Laporan PKL SMT 6 RM Rs [PDF]

Citation preview

LAPORAN KEGIATAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN SEMESTER 6



EVALUASI PELAKSANAAN RETENSI BERKAS REKAM MEDIS NONAKTIF DI RSU MITRA PARAMEDIKA



Guna melaporkan kegiatan Praktik Kerja Lapangan Semester VI dengan Dosen Pembimbing Akademik, Haryo Nugroho, S.KM, M.KM



Disusun Oleh: MUHAMMAD ARIEF FADHILLAH



(2017.133.029)



JURUSAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN PERMATA INDONESIA YOGYAKARTA 2020



LEMBAR PESETUJUAN



Laporan Praktik Kerja Lapangan Semester VI yang berjudul “Evaluasi Pelaksanaan Retensi Berkas Rekam Medis Nonaktif Di RSU Mitra Paramedika” Telah mendapat persetujuan pada tanggal ......................... Untuk dapat diujikan pada responsi Praktik Kerja Lapangan.



Menyetujui, Pembimbing Akademik



Haryo Nugroho S.KM, M.KM



ii



LEMBAR PENGESAHAN



LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN SEMESTER VI



“Evaluasi Pelaksanaan Retensi Berkas Rekam Medis Nonaktif Di RSU Mitra Paramedika”



Telah disetujui dan disahkan pada : Hari : Tanggal : Tanda Tangan



Pembimbing Akademik : Haryo Nugroho, S.KM, M.KM



(.....................)



Direktur Politeknik Kesehatan Permata Indonesia



Anas Rahmad Hidayat, S.KM, M.Kes NPP.2014.120377.11.032



iii



KATA PENGANTAR



Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa dimana atas segala rahmat karunia dan petunjuknya sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan laporan praktik kerja lapangan dengan judul “Evaluasi Pelaksanaan Retensi Berkas Rekam Medis Nonaktif Di RSU Mitra Paramedika” tepat pada waktunya. Tidak lupa pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih yang setinggi- tingginya kepada: 1. Bpk dr. Ichan Priyotomo selaku Direktur Rumah Sakit Umum Mitra Paramedika. 2. Bpk Anas Rahmad Hidayat, M.Kes selaku Direktur Politeknik Permata Indonesia. 3. Ibu Ida Aninda, AMd.PerKes selaku Penanggung Jawab Instansi Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Mitra Paramedika 4. Bpk Haryo Nugroho, S.KM, M.KM Selaku pembimbing akademik. 5. Kedua orang tua kami yang telah memberikan dukungan moral maupun materil. 6. Serta berbagai pihak yang telah membantu dan mendukung kami. Kami menyadari dalam penyusunan laporan ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu dengan segala kerendahan hati kami sangat mengharapkan saran dan kritik yang sifatnya membangun dari semua pihak dan rekan-rekan sekalian.



iv



Dan mudah-mudahan lampiran ini dapat memberikan manfaat dan dapat menjadi sumber referensi bagi kita semua. Akhir kata, kami ucapkan Terima Kasih. Yogyakarta, 18 Juni 2020



Penyusun



v



DAFTAR ISI



HALAMAN JUDUL...............................................................................................i LEMBAR PESETUJUAN.....................................................................................ii LEMBAR PENGESAHAN..................................................................................iii KATA PENGANTAR...........................................................................................iv DAFTAR ISI..........................................................................................................vi DAFTAR TABEL...............................................................................................viii DAFTAR GAMBAR.............................................................................................ix BAB I PENDAHULUAN A.



Latar Belakang...........................................................................................1



B.



Tujuan Praktik Kerja Lapangan.................................................................3



C.



Manfaat Praktik Kerja Lapangan...............................................................3



D.



Ruang Lingkup Praktik Kerja Lapangan...................................................4



BAB II TINJAUAN PUSTAKA A.



Rumah Sakit...............................................................................................5



B.



Rekam Medis.............................................................................................6



C.



Kegunaan Rekam Medis............................................................................7



D.



Unit Rekam Medis.....................................................................................8



BAB III HASIL PENGAMATAN A.



Gambaran Umum Rumah Sakit Umum Mitra Paramedika.....................23



B.



Deskripsi Kegiatan Selama PKL.............................................................30



C.



Permasalahan yang ditemukan ................................................................33



vi



BAB IV PEMBAHASAN A.



Rangkaian Kegiatan yang dilakukan ......................................................34



B.



Altenatif Penyelesaian Masalah ..............................................................35



BAB V PENUTUP A.



Kesimpulan..............................................................................................37



B.



Saran........................................................................................................37



DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................38



vii



DAFTAR TABEL



31 Tabel 3.2 Uraian Kegiatan Praktik Kerja Lapangan di RSU Mitra Paramedika



viii



DAFTAR GAMBAR



Gambar 3.1 Struktur Organisasi RSU Mitra Paramedika......................................30



ix



BAB I



PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rumah



sakit



adalah



institusi



pelayanan



kesehatan



yang



menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat (UndangUndang RI No.44 tahun 2009). Dalam menjalankan fungsinya, rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan dituntut untuk mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan secara terus menerus agar dapat memberikan pelayanan yang terbaik kepada masyarakat. Salah satu faktor yang ikut mendukung keberhasilan upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah terlaksananya penyelengaraan rekam medis yang baik dan benar. Menurut Menkes RI No. 269 tahun 2008 Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis adalah siapa, apa, dimana dan bagaimana perawatan pasien selama di Rumah Sakit, untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna menghasilkan suatu diagnosis, jaminan, pengobatan dan hasil akhir. Menurut Menkes RI No. 269 tahun 2008 Pasal 8 bahwa Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. Salah satu bagian rumah sakit yang menunjang pelayanan kesehatan adalah ruang penyimpanan (filing) yang bertanggungjawab dalam proses



