Laporan Pendahuluan Ivh [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTRA VENTRIKULAR HEMORAGIK (IVH) DI RUANG MELATI RSD dr. SOEBANDI JEMBER



oleh Yogie Lasha Libertysia, S.Kep NIM. 192311101039



PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2019



LEMBAR PENGESAHAN



Laporan pendahuluan pada pasien dengan Intra Ventrikular Hemoragik di ruang Melati RSD dr. Soebandi Jember telah disetujui dan di sahkan pada : Hari, Tanggal : Tempat



: Ruang Melati RSD dr. Soebandi Jember



Jember, April 2019 Mahasiswa



Yogie Lasha Libertysia, S.Kep. NIM 192311101039



Pembimbing Akademik Fakultas Keperawatan Universitas Jember



Pembimbing Klinik Ruang Melati RSD dr. Soebandi Jember



Ns Ana Nistiandani,M.Kep NRP. 760019011



Ns. Umayanah, S.Kep. NIP. 19770611 200609 2 020



LAPORAN PENDAHULUAN A. Konsep Teori Tentang Penyakit 1. Review Anatomi Fisiologi Otak a. Sistem Saraf Pusat Susunan sistem saraf pusat terdiri dari otak, sumsum tulang belakang dan urat saraf atau saraf cabang yang tumbuh dari otak dan sumsum tulang belakang yang disebut urat saraf perifer. 1. Otak Otak berda dalam rongga kranium tengkorak. Otak merupakan jaringan yang paling banyak memakai energi dalam seluruh tubuh manusia dan terutama berasal dari proses metabolisme oksidasi glukosa. Otak manusia mengandung hampir 98% jaringan saraf tubuh. Kisaran berat otak sekitar 1,4 kg dan mempunyai isi sekitar 1200 cc. Otak terbagi atas beberapa bagian yang disebut lobus, yaitu lobus frontalis, temporalis, parietalis, dan oksipitalis (Pearce, 2015). 1) Lobus frontal merupakan bagian dari korteks serebrum bagian depan yaitu dari sulkus sentralis (suatu fisura atau alur) dan di dasar sulkus lateralis. Bagian ini memiliki area motorik dan paramotorik. Area broca terletak di lobus ini dan mengontrol ekspresi bicara. Area asosiasi menerima informasi dari seluruh otak dan menggabungkan informasi-informasi tersebut menjadi pikiran, rencana, dan perilaku. Lobus ini bertanggung jawab untuk perilaku bertujuan, penentuan keputusan moral, dan pemikiran yang kompleks. Lobus ini memodifikasi dorongan-dorongan emosional yang dihasilkan oleh sistem limbik dan refleks vegetatif dari batang otak. 2) Lobus parietal berada di tengah, daerah korteks yang terletak di belakang sulkus sentralis di atas fisura lateralis, dan meluas ke belakang ke fisura prieto-oksipitalis. Lobus ini merupakan area sensorik primer otak untuk sensasi raba dan pendengaran. Lobus ini menyampaikan infromasi sensorik ke banyak daerah lain di otak, termasuk area sosiasi motorik dan visual di sebelahnya. 3) Lobus oksipital, ada di bagian paling belakang, terletak di sebelah posterior dari lobus parietal dan di atas fisura parieto-oksipitalis, yang memisahkan serebelum. Lobus ini adalah pusat asosiasi visual utama. Lobus ini



berhubungan dengan rangsangan visual yang memungkinkan manusia mampu melakukan interpretasi terhadap objek yang ditangkap oleh retina mata. 4) Lobus temporal berada di bagian bawah, mencakup bagian korteks serebrum yang berjalan ke bawah dari fisura lateralis dan ke sebelah posterior dari fisura parieto-oksipitalis. Lobus ini adalah area asosisasi primer untuk informasi auditorik dan mencakup area Wernicke tempat interpretasi bahasa. Lobus ini juga terlibat dalam interpretasi bau dan penyimpanan memori. Secara ringkas fisiologis organ otak dapat dilihat pada gambar.



Gambar. Ringkasan fungsional bagian-bagian sistem saraf pusat (Sumber: Muttaqin, 2008:5)



Bagian otak terbagi menjadi beberapa bagian yaitu sebagai berikut. a) Meningen Meningen merupakan selaput pembungkus otak paling luar yang melindungi otak, membawa pembuluh darah ke otak dan mensekresikan cairan serebro spinal untuk memperkecil benturan atau goncangan (Pearce, 2015). Jaringan gelatinosa otak dan medula spinalis dilindungi oleh tulang tengkorak dan tulang belakang, dan oleh tiga lapisan jaringan penyambung yaitu piameter, araknoid, dan durameter.



