Laporan Pendahuluan Pneumoni [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN PNEUMONIA DI RUANG ICU



Disusun Oleh :



Nama : Nur Vidyastuti NIM : 1702068



STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN PRODI D3 KEPERAWATAN TA 2019/2020



A. PENGERTIAN Pneumonia adalah penyakit inflamasi pada paru yang dicirikan dengan adanya konsolidasi akibat eksudat yang masuk dalam area alveoli (Axton & Fugate, 1993). Peradangan akut parenkim paru yang biasanya berasal dari suatu infeksi, disebut pneumonia (Sylvia). Penumonia adalah inflasi parenkim paru, biasanya berhubungan dengan pengisian cairan di dalam alveoli.Hal ini terjadi akibat adanya invaksi agen atau infeksius. Infeksius adalah adanya kondisi yang mengganggu tahanan saluran.Trakea bronkialis, adalah beberapa keadaan yang mengganggu mekanisme pertahanan sehingga timbul infeksi paru misalnya, kesadaran menurun, umur tua, trakheastomi, pipa endotrakheal, dan lain-lain.Dengan demikian flora endogen yang menjadi patogen ketika memasuki saluran pernapasan ( Ngasriyal, Perawatan Anak Sakit, 1997).



B. ETIOLOGI Pneumonia dapat disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti: 1.



Bakteri penyebab pneumonia yang paling umum adalah staphylococcus aureus, streptococus, aeruginosa, legionella, hemophillus, influenza, eneterobacter. Bakteri-bakteri tersebut berada pada kerongkongan manusia sehat, setelah system pertahanan menurun oleh sakit, usia tua, atau malnutrisi, bakteri tersebut segera memperbanyak diri dan menyebabkan kerusakan.



2.



Virus



penyebab



pneumonia



diantaranya



yaitu



virus



influenza,



adenovirus,chicken-pox (cacar air). Meskipun virus-virus ini menyerang saluran



pernafasan bagian atas, tetapi gangguan ini dapat memicu pneumonia, terutama pada anak-anak. 3.



Organisme mirip bakteri yaitu Micoplasma pneumonia. Pneumonia jenis ini berbeda dengan pneumonia pada umumnya. Karena itu pneumonia yang diduga disebabkan oleh virus yang belum ditemukan ini sering disebut pneumonia yang tidak tipikal. Mikoplasma ini menyerang segala jenis usia.



4.



Jamur penyebab pneumonia yaitu candida albicans



C. MANIFESTASI KLINIK 



Menggigil, demam







Nyeri dada







Takipnea







Bibir dan kuku sianosis







Sesak nafas







Batuk







Kelelahan



D. PATOFISIOLOGI Sebagian besar pneumonia didapat melalui aspirasi partikel infektif seperti menghirup bibit penyakit di uadara.Ada beberapa mekanisme yang pada keadaan normal melindungi paru dari infeksi.Partikel infeksius difiltrasi di hidung, atau terperangkap dan dibersihkan oleh mukus dan epitel bersilia di saluran napas. Bila suatu partikel dapat mencapai paru-paru, partikel tersebut akan berhadapan dengan makrofag alveoler, dan juga dengan mekanisme imun sistemik, dan humoral. Setelah mencapai parenkim paru, bakteri menyebabkan respons inflamasi akut yang meliputi eksudasi cairan, deposit fibrin, dan infiltrasi leukosit polimorfonuklear di alveoli yang diikuti infitrasi makrofag. Cairan eksudatif di alveoli menyebabkan



konsolidasi lobaris yang khas pada foto toraks.Virus, mikoplasma, dan klamidia menyebabkan inflamasi dengan dominasi infiltrat mononuklear pada struktur submukosa dan interstisial.Hal ini menyebabkan lepasnya sel-sel epitel ke dalam saluran napas, seperti yang terjadi pada bronkiolitis.



E. PATHWAY



virus



Micoplasma (mirip bakteri)



Bakteri



jamur



Masuk sasaluran pernafasan



Paru-paru



Bronkus & alveoli



Reseptor peradangan



Mengganggu krj makrofag



hipothalamus Hipertermi



Resiko penyebaran infeksi



Reseptor nyeri:  







infeksi



Kringat berlebih



Peradangan/ inflamasi



Histamine Prostaglandin bradikinin



odema



Risti kekurangan cairan &elektrolit



produksi skreet mngkat



dispnea



Nyeri



kelelahan Nadi lemah



batuk



Gangguan pola napas



Difusi gas antara O2 & CO2 di alveoli terganggu



Kapasitas transportasi O2 menurun



Gangguan pertukaran gas



Bersihan jln napas tdk efektif



Pnekanan diafragma



Pe tekanan Intra abdomen



Anureksia



Saraf pusat



Nutrisi berkurang



Peningkatan Metabolisme



Risti terhadap gangguan nutrisi



F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.