1



2



pengelolaan rekam medis. Kegiatan yang dilakukan di ruang filing adalah menyimpan rekam medis, menjaga keamanan dan kerahasiaan rekam medis, pengambilan rekam medis atau retrieval, melakukan penjajaran rekam medis, dan pelaksanaan retensi rekam medis. Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan, memikrofilmisasi berkas rekam medis in aktif sesuai ketentuan yang berlaku, memusnahkan berkas rekam medis yang telah di dimikrofilm dengan cara sesuai dengan ketentuan rawat. Tujuannya adalah mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah, menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru, tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan, menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna/ nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun. Salah satu elemen yang diperlukan dalam penyusutan arsip adalah jadwal retensi arsip (JRA). Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaan yang wajib dimiliki oleh setiap badan pemerintah sebagai pedoman dalam penyusutan arsip. Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (Retensi Arsip) ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiaptiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, sebaiknya JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis (DepKes RI, 1997).. Adanya kegiatan retensi dokumen rekam medis, akan dapat diketahui DRM yang masih aktif dan nonaktif berdasarkan kunjungan terakhir dan prosedur tetap yang berlaku di rumah sakit. Dengan demikian, kerapian penataan DRM aktif dan nonaktif akan dapat membantu petugas rekam medis, khususnya petugas filing dalam pengambilan dan pengembalian DRM.



3



Berkaitan dengan hal tersebut Praktik Kerja Lapangan (PKL) bagi mahasiswa DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan menjadi sangat penting dilaksanakan. Dengan adanya PKL ini maka penyusun tertarik untuk mengambil judul tentang “Evaluasi Pelaksanaan Retensi Berkas Rekam Medis Nonaktif Di RSU Mitra Paramedika” . B. Tujuan Praktik Kerja Lapangan 1.



Tujuan Umum Mengetahui Pelaksanaan Retensi Berkas Rekam Medis Nonaktif di RSU Mitra Paramedika.



2.



Tujuan Khusus a. Mengetahui sistem pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit Umum Mitra Paramedika Yogyakarta. b. Mengidentifikasi kendala-kendala yang ada dalam penyusutan arsip rekam medis (Retensi) di Rumah Sakit Umum Mitra Paramedika Yogyakarta. c. Memberikan altenatif penyelesaian permasalahan tentang penyusutan arsip di di Rumah Sakit Umum Mitra Paramedika Yogyakarta.



C. Manfaat Praktik Kerja Lapangan 1. Bagi mahasiswa a.



Mahasiswa dapat mengaplikasikan ilmu-ilmu yang telah didapatkan dibangku perkuliahan.



b. Mahasiswa dapat belajar menghadapi dunia kerja dan berlatih menempatkan diri serta bersosialisasi dengan lingkungan kerja. c.



Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami tentang sistem rekam medis.



2. Bagi institusi pendidikan a.



Sebagai parameter kemampuan mahasiswa dalam menerapkan ilmunya di dunia kerja dan pertimbangan dalam pelaksanaan praktik kerja lapangan selanjutnya.



4



b. Menambah refrensi yang bermanfaat bagi para pembaca dan dapat mengukur kemampuan taraf pendidikan di instansinya serta mengetahui kemampuan mahasiswanya di lapangan 3. Bagi Rumah Sakit a.



Menjadi bahan pertimbangan atau masukan kepada pihak Rumah Sakit terutama dalam hal rekam medis.



b. Menjadi bahan masukan dan evaluasi sehingga dapat memperbaiki kierja Rumah Sakit, khususnya pelayanan rekam medis. D. Ruang Lingkup Praktik Kerja Lapangan 1. Ruang Lingkup Materi Materi dalam Praktik Kerja Lapangan ini adalah. 2. Ruang Lingkup Waktu Praktik Kerja Lapangan ini dilaksanakan pada tanggal 09 Maret sampai dengan 14 Maret 2020. 3. Ruang Lingkup Lokasi Lokasi yang digunakan untuk praktik kerja lapangan ini adalah Rumah Sakit Umum Mitra Paramedika terletak di Jl. Raya Ngemplak, Kemasan, Widodomartani, Ngemplak, Sleman, Yogyakarta 55584.



BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Rumah Sakit 1.



Pengertian Rumah Sakit Rumah



sakit



adalah



institusi



pelayanan



kesehatan



yang



menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat (UndangUndang RI No.44 tahun 2009). Institusi pelayanan kesehatan yang kompleks padat pakar, dan padat modal, kompleksitas ini muncul karena pelayanan rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan, dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin, agar rumah sakit mampu melaksanakan fungsi yang profesional baik dibidang teknik medis maupun administrasi (Rustiyanto, 2018). 2.



Tujuan Rumah Sakit Menurut Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 3 tujuan Rumah Sakit, yaitu : a.



Mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.



b.



Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit



c.



Meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit.



d.



Memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat, sumber daya manusia rumah sakit.



3.



Tugas dan Fungsi Rumah Sakit Rumah Sakit mempunyai tugas untuk memberikan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna. Pelayanan paripurna meliputi promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Rumah sakit memiliki fungsi untuk menjalankan tugasnya, yaitu : 5



6



a.



Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.



b.



Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis.



c.



Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan.



d.



Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan (Undang-Undang RI No.44 tahun 2009 Pasal 4 & Pasal 5)



B. Rekam Medis 1.



Pengertian Rekam Medis Menurut Menkes RI No. 269 tahun 2008 Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnese penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat (Rustiyanto, 2015). Rekam medis adalah siapa, apa, di mana dan bagaimana perawatan pasien selama dirumah sakit, untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna menghasilkan suatu diagnosis, jaminan, pengobatan dan hasil akhir (Rustiyanto, 2012).



7



2.



Tujuan dibuatnya Rekam Medis Tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit (Rustiyanto, 2015).



3.



Isi Rekam Medis Rawat Inap Menurut Menkes RI No. 269 tahun 2008 isi rekam medis rawat inap memuat, identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik, diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan dan/atau tindakan, persetujuan tindakan bila diperlukan, catatan



observasi



klinis



dan



hasil



pengobatan,



ringkasan



pulang (discharge summary), nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan, pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. C. Kegunaan Rekam Medis Menurut (DepKes RI, 1997), kegunaan rekam medis secara umum adalah sebagai berikut : 1.



Aspek Administrasi (Administration) Suatu berkas rekam medis memiliki nilai administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.



2.



