LAPORAN PENDAHULUAN REVISI Istiana [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN INTEGRITAS KULIT



NAMA



: ISTIANA



NIM



: 010118A069



SEMESTER : III



PRODI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS NGUDI WALUYO 2019



BAB I KONSEP TEORI



A. Anatomi Fisiologi Manusia Kulit adalah lapisan jaringan yang terdapat pada bagian luar yang menutupi dan melindungi permukaan tubuh. Kulit berhubungan dengan selaput lendir yang melapisi rogga lubang masuk. Pada permukaan kulit bermuara kelenjar keringat dan kelenjar mukosa. Kulit disebut juga integumen atau kutis, tumbuh dari dua macam jaringan yaitu jaringan epitel yang menumbuhkan lapisan epidermis dan jaringan pengikat (penunjang) yang menumbuhkan lapisan dermis (kulit dalam). Kulit merupakan organ hidup yang mempunyai ketebalan yang sangat bervariasi. Bagian yang sangat tipis terdapat di sekitar mata dan yang paling tebal pada bagian telapak kaki dan telapak tangan yang mempunyai ciri khas (dermatoglipic pattern) yang berbeda pada setiap orang yaitu berupa garis lengkung dan berbelok-belok, hal ini berguna untuk mengidentifikasi seseoran. Dua sel yang ditemukan dalam epitel kulit : 1. Sel utama, merupakan sel serosa yang menempati bagian tengah sel. Sitoplasmanya mengandung bintik lemak dan granula pigmen. Sel ini mengeluarkan getah encer mengandung bahan pelarut. 2. Sel musigen, bertebaran di antara sel-sel serosa yang mempunyai retikulum endoplasma granula dan granula sekretori basofil, menghasilkan glikoprotein mukoid. Kontraksi sel ini membantu pengososngan getah kelenjar dan berfungsi sebagai bangun penyangga menahan perubahan tekanan osmotik yang memungkinkan bahaya pada keutuhan susunan kanalikuli intersel. Lapisan kulit dapat dibedakan menjadi dua lapisan utama yaitu kulit ari (epidermis) dan kulit jangat (dermis). Kedua lapisan ini berhubungan dengan lapisan yang



ada



dibawahnya



(hipodermis/subkutis).



dengan



perantara



jaringan



ikat



bawah



kulit



Epidermis Epidermis adalah lapisan paling luar yang yang terdiri dari lapisan epitel gepeng unsur utamanya adalah sel-sel tanduk (keratinosit) dan sel melanosit. Lapisan epidermis tumbuh terus karena lapisan sel induk yang berada di lapisan bawah bermitosis terus, lapisan paling luar epidermis akan terkelupas atau gugur. Epidermis tersusun oleh sel-sel epidermis terutama serat-serat kalogen dan sedikit serat elastis. Epidermis terdiri dari beberapa lapisan sel, lapisan tersebut terdiri dari lima lapisan : 1. Stratum korneum: Terdiri dari banyak lapisan sel tanduk (keratinasi), kering, dan tidak berinti. Sitoplasma di isi dengan serat keratin, makin keluar letak sel makin gepeng seperti sisik lalu terkelupas dari tubuh, yang terkelupas digantikan oleh sel yang lain. Zat tanduk merupakan keratin lunak yang susunan kimianya berada dalam sel-sel keratin keras. 2. Stratum lusidum: Terdiri dari beberapa lapis sel yang sangat gepeng dan bening. Sulit melihat membran yang membatasi sel-sel itu sehingga lapisannya secara keseluruhan tampak seperti kesatuan yang bening. Lapisan ini ditemukan pada daerah tubuh yang berkulit tebal. 3. Stratum granulosum: Terdiri dari 2-3 lapisan sel poligonal yang agak gepeng , inti ditengah, dan sitoplasma berisi butiran granula keratohialin atau gabungan keratin dengan hialin. Lapisan ini menghalangi masuknya benda asing, kuman, dan bahan kimia ke dalam tubuh. 4. Stratum spinosum: Terdiri dari banyak lapisan sel bebentuk kubus dan poligonal, inti terdapat di tengah dan sitoplasmanya berisi berkas-berkas serat yang terpaut pada desmosom (jembatan sel) seluruh sel terkait rapat lewat serat-serat itu sehingga secara keseluruhan lapisan sel-selnya berduri. Lapisan ini untuk menahan gesekan dan tekanan dari luar, sehingga harus tebal dan terdapat di daerah tubuh yang banyak bersentuhan atau menahan beban dan tekanan seperti tumit dan pangkal telapak kaki. 5. Stratum malfighi: Unsur-unsur lapis taju yang mempunyai susunan kimia yang khas, inti bagian basal lapis taju mengandung kolesterol dan asam-asam amino. Stratum



malfighi lapisan terdalam dari epidermis berbatasan dengan dermis di bawah, terdiri dari lapisan sel berbetuk kubus (batang). Dermis Dermis adalah lapisan kulit yang tersusun atas jaringan fibrus dan jaringan ikat yang elastik. Lapisan kulit yang lebih tebal berisi ikatan kolagen dan serat elastis menyokong epidermis. Ujung akhir saraf sensoris, yaitu puting peraba, terletak di dalam dermis. Pelengkap Kulit : rambut, kuku, dan kelenjar sebaseus. Subkutan Subkutan terdiri dari kumpulan sel lemak diantara gerombolan ini berjalan serabut ikat dermis. Sel-sel lemak ini bentuknya seperti cincin. Lapisan lemak ini disebut penikulus adiposi yang tebalnya tidak sama pada tiap tempat dan juga pembagian antara laki-laki dan perempuan tidak sama.