Gambar. Hubungan antara otak, tulang tengkorak, dan meningen dilihat dari sisi lateral (Sumber: Muttaqin, 2008:6)



1) Piameter, lapisan yang langsung berhubungan dengan otak dan jaringan spinal, dan mengikuti kontur struktur eksternal otak dan jaringan spinal. Piameter merupakan lapisan vaskular yang memiliki pembuluh darah yang berjalan menuju struktur interna SSP untuk memberi nutrisi pada jaringan saraf. 2) Araknoid, merupakan suatu membran fibrosa yang tipis, halus, dan tidak mengandung pembuluh darah. Araknoid memisahkan antara piameter dana durameter. Daerah antara araknoid dan piameter disebut ruang subaraknoid, tempat arteri, vena serebral, trabekula araknoid, dan cairan serebrospinal yang membasahi SSP. 3) Durameter, merupakan suatu jaringan yang padat, keras, tidak elastis, dan mirip kulit sapi yang terdiri atas dua lapisan, yaitu bagian luar yang disebut duraendosteal dan bagian dalam yang disebut durameningeal. b) Ventrikel Ventrikel merupakan rangkaian dari empat rongga dalam otak yang saling berhubungan dan dibatasi oleh ependima (semacam sel epitel yang membatasi semua rongga otak dan medula spinalis serta mengandung CSF). Pkedua ventrikel lateral masing-masing berada pada setiap hemisfer otak, bersambung dengan ventrikel ketiga yang terletak pada garis tengah kedua talamus. Ventrikel ketiga terdapat dalam diensefalon bersambung dengan ventrikel keempat yang terdapat diantara rongga serebelum, pons dan medula oblongata melalui akuaduktus serebri (Pearce, 2015). Ventrikel ketiga dan keempat dihubungkan melalui suatu saluran sempit di dalam otak tengah yang disebut akueduktus sylvius. Pada ventrikel keempat terdapat celah yang



memungkinkan cairan serebrospinal memasuki ruang subaraknoid yang mengelilingi keseluruhan otak dan sumsum tulang belakang. c) Cairan serebrospinal Cairan serebrospinal adalah hasil dari sekresi pleksus koroideus yang bersifat alkali, bening, mirip plasma. Tekanan cairan ini adalah 60-140 mm air. CSF terdiri atas air, elektrolit, gas oksigen dan karbondioksida yang terlarut, glukosa, beberapa leukosit (terutama limfosit), dan sedikit protein. Cairan ini berbeda dari cairan ekstraseluler lainnya karena cairan ini mengandung kadar natrium dan klorida yang lebih tinggi, sedangkan kadar glukosa dan kaliumnya lebih rendah. Volume total CSF di seluruh rongga serebrospinal sekitar 125 ml, sedangkan kecepatan sekresi pleksus koroideus sekitar 500 sampai 750 ml. Tabel. Nilai Normal Cairan Serebrospinal Daerah



Penampilan



Lumbalis



Jernih dan tanpa warna Jernih dan tanpa warna



Ventrikel



Tekanan dalam air 70-180



Sel (per µl) 0-5



70-190



0-5 (limfosit)



Protein



Lain-lain



15-45 mg/dl 5-15 mg/dl



Glukosa 50-75 mg/dl Nitrogen non protein 10-35 mg/dl



d) Serebrum Serebrum merupakan bagian otak yang paling besar dan paling menonjol. Serebrum berada pada bagian depan dan atas rongga tengkorak yang disebut fosa kranialis anterior dan fosa kranialis tengah. Di sini terletak pusat-pusat saraf yang mengatur semua kegiatan sensorik dan motorik, juga mengatur proses penalaran, memori, dan intelegensi. Serebrum terdiri atas dua belahan (Hemisfer) besar sel saraf dan serabut saraf (Pearce, 2015). Hemisfer serebri kanan mengatur bagian tubuh sebelah kiri dan hemisfer serebri kiri mengatur bagian tubuh kanan. Konsep fungsional ini disebut pengendalian kontralateral. e) Korteks serebri Korteks serebri atau mantel abu-abu (grey matter) terdiri dari banyak la[isan sel saraf yang merupakan substansi kelabu dari serebrum. Korteks serbri mempunyai banyak lipatan yang disebut giri (tunggal girus). Susunan seperti ini memungkinkan permukaan otak menjadi luas (diperkirakan seluas 2200 cm2) yang terkandung dalam rongga tengkorak yang sempit. Korteks serebri



adalah bagian otak yang paling maju dan bertanggung jawab untuk mengindra lingkungan. Korteks serebri terbagi dari beberapa bagian yang memiliki fungsi sensorik dan motorik. Bagian motorik berada persis di depan sulkus sentralis dan memanjang terus hingga sulkus lateralis. Bagian sensorik berada dibagian belakang sulkus sentralis. Korteks serebri menentukan perilaku yang bertujuan dan beralasan. Dalam korteks bagian sensorik ini, berbagai sifat perasaan muncul (Pearce, 2015). f) Serebelum Serebelum atau otak kecil adalah bagian terbesar dari otak belakang kepala terletak di bagian belakang kepala, dekat dengan ujung leher bagian atas, di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh durameter yang menyerupai atap tenda, yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Serebelum dihubungkan dengan batang otak oleh tiga berkas serabut yang disebut pedunkulus. Ada dua fungsi utama serebelum, meliputi: (1) mengatur otot-otot postural tubuh dan (2) melakukan program akan gerakan-gerakan pada keadaan sadar maupun bawah sadar. Serebelum mengkoordinasi penyesuaian secara cepat dan otomatis dengan memelihara keseimbangan tubuh. Serebelum merupakan pusat refleks yang mengoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus, dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan dan sikap tubuh (Muttaqin, 2008) g) Formasio retikularis Fomasio retikularis terdiri atas jaringan kompleks badan sel dan serabut yang saling terjalin membentuk inti sentral batang otak. Bagian ini dihubungkan ke bawah dengan sel-sel intermunsial medula spinalis serta meluas ke atas dan ke dalam diensefalon serta telensefalon. Fungsi utama sistem retikularis antara lain: (1) integrasi berbagai proses kortikal dan subkortikal yaitu penentuan status kesasaran dan keadaan bangun; (2) modulasi transmisi informasi sensorik ke pusat-pusat yang lebih tinggi; (3) modulasi aktivitas motorik; (4) pengaturan respons otonom dan siklus tidur-bangun; (5) tempat asal sebagian besar monoamin yang disebarkan ke seluruh SSP. h) Batang otak Bagian-bagian batang otak terdiri dari atas ke bawah adalah pons dan medula oblongata.