Aspek Hukum (Legal) Suatu berkas rekam medis memiliki nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.



8



3.



Aspek Keuangan (Financial) Suatu berkas rekam medis memiliki nilai uang karena isinya menyangkut data dan informasi yang dapat digunakan dalam menghitung biaya pengobatan/tindakan dan perawatan.



4.



Aspek Penelitian (Research) Suatu berkas rekam medis memiliki nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang bisa dipergunakan dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.



5.



Aspek Pendidikan (Education) Suatu berkas rekam medis memiliki nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi mengenai perkembangan/kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut bisa dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi kesehatan.



6.



Aspek Dokumentasi (Documentation) Suatu berkas rekam medis memiliki nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan digunakan sebagai bahan pertanggungjawaban.



D. Unit Rekam Medis Unit Rekam Medis di sarana pelayanan kesehatan merupakan unit yang sibuk dan sangat memerlukan kinerja tinggi dari para petugasnya. Oleh karena itu, petugas di unit kerja Rekam Medis mempunyai peran penting dalam proses pelayanan di Rumah Sakit. Ruang lingkup di unit Rekam Medis meliputi rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, assembling, coding dan indeksing, filing, analising dan reporting. 1.



Tempat Pendaftaran Rawat Jalan (TPPRJ) Tempat penerimaan pasien rawat jalan atau tempat pendaftaran pasien rawat jalan (TPPRJ) disebut juga loket pendaftaran pasien rawat jalan. Fungsi atau perannya dalam pelayanan kepada pasien adalah sebagai pemberi pelayanan akan dinilai disini. Mutu pelayanan meliputi



9



kecepatan, ketepatan, kelengkapan dan kejelasan informasi, kenyamanan ruang tunggu dan lain-lain (Bambang Shofari, 2004) Deskripsi pokok kegiatan pelayanan rekam medis di TPPRJ (Bambang Shofari 2004) : a.



Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medis yang diperlukan



untuk pelayanan. Formulir dan catatan yang perlu



disiapkan yaitu : 1) Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru yang telah diberi nomor rekam medis. 2) Buku register pendaftaran pasien rawat jalan. 3) Buku ekspedisi. 4) KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). 5) KIB/KTPP (Kartu Identitas Berobat/ Kartu Tanda Pengenal Pasien). 6) Tracer. 7) Buku catatan penggunaan nomor rekam medis. 8) Karcis pendaftaran pasien. b.



Menanyakan kepada pasien yang datang, apakah sudah pernah berobat. Bila belum berarti pasien baru dan bila sudah berarti pasien lama. Pelayanan kepada pasien baru meliputi : 1) Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat pada formulir rekam medis pasien rawat jalan, KIB dan KIUP. 2) Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk membawa kembali bila datang berobat berikutnya. 3) Menyimpan KIUP sesuai urutan abjad (alfabetik). 4) Menanyakan



keluhan



utamanya



guna



memudahkan



mengarahkan pasien ke poliklinik yang sesuai. 5) Menanyakan apakah membawa surat rujukan. Bila membawa : a). Tempelkan pada formulir rekam medis pasien rawat jalan.



10



b). Baca



isinya



ditujukan



kepada



dokter



siapa



atau



diagnosisnya apa guna mengarahkan pasien menuju ke poliklinik yang sesuai. c). Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu poliklinik yang sesuai. d). Mengirimkan dokumen rekam medis ke poliklinik yang sesuai dengan menggunakan buku ekspedisi. Pelayanan kepada pasien lama meliputi : a). Menanyakan terlebih dahulu membawa KIB atau tidak. b). Bila membawa KIB, maka catatlah nama dan nomor rekam medisnya pada tracer untuk dimintakan dokumen rekam medis lama ke bagian filing. c). Bila tidak membawa KIB, maka tanyakanlah nama dan alamatnya untuk dicari di KIUP. d). Mencatat nama dan nomor rekam medis yang ditemukan di KIUP pada tracer untuk dimintakan dokumen rekam medis lama ke bagian filing. e). Mempersilahkan pasien baru atau membayar di loket pembayaran. f). Pelayanan pasien asuransi kesehatan disesuaikan dengan peraturan



dan



prosedur



asuransi



penanggung



biaya



pelayanan kesehatan. Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah : a). Mencatat identitas pada buku register pendaftaran rawat jalan. b). Mencocokkan jumlah pasien dengan jumlah pendaftaran pasien rawat jalan dengan kasir rawat jalan. c). Membuat laporan harian tentang :



11



(1) Penggunaan nomor rekam medis, agar tidak terjadi duplikasi. (2) Penggunaan formulir rekam medis untuk pengendalian penggunaan formulir rekam medis. (3) Merekapitulasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama untuk keperluan statistik rumah sakit. 2. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) Tempat penerimaan pasien rawat inap (TPPRI) atau ruang penerimaan pasien rawat inap (RPP) atau pusat informasi rawat inap atau pusat rumah sakit adalah salah satu bagian di rumah sakit yang kegiatannya mengatur penerimaan dan pendaftaran pasien yang akan rawat inap. Sistem pelayanan TPPRI berbeda antara satu yang akan dirawat inap yaitu semua pasien rawat inap harus melalui pemeriksaan rawat jalan atau gawat darurat, atau TPPRI dapat menerima pasien langsung selain melalui pasien dan rawat jalan dan gawat darurat (Bambang Shofari, 2004). Deskripsi pokok kegiatan TPPRI dalam pelayanan rekam medis (Bambang Shofari, 2004) : a.



Penerimaan pasien yang berasal dari URJ atau UGD : 1) Menerima pasien bersama surat pengantar rawat inap atau admission note. Berdasar surat tersebut dapat diketahui jenis penyakitnya sehingga dapat diarahkan ke bangsal mana pasien harus dirawat. 2) Menjelaskan tempat tidur dan kelas perawatan yang masih kosong berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur (mutasi pasien). 3) Menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitasfasilitas yang dapat dinikmati oleh pasien dan keluarga pasien.



12



4) Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas perawatan yang diinginkan pasien dan tersedianya tempat tidur. 5) Membuat surat persetujuan rawat inap. 6) Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk menyiapkan ruangan. 7) Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan



jenis



penyakitnya



agar



dapat



digunakan



pelayanan klinis di unit rawat inap. b.



