Laporan Pendahuluan Dan Askep Pneumonia [PDF]

Citation preview

Laporan Pendahuluan Pneumonia



Disusun Oleh : Winarti AM.Kep



Pelatihan ICU Gelombang IV Santosa Hospital Bandung Central 2018



Pneumonia



1. Definisi Pneumonia merupakan suatu peradangan alveoli atau pada parenchyma paru yang terjadi pada anak (Suriadi, 2006). Pneumonia adalah inflamasi atau infeksi pada parenkim paru (Betz, 2002). Pneumonia adalah suatu peradangan paru yang disebabkan oleh bermacammacam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing (Staf FKUI, 2006). Pneumonia adalah bentuk infeksi pernapasan akut bawah. Bila seseorang menderita pneumonia, nanah dan cairan mengisi alveoli dalam paru yang mengganggu penyerapan oksigen, dan membuat sulit bernapas (WHO, 2006). Pneumonia adalah setiap penyakit radang paru yang dapat disebabkan oleh bakteri, virus, atau jamur. Bahan kimia atau agen lain bisa menyebabkan paru menjadi meradang. Suatu jenis pneumonia yang terkait dengan influenza kadang-kadang berakibat fatal Pneumonia berpotensi fatal lainnya dapat dihasilkan dari makanan atau inhalasi cair (pneumonia aspirasi). Hanya mempengaruhi beberapa pneumonia lobus paru (pneumonia lobaris), namun ada juga yang menyebar lebih (bronkopneumonia).Nyeri dada, sputum mukopurulen, dan meludah darah (hemoptisis) adalah tanda-tanda umum dan gejala penyakit. Jika udara di paru digantikan oleh cairan dan puing-puing inflamasi, jaringan paru kehilangan tekstur kenyal dan menjadi bengkak dan membesar (konsolidasi). Konsolidasi berhubungan terutama dengan pneumonia bakteri, bukan pneumonia virus. Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) adalah jenis pneumonia erat terkaitdengan AIDS. Bukti terbaru menunjukkan bahwa hal itu disebabkan oleh jamuryang berada di dalam atau pada kebanyakan orang (flora normal), tetapi tidakmenyebabkan kerugian selama individu tetap sehat. Ketika sistem kekebalan tubuh mulai gagal, organisme ini menjadi menular (oportunistik). Diagnosis bergantung pada pemeriksaan biopsi jaringan paru-paru atau pencucian bronkial (lavage) (Gylys & Wedding, 2009). Pneumonia adalah suatu proses peradangan di mana terdapat konsolidasi yang disebabkan pengisian rongga alveoli oleh eksudat. Pertukaran gas tidak dapat berlangsung pada daerah yang mengalami konsolidasi dan darah dialirkan ke sekitar alveoli yang tidak berfungsi. 2. Etiologi a. Etiologi pneumonia yaitu bakteri, virus, jamur dan benda asing. Berdasarkan anatomis dari struktur paru yang terkena infeksi, pneumonia dibagi menjadi pneumonia lobaris, pneumonia lobularis (bronkhopneumonia), dan pneumonia intersitialis (bronkiolitis). Bronkhopneumonia merupakan penyakit radang paru yang biasanya didahului dengan infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) bagian atas dan disertai dengan panas tinggi. Keadaan yang menyebabkan turunnya daya tahan tubuh, yaitu aspirasi, penyakit menahun, gizi kurang/malnutrisi energi protein (MEP), faktor patrogenik seperti trauma pada paru, anestesia, pengobatan