1) Pons Pons merupakan bagian tengah batang otak yang terdiri dari serabut yang menghubungkan kedua hemisfer serebelum serta menghubungkan mesensefalon di sebelah atas dengan medula oblongata di bawah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras kortikoserebelaris yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Pons memiliki jalur lintas naik dan turun seperti pada otak tengah (Pearce, 2015). Bagian bawah pons berperan dalam pengaturan pernapasan. Nukleus saraf kranial V (trigeminus), VI (abdusen), dan VII (fasialis) terdapat di sini.



Gambar. Pons, medula oblongata, dan hubungannya dengan formasi retikularis. (a) Nuklei yang berada dalam pons; (b) Nuklei yang berada dalam medula oblongata. (Sumber: Muttaqin, 2008:12)



2) Medula oblongata Medula oblongata membentuk bagian bawah batang otak serta menghubungkan spons dengan sumsum tulang belakang. Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernapasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur, dan muntah. Semua jaras asendens dan desendens medula spinalis dapat terlihat di sini. Medula oblongata terletak dalam fosa kranialis dan bersatu dengan sumsum tulang belakang tepat dibawah foramen magnum tulang oksipital (Pearce, 2015). Jarasjaras ini menghantarkan tekanan, proprioseptif otot-otot sadar, sensasi getar, dan diskriminasi taktil dua titik. 3) Mesensefalon Mesensefalon (otak tengah) merupakan bagian pendek dari batang otak yang letaknya di atas pons. Bagian ini mencakup bagian posterior, yaitu tektum



yang terdiri atas kolikuli superior dan kolikuli inferior serta bagian anterior, yaitu pedunkulus serebri. Kolikuli superior berperan dalam refleks penglihatan dan koordinasi gerakan penglihatan, kolikuli inferior berperan dalam refleks pendengaran, misalnya menggerakkan kepala ke arah datangnya suara. Pedunkuli serebri terdiri atas berkas serabut-serabut motorik yang berjalan turun dari serebrum. Substansia nigra dan nukleus ruber terletak dalam mesensefalon dan merupakan bagian dari jaras ekstrapiramidal atau jaras impuls motorik involunter. Lesi pada substansia nigra dapat mengakibatkan kekakuan otot, tremor halus pada waktu istirahat, langkah yang lamban serta diseret, dan wajah seperti topeng. Nukleus ruber berperan dalam refleks postural serta refleks untuk menegakkan badan pada orientasi kepala seseorang terhadap ruang. 4) Diensefalon Diensefalon adalah istilah yang digunakan untuk menyatakan strukturstruktur di sekitar ventrikel ketiga dan membentuk inti bagian dalam serebrum. Diensefalon biasanya dibagi menjadi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus, dan hipotalamus. Diensefalon memproses rangsang sensorik dan membantu mencetuskan atau memodifikasi reaksi tubuh terhadap rangsangrangsang tersebut. i) Talamus Talamus terdiri atas dua struktur ovoid yang besar, masing-masing mempunyai kompleks nukleus yang saling berhubungan dengan korteks serebri ipsilateral, serebelum, dan dengan berbagai kompleks nuklear subkortikal seperti yang ada dalam hipotalamus, formasio retikularis batang otak, ganglia basalis, dan mungkin juga subtansia nigra. Semua jaras sensorik utama (kecuali sistem olfaktorius) membentuk sinaps dengan nukleus talamus dalam perjalanannya menuju korteks serebri. Bukti-bukti menunjukkan bahwa talamus bertindak sebagai pusat sensasi primitif yang tidak kritis, yaitu individu dapat samar-samar merasakan nyeri, tekanan, raba, getar, dan suhu yang ekstrem. j) Subtalamus Subtalamus merupakan nukleus ekstrapiramidal diensefalon yang penting. Subtalamus mempunyai hubungan dengan nukleus ruber, subtansia nigra, dan



globus palidus dari ganglia basalis. Fungsinya belum diketahui sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus dapat menimbulkan diskinesia dramatis yang disebut hemibalismus. k) Epitalamus Epitalamus merupakan pita sempit jaringan daraf yang membentuk atap diensefalon. Struktur utama area ini adalah nukleus habenular dan komisura, komisura psoterior, striae medularis, dan epifisis. Epitalamus berhubungan dengan sistem limbik dan berperan pada beberapa dorongan emosi dasar dan integrasi informasi olfaktorius. Epifisis mensekresi melatonin dan membantu mengatur irama sirkadian tubuh serta menghambat hormon gonadotropin. l) Hipotalamus Hipotalamus terletak di bawah talamus. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah laku dan emosi.