Penerimaan pasien yang diterima secara langsung di TPPRI Catatan : dalam hal penerimaan pasien langsung di TPPRI, semua pasien harus dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu oleh tenaga medis untuk menentukan jenis penyakitnya. Dalam pelayanan rekam medis semua pasien dianggap baru. Oleh karena itu identitas pasien dicatat pada KIB, KIUP, dan buku register pendaftaran pasien rawat inap. Selain itu, dicatat pula identitas pasien dan keluarganya pada formulir rekam medis. selanjutnya melakukan kegiatan sebagai berikut: 1) Menjelaskan tempat tidur dan kelas perawatan yang masih kosong berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur (mutasi pasien). 2) Menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitasfasilitas yang dapat dinikmati oleh pasien dan keluarga pasien. 3) Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas perawatan yang diinginkan pasien dan tersedianya tempat tidur. 4) Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk menyiapkan ruangan.



13



5) Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan



jenis



penyakitnya



agar



dapat



digunakan



pelayanan klinis di unit rawat inap. 6) Mencatat kemudian menyerahkan KIB kepada pasien. 7) Menyimpan KIUP untuk selanjutnya diserahkan ke TPPRJ guna disimpan. 8) Mencatat dan menyimpan buku register pendaftaran pasien rawat inap. 9) Mencatat hasil pemeriksaan klinis ke formulir rekam medis rawat inap. 10) Mencatat penggunaan nomor rekam medis pada buku catatan penggunaan nomor rekam medis. c.



Prosedur pelayanan rekam medis umum lainnya di TPPRI 1) Setiap hari (pagi hari) mengambil SHRI dan DRM rawat inap di setiap bangsal rawat inap untuk dicatat selanjutnya diserahkan ke fungsi assembling. Serah terima DRM menggunakan buku ekspedisi. 2) Mencatat mutasi pasien rawat inap pada buku catatan penggunaan



tempat



tidur



berdasarkan



SHRI



dan



informasi mutasi pasien rawat inap yang diperoleh setiap saat dari bangsal rawat inap. Catatan mutasi tersebut meliputi : (a) Nama, jenis kelamin, dan umur pasien serta nomor rekam medis. (b) Tanggal masuk pasien dan tanggal keluar pasien. (c) Nama bangsal rawat inap ketika pasien masuk. (d) Nama bangsal rawat inap ketika pasien keluar. (e) Perpindahan pasien (pindahan dan dipindahkan) dari bangsal rawat inap satu ke yang lain (termasuk ke ruang intensif).



14



3) Membuat laporan kegiatan pasien rawat inap perbulan, meliputi : (a) Jumlah pasien masuk jumlah pasien keluar hidup, jumlah pasien keluar mati. (b) Jumlah pasien yang melalui UGD, URJ, dan datang langsung. (c) Jumlah pasien masuk per bangsal dan kelas perawatan. (d) Jumlah pasien rujukan dan asal rujukannya. (e) Membuat grafik kegiatan pendaftaran pasien rawat inap. (f) Mencatat penggunaan formulir rawat inap. (g) Memberi informasi tentang keberadaan pasien di bangsal rawat inap kepada pengunjung yang memerlukan. 3. Assembling Bagian Assembling  yaitu salah satu bagian di unit rekam medis. Peran dan fungsi assembling dalam pelayaan rekam medis yaitu sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali DRM tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis (Bambang Shofari, 2004). Deskripsi pokok kegiatan assembling dalam pelayanan rekam medis (Bambang Shofari, 2004) : a.



Terhadap sensus harian yang diterima 1) Menerima SHRJ, SHGD, SHRI beserta DRM rawat jalan, gawat darurat, dan rawat inap setiap hari. 2) Mencocokkan jumlah DRM dengan jumlah pasien yang tercatat pada sensus harian masing-masing.



15



3) Menandatangani buku ekspedisi sebagai bukti serah terima DRM. 4) Mengirimkan sensus harian tersebut ke fungsi analising dan reporting. b.



Terhadap DRM yang diterima 1) Merakit kembali formulir rekam medis bersamaan dengan itu melakukan kegiatan penelitian terhadap kelengkapan data rekam medis pada setiap lembar formulir rekam medis sensus dengan kasusnya, misalnya bila pada formulir masuk keluar pasien dijumpai : (a) Ada tindakan medis, maka harus ada laporan operasinya. (b) Ada kematian maka harus ada laporan sebab kematian. (c) Ada bayi lahir maka harus ada laporan persalinan, laporan bayi lahir dan identitas bayi lahir. (d) Penyakit yang harus ditegakkan dengan pemeriksaan laboratorium rontgen, maka harus ada laporan hasil pemeriksaannya. 2) Mencatat hasil penelitian tersebut ke dalam formulir (a) Kertas kecil untuk mencatat data yang tidak lengkap kemudian ditempelkan pada halaman depan folder DRM. (b) Kartu Kendali (KK) yang isi datanya meliputi : tanggal diterimanya DRM, nomor RM, nama pasien, umur/tanggal lahir pasien, alamat pasien, tanggal masuk dan keluar pasien, lama dirawat, keadaan keluar pasien (sembuh/meninggal/ dirujuk,aps), diagnosa



utama,



diagnosa



kedua,



diagnosa



16



komplikasi, tindakan medis/operasi, sebab kematian dokter yang merawat, ruang/bangsal perawatan, kelas perawatan, dan peserta askes/non askes ketidaklengkapan data rekam medis. 3) Bila DRM telah lengkap, selanjutnya : (a) Menyerahkan DRM dan kartu kendali ke bagian koding indeksing. (b) Menyerahkan sensus harian ke bagian analising reporting. 4) Bila DRM tidak lengkap, selanjutnya : (a) Menempelkan kertas kecil pada halaman depan folder DRM. (b) Dengan



menggunakan



buku



ekspedisi,



memyerahkan DRM tidak lengkap kepada unit pencatat untuk diteruskan kepada petugas yang bertanggungjawab terhadap kelengkapan isi data rekam medis yang bersangkutan untuk dilengkapi. (c) Menyimpan kartu kendali berdasarkan isi data rekam medis yang bersangkutan untuk dilengkapi. (d) Mengambil kembali DRM tidak lengkap pada 2x24 jam setelah waktu penyerahannya.



c.