dengan antibiotika yang tidak sempurna merupakan faktor yang mempengaruhi terjadinya bronkhopneumonia. Menurut WHO diberbagai negara berkembang Streptococus pneumonia dan Hemophylus influenza merupakan bakteri yang selalu ditemukan pada dua pertiga dari hasil isolasi, yaitu 73,9% aspirat paru dan 69,1% hasil isolasi dari spesimen darah(Depkes, 2009) b. Dari seluruh etiologi pneumonia, Streptococcus pneumonia adalahmerupakan etiologi tersering dari pneumonia bakteri dan yang paling banyakdiselidiki patogenesisnya. Jenis keparahan penyakit ini di pengaruhi oleh beberapa faktor termasuk umur, jenis kelamin, musim dalam tahun tersebut, dan kepadatan penduduk. Anak laki – laki lebih sering terkena pneumonia dari pada anak perempuan (Prober, 2009) c. Sebenarnya pada diri manusia sudah ada kuman yang dapat menimbulkan pneumonia sedang timbulnya setelah ada faktor- faktor prsesipitasi yang dapat menyebabkan timbulnya. d. Pneumonia bisa dikatakan sebagai komplikasi dari penyakit yang lain ataupun sebagai penyakit yang terjadi karena etiologi di bawah ini : 1) Bakteri Organisme gram positif yang menyebabkan pneumonia bakteri adalah steprokokus pneumonia, streptococcus aureus dan streptococcus pyogenis. 2) Virus Pneumonia virus merupakan tipe pneumonia yang paling umum ini disebabkan oleh virus influenza yang menyebar melalui transmisi droplet. Cytomegalovirus yang merupakan sebagai penyebab utama pneumonia virus. 3) Jamur Infeksi yang disebabkan oleh jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada kotoran burung. 4) Protozoa Ini biasanya terjadi pada pasien yang mengalami imunosupresi seperti pada pasien yang mengalami imunosupresi seperti pada penderita AIDS.



3. Patofisiologi Pneumonia yang dipicu oleh bakteri bisa menyerang siapa saja, dari bayisampai usia lanjut. Pecandu alcohol, pasien pasca operasi, orang-orang dengangangguan penyakit pernapasan, sedang terinfeksi virus atau menurun kekebalantubuhnya, adalah yang paling berisiko. Sebenarnya bakteri pneumonia itu ada danhidup normal pada tenggorokan yang sehat. Pada saat pertahanan tubuh menurun,misalnya karena penyakit, usia lanjut, dan malnutrisi, bakteri pneumonia akandengan cepat berkembang biak dan merusak organ paru. Kerusakan jaringan paru banyak disebabkan oleh reaksi imun danperadangan yang dilakukan oleh pejamu. Selain itu, toksin-toksin yang dikeluarkan oleh bakteri pada pneumonia bakterialis dapat secara langsung merusak sel-sel sistem pernapasan bawah. Pneumonia bakterialis menimbulkan respon imun dan peradangan yang paling mencolok. Jika terjadi infeksi, sebagian jaringan dari lobus paru, ataupun seluruh lobus, bahkan sebagian besar dari lima lobus paru (tiga di paru kanan, dan dua di paru kiri) menjadi terisi cairan. Dari jaringan paru, infeksi dengan cepat menyebar ke seluruh



tubuh melalui peredaran darah. Pneumonia adalah bagian dari penyakit infeksi pneumokokus invasif yang merupakan sekelompok penyakit karena bakteri streptococcus pneumoniae. Kuman pneumokokus dapat menyerang paru selaput otak, atau masuk ke pembuluh darah hingga mampu menginfiltrasi organ lainnya. infeksi pneumokokus invasif bias berdampak pada kecacatan permanen berupa ketulian, gangguan mental, kemunduran intelegensi, kelumpuhan, dan gangguan saraf, hingga kematian.