Gambar. Kiris hipotalamus dilihat ssecara melintang. Kanan: tabel komponen dan fungsi hipotalamus. (Sumber: Muttaqin, 2008:15)



m)Sistem limbik Bagian yang termasuk dari sistem limbik adalah nukleus dan terusan batas traktus antara serebri serta diensefalon yang mengelilingi korpus kalosum.



Sistem ini merupakan suatu pengelompokan fungsional bukan anatomis serta mencakup komponen serebrum, diensefalon, dan mesensefalon. Struktur kortikal utama adalah girus singuili (kingulata), girus hipokampus, dan hipokampus. Bagian subkortikal mencakup amigdala, traktus olfaktorius, dan septum. Secara fungsional sistem limbik berkaitan dengan hal-hal di bawah ini. a. Suatu pendirian atau respons emosional yang mengarahkan pada tingkah laku individu. b. Suatu respons sadar terhadap lingkungan. c. Memberdayakan fungsi intelektual korteks serebri ssecara tidak sadar dan mengfungsikan secara otomatis batang otak untuk merespons keadaan. d. Memfasilitasi penyimpanan memori dan menggali kembali simpanan memori yang diperlukan. e. Merespons suatu pengalaman dan ekspresi alam perasaan, terutama reaksi takut, marah, dan emosi yang berhubungan dengan perilaku seksual. 2. Medula spinalis Medula spinalis merupakan bagian dari sistem susunan saraf pusat. Medula spinalis terdiri atas 31 segmen jaringan saraf dan masing-masing memiliki sepasang saraf spinal yang keluar dari kanalis vertebralis melalui foramina intervertebrales. Terdapat 8 pasang saraf servikal (dan hanya 7 vertebra servikalis), 12 pasang saraf torakalis, 5 pasang saraf lumbalis, 5 pasang saraf sakralis, dan 1 pasang saraf koksigeal. Saraf spinal dilindungi oleh tulang vertebra, ligament, meningen spinal, dan CSF. Struktur internal medulla spinalis terdapat substansi abu abu dan substansi putih. Substansi Abu-abu membentuk seperti kupu-kupu dikelilingi bagian luarnya oleh substansi putih. Terbagi menjadi bagian kiri dan kanan oleh anterior median fissure dan median septum yang disebut dengan posterior median septum.Keluar dari medula spinalis merupakan akar ventral dan dorsal dari saraf spinal. Substansi abu-abu mengandung badan sel, dendrit, neuron efferen, akson tak bermyelin, saraf sensoris dan motoris, dan akson terminal dari neuron. Substansi abu-abu membentuk seperti huruf H dan terdiri dari tiga bagian yaitu: anterior, posterior dan comissura abu-abu. Bagian posterior sebagai input/afferent, anterior sebagai output/efferent, comissura abu-abu untuk refleks silang dan substansi putih merupakan kumpulan serat saraf bermyelin. b. Sistem Saraf Tepi



Sistem saraf tepi terdiri dari 12 saraf kranial dan 31 saraf spinal. Saraf kranial langsung berasal dari otak dan keluar meninggalkan tengkorak melalui lubang-lubang pada tulang yang disebut foramina (tunggal, foramen). Terdapat 12 pasang saraf kranial yang dinyatakan dengan nama atau dengan angka romawi. Saraf-saraf tersebut adalah olfaktorius (I), optikus (II), okulomotorius (III), troklearis (IV), trigeminus (V), abducens (VI), fasialis (VII), vestibulokoklearis (VIII), glossofaringeus (IX), vagus (X), asesorius (XI), dan hipoglosus (XII). Tabel 1. Ringkasan fungsi saraf kranial SARAF KRANIAL I Olfaktorius II Optikus III Okulomotorius IV Troklearis V Trigeminus



KOMPONEN Sensorik Sensorik Motorik



FUNGSI Penciuman Penglihatan Mengangkat kelopak mata atas, konstriksi pupil, sebagian



Motorik Motorik



besar gerakan ekstraokular Gerakan mata ke bawah dan ke dalam Otot temporalis dan maseter (menutup rahang dan



Sensorik



-



mengunyah) gerakan rahang ke lateral Kulit wajah, 2/3 depan kulit kepala, mukosa mata, mukosa



-



hidung dan rongga mulut, lidah dan gigi Refleks kornea atau refleks mengedip, komponen sensorik dibawa oleh saraf kranial V, respons motorik melalui saraf



VI Abdusens VII Fasialis



Motorik Motorik



kranial VI Deviasi mata ke lateral Otot-otot ekspresi wajah termasuk otot dahi, sekeliling mata



VIIICabang Vestibularis



Sensorik Sensorik



serta mulut, lakrimasi dan salivasi Pengecapan 2/3 depan lidah (rasa, manis, asam, dan asin) Keseimbangan