Sinar X: mengidentifikasikan distribusi struktural (misal: lobar, bronchial); dapat juga menyatakan abses)



2.



Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah: untuk dapat mengidentifikasi semua organisme yang ada.



3.



Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis organisme khusus.



4.



Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-paru, menetapkan luas berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan.



5.



Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosis



6.



Spirometrik static: untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi



7.



Bronkostopi: untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing



G. KOMPLIKASI 



Efusi pleura







Hipoksemia







Pneumonia kronik







Bronkaltasis







Atelektasis (pengembangan paru yang tidak sempurna/bagian paru-paru yang diserang tidak mengandung udara dan kolaps).







Komplikasi sistemik (meningitis)



H. PENATALAKSANAAN Pengobatan umum pasien-pasien pneumonia biasanya berupa pemberian antibiotik yang efektif terhadap organisme tertentu, terapi O2 untuk menanggulangi hipoksemia. Beberapa contoh pemberian antibiotic seperti : 



Penicillin G: untuk infeksi pneumonia staphylococcus.







Amantadine, rimantadine: untuk infeksi pneumonia virus







Eritromisin, tetrasiklin, derivat tetrasiklin: untuk infeksi pneumonia mikroplasma.



I. PENGKAJIAN KEEPERAWATAN 1. Data dasar pengkajian pasien Pengkajian keperawatan dilakukan dengan cara pengumpulan data secara subjektif (data yang didapatkan dari pasien/keluarga) melalui metode anamnesa dan data objektif (data hasil pengukuran atau observasi). Menurut Nurarif (2015), pengkajian yang harus dilakukan adalah : a. Indentitas: Nama, usia, jenis kelamin, b. Riwayat sakit dan kesehatan 1) Keluhan utama: pasien mengeluh batuk dan sesak napas. 2) Riwayat penyakit sekarang: pada awalnya keluhan batuk tidak produktif, tapi selanjutnya akan berkembang menjadi batuk produktif dengan mukus purulen kekuning-kuningan, kehijau- hiajuan, kecokelatan atau kemerahan, dan serring kali berbau busuk. Klien biasanya mengeluh mengalami demam tinggi dan menggigil (onset mungkin tiba-tiba dan berbahaya). Adanya keluhan nyeri dada pleuritits, sesak napas, peningkatan frekuensi pernapasan, dan nyeri kepala. 3) Riwayat penyakit dahulu: dikaji apakah pasien pernah menderita penyakit seperti ISPA, TBC paru, trauma. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.



4) Riwayat penyakit keluarga: dikaji apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab pneumoni seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya. 5) Riwayat alergi: dikaji apakah pasien memiliki riwayat alergi terhadap beberapa obat, makanan, udara, debu. Pemeriksaan ABCDE a. Airway Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk. b. Breathing Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan tidak teratur, ronchi,whezing, sonor, ekspansi dinding dada c. Circulation TD meningkat, hipotensi, takikardi, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, sianosis d. Disability Menilai kesadaran dengan cepat, apakah sadar, hanya respon terhadap nyeri atau sama sekali tidak sadar. Awake, respon bicara, respon nyeri, e. Exposure Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cidera yang mungkin ada, jika ada lecurigaan cedera leher atau tulang belakang, maka imobilitas in line harus di lakukan. J. PEMERIKSAAN FISIK 1) Keadaan umum: tampak lemas, sesak napas 2) Kesadaran: tergantung tingkat keprahan penyakit, bisa somnolen 3) Tanda-tand vital: - TD: biasanya normal - Nadi: takikardi - RR: takipneu, dipsneu, napas dangkal - Suhu: hipertermi 4) Kepala: tidak ada kelainan Mata: konjungtiva nisa anemis 5) Hidung: jika sesak, ada pernapasan cuping hidung 6) Paru:



- Inspeksi: pengembangan paru berat dan tidak simetris, ada penggunaan otot bantu napas - Palpasi: adanya nyeri tekan, peningkatan vocal fremitus pada daerah yang terkena. - Perkusi: pekak bila ada cairan, normalnya timpani - Auskultasi: bisa terdengar ronchi. 7) Jantung: jika tidak ada kelainan, maka tidak ada gangguan 8) Ekstremitas: sianosis, turgor berkurang jika dehidrasi, kelemahan



K. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d mukus berlebih yang ditandai dengan jumlah sputum berlebih, dispnea, sianosis, suara napas tambahan (ronchi). 2. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O₂ yang ditandai dengan dispnea setelah beraktifitas, keletihan, ketidaknnyamanan setelah beraktifitas.



