Laporan Pendahuluan Waham [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN JIWA WAHAM



Disusun Oleh : Tri Puspito Winarti 1510721034



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA 2016



LAPORAN PENDAHULUAN I. Kasus (Waham) Waham adalah suatu keyakinan kokoh yang salah dan tidak sesuai dengan fakta dan keyakinan tersebut mungkin “aneh” (misalnya”saya adalah nabi yang menciptakan biji mata manusia”) atau bias pula “tidak aneh” (hanya sangat tidak mungkin, contoh masyarakat di surga selalu menyertai saya kemanapun saya pergi”) dan tetap dipertahankan meskipun telah diperlihatkan bukti-bukti yang jelas untuk mengoreksinya (Purba dkk, 2008). Menurut (Depkes RI, 2000) Waham adalah suatu keyakinan klien yang tidak sesuai dengan kenyataan, tetapi dipertahankan dan tidak dapat diubah secara logis oleh orang lain. Keyakinan ini berasal dari pemikiran klien yang sudah kehilangan kontrol (Direja, 2011). Gangguan isi pikir adalah ketidakmampuan individu memproses stimulus internal dan eksternal secara akurat. Gangguannya adalah berupa waham yaitu keyakinan individu yang tidak dapat divalidasi atau dibuktikan dengan realitas. Keyakinan individu tersebut tidak sesuai dengan tingkat intelektual dan latar belakang budayanya, serta tidak dapat diubah dengan alasan yang logis. Selain itu keyakinan tersebut diucapkan berulang kali (Kusumawati, 2010). Gangguan orientasi realitas adalah ketidakmampuan menilai dan berespons pada realitas. Klien tidak dapat membedakan lamunan dan kenyataan sehingga muncul perilaku yang sukar untuk dimengerti dan menakutkan. Gangguan ini biasanya ditemukan pada pasien skizofrenia dan psikotik lain. Waham merupakan bagian dari gangguan orientasi realita pada isi pikir dan pasien skizofrenia menggunakan waham untuk memenuhi kebutuhan psikologisnya yang tidak terpenuhi oleh kenyataan dalam hidupnya. Misalnya : harga diri, rasa aman, hukuman yang terkait dengan perasaan bersalah atau perasaan takut mereka tidak dapat mengoreksi dengan alasan atau logika (Kusumawati, 2010).



II. Proses Terjadinya Masalah a. Faktor Predisposisi Ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya waham yang dijelaskan oleh Direja, 2011 yaitu : 1) Teori Biologis



Waham dari bagian dari manifestasi psikologi dimana abnormalitas otak yang menyebabkan respon neurologis yang maladaptif yang baru mulai dipahami, ini termasuk hal-hal berikut : a) Penelitian pencitraan otak sudah mulai menunjukkan keterlibatan otak yang luas dan dalam perkermbangan skizofrenia. Lesi pada area frontal, temporal dan limbik paling berhubungan dengan perilaku psikotik. b) Beberapa kimia otak dikaitkan dengan skizofrenia. Hasil penelitian sangat menunjukkan hal-hal berikut ini : 



Dopamin neurotransmitter yang berlebihan







Ketidakseimbangan antara dopamin dan neurotransmitter lain







Masalah-masalah pada sistem respon dopamin



c) Penelitian pada keluarga yang melibatkan anak kembar dan anak yang diadopsi telah diupayakan untuk mengidentifikasikan penyebab genetik pada skizofrenia. d) Sudah ditemukan bahwa kembar identik yang dibesarkan secara terpisah mempunyai angka kejadian yang tinggi pada skizofrenia dari pada pasangan saudara kandung yang tidak identik penelitian genetik terakhir memfokuskan pada pemotongan gen dalam keluarga dimana terdapat angka kejadian skizofrenia yang tinggi. 2) Psikologi Teori psikodinamika untuk terjadinya respon neurobiologik yang maladaptif belum didukung oleh penelitian. Sayangnya teori psikologik terdahulu menyalahkan keluarga sebagai penyebab gangguan ini sehingga menimbulkan kurangnya rasa percaya (keluarga terhadap tenaga kesehatan jiwa profesional). 3) Sosial budaya



Stress yang menumpuk dapat menunjang terhadap awitan skizofrenia dan gangguan psikotik tetapi tidak diyakini sebagai penyebab utama gangguan.Seseorang yang merasa diasingkan dan kesepian dapat menyebabkan timbulnya waham. b. Faktor Prespitasi Faktor prespitasi menurut Direja, 2011 yaitu sebagai berikut : 1) Biologi Stress biologi yang berhubungan dengan respon neurologik yang maladaptif termasuk: 



Gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur proses







informasi Abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi



rangsangan. 2) Stres lingkungan Stres biologi menetapkan ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi dengan stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku. 3) Pemicu gejala Pemicu merupakan prekursor dan stimulus yang yang sering menunjukkan episode baru suatu penyakit. Pemicu yang biasa terdapat pada respon neurobiologik yang maladaptif berhubungan dengan kesehatan. Lingkungan, sikap dan perilaku individu. c. Mekanisme Koping Menurut Direja (2011), Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi diri sendiri dari pengalaman berhubungan dengan respon neurobioligi : 1. Regresi berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk menanggulangi ansietas, hanya mempunyai sedikit energi yang tertinggal untuk aktivitas hidup sehari-hari 2. Projeksi sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi. 3. Menarik diri



d. Rentang Respon



Adaptif



Maladaptif



•



Pikiran logis



•



•



Persepsi akurat



menyimpang illusi



proses



•



Emosi konsisten



•



Waham



Perilaku sosial



•



Hubungan sosial



Reaksi



kadang



•



•



emosional



berlebihan dan kurang



dengan pengalaman •



Pikiran



Perilaku



tidak



Menarik diri



pikir:



•



Halusinasi



•



Kerusakan



sesuai •



Gangguan



emosi •



Perilaku tidak sesuai



•



Ketidakteratur



an isolasi sosial Skema 1 Rentang respons neurobiologis Waham (Keliat, 2009) e. Fase-Fase Waham 1. Lack of Selfesteen Tidak ada pengakuan lingkungan dan meningkatnya kesenjangan antara kenyataan dan harapan. Ex : perceraian  berumah tangga tidak diterima oleh lingkungannya. 2. Control Internal Eksternal Mencoba berfikir rasional, menutupi kekurangan dan tidak sesuai dengan kenyataan. Ex : seseorang yang mencoba menutupi kekurangan 3. Environment support Kerusakan control dan tidak berfungsi normal ditandai dengan tidak merasa bersalah saat berbohong. Ex : seseorang yang mengaku dirinya adalah guru tari. Adanya beberapa orang yang mempercayai klien dalam lingkungan, klien merasa didukung, klien menganggap hal yang dikatakan sebagai kebenaran, kerusakan control diri dan tidak berfungsi normal (super ego) 4. Fisik Comforting Klien merasa nyaman dengan kebohongannya 5. Fase Improving



Jika tidak ada konfrontasi dan korelasi maka keyakinan yang salah akan meningkat. f. Klasifikasi Jenis dan Sifat Masalah Waham dapat diklasifikasikan menjadi beberapa macam, menurut Direja (2011) yaitu : Jenis Waham Waham



Pengertian Keyakinan secara berlebihan



Perilaku klien “Saya ini pejabat di



kebesaran



bahawa dirinya memiliki



kementrian semarang!”



kekuatan khusus atau



“Saya punya



kelebihan yang berbeda dengan



perusahaan paling besar



orang lain, diucapkan



lho “.



berulang-ulang tetapi tidak Waham agama



Waham curiga



sesuai dengan kenyataan Keyakinan terhadap suatu



“ Saya adalah tuhan



agama secara berlebihan,



yang bisa menguasai



diucapkan berulang-ulang



dan mengendalikan



tetapi tidak sesuai dengan



semua makhluk”.



kenyataan. Keyakinan seseorang atau



“ Saya tahu mereka



sekelompok orang yang mau



mau menghancurkan



merugikan atau mencederai



saya, karena iri dengan



dirinya, diucapkan berulang-



kesuksesan saya”.



ulang tetapai tidak sesuai dengan kenyataan. Keyakinan seseorang bahwa



“ Saya menderita



tubuh atau sebagian tubuhnya



kanker”. Padahal hasil



terserang penyakit, diucapkan



pemeriksaan lab tidak



berulang-ulang tetapi tidak



ada sel kanker pada



Waham



sesuai dengan kenyataan. Keyakinan seseorang bahwa



tubuhnya. “ ini saya berada di



nihlistik



dirinya sudah meninggal dunia,



alam kubur ya, semua



diucapkan berulangulang tetapi



yang ada



tidak sesuai dengan kenyataan.



disini adalah roh-roh



Waham somatik



nya”



III. a. Pohon Masalah Kerusakan komunikasi verbal



Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan



Perubahan isi pikir: waham



Core problem



Gangguan konsep diri: harga diri rendah



b. Masalah Keperawatan dan data yang perlu dikaji 1) Masalah keperawatan : a) Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan b) Kerusakan komunikasi : verbal c) Perubahan isi pikir : waham d) Gangguan konsep diri : harga diri rendah. 2) Data yang perlu dikaji : a) Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan 



Data subjektif Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak barang-barang dan tidak mampu mengendalikan diri







Data objektif



Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan melempar barang-barang. b) Kerusakan komunikasi : verbal 



Data subjektif Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik







Data objektif Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata kurang



c) Perubahan isi pikir : waham 



Data subjektif : Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.