B. Definisi Kulit adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasi dari lingkungan hidup manusia. Fungsi kulit : a) Fungsi termogulasi Pengeluaran panas melalui kulit berlangsung melalui proses evaporasi air (perubahan molekul air) yang disekresi oleh kelenjar keringat dan juga melalui proses perspirasi (sekresi keringat), difusi molekul air melalui kulit b) Fungsi proteksi Kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisis (mis, gesekan, tarikan, gangguan kimiawi) yang dapat menimbulkan iritasi, gangguan panas, dan infeksi dari luar (bakteri,jamur). c) Fungsi absorpsi Kulit yang sehat tidak mudah menyerap air dan larut tetapi cairan yang mudah menguap



lebih



mudah



diserap.



Permeabilitas



kulit



terhadap



oksigen,



karbondioksida, dan uap air memungkinkan kulit ikut mengambil bagian pada fungsi respirasi.



d) Fungsi ekskresi Kelenjar kulit mengeluarkan zat yang tidak berguna (zat sisa metabolisme) dalam tubuh berupa NaCl, urea, asam urat dan amonia. Lapisan sebum berguna untuk melindungi kulit karena lapisan sebum mengandung minyak untuk melindungi kulit, menahan air yang berlebihan sehingga kulit tidak menjadi kering. e) Fungsi pembentukan pigmen Melanosit membentuk warna kulit. Enzim melanosom dibentuk alat golgi dengan bantuan tiroksinasi yang meningkatkan metabolisme sel, ion Cu, dan oksigen. Sinar matahari mempengaruhi melanosom, pigmen yang tersebar di epidermis melalui tangan-tangan dendrit sedangkan lapisan di bawah oleh melanofag. f) Fungsi pembentukan vitamin D Pembentukan vitamin D berlangsung dengan mengubah dihidroksi kolesterol dengan pertolongan sinar matahari. Kebutuhan vitamin D tidak cukup hanya dari proses tersebut, pemberian vitamin D sistemik masih tetap diperlukan.



Definisi luka Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh. Keadaan ini dapat disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik, atau gigitan hewan (R. Sjamsuhidajat dan Wim De Jong, 2004). Ketika luka timbul beberapa efek akan muncul : -



Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ



-



Respon stress simpatis



-



Pendarahan dan pembekuan darah



-



Kontaminasi bakteri



-



Kematian sel Faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka :



-



Vaskularisasi



-



Anemia



-



Usia



-



Nutrisi



-



Obesitas



-



Penyakit lain



Masalah yang dapat terjadi pada luka : -



Pendarahan



-



Infeksi



-



Dehiscene, merupakan pecahnya luka sebagian atau keseluruhannya



-



Eviceration, yaitu menonjolnya organ tubuh bagian dalam kearah luka



C. Faktor Yang Mempengaruhi



Faktor risiko Dekubitus : Dekubitus merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan gangguan integritas kulit. a.) Gangguan input sensorik Perubahan persepsi sensorik terhadap nyeri dan tekanan berisiko tinggi mengalami gangguan integritas kulit dari pada klien yang sensainya normal. b.) Gangguan fungsi motorik Merasakan tekanan tetapi tidak mampu mengubah posisi secara mandiri untuk menghilangkan tekanan tersebut. Hal ini meningkatkan peluang terjadinya dekubitus. c.) Perubahan tingkat kesadaran Mengalami kebingungan, disorientasi atau mengalami perubahan tingkat kesadaran tidak mampu melindungi dirinya sendiri dari dekubitus. d.) Gips, traksi, alat ortotik dan peralatan lain Gips dan traksi mengurangi mobilisasi dan ekstremitas. Menggunakan gips berisiko tinggi terjadi dekubitus karena adanya gaya friksi eksternal mekanik dari permukaan gips yang bergesek pada kulit. Peralatan ortotik seperti penyangga leher digunakan pada pengbatan yang mengakami fraktur spinal servikal bagian atas.