L. RENCANA KEPERAWATAN N



TUJUAN &



O



RASIONALITAS



KRITERIA



D



HASIL



X 1



INTERVENSI



NOC : Status



Manajemen jalan nafas pernafasan



: 1.Memonitor



Kepatenan jalan nafas Setelah tindakan



1.



status



pernafasan dan respirasi



dilakukan 2.Memposisikan



pasien



Mengetahui



pernafasan



dan



status respirasi



normal/tidak 2. Agar lebih rileks



keperawatan semi fowler, atau posisi 3.



Mengetahui



kecepatan,



selama 3x24 jam pasien fowler



irama, kedalaman dan kesulitan



dapat



saat bernafas



meningkatkan



status pernafasan yang



3.Mengobservasi kecepatan, irama,



kedalaman



dan 4. Mengetahui ada suara nafas



adekuat meningkat dari kesulitan bernafas skala 2 (cukup) menjadi skala 4 (ringan) dengan kriteria hasil : 1. Frekuensi pernafasan normal (30-50x/menit) 2.



Irama



4.Mengauskultasi



tambahan/tidak suara 5. Agar mendapat O₂ yang



nafas



cukup dan klien dapat bernapas dengan bebas



5.Mengkolaborasi pemberian



O2



sesuai 6. Mengeluarkan sekret yang



instruksi



pernafasan



normal (teratur)



ada di saluran pernapasan



6.Melakukan suction



3. Kemampuan untuk mengeluarkan



secret



(pasien



dapat



melakukan batuk efektif jika memungkinkan) 4. Tidak ada suara nafas tambahan



(seperti



;



Ronchi,wezing,mengi) 5.



Tidak



ada



penggunaan otot bantu napas



(tidak



adanya



retraksi dinding dada)



2



NOC



:



Toleransi Manajemen energy



terhadap aktifitas Setelah



1.



Observasi



dilakukan kardiorespirasi



tindakan



1. Mengetahui keadaan sistem sistem pasien



kardiorespirasi pasien selama kegiatan



keperawatan selama kegiatan (misalnya ; 2. Mengetahui TTV dalam



2x24jam pasien dapat takikardi, distrimia, dispnea) batas normal/tidak toleransi



terhadap



aktifitas meningkat dari skala



2



2.Monitor TTV



(banyak 3.Lakukan



terganggu) menjadi 4



terapi



3. Membuat klien lebih rileks non



dan pernapasan stabil 4. Mengurangi rasa lelah yang



(sedikit



terganggu) farmakologis (terapi musik)



dengan kriteria hasil :



4.Kolaborasi



di rasakan oleh klien



pemberian 5. Agar klien mendapat nutri



1.Kemudahan bernapas terapi farmakologis untuk yang baik dan istirahat yang ketika beraktifitas 2.Warna



kulit



mengurangi kelelahan tidak 5.Beri Penyuluhan kepada



pucat 3.Kemudahan



adekuat



keluarga dan pasien tentang dalam



melakukan ADL



nutrisi



yang



baik



dan



istirahat yang adekuat



M. DAFTAR PUSTAKA http://askep-topbgt.blogspot.com/2011/01/asuhan-keperawatan-efusi-pleura.html http://askep-asuhankeperawatan.blogspot.com/2009/07/askep-efusi-pleura.html Carpenito, Lynda Juall (2000), Diagnosa Keperawatan edisi 8, EGC , Jakarta Carpenito, Lynda Juall (1995), Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, EGC, Jakarta Doengoes, Marilyn (1989), Nursing Care Plans Second Edition, FA Davis Company, Philadelphia Long, Barbara C (1989), Perawatan Medikal Bedah, Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Padjadjaran, Bandung Luckmann’s Sorensen (1996), Medical Surgical Nursing, WB Saunders, Philadelphia Soeparman (1996), Ilmu Penyakit Dalam jilid 2, Balai Penerbit FKUI, Jakarta Sjamsuhidajat, R (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah edisi revisi, EGC, Jakarta Baughman C Diane.2000, Keperawatan medical bedah, EGC, Jakrta Doenges E Mailyn.1999, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk perencanaandan pendokumentasian perawatan pasien. Ed3. EGC, Jakarta Hudak,Carolyn M.1997,Keperawatan kritis : pendekatan holistic. Vol.1, EGC,Jakarta Purnawan J. Dkk.1982,Kapita Selekta Kedokteran, Ed2. Media Aesculapius. FKUI