/Darurat CONTOH DAFTAR NOMOR TELEPON PENTING/DARURAT No.
Nama / Instansi / Lembaga
No. Telepon
Ket.
http://jdih.pu.go.id -3073.7 Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi. Periode Laporan : Pembuat Laporan : Nama Pekerjaan Konstruksi Tanggal : No
Data
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Total Kejadian
Tanggal Jenis Pekerjaan Jenis Kecelakaan
First Aid Cases Medical Cases Fatality Near Miss Kebakaran Property Damage Unsafet Act / Unsafe Condition Kerusakan Alat Berat Kasus Kehilangan Keluhan Masyarakat DST Pim
Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi
Nama Pen
Nama Penyedia Jasa ttd
(Nam
Pengawas Pekerjaan
ttd (Nama Lengkap)
ttd (Nama Lengkap)
http://jdih.pu.go.id -308Penjelasan Tabel Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi Data : Kondisi atau konsekuensi yang ditimbulkan akibat kecelakaan konstruksi : Jumlah Total kasus kecelakaan konstruksi
Tangg
: Waktu terjadinya kecelakaan konstruksi (tanggal,bulan,waktu)
Jenis : Kegiatan pekerjaan konstruksi pada saat terjadi kecelakaan : Jenis Kecelakaan konstruksi yang terjadi Penye : Penyebab terjadinya kecelakaan konstruksi : Jumlah korban yang Jumla diakibatkan kecelakaan konstruksi
http://jdih.pu.go.id -3093.8 Formulir Penyelidikan Penyakit Akibat Kerja PENYELIDIKAN PENYAKIT AKIBAT KERJA NO 1
2
3 4 5 6
7
SUBYEK IDENTITAS 1.1 Nama 1.2 Nomor Induk Dinas (NID) 1.3 Bagian 1.4 Jabatan 1.5 Jenis Kelamin 1.6 Lama Bekerja AMNESIA 2.1 Keluhan 2.2 Riwayat Penyakit 2.3 Riwayat Penyakit Keluarga 2.4 Riwayat Pekerjaan HASIL PEMERIKSAAN FISIK HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG TERMASUK BIOLOGICAL MONITORING HASIL PEMERIKSAAN
URAIAN
8 9
PATOLOGI ANATOMI PERBANDINGAN DENGAN HASIL PEMERIKSAAN AWAL PERBANDINGAN DENGAN HASIL PEMERIKSAAN BERKALA/KHUSUS
http://jdih.pu.go.id -3103.9 Formulir Data Statistik Kecelakaan Kerja CONTOH
DATA STASTIK KECELAKAAN KERJA
Kecelakaan (Dihitu
No
Jumlah Manhours (Jam kerja)
Periode
1
2
3
i
JANUARI
20800 jam
2
FEBRUARI
20800 jam
3
MARET
Jumlah Kehilangan Jumlah kejadian Total Rp (Kerugian bulan ini Hilang Jam kerja +Materil)
4 2 kejadian 0 kejadian
Ringan TIDAK KEHILANGAN WAKTU KERJA/NLTI
5
6
Rp2.459.000,00
0 jam
0
0 jam
jam
kejadian Rp
jam
4
APRIL
jam
kejadian Rp
jam
5
MEI
jam
kejadian Rp
jam
6
JUNI
jam
kejadian Rp
jam
7
JULI
jam
kejadian Rp
jam
8
AGUSTUS
jam
kejadian Rp
jam
9
EPTEMBER
jam
kejadian Rp
jam
10
OKTOBER
jam
kejadian Rp
jam
11
NOVEMBER
jam
kejadian Rp
jam
12
DESEMBER
jam
kejadian Rp
jam
jam
kejadian Rp
jam
TOTAL
DISETUJUI OLEH DIBUAT OLEH PIMPINAN TERTINGGI PEKERJAAN KONSTRUKSI AHLI/PETUGAS K3 KONSTRUKSI
http://jdih.pu.go.id -311-
PENJELASAN TABEL DATA STATISTIK KECELAKAAN KERJA
✓ STMB : SEMENTARA TIDAK MAMPU BEKERJA ✓ CONTOH : PERHITUNGAN MANHOUR PEKERJA BULANAN • JUMLAH PEKERJA : 100 PEKERJA
• JUMLAH MANHOURS/JAM KERJA BULANAN : JUMLAH PEKERJA (100) X JAM KERJA HARIAN (8 JAM KERJA) (26 HARI KERJA) : 20.800 MANHOURS BULANAN ✓ CONTOH : PERHITUNGAN KERUGIAN MATERIL • JUMLAH HILANG HARI KERJA : 3 HARI (1 PERSONIL) • JUMLAH GAJI HARIAN PEKERJA : Rp 4.000.000,00 / 26 HARI (HARI KERJA) : Rp. 153.000,00 • JUMLAH KERUGIAN MATERIL : Rp 2.000.000,00 (RUSAKNYA ALAT PERALATAN KERJA • JUMLAH KERUGIAN TOTAL : 3 HARI (JUMLAH HILANG HARI KERJA) X RP 153.000,00 (GAJI HARIAN) + Rp. 2.000.000,00 (KERUGIAN MATERIL) : Rp.2.459.000,00 (JUMLAH TOTAL KERUGIAN)
KEHILANGAN MATERI BERUPA KEHILANGAN KERUGIAN JAM KERJA KARYAWAN DAN KERUGIAN MATERIL
✓ NLTI : NON LOSS TIME INJURY (KECELAKAAN KERJA YANG TIDAK MENGAKIBATKAN HARI KERJA HILAN ✓ LTI : LOSS TIME INJURY ( KECELAKAAN YANG MENGAKIBATKAN JAM KERJA HILANG)
✓ FR : FREKUENSI RATE (RATIO UNTUK MENGIDENTIFIKASI JUMLAH CIDERA YANG MENYEBABKAN TIDA JAM PEKERJA) • TOTAL KEHILANGAN JAM KERJA : 72 JAM DARI 2 KEJADIAN KECELAKAAN KERJA • TOTAL MAN HOURS : 20.800 JAM KERJA • PERHITUNGAN : 72 (JAM KERJA HILANG) / 20.800 (JUMLAH MANHORS) X 1.000.000 (SATU JUTA JAM KERJA)