4. Manifestasi Klinis / Tanda dan Gejala a. Pneumonia bakteri Gejala awal :  Rinitis ringan  Anoreksia  Gelisah Berlanjut sampai :  Demam  Malaise  Nafas cepat dan dangkal ( 50 – 80 )  Ekspirasi bebunyi  Lebih dari 5 tahun, sakit kepala dan kedinginan  Kurang dari 2 tahun vomitus dan diare ringan  Leukositosis  Foto thorak pneumonia lobar b. Pneumonia virus Gejala awal :  Batuk  Rinitis Berkembang sampai  Demam ringan, batuk ringan, dan malaise sampai demam tinggi, batuk hebat dan lesu  Emfisema obstruktif  Ronkhi basah  Penurunan leukosit c. Pneumonia mikoplasma Gejala awal :  Demam  Mengigil  Sakit kepala  Anoreksia  Mialgia Berkembang menjadi :  Rinitis  Sakit tenggorokan  Batuk kering berdarah  Area konsolidasi pada pemeriksaan thorak



5. Pengkajian a. Keluhan utama Sesak napas b. Riwayat penyakit sekarang  Apakah masih ada batuk, berapa lama  Apakah masih ada panas badan  Apakah nyeri dada kalau batuk  Apakah ada riak kalau batuk c. Riwayat penyakit dahulu  Frekuensi ISPA  Riwauat Alergi  Kebiasaanmerokok  Pengguaan obat-obatan  Imunisasi  Riwayat penyakit keturunan 6. Pemeriksaan Fisik a. Manifestasi klinis yang terjadi akan berbeda- beda berdasarkan kelompok umur tertentu. Pada neonatus sering dijumpai takipneu, reaksi dinding dada, grunting, dan sianosis. Pada bayi-bayi yang lebih tua jarang ditemukan grunting. Gejala yang sering terlihat adalah tapikneu, retraksi, sianosis, batuk, panas, dan iritabel. b. Pada pra-sekolah, gejala yang sering terjadi adalah demam, batuk (nonproduktif / produktif), tapikneu, dan dispneu yang ditandai reaksi dinding dada. Pada kelompok anak sekolah dan remaja, dapat dijumpai panas, batuk (non produktif / produktif), nyeri dada, nyeri kepala, dehidrasi dan letargi. Pada semua kelompok umur, akan dijumpai adanya napas cuping hidung.Pada auskultasi, dapat terdengar pernapasan menurun. Fine crackles (ronkhibasah halus) yang khas pada anak besar, bisa juga ditemukan pada bayi. Gejala lain pada anak besar adalah dull (redup) pada perkusi, vokal fremitus menurun, suara nafas menurun, dan terdengar fine crackles (ronkhi basah halus) didaerah yang terkena. Iritasi pleura akan mengakibatkan nyeri dada, bila berat dada menurun waktu inspirasi, anak berbaring kearah yang sakit dengan kaki fleksi. Rasa sakit dapat menjalar ke leher, bahu dan perut. c. Pemeriksaan berfokus pada bagian thorak yang mana dilakukan dengan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi dan didapatkan hasil sebagai berikut : 1) Inspeksi: Perlu diperhatikan adanya tahipne, dispne, sianosis sirkumoral, pernapasan cuping hidung, distensis abdomen, batuk semula nonproduktif menjadi produktif, serta nyeri dada saat menarik napas. Batasan takipnea pada anak usia 2 bulan -12 bulan adalah 50 kali / menit atau lebih, sementara untuk anak berusia 12 bulan – 5 tahun adalah 40 kali / menit atau lebih. Perlu diperhatikan adanya tarikan dinding dada kedalam pada fase inspirasi. Pada pneumonia berat, tarikan dinding dada akan tampak jelas. 2) Palpasi: Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membeasar, fremitus raba mungkin meningkat pada sisi yang sakit, dan nadi mungkin mengalami peningkatan (tachichardia)



