![Laporan Pemenuhan Kewajiban Oleh Perusahaan IPPKH Tambg [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/laporan-pemenuhan-kewajiban-oleh-perusahaan-ippkh-tambg.jpg)
13 0 148 KB
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
Laporan Berkala Pemenuhan Kewajiban (Laporan 6 Bulanan) Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Operasi Produksi Komoditas..... Semester I Bulan Januari Tahun 2014 s/d Bulan Juni Tahun 2014 Atas Nama (instansi/badan usaha/yayasan) .......... Nomor SK. IPPKH........ Tanggal............ Kecamatan ...... Kabupaten ........ Provinsi .................
Catatan: Semester I terhitung dari Bulan Januari 2014 s/d Juni 2014 Semester II terhitung dari Bulan Juli 2014 s/d Desember 2014
1
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang I. Data Pemegang Izin No
Uraian Susunan pengurus perusahaan (instansi/badan
Keterangan
usaha/yayasan)
1.
2.
- Nama Direktur - Nama Direksi - Nama Komisaris Kantor Pusat - Alamat - No. Telpon - No.Fax Kantor Cabang - Alamat - No. Telpon - No.Fax Email
3.
4. 5.
No NPWP Perusahaan Terdaftar (tgl/bln/thn) berlaku hingga (tgl/bln/thn) No. Akte Pendirian Perusahaan & Perubahannya Tanggal Kepemilikan Saham (untuk Badan Usaha) 1. Nama Persentase Kewarganegaraan No. NPWP No. NIK / No. Paspor (*WNA) berlaku hingga (tgl/bln/thn) 2. Nama
2
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang Persentase Kewarganegaraan No. NPWP No. NIK / No. Paspor (*WNA) berlaku hingga (tgl/bln/thn) 3. Nama Persentase Kewarganegaraan No. NPWP No. NIK / No. Paspor (*WNA) berlaku hingga (tgl/bln/thn) 6*
- Nilai Investasi - No Persetujuan Rencana Kerja Anggaran dan Biaya - No Persetujuan Rencana Kerja Tahunan dan Teknik Lingkungan
7.
Tenaga teknis kehutanan - Nama & No Telpon - No SK/Kontrak Penunjukan Policy Advisor Bidang Kehutanan - Nama & No Telpon - No SK/Kontrak Penunjukan
* Utk no 6. Mohon dilampirkan rinciannya dalam bentuk soft file format PDF
Data Perizinan No 1.
Uraian IUP Eksplorasi / IUP Operasi Produksi /
Keterangan
3
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang Perizinan/Perjanjian Lain - Jenis (PKB2B/KK/Lainnya...)(*coret salah satu) - Komoditas - Nomor - Tanggal - berlaku hingga (tgl/bln/thn) - Luas - Lokasi Rekomendasi Bupati - Nomor - Tanggal 2. - berlaku hingga (tgl/bln/thn) - Luas - Lokasi Rekomendasi Gubernur - Nomor - Tanggal 3. - berlaku hingga (tgl/bln/thn) - Luas - Lokasi AMDAL/UKL/UPL yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang - Nomor - Tanggal - berlaku hingga (tgl/bln/thn) 4. Izin Lingkungan yang telah disahkan oleh instansi yang berwenang - Nomor - Tanggal - berlaku hingga (tgl/bln/thn) IPPKH Survey/Eksplorasi * (* jika no 1&2 tidak ada maka langsung no.3)
No
Uraian
Keterangan
4
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
1.
2.
3.
4.
- No Surat Permohonan IPPKH Survey/Eksplorasi - Tanggal - Luas SK. IPPKH Survey/Eksplorasi - Nomor - Tanggal - berlaku hingga (tgl/bln/thn) - Luas (Ha) - No SK Perpanjangan IPPKH Survey/Eksplorasi - No Surat Revisi IPPKH Survey/Eksplorasi (*jika ada) # alasan revisi..... Persetujuan Prinsip - No Surat Permohonan Surat Persetujuan Prinsip (PP) - Tanggal - Nomor Surat Persetujuan Prinsip (PP) - Tanggal - berlaku hingga (tgl/bln/thn) - Luas (ha) - No Perpanjangan PP - No Surat Revisi PP (*jika ada) # alasan revisi..... Dispensasi (*jika ada) - Nomor - Tanggal - berlaku hingga (tgl/bln/thn) - Luas (ha)
IPPKH Operasi Produksi/Eksploitasi No Uraian No Surat Permohonan IPPKH Operasi Produksi/Eksploitasi 1. Tanggal 2. SK. IPPKH Operasi Produksi/Eksploitasi - Komoditas
Keterangan
5
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang -
Nomor Tanggal Jangka Waktu (tgl/bln/thn) Luas (ha) * HL * HPT * HP * HPK - SK Perpanjangan IPPKH Operasi Produksi/Eksploitasi (*jika ada) Nomor & Tanggal - No Surat Revisi IPPKH Operasi Produksi/Eksploitasi (*jika ada) # alasan revisi.....