✓ SR : SEVERTY RATE ( RATIO UNTUK MENGIDENTIFIKASI HILANGNYA HARI KERJA PER SEJUTA JAM PEKE • CONTOH : HASIL DARI SR SEBSESAR • TOTAL KEHILANGAN HARI KERJA : 9 HARI • TOTAL MAN HOURS : 20.800 JAM KERJA • PERHITUNGAN : 9 (HARI KERJA HILANG) / 20.800 (JUMLAH MANHORS) X 1.000.000 (SATU JUTA JAM KERJA)
http://jdih.pu.go.id -3123.10 Formulir Rekapitulasi Laporan Tindakan Pencegahan
LAPORAN TINDAKAN PENCEGAHAN BULANAN JUDUL LAPORAN : REKAPAN TINDAKAN PENCEGAHAN CONTOH
NO
TEMPAT KEJADIAN
WAKTU KEJADIAN (HARI/TA NGGAL/T NAMA/UMUR/ AHUN)
UNIT YANG KRONOLOG TERLIBAT
1 BAGIAN ELEKTRIKAL
TERSETRUM KABEL SELASA/20 YANG BAGIAN ALAN/23/P AGUSTUS/ RUSAK DI ELEKTRIKAL 2019 BAGIAN PENYAMBUN G
2
HAMPIR KAMIS/26 TERKENA BAGIAN GURUH/32/ SEPTEMB JATUHAN PENGECORAN ER/2020 ASBES DARI ATAP
BAGIAN LANTAI 2
3 4 DILAPORKAN DISETUJUI DIPERIKSA DIBUAT OLEH PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PIMPINAN PERUSAHAAN KONSULTAN PENGAWAS PETUGAS/AHLI KESELAMATAN KOSNTRUKSI
http://jdih.pu.go.id -3133.11 Formulir Laporan Periksa Lingkungan FORMULIR LAPORAN PENGUJIAN LINGKUNGAN Nama Perusahaan
Alamat Type Pengujian Tanggal Analisis (Tanggal/Bulan/Tahun) Tanggal Penerbitan (Tanggal/Bulan/Tahun) UDARA AMBIEN CONTOH
Setelah dilakukan pengujian, dipersebagai berikut : Param Satuan Hasil Sayarat MutuMetode Uji
Sulfu
pg/Nm3
Carbo
pg/Nm3
Nitro
pg/Nm3
(Diisi Berdasarkan Peraturan PerundangUndangan yang berlaku)
(Diisi Berdasark an (Diisi Peraturan Berdasarkan Perundan Peraturan gPerundangUndangan Undangan yang yang berlaku) berlaku)
(Diisi Berdasarkan Peraturan PerundangUndangan yang berlaku)
(Diisi Berdasark an (Diisi Peraturan Berdasarkan Perundan Peraturan gPerundangUndangan Undangan yang yang berlaku) berlaku)
(Diisi Berdasarkan Peraturan PerundangUndangan yang berlaku)
(Diisi Berdasark an (Diisi Peraturan Berdasarkan Perundan Peraturan gPerundangUndangan Undangan yang yang berlaku) berlaku)
Debu
pg/Nm3
(Diisi Berdasarkan Peraturan PerundangUndangan yang berlaku)
(Diisi Berdasark an (Diisi Peraturan Berdasarkan Perundan Peraturan gPerundangUndangan Undangan yang yang berlaku) berlaku)
http://jdih.pu.go.id -314DATA LAPANGAN
Param
Satuan
Suhu
◦C
Kelem
% RH
Hasil
Metode Uji
(Diisi Berdasarkan Peraturan PerundangUndangan yang berlaku)
(Diisi Berdasark an Peraturan Perundan gUndangan yang berlaku)
(Diisi Berdasarkan Peraturan PerundangUndangan yang berlaku)
(Diisi Berdasark an Peraturan Perundan gUndangan yang berlaku)
Kecep
m/s
(Diisi Berdasarkan Peraturan PerundangUndangan yang berlaku)
(Diisi Berdasark an Peraturan Perundan gUndangan yang berlaku)
KEBISINGAN
Setelah dilakukan pengujian, dipersebagai berikut : Param Satuan Hasil Sayarat MutuMetode Uji
KEBI
Db(A)
(Diisi Berdasarkan Peraturan PerundangUndangan yang berlaku)
(Diisi Berdasark an (Diisi Peraturan Berdasarkan Perundan Peraturan gPerundangUndangan Undangan yang yang berlaku) berlaku)
AIR LIMBAH
Setelah dilakukan pengujian, dipersebagai berikut : Param Satuan Hasil Sayarat MutuMetode Uji
PH
(Diisi Berdasarkan Peraturan PerundangUndangan yang berlaku)
(Diisi Berdasark an (Diisi Peraturan Berdasarkan Perundan Peraturan gPerundangUndangan Undangan yang yang berlaku) berlaku)
COD
g
m /L
Padat
_mg/L_
(Diisi Berdasarkan Peraturan PerundangUndangan yang berlaku)
(Diisi Berdasark an (Diisi Peraturan Berdasarkan Perundan Peraturan gPerundangUndangan Undangan yang yang berlaku) berlaku)
(Diisi Berdasarkan Peraturan PerundangUndangan yang berlaku)
(Diisi Berdasark an (Diisi Peraturan Berdasarkan Perundan Peraturan gPerundangUndangan Undangan yang yang berlaku) berlaku)
http://jdih.pu.go.id -315Param BOD
Satuan
_mg/L_
Hasil Sayarat MutuMetode Ul'i (Diisi Berdasarkan Peraturan (Diisi B Berdasarkan Peraturan PerundangUndangan yang berlaku) Perundang-Undangan yang berlaku)