Cabang koklearis IX Glossofaringeus



Sensorik Motorik



X Vagus



Sensorik Motorik Sensorik



Pendengaran Faring: menelan, refleks muntah Parotis: salivasi Faring, lidah posterior, termasuk rasa pahit Faring: menelan, refleks muntah, fonasi; visera abdomen Faring, laring: refleks muntah, visera leher, thoraks dan



XI Asesorius



Motorik



abdomen Otot sternokleidomastoideus dan bagian atas dari otot



XII Hipoglosus



Motorik



trapezius: pergerakan kepala dan bahu Pergerakan lidah



Sumber: Muttaqin, 2008:17



2. Definisi



Pengertian Intraventricular hemorrhage (IVH) secara singkat dapat diartikan sebagai perdarahan intraserebral non traumatik yang terbatas pada sistem ventrikel atau yang timbul di dalam atau pada sisi dari ventrikel (Oktaviani et al 2011).



IVH



Merupakan



terdapatnya



darah



dalam



sistem



ventrikuler.



Intraventricular hemorrhage (IVH) adalah perdarahan spontan yang terjadi dalam sistem ventrikel, 30-45% sering dikaitkan dengan perdarahan intraserebral (ICH) (Sadewo dkk, 2017). Secara umum dapat digolongkan menjadi dua yaitu perdarahan intraventrikular primer dan perdarahan intraventrikular sekunder. Perdarahan intraventrikular primer adalah terdapatnya darah hanya dalam sistem ventrikuler, tanpa adanya ruptur atau laserasi dinding ventrikel. Disebutkan pula bahwa PIVH merupakan perdarahan intraserebral nontraumatik yang terbatas pada sistem ventrikel, sedangkan perdarahan sekunder intraventrikuler muncul akibat pecahnya pembuluh darah intraserebral dalam dan jauh dari daerah periventrikular, yang meluas ke sistem ventrikel (Brust, 2012).. Perdarahan dapat berasal dari middle communicating artery atau dari posterior communicating artery (Brust, 2012). Tingkatan IVH terdiri dari: a. Grade I : Pendarahan terbatas pada area periventricular ( acuan asal mula) b. Grade II: perdarahan Intraventricular (10-50% dari area ventricular pada pandangan sagittal) c. Grade III: perdarahan Intraventricular (> 50% area ventricular atau bilik jantung bengkak) (OUSF, 2004) 3. Epidemiologi Sekitar 70% perdarahan intraventrikular (IVH) terjadi sekunder, IVH sekunder mungkin terjadi akibat perluasan dari perdarahan intraparenkim atau subarachnoid yang masuk ke system intraventrikel. Intraventricular hemorrhage (IVH) adalah perdarahan spontan yang terjadi dalam sistem ventrikel, 30-45% sering dikaitkan dengan perdarahan intraserebral (ICH) (Sadewo dkk, 2017). Perdarahan intraventrikular terjadi pada 30%-50% kasus perdarahan intraserebral spontan. Perdarahan intraventrikular primer merupakan kasus yang jarang dan dilaporkan sebesar 3% dari semua perdarahan intraserebral spontan



(Staykov dkk, 2009; Hameed dkk, 2005). Sebuah penelitian yang dilakukan di Thailand didapatkan rata-rata usia penderita perdarahan intraventrikular adalah 52 ± 24 dengan perbandingan antara wanita : pria adalah 1 : 3 (Chiewvit dkk, 2009). Pasien dengan perdarahan intraserebral dan perdarahan intraventrikular memiliki tingkat mortalitas sebesar 50%- 80%. Pasien dengan perdarahan intraventrikular dua kali lebih sering menyebabkan outcome yang buruk dan hampir tiga kali lebih sering menyebabkan kematian dibandingkan tanpa perdarahan intraventrikular. Perdarahan intraventrikular sekunder menyebabkan kematian pada 32% sampai 43% kasus (Hinson dkk, 2010; Morgan dkk, 2013). Sebuah penelitian metaanalisis yang dilakukan di Cina menyatakan bahwa perdarahan intraventrikular merupakan faktor risiko yang telah terbukti terhadap buruknya prognosis, dan mortalitasnya diperkirakan mencapai 50%-80%. Perdarahan intraventrikular sekunder dan perdarahan supratentorial spontan memiliki mortalitas dan prognosis buruk rata-rata sebesar 72% dan 86%. Outcome sering diperberat dengan adanya hidrosefalus akut, efek massa dari darah di ventrikel dan hidrosefalus kronik (Li dkk, 2013). 4. Etiologi Etiologi IVH bervariasi dan pada beberapa pasien tidak diketahui. Tetapi menurut penelitian didapatkan bahwa penyebab IVH antara lain (Brust, 2012): a. Hipertensi, aneurisma: bahwa IVH tersering berasal dari perdarahan hipertensi pada arteri parenkim yang sangat kecil dari jaringan yang sangat dekat dengan sistem ventrikuler b. Kebiasaan merokok c. Alkoholisme: Dari studi observasional dilaporkan meningkatnya kejadian stroke perdarahan pada pasien merokok dan konsumsi alkohol. d. Etiologi lain yang mendasari IVH di antaranya adalah anomali pembuluh darah serebral, malformasi pembuluh darah termasuk angioma kavernosa dan aneurisma serebri merupakan penyebab tersering IVH pada usia muda. Pada orang dewasa, IVH disebabkan karena penyebaran perdarahan akibat hipertensi



primer



dari



struktur



periventrikel.