Data objektif : Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung.



d) Gangguan konsep diri: harga diri rendah 



Data subjektif Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri







Data objektif Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternative tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup



IV. Diagnosa Keperawatan a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan b. Kerusakan komunikasi : verbal c. Perubahan isi pikir : waham d. Gangguan konsep diri : harga diri rendah.



V. Rencana Tindakan Keperawatan 1. Waham



No . 1.



Diagnosa Keperawa tan Waham



Perencanaan Tujuan



Kriteria Evaluasi



Tujuan Umum : Klien dapat berkomunikasi dengan baik dan terarah. TUK 1 : Kriteria Evaluasi : Klien dapat membina 1. Ekspresi wajah hubungan saling percaya. bersahabat. 2. Ada kontak mata. 3. Mau berjabat tangan. 4. Mau menjawab salam. 5. Klien mau duduk berdampingan. 6. Klien mau mengutarakan isi perasaannya.



Intervensi



Rasional



1.1 Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi teraupetik. - Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal - Perkenalkan diri dengan sopan - Tanyakan nama lengkap dan nama yang disukai klien. - Jelaskan tujuan pertemuan - Jujur dan menepati janji Tunjukkan rasa empati dan menerima



Hubungan saling percaya menjadi dasar interaksi selanjutnya dalam membina klien dalam berinteraksi dengan baik dan benar, sehingga klien mau mengutarakan isi perasaannya.



Meningkatkan orientasi klien pada realita dan



TUK 2 : Klien dapat mengidentifikasikan kemampuan yang dimiliki.



Kriteria Evaluasi : 1. Klien dapat mempertahankan aktivitas sehari-hari 2. Klien dapat mengontrol



klien dengan apa adanya. 1.2 Jangan membantah dan mendukung waham klien. - Katakan perawat menerima keyakinan klien. - Katakan perawat tidak mendukung keyakinan klien. 1.3 Yakinkan klien dalam keadaan aman dan terlindung - “Anda berada ditempat aman dan terlindung”. - Gunakan keterbukaan dan kejujuran, jangan tinggalkan klien dalam keadaan sendiri. 1.4 Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas sehari-hari dan perawatan diri klien.



meningkatkan rasa percaya klien pada perawat.



2.1 Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis 2.2 Diskusikan dengan klien



Reinforcement positif dapat meningkatkan kemampuan yang dimiliki oleh klien dan harga diri klien.



Suasana lingkungan persahabatan yang mendukung dalam komunikasi teraupetik.



Mengetahui penyebab waham curiga dan intervensi selanjutnya yang akan dilakukan oleh klien.



wahamnya.



TUK 3 : Klien dapat mengidentifikasi kebutuhan yang dimiliki.



Kriteria Evaluasi : 1. Kebutuhan klien terpenuhi 2. Klien dapat melakukan aktivitas secara terarah. 3. Klien tidak menggunakan /membicarakan wahamnya.



kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini. 2.3 Tanyakan apa yang bisa dilakukan (kaitkan dengan aktivitas sehari-hari dan perawatan diri) kemudian anjurkan untuk melakukan saat ini. 2.4 Jika klien selalu bicara tentang wahamnya dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perawat perlu memperhatikan bahwa klien sangat penting. 3.1 Observasi kebutuhan klien sehari-hari 3.2 Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi selama dirumah maupun di RS. 3.3 Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dengan timbulnya waham 3.4 Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga. 3.5 Atur situasi agar klien tidak



Klien terdorong untuk memilih aktivitas seperti sebelumnya tentang aktivitas yang pernah dimiliki oleh klien. Dengan mendengarkan klien akan merasa lebih diperhatikan sehingga klien akan mengungkapkan perasaannya.



Observasi dapat mengetahui kebutuhan klien. Dengan mengetahui kebutuhan yang tidak terpenuhi maka dapat diketahui kebutuhan yang akan diperlukan.



Dengan melakukan aktivitas klien tidak akan lagi menggunakan isi wahamnya.



mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya. TUK 4 : Klien dapat berhubungan dengan realitas.



TUK 5 : Klien mendapat dukungan keluarga



TUK 6 : Klien dapat menggunakan obat dengan benar



Kriteria Evaluasi : 1. Klien dapat berbicara dengan realitas. 2. Klien mengikuti Terapi Aktivitas Kelompok.



Kriteria Evaluasi : 1. Keluarga dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat. 2. Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk merawat klien dengan waham. Kriteria Evaluasi: 1. Klien dapat menyebutkan manfaat, efek samping dan dosis obat.