EMISI
Setelah dilakukan pengujian, diperoleh hasil sebagai berikut : Parameter Satuan Hasil Sayarat Mutu Metode Uji Sulfur Dioksida (SO2) mg/m3
(Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang_Undangan yang berlaku)_ (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) Nitrogen Dioksida (NO2) mg/m3 (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang_Undangan yang berlaku)_ (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) Partikulat mg/m3 (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang_Undangan yang berlaku)_ (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) Opasitas % (Diisi Berdasarkan Perundang-Undangan Peraturan yang berlaku) (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-
_Undangan yang berlaku)_ (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) Amoniak (NH2) mg/m3 (Diisi Berdasarkan Perundang-Undangan yang Peraturan berlaku) (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang_Undangan yang berlaku)_ (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) Hidrogen Klorida (HCL) mg/m3 (Diisi Berdasarkan Perundang-Undangan Peraturan yang berlaku) (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang_Undangan yang berlaku)_ (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) Hidrogen Fluorida (HF) mg/m3 (Diisi Berdasarkan Perundang-Undangan yang Peraturan
berlaku) (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang_Undangan yang berlaku)_ (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku) Gas Khlorin mg/m3 (Diisi Berdasarkan Perundang-Undangan Peraturan yang berlaku) (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang_Undangan yang berlaku)_ (Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku)
http://jdih.pu.go.id -316LIMBAH B3
JENIS NAMA (PADAT/CAIR) BER DAS AR KA N JEN IS BAH AN B3 PADAT/CAIR
BAHAN KANDUNGAN TANGGAL PEMUSNAHAN DOKUMEN
(Diisi Berdasarkan Peraturan PerundangUndangan yang berlaku) DD/MM/YYYY DOKUMEN PEMUSNAHAN
DD/MM/YYYY BER DAS AR KA N JEN IS BAH AN B4 PADAT/CAIR BER DAS AR KA N JEN IS BAH AN B5 PADAT/CAIR BER DAS AR KA N JEN IS BAH AN B6 PADAT/CAIR
(Diisi Berdasarkan Peraturan PerundangUndangan yang berlaku) DOKUMEN PEMUSNAHAN DD/MM/YYYY
(Diisi Berdasarkan Peraturan PerundangUndangan yang berlaku) DOKUMEN PEMUSNAHAN DD/MM/YYYY
(Diisi Berdasarkan Peraturan PerundangUndangan yang berlaku)
DOKUMEN PEMUSNAHAN
DD/MM/YYYY BER DAS AR KA N JEN IS BAH AN B7
(Diisi Berdasarkan Peraturan PerundangUndangan yang berlaku)
PADAT/CAIR
DOKUMEN PEMUSNAHAN
Catatan : Jenis Type Pengujian (Udara, Kebisingan, Air limbah, Emisi, Limbah B3, dll) berdasarkan kebutuhan di setiap Pekerjaan Konstruksi Paramater : Berdasarkan Kebutuhan pengujian di Peraturan Perundang-undangan Satuan : Berdasarkan Kebutuhan pengujian di Peraturan Perundang-undangan Hasil : Berdasarkan Kebutuhan pengujian di Peraturan Perundang-undangan Syarat Mutu : Berdasarkan Kebutuhan pengujian di Peraturan Perundang-undangan Limbah B3 : Berdasarkan Jenis dan Kandungan di Peraturan Perundang-undanganHasil Pengujian dari Lembaga Resmi Uji Limbah B3 dan Lingkungan
http://jdih.pu.go.id -3173.12 Laporan Kejadian Kecelakaan Konstruksi
A. Formulir Laporan Kejadian LAPORAN KEJADIAN CONTOH
Telah Terjadi : _Kecelakaan Insiden No. 1 2 3 4
_Nearmiss
_Duga Bahaya
Subyek Hari/Tanggal/Bulan/Tahun Waktu (Pukul) Lokasi Kejadian a. Kecelakaan 1. Atas Nama
Uraian
2. Nomor Induk 3. Jabatan 4. Tampat & Tanggal Lahir 5. Alamat Tempat Tinggal 6. Sebab-sebab kecelakaan (awal) 7. Keterangan lain-lain b. Insiden/Nearmiss/Duga Bahaya 1. Karyawan yang melihat/mengetahui
1 ..................... ................. 2 ..................... ................. 3 ..................... ................. 4 ..................... .................