3) Perkusi: Suara redup pada sisi yang sakit 4) Auskultasi: Auskultasi sederhana dapat dilakukan dengan cara mendekatkan telinga ke hidung / mulut bayi. Pada anak yang pneumonia akan terdengar stridor. Sementara dengan stetoskop, akan terdengar suara nafas berkurang, ronkhi halus pada sisi yang sakit, dan ronkhi basah pada masa resolusi. Pernapasan bronkial, egotomi, bronkofoni, kadang-kadang terdengar bising gesek pleura. 7. Pemeriksaan Penunjang Foto rontgen thoraks proyeksi posterior - anterior merupakan dasar diagnosis utama pneumonia. Foto lateral dibuat bila diperlukan informasi tambahan, misalnya efusi pleura. Pada bayi dan anak yang kecil gambaran radiologi sering kali tidak sesuai dengan gambaran klinis. Tidak jarang secara klinis tidak ditemukan apa – apa tetapi gambaran foto thoraks menunjukkan pneumonia berat. Foto thoraks tidak dapat membedakan antara pneumonia bakteri dari pneumonia virus. Gambaran radiologis yang klasik dapat dibedalan menjadi tiga macam yaitu ; konsolidasi lobar atau segmental disertai adanya air bronchogram, biasanya disebabkan infeksi akibat pneumococcus atau bakteri lain. Pneumonia intersitisial biasanya karena virus atau Mycoplasma, gambaran berupa corakan bronchovaskular bertambah, peribronchal cuffing dan overaeriation; bila berat terjadi pachyconsolidation karena atelektasis. Gambaran pneumonia karena S aureus dan bakteri lain biasanya menunjukkan gambaran bilateral yang diffus, corakan peribronchial yang bertambah, dan tampak infiltrat halus sampai ke perifer. Staphylococcus pneumonia juga sering dihubungkan dengan pneumatocelle dan efusi pleural (empiema), sedangkan Mycoplasma akan memberi gambaran berupa infiltrat retikular atau retikulonodular yang terlokalisir di satu lobus. Ketepatan perkiraan etiologi dari gambaran foto thoraks masih dipertanyakan namun para ahli sepakat adanya infiltrat alveolar menunjukan penyebab bakteri sehingga pasien perlu diberi antibiotika. Hasil pemeriksaan leukosit > 15.000/μl dengan dominasi netrofil sering didapatkan pada pneumonia bakteri, dapat pula karena penyebab non bakteri. Laju endap darah (LED) dan C reaktif protein juga menunjukkan gambaran tidak khas. Trombositopeni bisa didapatkan pada 90% penderita pneumonia dengan empiema (Kittredge, 2000). Pemeriksaan sputum kurang berguna. Biakan darah jarang positif pada 3 – 11% saja, tetapi untuk Pneumococcus dan H. Influienzae kemungkinan positif 25 –95%. Rapid test untuk deteksi antigen bakteri mempunyai spesifitas dan sensitifitas rendah. 8. Analisa Data No.



Data



1.



Data Subyektif : Data Obyektif: -



Patofisiologi



Diagnosa keperawatan



Infeksi oleh mikroorganisme patogen ↓ Respon antigen-antibody ↓ Pengaktifan kaskade komplemen ↓ Kemotaksis Netrofil dan Magrofah ↓ Aktifasi proses fagositosis oleh netrofil dan magrofah



Bersihan jalan napas tidak efektif



2.



Data Subyektif : Data Obyektif: -



3.



Data Subyektif : Data Obyektif: -



4.



Data Subyektif : Data Obyektif: -



↓ Penumpukan sekret eksudat ↓ Bersihan jalan napas tidak efektif Infeksi oleh mikroorganisme patogen ↓ Respon antigen-antibody ↓ Pengaktifan kaskade komplemen ↓ Kemotaksis Netrofil dan Magrofah ↓ Aktifasi proses fagositosis oleh netrofil dan magrofah ↓ Konsolidasi lekosit dan fibrin dalam paru ↓ Konsolidasi jaringan paru ↓ Komplience kemampuan pengembangan paru turun ↓ Pola napas tidak efektif Infeksi oleh mikroorganisme patogen ↓ Respon antigen-antibody ↓ Pengaktifan kaskade komplemen ↓ Kemotaksis Netrofil dan Magrofah ↓ Pelepasan pirogen endogen ↓ Merangsang saraf vagus ↓ Penghantar sinyal sampai SSP ↓ Pembentukan prostaglandin otak ↓ Masuk ke hipotalamus meningkatkan titik patokan suhu (set point) ↓ Hiperpireksia Infeksi oleh mikroorganisme patogen ↓ Produk toksik ↓ Kerusakan sel dan jaringan ↓ Pelepasan mediator nyeri (histamin, bradikinin, prostaglandin, serotonin, ion kalium, dll) ↓ Merangsang nosiseptor (reseptor nyeri) ↓ Penghantar sinyal ke medulla spinalis ↓ Persepsi nyeri ↓ Nyeri