Adanya



perdarahan



intraventrikular hemoragik meningkatkan resiko kematian yang berbanding lurus dengan banyaknya volume IVH. Faktor resiko yang dapat menyebabkan IVH antara lain yaitu: 1. 2. 3. 4. 5.



Usia tua Volume darah intracerebral hemoragik Tekanan darah lebih dari 120 mmHg Lokasi dari Intracerebral hemoragik primer. Perdarahan yang dalam, pada struktur subkortikal lebih beresiko menjadi intraventrikular hemoragik, lokasi yang sering terjadi yaitu putamen (3550%), lobus (30%), thalamus (10-15%), pons (5%-12%), caudatus (7%) dan serebelum (5%) (Brust,2012).



5. Patofisiologi Hipertensi dan aneurisma pembuluh darah pada otak dapat menyebabkan timbulnya perdarahan pada sistem ventrikel. Ventrikel mempunyai fungsi sebagai sarana penghasil LCS dan juga mengatur aliran. Bila terdapat penambahan volume pada sistem ventrikel terlebih lagi darah maka ventrikel akan melebar dan lebih mudah terjadi sumbatan. Sumbatan dapat terjadi pada bagian yang menyempit, dapat terjadi clotting sehingga terjadi sumbatan. Bila terbentuk sumbatan di situ akan Secara otomatis tekanan intrakranila pun ikut meningkat yang menyebabkan terjadinya desakan pada area sekitar otak. Penekanan dapat menimbulkan reaksi berupa penurunan kesadaran akibat adanya penekanan pada batang otak, menimbulkan nyeri kepala bila timbul penekanan pada area yang sensitif nyeri, bila menyebabkan penekanan berat perfusi ke bagian-bagian otak tertentu dapat berkurang (Annibal et al, 2014). Berkurangnya perfusi dapat menyebabkan gangguan fungsi otak. Seperti yang diketahui tiap bagian otak memiliki fungsi masing-masing dalam menjalankan tugasnya seperti: frontalis bekerja untuk mengatur kegiatan motorik, parietalis sebagai fungsi sensorik, temporalis sebagai pusat berbicara dan mendengar. Kerusakan menimbulkan gejala klinis sesuai area yang terkena (Annibal et al, 2014).



6. Manifestasi Klinis Mayoritas pasien mengalami nyeri kepala akut, kaku kuduk, muntah dan penurunan kesadaran yang



berkembang cepat sampai keadaan koma. Pada



pemeriksaaan biasanya di dapati hipertensi kronik. Gejala dan tanda tergantung lokasi perdarahan. Herniasi uncal dengan hilangnya fungsi batang otak dapat terjadi. Pasien yang selamat secara bertahap mengalami pemulihan kesadaran dalam beberapa hari. Pasien dengan perdarahan pada lobus temporal atau lobus frontal dapat mengalami seizure tiba-tiba yang dapat diikuti kelumpuhan kontralateral (Ropper, dalam khoirul 2009). Secara mendetail gejala yang muncul diantaranya (Isyan, 2012) : 1. Kehilangan Motorik. Disfungsi motor paling umum adalah a. Hemiplegia yaitu paralisis pada salah satu sisi yang sama seperti pada wajah, lengan dan kaki (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan). b. Hemiparesis yaitu kelemahan pada salah satu sisi tubuh yang sama seperti wajah, lengan, dan kaki (Karena lesi pada hemisfer yang berlawanan). 2. Kehilangan atau Defisit Sensori. a. Parestesia (terjadi pada sisi berlawanan dari lesi). Kejadian seperti kebas dan kesemutan pada bagian tubuh dan kesulitan dalam propriosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh). b. Kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli visual, taktil dan auditorius. 3. Kehilangan Komunikasi (Defisit Verbal). Fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut : a. Disartria adalah kesulitan berbicara atau kesulitan dalam membentuk kata. Ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara. b. Disfasia atau afasia adalah bicara detektif atau kehilangan bicara, yang terutama ekspresif atau reseptif (mampu bicara tapi tidak masuk akal).



c. Apraksia adalah ketidak mampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya, seperti terlihat ketika pasien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya. d. Disfagia adalah kesulitan dalam menelan. 4. Gangguan Persepsi adalah ketidakmampuan untuk menginterprestasikan sensasi. Dapat mengakibatkan a. Disfungsi persepsi visual, karena gangguan jaras sensori primer diantara mata dan korteks visual. b. Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang pandang) c. Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial). 5. Defisit Kognitif. a. Kehilangan memori jangka pendek dan panjang. b. Penurunan lapang perhatian. c. Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi. d. Alasan abstrak buruk. e. Perubahan Penilaian. 6. Defisit Emosional. a. Kehilangan kontrol-diri. b. Labilitas emosional. c. Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress. d. Depresi. e. Menarik diri. f. Rasa takut, bermusuhan, dan marah. g. Perasaan Isolasi. 7. Pemeriksaan Khusus dan Penunjang Diagnosis klinis dari IVH sangat sulit dan jarang dicurigai sebelum CT scan meskipun gejala klinis menunjukkan diagnosis mengarah ke IVH, namun CT Scan kepaladiperlukan untuk konfirmasi. Diantara pemeriksaan diagnosis yang dapat digunakan adalah sebagai berikut.



a. Computed



Tomography-Scanning



(CT-



scan).