2. Kejadian/peristiwa (bila perlu digambarkan) 3. Akibat dari Kejadian 4. Langkah perbaikan yang dilakukan Dilaporkan Oleh, Disetujui Oleh, (Petugas Keselamatan Konstruksi
(Pimpinan Perusahaan)
/Ahli K3 Konstruksi)
http://jdih.pu.go.id -318B. Formulir Laporan Awal Kecelakaan Memuat Laporan Bulanan Keselamatan Konstruksi yang sekurang-kurangnya berisi statistik keselamatan, kecelakaan dan penyakit akibat kerja pada pelaksanaan pekerjaan konstruksi yang dibuat oleh Fimpinan UKK disetujui oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan diperiksa oleh Pengawas Pekerjaan.
CONTOH [Nama Kontraktor] [Nama Pekerjaan Konstruksi]_ Nomor Dokumen: Nomor Revisi:
Halaman:
LAPORAN AWAL KECELAKAAN & SAKIT AKIBAT KERJA (Injury & Illness Notification Report) No Laporan : Kepada Yth.: Pusat /Wilayah / Divisi Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : _ _ _ _ Jabatan : Perusahaan : Melaporkan telah terjadi (kecelakaan, sakit, insiden & ketidaksesuaian) yang terjadi pada: Hari : Tanggal : Tempat : dan berpotensi atau telah menyebabkan cidera, kerusakan properti dan lingkungan. Perkiraan Cidera/Kerusakan :
,
Properti Lingkungan (Coret yang
tidak perlu) Orang /Properti/ Lingkungan : Perkiraan Tingkat Kecelakaan : Fatal - sedang - kecil - insiden - ketidaksesuaian
(pilih yang sesuai) Demikian laporan ini saya buat supaya ditindaklanjuti sebagaimana mestinya. JAKARTA, hh/bb/tttt__________________________________ Pelapor,
http://jdih.pu.go.id -319C. Formulir Laporan Kecelakaan CONTOH Hari/Tanggal Kejadian : Sketsa kejadian/tempat luka
Lokasi : Cuaca : Kerusakan yang terjadi : Orang Properti Proses Berhubungan dengan kegiatan kerja : Ya / Tidak Korban kecelakaan kerja Nama Jenis kelamin Jabatan Pengalaman kerja Katagori Umur : th Luka Ringan (cukup dengan
P3K) Luka Berat (dg Medis) Cacat /Meninggal Properti yang rusak : Nama properti Merk/type/No ID Estimasi tingkat kerusakan Ringan Sedang Berat
□ Proses yang terganggu : Nama kegiatan Lamanya gangguan (jam) Kronologis kejadian: Koordinator Keselamatan Konstruksi Manajer ybs. Mandor /Subkon Petugas Keselamatan Konstruksi _TsLl Tgl^
Tgk. _TsliL
http://jdih.pu.go.id
-320D. Formulir Laporan Investigasi Kecelakaan CONTOH LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN I. INFORMASI TEMPAT KERJA No Laporan : Kondisi cuaca : Tempat kecelakaan Pengawas lapangan II. INFORMASI KEJADIAN a. Berhubungan dengan pekerjaan b. Tanggal/bulan/tahun c. Waktu (jam - menit) Ya Tidak III. KECELAKAAN BERHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN/KEGIATAN Penggalian Pengecatan Penanganan manual Menyetir Perawatan Pengelasan Menggerinda Crane Forklift Piling Pengecoran Pabrikasi Besi
IV. KRONOLOGI SINGKAT KEJADIAN V. INFORMASI KERUSAKAN Man usia :
Ya
Tidak
Hart a bend a:
Ya
Tidak
Ling kung an :
Ya
Tidak
Prose s :
Ya
Tidak
5A.1. Manusia Jadwal Nama : kerja : Masuk
Libur
Jenis Kelm n : Evak uasi : Ya Tpt/tgl lahir Kebangsaan Perusahaan Jabatan Lama bekerja Nama tenaga medis Keparahan : Berat : Thn Bln Sedang Ringan
Tidak
5.A.2. BAGIAN CIDERA Kepala Mata telinga Kaki Tungkai jari kaki Tangan Lengan Hand/wrist Lainnya Leher Dada Jari tangan
http://jdih.pu.go.id -321Pundak Perut Pernafasan 5.B. PROPERTI Peralatan pabrik pembuat No asset Komponen yg rusak Bisa Kondisi : dipakai Bisa diperbaiki Hilang
Perkiraan biaya kerusakan_ : rupiah Keparahan: Fatal Sedang Besar Kecil 5.C. KERUSAKAN LINGKUNGAN Lokasi kerusakan Kondisi Rusak sementara Rusak permanen Perkiraan biaya perbaikan Keparahan Fatal rupiah Sedang Besar Kecil 5.D. KEHILANGAN PROSES Waktu yang hilang Perkiraan kerugian hari jam
menit
rupiah VI. SKETSA ATAU GAMBAR LOKASI KEJADIAN DAN ATAU BAGIAN YANG RUSAK_ Bisa dilengkapi dengan foto, gambar dan dokumen lain yang bisa menunjang hasil investigasi.