Pola napas efektif



tidak



Hipertermia b.d Proses Infeksi



Nyei Akut b.d proses Penyakit



9. Diagnosa Keperawatan berdasarkan proritas Penyusunan diagnosa keperawatan dilakukan setelah data didapatkan, kemudian dikelompokkan dan difokuskan sesuai dengan masalah yang timbul sebagai contoh diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus Pneumonia diantaranya : a. Bersihan jalan napas tidak efektif. NOC : Status pernapasan: Ventilasi NIC : 1) Penghisapan jalan napas 2) Fisioterapi dada b. Pola napas tidak efektif NOC : Status Pernapasan : Kepatenan Jalan Napas NIC : 1) Managemen Jalan Napas 2) Terapi Oksigen c. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi. NOC : Termoregulasi NIC : 1) Regulasi Temperatur 2) Pengobatan Deman 3) Managemen Cairan d. Nyeri Akut berhubungan dengan proses penyakit NOC : kontrol nyeri NIC : 1) Managemen nyeri 2) Pemberian Analgetik 3) Monitor TTV



10. Rencana Perawatan a. KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS Rencana keperawatan



Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi



Tujuan dan Kriteria Hasil



Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan:  Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma  Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas DS:  Dispneu DO:  Penurunan suara nafas  Orthopneu  Cyanosis  Kelainan suara nafas (rales, wheezing)  Kesulitan berbicara  Batuk, tidak efekotif atau tidak ada  Produksi sputum  Gelisah  Perubahan frekuensi dan irama nafas



NOC:  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.  Saturasi O2 dalam batas normal  Foto thorak dalam batas normal



Intervensi        



  







 







Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioni Berikan O2 ……l/mnt, metode…… Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator : ……………………… ……………………… ……………………… Monitor status hemodinamik Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Berikan antibiotik : ……………………. ……………………. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.



b. KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan pola napas



Tujuan dan Kriteria Hasil NOC  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status



Intervensi



NIC Airway Management  Buka jalan nafas, Definisi :Inspirasi dan guanakan teknik chin lift atau ekspirasi yang tidak atau jaw thrust bila perlu memberi ventilasi  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil :  Identifikasi pasien  Perubahan  Mendemonstrasikan perlunya pemasangan alat kedalaman batuk efektif dan suara jalan nafas buatan pernapasan nafas yang bersih,  Pasang mayo bila perlu  Perubahan ekskursi tidak ada sianosis dan  Lakukan fisioterapi dada dada dyspneu (mampu jika perlu  Mengambil posisi mengeluarkan sputum,  Keluarkari sekret dengan tiga titik mampu bernafas batuk atau suction  Bradipneu dengan mudah, tidak  Auskultasi suara nafas,  Penurunan tekanan ada pursed lips) catat adanya suara ekspirasi  Menunjukkan jalan tambahan  Penurunan ventilasi nafas yang paten (klien  Lakukan suction pada semenit tidak merasa tercekik, mayo  Penurunan kapasitas irama nafas frekuensi  Berikan bronkodilator bila vital pernafasan dalam perlu  Dipneu rentang normal, tidak  Berikan pelembab udara  Peningkatan ada suara nafas Kassa basah diameter anteriorabnormal)  NaCl Lembab posterior  Tanda Tanda vital  Atur intake untuk cairan,  Pernapasan cuping dalam rentang normal mengoptimalkan hidung (tekanan darah, nadi, keseimbangan.  Ortopneu pernafasan)  Monitor respirasi dan  Fase ekspirasi status O2 memenjang Oxygen Therapy  Pernapasan bibir  Bersihkan mulut, hidung  Takipneu dan secret trakea  Penggunaan otot  Pertahankan jalan nafas aksesorius untuk yang paten bernapas  Atur peralatan oksigenasi  Monitor aliran oksigen Faktor Yang  Pertahankan posisi pasien Berhubungan :  Observasi adanya tanda  Ansietas tanda hipoventilasi  Posisi tubuh  Monitor adanya  Deformitas tulang kecemasan pasien terhadap  Deformitas dinding oksigenasi dada  Keletihan