Terhadap penggunaan nomor dan formulir rekam medis 1)Mengalokasikan nomor rekam medis TPPRJ, UGD, dan kamar bersalin (untuk bayi baru lahir), bila TPPRI menerima pasien langsung juga diberi alokasi nomor rekam medis.



17



2)Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi



duplikasi



dengan



melakukan



pencatatan



penggunaannya ke dalam buku catatan penggunaan nomor rekam medis oleh unit pengguna tersebut. 3)Mendistribusikan formulir, catatan, dan laporan rekam medis ke unit-unit yang memerlukan untuk proses pencatatan dan pelaporan rekam medis. 4)Mengendalikan penggunaan formulir, catatan, dan laporan tersebut



dengan



menggunakan



buku



pengendalian



penggunaan formulir rekam medis. 4. Coding dan indeksing Koding adalah pemberian penetapan kode dengan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.   Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen, dan riset bidang kesehatan (Depkes 1997). Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Di dalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien (Depkes, 1997). Jenis indeksing yang biasa dibuat: a.



Indeks pasien.



b.



Indeks penyakit (diagnosis) dan operasi.



c.



Indeks obat-obatan.



d.



Indeks kematian.



e.



Indeks bayi baru lahir.



f.



Indeks operasi.



18



Deskripsi pokok kegiatan koding dan indeksing dalam pelayanan rekam medis (Bambang Shofari, 2004) : a.



Menerima DRM yang sudah lengkap dan kartu kendali dari fungsi assembling.



b.



Meneliti dan mencatat kode penyakit operasi atau tindakan medis, sebab kematian pada kartu kendali, dan lembar formulir rekam medis yang tertulis diagnosis penyakit, jenis operasi atau tindakan medis, dan sebab kematian.



c.



Menyusun atau membuat daftar kode penyakit sebagai alat bantu kode penyakit.



d.



Mencatat data dan informasi rekam medis ke dalam formulir indeks penyakit operasi atau tindakan medis, sebab kematian, dan indeks dokter.



e.



Menyimpan indeks penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab kematian dan dokter sesuai urutan abjad.



f.



Menyerahkan DRM yang sudah lengkap dan kartu kendali ke fungsi filing.



g.



Bila diminta untuk menyiapkan nomor rekam medis dengan penyakit operasi atau tindakan medis, sebab kematian yang sama untuk keperluan tertentu, kegiatannya : 1) Mencari jenis penyakit atau operasi atau sebab kematian yang diminta kemudian mencatat nomor rekam medis dan nama pasien sesuai kurun waktu yang diminta. 2) Menyerahkan catatan tersebut ke fungsi filing untuk disiapkan DRMnya.



h.



Menyediakan indeks penyakit, operasi, sebab kematian dan indeks dokter untuk keperluan tertentu.



i.



Menyusun laporan jumlah dan jenis penyakit, operasi, dan sebab kematian menurut golongan umur pada periode tertentu berdasarkan indeks.



19



5. Filing Bagian filing merupakan salah satu bagian dalam unit rekam medis. Peran dan fungsi dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai penyimpan DRM, penyedia DRM untuk berbagai keperluan, pelindung arsip-arsip DRM terhadap kerahasiaan isi data rekam medis dan pelindung arsip-arsip DRM terhadapan bahayan kerusakan fisik, kimiawi dan biologi (Bambang Shofari, 2004). Deskripsi pokok kegiatan filing dalam pelayanan rekam medis (Bambang Shofari, 2004) : a.



Menerima kartu kendali dan DRM yang sudah lengkap dan sudah diberi kode dari fungsi koding indeksing.



b.



Menyimpan DRM yang sudah lengkap ke dalam rak penyimpanan sesuai dengan metode yang digunakan dan sesuai dengan kode warna pada nomor rekam medisnya.



c.



Menggunakan halaman sebaliknya kartu kendali yang sudah tidak terpakai untuk digunakan sebagai formulir tracer.



d.



Menyediakan dokumen rekam medis.



e.



Mencatat   penggunaan DRM pada buku catatan penggunaan DRM (bon pinjam DRM).



f.



Menandatangani dan meminta tanda tangan penerima DRM pada buku catatan penggunaan DRM.



g.



Melakukan penyisiran untuk mengembalikan DRM yang salah letak.



h.



Melakukan retensi DRM.



i.



Bersama tim pemusnah rekam medis melaksanakan kegiatan pemusnahan.



6. Pelaporan Rumah Sakit



20



Formulir pelaporan SIRS terdiri dari 5 (lima) Rekapitulasi Laporan (RL), diantaranya (Juknis SIRS, 2011): a.



RL 1 berisikan Data Dasar Rumah Sakit yang dilaporkan setiap waktu apabila terdapat perubahan data dasar dari rumah sakit sehingga data ini dapat dikatakan data yang bersifat terbarukan setiap saat (updated).



b.



RL 2 berisikan Data Ketenagaan yang dilaporkan periodik setiap tahun.



c.



RL 3 berisikan Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit yang dilaporkan periodik setiap tahun.



d.



RL 4 berisikan Data Morbiditas/Mortalitas pasien yang dilaporkan periodik setiap tahun.



e.



RL 5 yang merupakan Data Bulanan yang dilaporkan secara periodik setiap bulan, berisikan data kunjungan dan data 10 besar penyakit.



7. Retensi Retensi merupakan kegiatan penyusutan atau pengurangan arsip degan cara mensortir atau memilih arsip. Retensi atau penyusutan dokumen rekam medis adalah pengurangan julah formulir yang terdapat di dalam berkas rekam medis dengan cara mensortir atau memilih arsip dengan tanggal terakhir pasien tersebut dilayani atau 5 tahun setelah pasien tersebut meninggal (Mathar, 2018). a.