VII. ANALISA PENYEBAB KECELAKAAN
Penyebab Langsung Tindakan di bawah standar Mengoperasikan tanpa wewenang Gagal untuk mengingatkan Gagal untuk mengamankan Mengoperasikan pd kecepatan lebih Menghilangkan alat safety Menggunakan alat yang rusak Menggunakan alat dengan tdk benar Menggunakan APD dengan tdk benar Memuat dengan tidak benar Mengangkat dengan tidak benar Menempatkan dengan tidak benar Mengerjakan dgn posisi tdk benar Kondisi di bawah standar Pelindung/pagar tidak memadai APD tidak layak Peralatan rusak Gerakan terbatas Sistem peringatan tidak layak bahaya ledakan dan api Kerapian & keteraturan tidak layak Permukaan licin Kondsi lingkungan kerja membahayakan Paparan kebisingan Paparan radiasi Temperatur extrim_
http://jdih.pu.go.id -322Memperbaiki alat saat bekerja
paparan tekanan extrim Pencahayaan tidak layak atau
Bercanda saat bekerja Lainnya:
berlebihan Ventilasi tidak layak
Lainnya:
Penyebab Dasar Faktor Faktor Manusia _ pekerjaan Kemampuan fisik tidak layak Kemampuan psikologi tidak layak
Mengalami tekanan fisik
Pengawasan tidak layak Design tidak layak Pembelian tidak layak pe ra lat an ti da k la ya k Perawatan tidak layak
Menga lami tekana n mental Motivasi kurang Tujuan yang saling berbenturan Faktor lainnya :
standar kerja tidak layak Pemakaian yang berlebihan Penyalahgunaan wewenang Sasaran yang saling berbenturan kepentingan
Kurang keterampilan
Kurang pengetahuan
Lainnya :
Kurangnya Program Kontrol Manajemen Program tidak layak Standar kerja tidak layak Kesesuaian standar tidak layak
_VIII. KESIMPULAN_ Urutan dari penyebab, kemudian penyebab dasar dan terakhirpenyebab kontrol manajemen
http://jdih.pu.go.id -3234 LAPORAN CUACA TERKAIT PELAKSANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Memuat Laporan Cuaaca yang dibuat oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi, disetujui oleh Kepala P Konstruksi dan diperiksa oleh Pengawas Pekerjaan. Laporan Cuaca Periode Laporan Pembuat Laporan Nama Pekerjaan Konstruksi Tanggal : CONTOH No
Tanggal
Jenis Kegiatan
Cuaca Kehilangan Waktu kerja
Penanggung Jawab Kselematan Konstruksi Kepala Pelaksana Pekerjaan
Pengawas Pekerjaan
Konstruksi Nama Penyedia Jasa Nama Penyedia Jasa ttd (Nama Lengkap) ttd (Nama Lengkap) ttd (Nama Lengkap)
http://jdih.pu.go.id -324Tabel 4 Penjelasan Tabel Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi Tangg: Waktu pelaksanaan pemantauan cuaca
Keterangan
Jenis
: Kegiatan pekerjaan konstruksi yang dilaksanakan pada saat pemantuan cuaca
Cuaca : Kondisi cuaca yang ditunjukkan berdasarkan hasil pemantauan Kehil
: Waktu kerja yang hilang akibat cuaca yang terjadi
Keter : Uraian yang dapat menjadi petunjuk untuk lebih menjelaskan laporan cuaca
http://jdih.pu.go.id -3255
LEMBAR INDIKATOR KUNCI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
Memuat Lembar Indikator Kunci Kinerja Keselamatan Konstruksi yang dibuat oleh Pelaksana Pekerjaan Konstr Pekerjaan, dan disetujui oleh Pengguna Jasa. Periode Laporan Pembuat Laporan: Nama Pekerjaan Konstruksi Tanggal CONTOH
No. A 1
Parameter pengukuran Indikator Leading Indicator Penerapan Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi a. Komitmen Keselamatan Konstruksi
KPI (Key Perfor mance Bobot
Target
50%
50%
10%
10%
Actual
Index)
2
b. Pelaporan kinerja pelaksanaan pekerjaan kepada Kantor Pusat Penerapan Elemen Kebijakan 10% Keselamatan Konstruksi
10%
a. Kebijakan Keselamatan Konstruksi
b. Tinjauan pelaksanaan komitmen
3 3.1
10% Program Keselamatan Konstruksi Pelaksanaan Program Umum 5%
10% 5%
http://jdih.pu.go.id -326No.