CT



Scan



merupakan



pemeriksaan paling sensitif untuk PIS (perdarahan intra serebral/ICH) dalam beberapa jam pertama setelah perdarahan. CT-scan dapat diulang dalam 24 jam untuk menilai stabilitas. Bedah emergensi dengan mengeluarkan massa darah diindikasikan pada pasien sadar yang mengalami peningkatan volume perdarahan. Didapatkan pada gambar adanya perdarahan pada sistem ventrikel (Oktaviani et al, 2011).



b. Magnetic resonance imaging (MRI). MRI dapat menunjukkan perdarahan intraserebral dalam beberapa jam pertama setelah perdarahan. Perubahan gambaran MRI tergantung stadium disolusi hemoglobinoksihemoglobindeoksihemogtobin-methemoglobin-ferritin dan hemosiderin (Brust, 2012). c. USG



Doppler



(Ultrasonografi



dopple).



Mengindentifikasi



penyakit



arteriovena (masalah system arteri karotis (aliran darah atau timbulnya plak) dan arteiosklerosis. Pada hasil USG terutama pada area karotis didapatkan profil penyempitan vaskuler akibat thrombus (Annibal et al, 2014).



d. Sinar tengkorak. Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral; kalsifikasi persial dinding aneurisma pada perdarahan subarachnoid (Brust, 2012). ALGORITMA STROKE GAJAH MADA



STROKE AKUT PENURUNAN KESADARAN, NYERI KEPALA, REFLEKS BABINSKI KETIGANYA / DUA DARI KETIGANYA



STROKE HEMORAGI



PENURUNAN KESADARAN (+), NYERI KEPALA (+)/(-), BABINSKI (-)



STROKE HEMORAGI



PENURUNAN KESADARAN (-), NYERI KEPALA (+), BABINSKI (-)



STROKE HEMORAGI K



PENURUNAN KESADARAN (-), NYERI KEPALA (-), BABINSKI (+)



STROKE ISKEMIK



PENURUNAN KESADARAN (-), NYERI KEPALA (-), BABINSKI (-)



STROKE ISKEMIK



8. Penatalaksanaan Terapi yang dapat dilakukan meliputi A. Penanganan emergency a. Kontrol tekanan darah. Rekomendasi dari American Heart Organization/ American Strouke Association guideline 2009 merekomendasikan terapi tekanan darah bila > 180 mmHg. Tujuan yang ingin dicapai adalah tekanan darah sistolik ≥140 mmHg, dimaksudkan agar tidak terjadi kekurangan perfusi bagi jaringan otak. Pendapat ini masih kontroversial karena mempertahankan tekanan darah yang tinggi dapat juga mencetuskan kembali perdarahan. Nilai pencapaian CPP 60 mmHg dapat dijadikan acuan untuk mencukupi perfusi otak yang cukup. b. Terapi anti koagulan . Dalam 24 jam pertama IVH ditegakkan dapat diberikan antikoagulan. Pemberian yang dianjurkan adalah fres frozen plasma diikuti oleh vitamin K oral. Perhatikan waktu pemberian antikoagulan agar jangan melebihi 24 jam. Dimasudkan untuk menghindari tejadinya komplikasi (Hinson et al, 2011). B. Penanganan peningkatan TIK: a. Elevasi kepala 300C. Dimaksudkan untuk melakukan drainage dari venavena besar di leher seperti vena jugularis (Dey Mahua et al, 2012). b. Trombolitik . Dimaksudkan untuk mencegah terjadinya clotting yang dapat menyumbat aliran LCS di sistem ventrikel sehingga menimbulkan hidrosefalus. Trombolitik yang digunakan sebagai obat pilihan untuk intraventrikular adalah golongan rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator). Obat golongan ini bekerja dengan mengubah plaminogen menjadi plasmin, plasmin akan melisis fibrin clot atau bekuan yang ada menjadi fibrin degradation product. Contoh obat yang beredar adalah alteplase yang diberikan bolus bersama infus. c. Pemasangan EVD (Eksternal Ventrikular Drainage). Teknik yang digunakan untuk memantau TIK ataupun untuk kasus ini digunakan untuk melakukan drainase pada LCS dan darah yang ada di ventrikel. Indikasi



dilakukannya teknik ini bila didapatkan adanya obstruksi akut hidrosefalus. Dapat diketahui dengan melakukan penilaian graeb score (Dey Mahua et al,



2012). d. Pemberian obat anti kejang. Pasien yang mempunyai perdarahan pada kepala tidak terkecuali perdarahan intraventrikel mempunyai risiko tinggi akan terjadinya kejang. Menrut rekomendasi American Heart Association tahun 2007 pemberian obat anti kejang seperti Obat Anti Epilepsi pada pasien-pasien dengan perdarahan di otak, dapat mencegah terjadinya kejang awal (Hinson et al, 2011).