Perlunya



dilakukan



retensi



dokumen



rekam



medis



dikarenakan beberapa faktor : 1) Terbatasnya ruang penyimpanan berkas rekam medis, dengan dokumen rekam medis yang banyak yang disimpan dalam suatu ruangan dan rollpack atau rak file, maka perlu dilakukan penyusutan dan pemusnahan terhadap dokumen rekam medis tersebut tentunya



21



menjalankan retensi tersebut sesuai dengan ketentuan dan standar prosedur retensi yang berlaku. 2) Terbatasnya rak penyimpanan dokumen rekam medis. 3) Adanya pertambahan berkas rekam medis pasien baru tidak seimbang dengan penyusutan berkas in-aktif. 4) Kurangnya tenaga khusus untuk pemeliharaan atau pengolahan berkas rekam medis in-aktif. 5) Adanya rasa kekhawatiran akan kehilangan informasi medis atau kesehatan. b.



Tujuan retensi (Mathar, 2018) 1) Menjaga kerapihan penyusunan berkas rekam medis aktif. 2) Memudahkan dalam retrieval berkas rekam medis aktif, artinya memudahkan untuk mencari dan menemuukan kembali informasi penting yang ada dalam dokumen rekam medis. 3) Menjaga informasi medis yang masih aktif (yang masih mengandung nilai guna). 4) Mengurangi beban kerja petugas dalam penanganan berkas aktif dan in-aktif.



c.



Langkah-langkah dalam retensi dokumen rekam medis (Mathar, 2018) Ada beberapa langkah yang dilakukan oleh petugas rekam medis dalam retensi berkas rekam medis : 1) Pemindahan berkas rekam media aktif menjadi berkas rekam medis in aktif. Dalam melakukan kegiatan in ditempuh beberapa tata cara sebagai berikut : a). Melihat tanggal kunjungan terakhir pasien datang periksa atau berobat di fasilitas pelayanan kesehatan (Rumah Sakit/Puskesmas).



22



b). Setelah 5 tahun dari kunjungan terakhir tersebur berkas dipisahkan diruang lain atau terpisah dari berkas rekam medis in aktif. c). Berkas rekam medis in aktif dikelompokkan sesuai dengan terakhir kunjungan. d.



Penilaian dokumen rekam medis Dalam melakukan penilaian dokumen rekam medis, yang perlu diperhatikan adalah : 1) Dokumen rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun in-aktif. 2) Indikator yang digunakan dalam menilai berkas rekam medis in-aktif. 3) Berkas rekam medis biasa digunakan untuk pendidikan dan penelitian.



e.



Pemilihan dokumen rekam medis Dalam melakukan retensi tidak terlepas dalam pemilihan lembar rekam medis. Adapun lembar rekam medis yang dipilih dalam melakukan retensi adalah sebagai berikut : 1) Ringkasan masuk dan keluar 2) Resume 3) lembar operasi 4) Identifikasi bayi 5) Lembar persetujuan tindakan medis



BAB III



HASIL KEGIATAN A. Gambaran Umum Rumah Sakit Umum Mitra Paramedika RSU Mitra Paramedika merupakan sebuah Rumah Sakit Swasta yang bernaung di bawah Badan Hukum Yayasan Mitra Paramedika. Rumah Sakit ini terletak di Jl. Raya Ngemplak Kemasan Widodomartani Ngemplak Sleman Yogyakarta. Lokasi tersebut sangat stategis untuk memberikan pelayanan bagi masyarakat yang membutuhkan penanganan medis dengan segera. 1.



Sejarah Singkat Pada tanggal 6 Maret 2002 di mulai pembukaan BP/RB, dengan pelayanan saat itu meliputi: a.



Pelayanan UGD yang didukung oleh Bidan dan Dokter Jaga 24 jam.



b.



Poliklinik



Dokter



Spesialis



Penyakit



Dalam



dan



Spesialis



Kandungan. c.



Laboratorium klinik sederhana, dan rawat inap. Melihat perkembangan BP/RB yang cukup cepat maka mulai



tahun 2003-2005 merubah diri menjadi RSKBIA, selain pelayanan di atas juga melayani Poliklinik Anak, Bedah (Operasi), THT, dan Gigi. Sehubungan tuntutan dari masyarakat untuk pelayanan yang lebih lengkap maka RSKBIA berubah menjadi RSU Mitra Paramedika. Dan mendapatkan ijin penyelenggaraan sementara menjadi RSU Mitra Paramedika dari tanggal 09 September 2006 s/d 09 Maret 2007. Jenis pelayanannya meliputi UGD 24 jam, Poliklinik : Umum, Bedah, Penyakit Dalam, Anak, Kandungan, THT, dan Gigi, pelayanan Laboratorium sederhana, dan siap melayani operasi 24 jam. Untuk melengkapi syarat perijinan sebagai RSU, berikutnya maka Yayasan membangun Gedung Baru disebelah barat.



23



24



Pada tanggal 02 April 2007 mulai dioperasionalkan gedung baru sebelah barat sebagai sentral pelayanan rawat jalan dan kamar operasi. Pelayanan juga sudah dilengkapi dengan alat rontgen. Pada tanggal 28 September 2007 mendapatkan ijin tetap sebagai RSU. Kemudian semakin memantapkan pelayanan dengan melengkapi jenis-jenis pemeriksaan seperti penambahan pelayanan spesialis saraf, spesialis bedah tulang, pelayanan fisioterapi dengan SWD (Shock Wave Diathermi), penambahan alat laboratorium spektrofotometer dan haematologi automatic serta pelayanan homecare. Pada tanggal 1 Juni 2011 mulai dioperasionalkan gedung baru sebelah timur dan selatan untuk menunjang pelayanan rawat inap. Gedung sebelah timur dan selatan ini menjadi gedung sentral pelayanan untuk rawat inap. Dan juga telah dilakukan penataan untuk gizi dan laundry di ruangan yang terpisah dengan tempat memasak/dapur. 2.



Visi, Misi, dan Moto a.



Visi Menjadikan Rumah Sakit sebagai sarana pelayanan kesehatan yang profesional dan paripurna, dengan penuh kasih sayang kepada pasien dan keluarganya serta lebih mengutamakan keselamatan pasien.



b.