Parameter pengukuran Indikator a. Program komunikasi Induksi Keselamatan Konstruksi (construction safety induction) Pertemuan pagi hari (safety morning) Pertemuan kelompok kerja (toolbox meeting) Rapat Keselamatan Konstruksi (construction safety meeting) DST b. Program Pel atihan/sosialis asi
Dasar-dasar Keselamatan Konstruksi
KPI (Key Perfor mance Bobot
Target
Actual
Index)
Pedoman Keselamatan Konstruksi Tanggap Darurat DST
c. Pemeriksaan Kesehatan
3.2
d. Peningkatan kesegaranjasmani e. Program umum lainnya Pelaksanaan Program Khusus 5% a. Program khusus sesuai perencanaan b. DST
5%
http:/ /jdih.pu.go.id -327No. 4
Parameter pengukuran Indikator Dukungan Keselamatan Konstruksi a. Peralatan SILO pesawat angkat & angkut (alat berat) Sertifikat kelaikan peralatan konstruksi lainnya Jumlah peralatan sesuai dengan Daftar Peralatan Utama DST b. Material Pengiriman material impor sesuai dengan Daftar Material Impor DST c. Kompetensi SIO (Pesawat Angkat & Angkut)
KPI (Key Perfor mance Bobot
Target
10%
10%
Actual
Index)
Sertifikat Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Anggota UKK (Petugas Keselamatan Konstruksi dan/atau Ahli K3 Konstruksi Anggota UKK (Petugas Keselamatan Konstruksi dan/atau Ahli K3 Konstruksi
Sertifikat Petugas P3K
http:/ /jdih.pu.go.id -328No.
Parameter pengukuran Indikator
KPI (Key Perfor mance Bobot
Target
10%
10%
Sertifikat peran kebakaran
5
Sertifikat Keterampilan (Operator Alat berat, Tukang, mandor/pekerja yang dipersyaratkan) dsT Inspeksi & Audit
a. Inspeksi
b. Patroli Keselamatan Konstruksi
c. Pemantauan & Evaluasi
d. Audit
Actual
Index)
B
Lagging Indicator
1
SR
2
50% 10%
50% 10%
10%
10%
10%
10%
Penyakit akibat kerja (PAK)
3
Pen.cem.aran lingkungan
http:/ /jdih.pu.go.id -329Parameter pengukuran Indikator
No.
4
5
KPI (Key Perfor mance Bobot
Target
10%
10%
10%
10%
100%
100%
Actual
Gangguan keamanan
Terdapat penyakit akibat kerja
Performance Ratio Pimpin an Terting gi Pekerj aan Konstr uksi Nama Penyed ia Jasa
Pengawas Pekerjaan
ttd (Nama Lengkap)
ttd (Nama Lengkap)
Pengguna Jasa
ttd (Nama Lengkap)
http:/ /jdih.pu.go.id -3306 LAPORAN AKHIR KESELAMATAN KONSTRUKSI
Cover Dokumen
Index)
LAPORAN AKHIR PELAKSANAAN RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK) DI DIREKTORAT JENDERAL.................. TAHUN ANGGARAN 20XX DISUSUN OLEH: http://jdih.pu.go.id -3316.1. Kinerja Rencana Keselamatan Konstruksi (Rkk) Pada Pelaksanaan Pekerjaan
Memuat ringkasan kinerja keselamatan konstruksi pada pelaksanaan pekerjaan setiap bulan selama satu tahun p
Tabel 1 Contoh Ringkasan Kinerja Keselamatan Konstruksi Pada Pelaksanaan Pekerjaan Di Lin.gkun.gan Direk
No.
Pekerjaan Konstruksi
Penyedia Jasa
Nomor Kontrak
Waktu Periode Pelaksanaan
NB: Pengguna Jasa melapor kepada pimpinan tertinggi sesuai hirarki
http://jdih.pu.go.id -332-
6.2 Format Usulan Perbaikan Pekerjaan Konstruksi Sejenis PT............................... Jenis Pekerjaan Konstruksi : Pekerjaan Konstruksi Pembangunan Stad Alamat Pekerjaan Konstruksi Jalan......Kabupaten......Provinsi...... tUKSI Waktu Pengerjaan : Tanggal/Bulan/Tahun SEJENIS ion Pengguna Jasa : ......................
CONTOH
No
1
Kejadian (Yang terjadi selama Pekerjaan Konstruksi)
T in d T in d akan akan Pe Pe rb aikan nc e gah (Nearmiss, an Untuk Incident, Pekerjaan Accident) Konstruks i Sejenis
Pembuata n SOP Keselamat Kecelakaan Kerja yang Pemasangan an menyebabkan Pekerja Safety Net di Konstruks Meninggal Tertimpa Besi Sekitar i Untuk Jatuh dari Lantai 2 Gedung K3 di Pengerjaan Gedung Bertingkat gedung bertingkat yang didalamny a terdapat Standar Pemasang an Safety Net
2 3 4 5 6 7 8 Diperiksa Oleh Dibuat Oleh Pejabat Pembuat Pimpinan Tertinggi Ahli / Pe tugas K3 Komitmet Pekerjaan Konstruksi Pengawas Pekerj aan
http://jdih.pu.go.id
Wo. Dokumen .X.