4.1 Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (realitas diri, realitas orang lain, waktu dan tempat). 4.2 Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok: orientasi realitas. 4.3 Berikan pujian tiap kegiatan positif yang dilakukan oleh klien. 5.1 Diskusikandengan keluarga tentang : - Gejala waham - Cara merawat - Lingkungan keluarga - Follow up dan obat. 5.2 Anjurkan keluarga melaksanakan dengan bantuan perawat. 6.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang obat, dosis, dan efek samping obat dan akibat penghentian. 6.2 Diskusikan perasaan klien



Dengan situasi tertentu klien akan dapat mengontrol wahamnya Reinforcement adalah penting untuk meningkatkan kesadaran klien akan realitas.



Pujian dapat memotivasi klien untuk meningkatkan kegiatan positifnya. Perhatian keluarga dan pengertian keluarga akan dapat membantu klien dalam mengendalikan wahamnya.



Obat dapat mengontrol waham yang dialami oleh klien dan dapat membantu penyembuhan klien.



2.



3.



4.



Klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar. Klien dapat memahami akibat berhentinya mengkonsumsi obat tanpa konsultasi. Klien dapat menyebutkan prinsip lima benar dalam penggunaan obat.



setelah minum obat. 6.3 Berikan obat dengan prinsip lima benar dan observasi setelah minum obat.



2. Harga Diri Rendah No . 1.



Diagnosa Keperawa tan Harga Diri Rendah



Perencanaan Tujuan TUM : Klien dapat melakukan hubungan sosial secara



Kriteria Evaluasi



Intervensi



Rasional



bertahap. TUK 1 : Kriteria Evaluasi : Klien dapat membina 1. Klien dapat mengungkapkan hubungan saling percaya. perasaanya 2. Ekspresi wajah bersahabat 3. Ada kontak mata 4. Menunjukkan rasa senang 5. Mau berjabat tangan 6. Klien mau mengutarakan masalah yang dihadapi



TUK 2 : Klien dapat



Kriteria Evaluasi : Klien mampu



1.1 Bina hubungan saling percaya : a. Sapa klien dengan ramah, baikverbal maupun nonverbal b. Perkenalkan diri dengan sopan c. Tanya nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien d. Jelaskan tujuan pertemuan, jujur danmenepati janji e. Tunjukkan sikap empati danmenerima klien apa adanya 1.2 Beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaanya tentang penyakit yang dideritanya 1.3 Sediakan waktu untuk mendengarkan klien Katakan pada klien bahwa ia adalah seorang yang berharga dan bertanggungjawab serta mampu menolong dirinya sendiri.



Hubungan saling percaya akan menimbulkan kepercayaan klien pada perawat sehingga akan memudahkan dalam pelaksanaan tindakan selanjutnya.



2.1 Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki



Pujian akan meningkatkan harga diri klien.



mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki.



mempertahankan aspek yang positif.



kllien dan beri pujian / reinforcement atas kemampuan mengungkapkan perasaannya 2.2 Saat bertemu klien, hindarkan memberi penilaian negatif. 2.3 Utamakan memberi pujian yang realistis.



TUK 3 : Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan.



Kriteria Evaluasi : 1. Kebutuhan klien terpenuhi 2. Klien dapat melakukan aktivitas terarah.



3.1 Diskusikan kemampuan klien yang masih dapat digunakan selama sakit 3.2 Diskusikan juga kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaan di rumah sakit dan di rumah nanti.



Peningkatan mendorong mandiri.



TUK 4 : Klien dapat menetapkan dan merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki.



Kriteria Evaluasi : 1. Klien mampu beraktivitas sesuai kemampuan 2. Klien mengikuti terapi aktivitas kelompok.



4.1 Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan 4.2 Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien 4.3 Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan.



Pelaksanaan kegiatan secara mandiri modal awal untuk meningkatkan harga diri.



TUK 5 : Klien dapat



Kriteria Evaluasi : Klien mampu



5.1 Beri kesempatan klien untuk mencoba kegiatan yang



Dengan aktivitas klien akan mengetahui



melakukan



kemampuan klien untuk



kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya.



beraktivitas sesuai kemampuan



TUK 6 : Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada



Kriteria Evaluasi : 1. Klien mampu melakukan apa yang diajarkan 2. Klien mampu memberikan dukungan



direncanakan 5.2 Beri pujian atas keberhasilan kllien 5.3 Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah. 6.1 Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien harga diri rendah 6.2 Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat 6.3 6.3 Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah



kemampuannya



Perhatian keluarga dan pengertian keluarga akan dapat membantu meningkatkan harga diri klien



VI. Referensi Direja, S.A.H 2011, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Jiwa, Yogjakarta : Nuha Medika Keliat, B. A 2005, Keperawatan Jiwa : Terapi Aktifitas Kelompok, Jakarta : EGC Kusumawati & Hartono 2010, Buku Ajar Keperawatan Jiwa, Jakarta : Salemba Medika Purba, dkk 2008, Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Masalah Psikososial dan Gangguan Jiwa, Medan : USU Pres