III. Reklamasi dan Revegetasi REKLAMASI Lokasi : ........ No
Jenis Kegiatan
Rencana
Realisasi s/d Semester I
Kendala
6
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang Kumulatif s/d Tahun 2013 1.
Luas Areal dibuka (ha)
2.
Luas Areal direklamasi (ha)
Tahun 2014
Kumulatif s/d Tahun 2013 (Ha)
Semester I Tahun 2014
REVEGETASI Lokasi : ........ No
Jenis Kegiatan
1.
Luas (ha)
2.
Nama Jenis Tanaman Lokal Fast Growing
3.
Jumlah Tanaman (Batang)
4.
Jarak Tanam
5.
Kesehatan Tanaman * berdasarkan hasil verifikasi BPDAS-PS
Rencana Kumulatif s/d Tahun 2014 Tahun 2013
Realisasi s/d Semester I Kumulatif s/d Semester I Tahun Tahun 2013 2014
Kendala
Sehat : ...... Sehat : ......... ... Ha Ha Kurang Kurang Sehat : ...... Sehat : ...... Ha Ha Merana : .... Merana : ...... .. Ha Ha * Mohon dilampirkan peta ukuran A3 & shapefileuntuk rencana& realisasi areal yang dibuka dan direklamasi & revegetasi pertahun
IV. Reboisasi Lahan Kompensasi
(Khusus Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan pada provinsi yang luas kawasan hutannya di bawah 30%)
7
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
Luas Lahan Kompensasi yang diserahkan: ............................................................................................ No. BAST / tanggal: ............................................................................................................................. Lokasi: ................................................................................................................................................. Rencana No
Jenis Kegiatan
1.
Luas penanaman (ha)
2.
Nama Jenis Tanaman Lokal Fast Growing
3.
Jumlah Tanaman (Batang)
4.
Jarak Tanam
Kumulatif s/d Tahun 2013
Tahun 2014
Realisasi s/d Semester I Kumulatif s/d Tahun 2013
Semester I Tahun 2014
Kendala
* Mohon dilampirkan peta ukuran A3 & shapefile untuk lahan kompensasi dan rencana & realisasi penanaman di lahan kompensasi
V. PNBP Penggunaan Kawasan Hutan
8
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
No L1
L2 .
Areal Terganggu
Rencana Tahun 2014
Realisasi Semester I Tahun 2014
Kendala
Luas Bukaan tambang/non tambang Aktif - Luas (ha) - Pembayaran (Rp) Sarana Prasarana Penunjang - Luas (ha) - Pembayaran (Rp) Penimbunan tanah pucuk - Luas (ha) - Pembayaran (Rp) Penimbunan material penutup/waste - Luas (ha) - Pembayaran (Rp) Kolam sedimen - Luas (ha) - Pembayaran (Rp) Bukaan tambang selesai/mined out - Luas (ha) - Pembayaran (Rp) Reklamasi Sarpras - Luas (ha) - Pembayaran (Rp)
L3
Bukaan Tambang yang tidak dapat direvegetasi secara teknis - Luas (Ha) - Pembayaran (Rp)
VI. Penanaman di wilayah DAS 9
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang Penetapan No SK Tanggal Luas (ha) Lokasi
: : : : Rencana
No 1.
Jenis Penanaman
Kumulatif s/d Tahun 2013
Realisasi s/d Semester I Tahun 2014
Kumulatif s/d Tahun 2013
Semester I Tahun 2014
Kendala
Dalam Kawasan(Ha): Hutan Konservasi Hutan Lindung Hutan Produksi
2.
Luar Kawasan(Ha): Luas (Hutan Kota) Luas (Tahura) Luas (APL Lindung)
3.