        



Hiperventilasi Sindrom hipoventilasi Gangguan musculoskeletal Kerusakan neurologis Imaturitas neurologis Disfungsi neuromuscular Obesitas Nyeri Keletihan otot pernapasan cedera medula spinalis



Vital sign Monitoring  Monitor Tekanan Darah, nadi, suhu, dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor Vital Sign saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri  Auskultasi Tekanan Darah pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign



c. Hipertermia Diagnosa Keperawatan



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Hipertermia Definisi : Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal Batasan Karakteristik :  Konvulsi  Kulit kemerahan  Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal  Kejang  Takikardi  Takipnea  Kulit terasa hangat



NOC Thermoregulation Kriteria Hasil:  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing



NIC Fever treatment  Monitor suhu sesering mungkin  Monitor IWL  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tekanan darah, nadi dan RR  Monitor penurunan tingkat kesadaran  Monitor WBC, Hb, dan Hct  Monitor intake dan output



Faktor Yang Berhubungan:  Anastesia  Penurunan respirasi  Dehidrasi  Pemajanan lingkungan yang panas  Penyakit  Pemakaian pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan  Peningkatan laju metabolism  Medikasi  Trauma  Aktivitas berlebihan



 



Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Kolaborasi pemberian cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil  Temperature regulation  Monitor suhu minimal tiap 2 jam  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dan kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dan hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk atau berdiri



 



      







Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan Vital sign



d. Nyeri Akut



Diagnosa Keperawatan Nyeri akut Definisi : Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the study of Pain): awitan yang tiba-tiba atau lambat dan intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung



Batasan Karakteristik :  Perubahan selera makan  Perubahan tekanan darah  Perubahan frekwensi jantung



Tujuan dan Kriteria Hasil NOC  Pain Level,  Pain control  Comfort level



IntervensiKeperawatan



NIC Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, Kriteria Hasil : karakteristik, durasi  Mampu frekuensi, kualitas dan faktor mengontrol nyeri presipitasi (tahu penyebab  Observasi reaksi nonverbal nyeri, mampu dan ketidaknyamanan menggunakan  Gunakan teknik komunikasi tehnik terapeutik untuk mengetahui nonfarmakologi pengalaman nyeri pasien untuk mengurangi  Kaji kultur yang nyeri, mencari mempengaruhi respon nyeri bantuan)  Evaluasi pengalaman nyeri  Melaporkan masa lampau bahwa nyeri  Evaluasi bersama pasien dan berkurang dengan tim kesehatan lain tentang menggunakan ketidakefektifan kontrol manajemen nyeri nyeri masa Iampau  Mampu  Bantu pasien dan keluarga mengenali nyeri untuk mencari dan (skala, intensitas, menemukan dukungan



   











 



     



Perubahan frekwensi pernapasan Laporan isyarat  Diaforesis Perilaku distraksi (mis,berjaIan mondarmandir mencari orang lain dan atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang) Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek, menangis) Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus meringis) Sikap melindungi area nyeri Fokus menyempit (mis, gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Indikasi nyeri yang dapat diamati Perubahan posisi untuk menghindari nyeri Sikap tubuh melindungi Dilatasi pupil Melaporkan nyeri secara verbal Gangguan tidur