Wo. Revisi .X.
Tgl. Terbit .X.
Halaman ax.
i akan melakukan pekcrjaan/aktivitas secara aman yang drayaratkan oleb
Taiida Tangan
Kst
Checklist Release
Jumlah personil: 9 10 _ 11 12 Pekerjaan diijinkan dimulai pada : Tanggal Mulai pukul Selesai pukul
s/d
TDK
gendalian yang sama, maka dapat diperpanjang satu kali perpanjangan.
gan sesuai dengan tingkat risiko hasil identifikasi bahaya.
Nomor Dokumen: Nomor Revisi:
Halaman:
REKOMENDASI Pakai APD yg dibthkan Pakai APD yg dibthkan Pakai APD yg dibthkan Pakai APD yg dibthkan Pakai APD yg dibthkan Pakai APD yg dibthkan Pakai APD yg dibthkan Pakai APD yg dibthkan Pakai APD yg dibthkan Pakai APD yg dibthkan Pakai APD yg dibthkan Pakai APD yg dibthkan Pakai APD yg dibthkan Pakai APD yg dibthkan Pakai APD yg dibthkan Pakai APD yg dibthkan Pakai APD yg dibthkan
Nomor Dokumen: Nomor Revisi:
STATUS TIDAK
Halaman:
REKOMENDASI
v
Pakai APD yg dibthkan
v v
Pakai APD yg dibthkan Pakai APD yg dibthkan
v
Pakai APD yg dibthkan
v
Pakai APD yg dibthkan
v v v
Pakai APD yg dibthkan Pakai APD yg dibthkan Pakai APD yg dibthkan
poran harian, jika tidak
FOTO SETELAH PERBAIKA N
GAWAS KONSTRUKSI
KONDISI KETERANGAN BAIK/BURU DIPASANG DIDEKAT PINTU MASUK BAIK/BURUK BAIK/BURUK BAIK/BURUK BAIK/BURUK BAIK/BURUK BAIK/BURUK BAIK/BURUK BAIK/BURUK BAIK/BURUK
Tahun: Bulan Jan
Feb
Mar
Apr
Penyebab
Jumlah Korban
Kecelakaan (Dihitung Per Manhours yang hilang) Sementara Tidak Bisa Bekerja (STMB)
Berat
Meninggal Total
KEHILANGAN WAKTU KERJA/LTI 7
8
24 jam 0 jam
9 48 jam
0 jam
0 jam
0 jam
10 72 jam 0 jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
jam
JA HARIAN (8 JAM KERJA) X HARI KERJA BULANAN
,00 (GAJI HARIAN)
DAN KERUGIAN MATERIL LAINNYA
ATKAN HARI KERJA HILANG)
NG MENYEBABKAN TIDAK BISA BEKERJA PER SEJUTA
(SATU JUTA JAM KERJA) : 2331 JAM KERJA
RJA PER SEJUTA JAM PEKERJA)
(SATU JUTA JAM KERJA) : 432 JAM KERJA/18 HARI KERJA
AKIBAT KERJADIA TINDAKAN N PERBAIKAN
TANGAN ADANYA PERBAIKAN MELEPUH DAN PENGECEKAN DI SELURUH KABEL DI AREA PEKERJAAN KONSTRUKSI
HASIL PERBAIKAN DAFTAR CEKLIS PENGECEKAN KABEL ALL AREA
HAMPIR PEMASANGAN TERTIMPA PENGAMAN DI AREA PEMASANGAN BESI NET DI ALL JATUH AREA LANTAI 2
FOTO SEBELUM PERBAIKAN
ngan yang berlaku)
han di setiap Pekerjaan
dari Lembaga Resmi Uji
ksi, disetujui oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan
elaksana Pekerjaan Konstruksi, diperiksa oleh Pengawas
Indikator Bukti Bukti Kerja
Perkemb angan Pakta Komitmen
Penan ggung Jawab (PIC)
Keterangan
Sebagai turunan untuk memperlihatkan keterlibatan Pekerja secara langsung terhadap Penerapan SMKK
Laporan kinerja pelaksanaan pekerjaan kepada Kantor Pusat
Foto sosialisasi Kebijakan Keselamatan Konstruksi
Daftar hadir, foto, notulen pembahasan
Indikator Bukti Bukti Kerja Daftar hadir, foto
Daftar hadir, foto Daftar hadir, foto Daftar hadir, foto
Daftar hadir, foto, materi pelatihan
Penan ggung Jawab (PIC)
Keterangan
Daftar hadir, foto, materi pelatihan Daftar hadir, foto, materi pelatihan Data yang diperoleh dari pemeriksaan kesehatan Daftar hadir, foto
Indikator Bukti Bukti Kerja
SILO Sertifikat
Foto
Foto
SIO
Penan ggung Jawab (PIC)
Keterangan
Sertifikat ketrampilan
bersetifikat dari badan/lembaga/instansi yang berwenang
Jumlah pengawas terhadap rentang kendali pekerja
bersetifikat dari badan/lembaga/instansi yang berwenang
Sertifikat
bersetifikat dari
Indikator Bukti Bukti Kerja
Penan ggung Jawab (PIC)
Keterangan
ketrampilan
badan/lembaga/instansi yang berwenang
Sertifikat ketrampilan
bersetifkat dari badan/lembaga/instansi yang berwenang
Sertifikat ketrampilan
bersetifkat SKT dari badan/lembaga/instansi yang berwenang
Lembar inspeksi yang telah ditandatanga ni
Sesuai rencana jadwal inspeksi
Sesuai rencana jadwal inspeksi Daftar hadir, foto, notulen pembahasan Laporan Pelaksanaan SMKK Daftar hadir, foto, Laporan Hasil Audit
Sesuai rencana jadwal inspeksi
Sesuai rencana jadwal inspeksi
Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi
Indikator Bukti Bukti Kerja Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi
Penan ggung Jawab (PIC)
Keterangan
bulan selama satu tahun pelaksanaan pekerjaan.