B. CLINICAL PATHWAY Abnormalitas formasi vaskuler otak anomali pembuluh darah serebral, malformasi pembuluh darah termasuk angioma kavernosa dan aneurisma serebri



Hipertensi, aneurisma, Kebiasaan merokok



C. angguan Alkoholisme



ki



Tekanan vaskuler melebihi tekanan maksimal vaskuler otak



Menyebabkan vaskuler mudah ruptur karena formasi vaskuler sendiri



Perdarahan pada ventrikrel otak Penekanan pada area sensitif nyeri



Gangguan perfusi jaringan cerebral



Perdarahan yang terjadi menyebabkan penekanan pada area otak (desak ruang)



Nyeri akut



Peningkatan TIK



Penekanan berat perfusi pada area tertentu pada otak menyebabkan gangguan fisiologis otak



Jika dibiarkan akan terjadi edema otak



Konfusi Kronik



Gangguan penurunan kesadaran



Reflek batuk menurun



Reflek menelan menurun nervusV,VII,X, Berkurangnya perfusi pada bagian temporalis Berkurangnya perfusi pada area brocca nervus V,VII,X,XII



Ketidak efektifan jalan nafas



Ketidak seimbangan kebutuhan nutrisi



Berkurangnya perfusi pada Berkurangnya perfusi pada bagian frontalis bagian oksipitalis nervus II,III,IV,VI Kerusakan neuromotorik



Kelemahan otot progresif, Nervus VIII dan Nervus XI Hambatan komunikasi verbal



Anoreksia



Penumpu kan secret



Hambatan mobilitas fisik



Ketajaman Penglihatan menurun



Gangguan sensori persepsi penglihatan



C. Konsep Asuhan keperawatan 1. Pengkajian A. Pengkajian Umum a. Identitas pasien Nama: Umur: dapat terjadi pada semua usia, resiko meningkat pada usia tua Jenis kelamin: bisa terjadi pada laki-laki dan perempuan Suku bangsa: bisa terjadi pada semua suku bangsa Pekerjaan: bisa terjadi pada semua pekerjaan, resiko meningkat pada pekerjaan yang meimbulkan stress dan memicu meningkatnya tik Diagnosa medis: IVH (Intraventrikular Hemorarghe) b. Alasan MRS dan Keluhan Utama: Tanyakan kepada pasien adanya keluhan seperti nyeri kepala, pernah pingsan sebelumnya c. Riwayat penyakit sekarang: tanyakan pada pasien atau keluarga keluhan muncul sejak kapan, hal-hal yang telah dilakukan oleh pasien dan keluarga untuk mengatasi keluhan tersebut sebelum MRS. Informasi yang dapat diperoleh meliputi informasi mengenai peningkatan TIK dan perdarahan otak, trauma pada kepala, riwayat gejala penyakit hipertensi. d. Riwayat penyakit dahulu: riwayat penyakit hipertensi, kebiasaan seharihari pasien mengkonsumsi rokok, alkohol, stroke, diabetes melitus penyakit jantung,anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan anti kougulan, aspirin, vasodilatator, obat-obat adiktif, dan kegemukan e. Riwayat penyakit keluarga: tanyakan pada pasien apakah keluarga pasien ada yang mengalami hal yang sama dengan pasien atau apakah keluarga ada yang mengalami penyakit degeneratif seperti stroke, Diabetes Mellitus. f. Riwayat psikososial dan spiritual Peranan pasien dalam keluarga, status emosi meningkat, interaksi meningkat, interaksi sosial terganggu, adanya rasa cemas yang berlebihan, hubungan dengan tetangga tidak harmonis,



status dalam pekerjaan. Dan apakah pasien rajin dalam melakukan ibadah sehari-hari. g. Aktivitas sehari-hari 1. Nutrisi: pasien makan sehari-hari apakah sering makan makanan yang mengandung lemak, makanan apa yang ssering dikonsumsi oleh pasien, misalnya : masakan yang mengandung garam, santan, goreng-gorengan, suka makan hati, limpa, usus, bagaimana nafsu makan pasien. 2. Minum: Apakah ada ketergantungan mengkonsumsi obat, narkoba, minum yang mengandung alkohol. 3. Eliminasi: Pada pasien didapatkan pola eliminasi BAB yaitu konstipasi karena adanya gangguan dalam mobilisasi, bagaimana eliminasi BAK apakah ada kesulitan, warna, bau, berapa jumlahnya, karena pada pasien stroke mungkn mengalami inkotinensia urine sementara karena konfusi,



ketidakmampuan



ketidakmampuan



mengomunikasikan



untuk mengendalikan



kandung



kebutuhan, kemih



dan karena



kerusakan kontrol motorik dan postural. B. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum: b. TTV: TD (S >140 mmHg, D> 80 mmHg), Nadi (>100X/menit), RR (biasanya naik), Suhu (biasanya naik) c. Tingkat kesadaran: Menurun (E