Faktor Yang Berhubungan :  Agen cedera (mis, biologis, zat kimia, fisik, psikologis)



frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang







Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  Ajarkan tentang teknik non farmakologi  Berikan anaIgetik untuk mengurangi nyeri  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri  Tingkatkan istirahat  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi  Cek riwayat alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur















Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala



11. Daftar Pustaka Behram, Kleigman, Alvin. (2000). Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15. Jakarta : EGC Kittredge M.(2000) The Respiratory System. Philadelphia: Chelsea House Publishers. Betz, Sowden. (2002) Buku Saku Keperawatan Pediatri Edisi 3. Jakarta: EGC Ngastiyah. (2005). Perawatan Anak Sakit: Edisi 2. Jakarta: EGC. Staf Pengajar FKUI. (2006) Ilmu Kesehatan Anak, Buku Kuliah 3. Jakarta: Infomedika Suriadi, Rita. (2006). Asuhan Keperawatan Pada Anak Edisi 2. Jakarta : Penebar Swada WHO, UNICEF (2006). Pneumonia: The forgotten killer of children. Geneva: WHO Press Carpenito. (2008). Ilmu Keperawatan Anak Edisi 3. Jakarta :EGC A.Gylys B, Wedding ME. (2009). Medical Terminology Systems A Body System Approach. Philadelpia: F.A. Davis Company. Depkes. (2009). Profil Kesehatan Indonesia 2008. Laporan. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia Publishing. Riyadi S, Suharsono. (2010). Asuhan Keperawatan Pada Anak Sakit. Yogyakarta: Gosyen Bukchech, Gloria, et al (2012). Nursing International Classification. Lowa : Mosby Jhonson, Marion. (2012). Outcome project Nursing Clasification NOC. St Louis Missouri : Mosby Wiley, NANDA International. (2012). Nursing Diagnostig : Defenition and Clasification 2012-2014. Jakarta : ECG Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction.



Asuhan Keperawatan Pada Ny.N Dengan Gangguan Pernafasan : Pneumonia di Ruang HCU Santosa Hospital Bandung Central



A. Pengkajian 1. Identitas Pasien a) Nama Pasien b) Umur c) No. RM d) Tanggal pengkajian e) Pukul



: : : : :



2. Riwayat Kesehatan a) Keluhan Utama b) Diagnosa Masuk c) Riwayat penyakit yang pernah dialami 3. Tingkat Kesadaran a) Kesadaran Kuantitatif ( GCS ) b) Kesadaran Kualitatif 4. Pemeriksaan Fisik a) Tanda Vital dan Hemodinamik b) Pemeriksaan Fisik ( Head to toe ) 5. Pola aktivitas sehari-hari a) Istirahat dan Tidur b) Makan dan Minum c) Eliminasi d) Kebersihan diri 6. Sisitem Sosial Ekonomi 7. Data Spiritual 8. Tingkat Pengetahuan a) Penyakit yang diderita b) Pengobatan dan perawatan c) Diit d) Aktivitas



9. Pendidikan Kesehatan 10. Pemeriksaan Penunjang a) Laboratorium b) Radiologi c) Elektrokardiogram d) ECHO e) CT-SCAN f) USG g) Dll B. Analisa Data ( PES ) DATA



ETIOLOGI



MASALAH KEPERAWATAN



DS : DO :



C. Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas 1. .. 2. .. 3. .. D. Rencana Perawatan Dx DS :



Tujuan



Intervensi



Rasional



DO :



E. Tindakan Perawatan Dx



Implementasi



Evaluasi



Hari/Tanggal/Waktu Paraf



F. Catatan Perkembangan Tanggal



Dx



Perkembangan S : O: A: P:



Paraf