Faktor yang mempengaruhi pembentukan dekubitus : Gangguan integritas kulit yang terjadi pada de kubitus merupakan akibat utama tekanan. Tetapi ada faktor-faktor tambahan yang dapat meningkatkan risiko terjadi dekubitus. Termasuk diantaranya gaya gesek, friksi, kelembaban, nutrisi buruk, kakeksia, obesitas. 1. Gaya gesek Gaya gesek adalah tekanan yang diberikan pada kulit dengan arah paralel terhadap permukaan tubuh (AHCPR,1994). Gaya ini terjadi saat klien begerak atau memperbaiki posisi tubuhnya diatas tempat tidur dengan cara didorong atau di geser. 2. Friksi Friksi merupakan gaya mekanika yang diberikan saat kulit digeser pada permukaan kasar seperti alat tenun tidur. Cedera akibat friksi mempengaruhi epidermis atau lapisan kulit bagian atas yang akan terkelupas ketika klien mengubah posisinya. 3. Kelembaban Adanya kelembaban pada kulit dan durasinya meningkatkan risiko terjadinya dekubitus sebanyak 5 kali lipat (Reuler dan Cooney, 1981) 4. Nutrisi Kurang nutrisi sering mengalami atrofi otot dan penurunan jaringan subkutan yang serius. Akibat perubahan ini maka jaringan yang berfungsi semakin sedikit. Oleh karena itu efek tekanan meningkat pada jaringan tersebut. 5. Kakeksia Kakeksia adalah penyakit kesehatan dan malnutrisi umum ditandai dengan kelemahan dan kurus. Kakeksia biasa berhubungan dengan penyakit berap seperti kanker dan penyakit kardiopulmonal. Kondisi ini meningkatkan risiko dekubitus yang di alami klien. 6. Obesitas Obesitas dapat mempercepat terjadinya dekubitus. Jaringan adiposa pada jumlah kecil berguna sebagai bantalan tonjolan tulang sehingga melindungi kulit dari tekanan.



D. Masalah Yang Muncul dan Kriteria 1. Adanya peradangan atau bengkak disekitar luka 2. Adanya luka atau integritas kulit 3. Nyeri 4. Pendarahan 5. Gangguan fungsi 6. Diastosa / luka yang mengganggu



E. Penatalaksaan Medis Melakukan perawatan luka -



Evaluasi data



-



Tindakan antiseptik untuk membersihkan luka dengan larutan antiseptik



-



Pembersihan luka



-



Penutup luka



-



Pemberian antibotik luka



-



Pengangkatan jahitan



F. Pemeriksaan Penunjang -



Pemeriksaan HB



-



Produksi cairan luka



-



Leukosit



-



Koagulasi



-



Protein dan glukosa



BAB II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian 1. Identifikasi risiko terjadinya dekubitus pada klien a. Paralisis atau imobilisasi yang disebabkan oleh alat yang membatasi gerakan klien (apakah klien mampu berbalik atau mengubah posisinya secara mandiri?) b. Kehilangan sensori (apakah klien merasa tidak nyaman akibat tekanan?) c. Gangguan sirkulasi d. Penurunan tingkat kesadaran, sedasi, atau anestesi e. Gaya gesek, friksi (apakah lapisan kulit dan subkutan menempel pada permukaan tempat tidur?) f. Kelembapan, inkontinensi, keringat, drainase luka atau muntah g. Malnutrisi (kaji berat badan apakah mengalami penurunan) h. Anemia i. Infeksi (apakah kondisi kulit klien sangat lembab?) j. Obesitas, karena jaringan adiposa yang berlebihan dan kurang mendapat volkuralisasi lebih rentan terhadap tekanan k. Hidrasi, edema atau dehidrasi ; menurunkan suplai darah sehingga menjadi kurang toleran terhadap tekanan , friksi dan gaya gesek kulit yang dehidrasi menjadi kurang elastis dan turgor kulit buruk l. Lanjut usia, kulit kurang elastis dan lebih kering, massa jaringan berkurang m. Adanya dekubitus



2. Kaji kondisi kulit disekitar daerah yang mengalami penekanan a. Hipermia reaksi normal, berupa respon fisiologis normal terhadap kondisi hipolisemia. Pada orang berkulit gelap kulit yang tertekan akan terlihat lebih gelap dari kulit sekitarnya dan bahkan dapat berwarna keungungan. b. Warna pucat c. Indurasi, edema dibawah permukaan kulit d. Hilangnya lapisan kulit permukaan



3. Kaji daerah tubuh klien yang berpotensi mengalami tekanan a. Lubang hidung, tempat pemasangan selang NGT b. Lidah, bibir, kulit dan mukosa mulut berada dekat dengan jalan napas oral c. Tempat pemasangan intravena (khususnya tempat pemasangan dalam waktu lama) d. Selang drainase, terdapat stress pada jaringan yang berada ditempat luar 4. Observasi posisi yang lebih disukai klien saat berada ditempat tidur atau kursi 5. Observasi mobilitas dan kemampuan klien untuk melakukan dan membantu dalam mengubah posisi 6. Tentukan nilai risiko 7. Dapatkan data pengkajian nutrisi yang meliputi jumlah serum albumin, jumlah protein total, jumlah hemoglobin dan presentasi BBI



B. Diagnosa Keperawatan 1. Hambatan mobilitas fisik 2. Kerusakan integritas kulit 3. Resiko infeksi 4. Nyeri akut



DAFTAR PUSTAKA



Syaifuddin, 2002, Anatomi dan Fisiologi untuk Keperawatan dan Kebidanan, Jakarta : PT Gramedia Potter & Perry,2006.Fundamental Keperawatan: Konsep, proses, dan praktik.Jakarta.ECG