Misi 1) Menjadi Rumah Sakit yang terdepan sebagai mitra keluarga menuju sehat jasmani dan rohani. 2) Memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat sekitar secara terpadu, holistic dan profesional dengan biaya terjangkau. 3) Meningkatkan



derajat



kesehatan



masyarakat,



terutama



masyarakat Ngemplak dan sekitarnya. 4) Bersama seluruh karyawan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan sehingga tercapai kepuasan pelanggan sekaligus



25



meningkatkan kesejahteraan karyawan secara adil dan merata sesuai dengan kemampuan. c.



Motto Mitra menuju keluarga sehat.



d.



Logo Beserta Artinya Arti logo: 1) Bendera bertuliskan ”rsk bedah ibu dan anak” serta ”mitra paramedika” melambangkan identitas instansi 2) Palang : melambangkan institusi kesehatan 3) Ibu dan anak : melambangkan kasih sayang 4) Bola dunia : melambangkan dunia tempat kita hidup bersama 5) Padi dan Kapas : melambangkan kesejahteraan 6) Bisturi (pisau operasi) : melambangkan bahwa kami siap melaksanakan operasi kapan pun (siap operasi 24 jam sehari) 7) Warna keseluruhan adalah hijau : melambangkan warna kesembuhan Arti keseluruhan: Dunia ibu dan anak beserta bedah terangkul oleh rkbia mitra paramedika Keterangan: Logo tidak berubah semenjak dari awal berstatus rumah sakit khusus bedah ibu dan anak dan kemudian menjadi rumah sakit umum, yang berubah hanya tulisan ”rsk bedah ibu & anak” menjadi ”rumah sakit umum”



3.



Pelayanan Rumah Sakit Umum Mitra Paramedika a.



Pelayanan Rawat Jalan oleh Dokter Umum maupun Dokter Spesialis



b. Pelayanan Rawat Inap dengan kapasitas tempat tidur 50 tempat tidur, terdiri dari : 1) kelas I   6 tempat tidur



26



2) kelas II : 5 tempat tidur 3)



Kelas III : 35 tempat tidur



4) HCU    : 4 tempat tidur 4.



Deskripsi Kerja Organisasi Rumah Sakit Umum Mitra Paramedika Deskripsi kerja berdasarkan tugas dan wewenang yang dimiliki dalam tiap bagian pada RSU Mitra Paramedika adalah sebagai berikut : a.



Direktur Direktur RSU Mitra Paramedika adalah seorang tenaga yang berpengalaman dibidang manajerial rumah sakit yang dipilih oleh yayasan “ Mitra Paramedika” dan diberi wewenang untuk mengelola rumah



sakit



juga



menjalankan



wewenang



yayasan



serta



mempertanggung jawabkannya dalam laporan tahunan. Tanggung jawab Direktur adalah sebagai berikut : 1) Membuat dan melaksanakan Bussines Plan Rumah sakit 2) Mewakili Rumah sakit dalam berhubungan dengan masyarakat, yayasan, pemerintah, karyawan dan organisaasi profesi. 3) Bertanggung



jawab



terhadap



semua



pelayanan



yang



diselenggarakan di RSU Mitra Paramedika Wewenang Direktur antara lain : 1) Menjalankan semua kegiatan pelayanan rumah sakit 2) Mengangkat dan memperkerjakan karyawan sebagai kebutuhan rumah sakit 3) Memakai anggaran sesuai perencanaan 4) Membuat keputusan sesuai prosedur 5) Kepala Bidang Pelayanan Medis Tugas dan fungsinya adalah : 1) Mengkoordinasikan



semua



kebutuhan



pelayanan



dan



keperawatan penunjang medis dan pendidikan di seluruh instalasai 2) Melakukan pengawasan dan pengeendalian penggunaan fasilitas dan keggiatan pelayanan medis dan keperawataan



27



3) Mengawasi dan mengendalikan penerimaan dan pemulangan pasien Pelayanan medis terbagi menjadi beberapa instansi yang masingmasing dikepalai oleh kepala instalasi yang bertanggung jawab langsung kepada Direktur rumah sakit, antara lain : 1) Instalasi Rawat Inap Bertugas mengkoordinasikan dan melaksanakan pelayanan medis dan keperawatan di Instalasi Rawat Inap, memeantau dan mengawasi penggunaan fasilitas serta menjaga mutu pelayanan di Instalasi Rawat Inap sejak penerimaan sampai pemulangan pasien. 2) Instalasi Rawat Jalan Bertugas mengkoordinasikan seluruh kebutuhan pelayanan medis di Instalasi Rawat Jalan, memantau dan mengawasi penggunaan fasilitas serta kegiatan pelayanan di Instalasi Rawat Jalan, serta mengawasi penerimaaan pasien. 3) Instalasi Rawat Darurat Bertugas mengkoordinasikan seluruh kebutuhan pelayanan medis di Instalasi Rawat Darurat, memantau dan mengawasi penggunaan fasilitas serta kegiatan pelayanan di Instalasi Rawat Darurat, serta mengawasi penerimaaan pasien. 4) Kebidanan dan Keperawatan Tugas dan fungsinya yaitu melakukan bimbingan pelaksanaan, p-pemantauan, dan penilaian kegiatan asuhan dan pelayanan keperawatan , pelaksanaan etika profesi keperawatan dan peningkatan



mutu



keperawatan



ketatausahaan dan kerumahtanggaan.



serta



melakukan



urusan



28



5) Instalasi Kamar Operasi Bertugas antara lain mengkoordinasukan seluruh kebutuhan pelayanan kamar operasi, menjalankan semua kebutuhan pelayanan di Instalasi Kamar Operasi, serta mengawasi penerimaan pasien, dan pengembalian pasien yang mengalami operasi ke Ruang Rawat Jalan dan Rawat Inap. 6) Kepala Bidang penunjang Medis Kepala Bidang penunjang Medis membawahi sarana penunjang yang dimiliki    oleh RSU Mitra Paramedika yaitu Instalasi Laboratorium, Instalasi Rekam Medis, Instalasi Farmasi, Instalasi Radiologi. 7) Instalasi Laboratorium Instalasi ini bertugas melayani pasien rawat jalan dan rawat inap yang akan melakukan cek kesehan 8) Instalasi Rekam Medis Instalasi ini bertanggung jawab atas jalannya kegiatan urusan Rekam Medis dan mengawasi pelaksanaan urusan Rekam Medis. 9) Instalasi Farmasi Instalasi ini bertugas menyediakan dan mengelola pelayanan obat dan alat kesehatan RSU Mitra Paramedika. 10) Instalasi Radiologi Instalasi ini bertugas melayani pasien rawat jalan dan rawat inap yang akan melakukan rontgen dan USG Abdomen di RSU Mitra Paramedika. 11) Kepala Bidang Umum dan keuangan Bidang Umum dan keuangan bertanggung jawab secara langsung kepada Direktur.