Nama Jenis Tanaman
4.
Jumlah Tanaman (Batang)
* Mohon dilampirkan peta ukuran A3 & shapefile untuk lahan penanaman DAS
VII. Pemenuhan Kewajiban Lain 1. Tata Batas
10
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang Rencana Kumulatif s/d Tahun 2014 Tahun 2013
Jenis Kegiatan Pemeliharaan IPPKH (km)
Realisasi s/d Semester I Kumulatif s/d Tahun Semester I Tahun 2013 2014
Kendala
batas
2. PSDH-DR-Nilai Tegakan-Nilai Investasi PSDH TARGET Tahun
Jenis
Volume
LHP Jenis
Volume
SPP Jenis
Volume
Jumlah (Rp)
PEMBAYARAN Tangga Bukti l Pembayaran
SISA TARGET
Jumlah ($)
PEMBAYARAN Bukti Tanggal Pembayaran
SISA TARGET
Tahun sebelumnya ..... Tahun sekarang ... .. Keterangan....... DR TARGET Tahun
Jenis
Volume
LHP Jenis
Volume
SPP Jenis
Volume
Tahun sebelumnya ..... Tahun sekarang ... .. Keterangan.......
11
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
Penggantian Nilai Tegakan TARGET Tahun Jenis Volume
LHP Jenis
SPP
Volume
Jenis
Volume
Jumlah (Rp)
PEMBAYARAN Tangga Bukti l Pembayaran
SISA TARGET
Jumlah (Rp)
PEMBAYARAN Tangga Bukti l Pembayaran
SISA TARGET
Tahun sebelumnya ..... Tahun sekarang ... .. Keterangan....... Penggantian Nilai Tegakan TARGET Tahun Jenis Volume
LHP Jenis
SPP
Volume
Jenis
Volume
Tahun sebelumnya ..... Tahun sekarang ... .. Keterangan....... PDF
* khusus utk pembayaran PSDH/DR/Nilai Tegakan dilampirkan bukti penagihan dan pembayaran dalam bentuk scan/softcopy format
Tambahan (*) * Jika Areal IPPKH berada pada wilayah kerja IUPPKH-HA/HTI Penggantian Nilai Investasi Jumlah yang dibayarkan (Rp) No
Pemegang IUPPKH-HA/HTI
Kumulatif s/d tahun 2013
Semester I Tahun 2014
Keterangan
12
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang 1. 2.
Fasilitas Penggunaan Bersama No Jenis Fasilitas
Luas Fasilitas Bersama (Ha)
Keterangan
3. Pemberdayaan Masyarakat Rencana
Jenis Kegiatan
Kumulatif s/d Tahun 2013
Semester I Tahun 2014
Realisasi s/d Semester I Kumulatif s/d Tahun 2013
Semester I Tahun 2014
Kendala
Pemberdayaan masyarakat:
Tujuan Jenis kegiatan Stakeholders Lokasi Jumlah anggaran Hasil
13
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
4. Perlindungan Hutan Rencana
Jenis Kegiatan
Kumulatif s/d Tahun 2013
Semester I Tahun 2014
Realisasi s/d Semester I Kumulatif s/d Tahun 2013
Semester I Tahun 2014
Kendala
Perlindungan Hutan Marka (rambu/papan pengumunan) Menara Pemantau Patroli Bersama
5. Pengamanan Kawasan Hutan Konservasi dan atau Hutan Lindung Rencana
Jenis Kegiatan
Kumulatif s/d Tahun 2013
Semester I Tahun 2014
Realisasi s/d Semester I Kumulatif s/d Tahun 2013
Semester I Tahun 2014
Kendala
Pengamanan Kws. Htn Konservasi &/ Htn Lindung Nama Kelompok Hutan Menara Pemantau Patroli Bersama Berkoordinasi dengan
14
Form II. Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan untuk Kegiatan Tambang
6. Kemudahan bagi Aparat Rencana
Jenis Kegiatan
Kumulatif s/d Tahun 2013
Semester I Tahun 2014
Realisasi s/d Semester I Kumulatif s/d Tahun 2013
Semester I Tahun 2014
Kendala
Memberikan kemudahan bagi aparat untuk melakukkan monev Instansi Kegiatan/Tujuan Frekuensi
Semua Softcopy dibuat dalam bentuk PDF dan di burning ke dalam satu CD
15