aan Di Lin.gkun.gan Direktorat Jenderal XXX *. Indikator Kinerja (Leading Indicator)
Indikator Kegagalan (Lagging Indicator)
Kinerja Kese lamatan Konstruksi
Tahun: Bulan Mei
Jun
Jul
Ags
Sep
Okt
Nov
FR /FREKUENSI RATE (RATIO KE KEKERAPAN CIDERA)
Hari hilang
Ringan
11
Sementara Tidak Bisa Bekerja Berat (STMB)
12
0 hari
13
3 hari
0 hari
0 hari
Meninggal
TIDAK KEHILANGAN WAKTU KERJA/NLTI
Total
14
15
6 hari
0 hari
9 hari
0 hari
0 hari
16=('6/'3) *1.000.000
17=('7+'8+'9)/'3*1.000.000
2331 jam
0 hari
KEHILANGAN WAKTU KERJA/LTI
2331 jam
0 jam
0 jam
hari
hari
hari
hari
hari
jam
jam
hari
hari
hari
hari
hari
jam
jam
hari
hari
hari
hari
hari
jam
jam
hari
hari
hari
hari
hari
jam
jam
hari
hari
hari
hari
hari
jam
jam
hari
hari
hari
hari
hari
jam
jam
hari
hari
hari
hari
hari
jam
jam
hari
hari
hari
hari
hari
jam
jam
hari
hari
hari
hari
hari
jam
jam
hari
hari
hari
hari
hari
jam
jam
hari
hari
hari
hari
hari
jam
jam
FOTO PERBAIKAN
Des
SR/SEVERTY RATE (JUMLAH KEPARAHAN CIDERA)
18='15/'3*1.000.000 432 jam/18 hari 0 jam/0 hari jam/hari jam/hari jam/hari jam/hari jam/hari jam/hari jam/hari jam/hari jam/hari jam/hari jam/hari
LAPORAN BULANAN KECELAKAAN KONSTRUKSI PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
NO
Periode Laporan
:
Hari / tanggal Pembuat Laporan
: : DATA
TOTAL KEJADIAN
TANGGAL
JENIS PEKERJAAN
PENYEBAB
JUMLAH KORBAN
Jumlah kasus kecelakaan konstruksi
Waktu terjadinya kecelakaan konstruksi (tanggal,bulan,waktu)
Kegiatan pekerjaan konstruksi pada saat terjadi kecelakaan
Penyebab terjadinya kecelakaan konstruksi
Jumlah korban yang diakibatkan kecelakaan konstruksi
Nihil
Kondisi atau konsekuensi yang ditimbulkan akibat kecelakaan konstruksi
Dilaporkan
Disetujui
Pejabat Pembuat Komitmen 4.4
PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Diperiksa PT. PURI DIMENSI Kso.
Dibuat oleh, PT.
ARKITRON
Provinsi Jawa Timur
(PENYEDIA JASA)
(KONSULTAN PENGAWAS)
YUDI DWI PRASETYO, ST., MT. NIP. 197501082009121001
HENRI SETYAWAN, ST Direktur Utama
SUPRONO ALFANDI, ST Site Engineer
ADITYA SASMITO U, ST Ahli K3
DAFTAR NOMOR TELEPON PENTING/DARURAT PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA No.
Nama / Instansi / Lembaga
No. Telepon
1
POLRES TUBAN
(0356) 322022
2
POLSEK SEMANDING
(0356) 324066
3
RSUD Dr. R. KOESMA TUBAN
(0356) 321010
4
DINAS PEMADAM KEBAKARAN
(0356) 321016
5
PUSKESMAS SEMANDING
(0356) 328144
6
KANTOR PLN TUBAN
(0356) 321040
Ket.
LAPORAN KEADAAN DARURAT PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
Hari / Tanggal
:
Jam
:
Lokasi
:
Unit
:
Penemu Keadaan
:
Bagian
:
KEADAAN TANGGAP DARURAT YANG TERJADI
PENANGANAN YANG TELAH DILAKUKAN
Hari / Tanggal Jam
Penanganan Oleh Meninggal Jumlah Korban
Luka - Luka
Perlu Pertolongan Rumah Sakit Jumlah Kerugian Material
Berat Ringan Poliklinik
Bangunan dan Fasilitas Lain - Lain