29



Bidang umum dan keuangan membawai 4 (empat) urusan yaitu : 1) Urusan Tata Usaha dan Personalia Tugas dan fungsinya adalah menyelenggarakan semua kegiatan yang berhubungan dengan kepegawaian dan ketatausahaan dilingkungan rumah sakit , mengelola dan mencatat semua barang inventaris rumah sakit , melakukan pemilahan , penyusunan data untuk informasi tentang rumah sakit. 2) Urusan Administrasi Tugas dan fungsinya adalah sebagai tenaga pengawas jalannya pelayanan,



pengelola



pelayanan



serta



penerimaan,



dan



pengeluaran uang. 3) Urusan Logistik, Gudang & Distribusi Tugas dan fungsinya adalah menyediakan keperluan rumah tangga, makan , minum sehari-hari, dan pengadaan di rumah sakit. 4) Urusan Keuangan Tugas



dan



fungsinya



adalah



melakukan



penyusunan



perencanaan kebutuhan, penyusunan anggaran dan pencatatan transaksi yang terjadi serta penyusunan pelaporan keuangan. 5) Kepala Bidang Pengembangan Kepala



Bidang



Pengembangan



membawahi



Pembinaan



Pelatihan Diklat,  Pengembangan Program dan informasi, marketing promosi, dan koperasi karyawan.



30



Gambar 3.1 Struktur Organisasi RSU Mitra Paramedika



B. Deskripsi Kegiatan Selama Pkl Pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan yang dilaksanakan selama satu minggu, yaitu mulai dari tanggal 09 Maret 2020 sampai 14 Maret 2020 di Rumah Sakit Umum Mitra Paramedika, lokasi yang digunakan untuk praktik kerja lapangan ini adalah terletak di Jl. Raya Ngemplak, Kemasan, Widodomartani, Ngemplak, Sleman, Yogyakarta 55584. Penulis ditempatkan di Instalansi Rekam Medis. Kegiatan Praktik Kerja Lapangan ini dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telah diberikan penanggunng jawab di instalansi rekam medis.



31



Kegiatan Praktik Kerja Lapangan ini dilaksanakan 6 hari perminggu yaitu dari hari Senin-Sabtu yang jadwal nya dilakukan 2 Shift  yaitu pagi dan siang. Pagi pada pukul 07.30-14.30 dan siang pada pukul 14.00-20.30. adapun kegiatan yang dilakukan penulis selama Praktik Kerja Lapangan sebagai berikut : Tabel 3.1 Kegiatan Praktik Kerja Lapangan di RSU Mitra Paramedika No 1 2 3 4 5



Unit Diklat Casemix Casemix Pendaftaran Filling



6



assembling



Kegiatan Orientasi Scan berkas rawat jalan. Scan berkas rawat inap. Mengantar berkas ke poli a. Mengambil berkas rekam medis. b. Mengembalikan berkas rekam medis. c. Menata berkas rekam medis. Melakukan perakitan berkas rekam medis.



Tabel 3.2 Uraian Kegiatan Praktik Kerja Lapangan di RSU Mitra Paramedika 1



No



Unit Diiklat



2



Casemix



3



Casemix



4



Pendaftaran



5



Filling



Uraian Kegiatan Melapor ke bagian Diklat Rumah Sakit Umum Mitra Paramedika, dan menerima pengarahan yang disampaikan oleh bagian Diklat Melakukan scan surat untuk kepentingan jaminan kesehatan khusus rawat jalan Melakukan scan surat untuk kepentingan jaminan kesehatan khusus rawat inap Melakukan distribusi dokumen rekam medis ke poli dokter dan UGD Sistem yang dilakukan RSU Mitra Paramedika untuk melakukan pengambilan dokumen rekam medis adalah sebagai berikut : a. Pasien yang mendaftar mendapatkan nomor rekam medis. b. Unit pendaftaran menelpon ruangan rekam medis untuk memberitahukan nomor rekam medis yang ingin di ambil. c. Petugas di ruangan filling menulis nomor



32



No



Unit



6



Assembling



7



Filling



rekam medis di tracer. Uraian Kegiatan d. Petugas di ruang filling mengambil rekam medis dengan cara meletakkan tracer di belakang rekam medis yang akan di ambil untuk petunjuk bahwa rekam medis. e. Rekam medis yang sudah diambil dicap sesuai dengan tanggal diambilnya rekam medis. f. Petugas filling mengantarkan dokumen rekam medis ke bagian pendaftaran. g. Pihak pendaftaran yang melakukan distribusi ke poli. Sistem yang dilakukan RSU Mitra Paramedika untuk melakukan perakitan dokumen rekam medis adalah sebagai berikut : a. Dokumen rekam medis kembali ke ruangan rekam medis setelah diisi. b. Petugas melakukan proses perakitan dengan mengurutkan sesuai dengan nomor formulir. c. Mengisi jika item identitas pasien kosong. d. Merapikan formulir yang tidak digunakan dengan mengambil formulir yang kosong. e. Menganti cover rekam medis apabila sudah rusak. f. Petugas melakukan proses analisis kuantitatif untuk menhitung prosentase kelengkapan pengisian rekam medis. g. Apabila dokumen rekam medis tidak lengkap maka petugas rekam medis menempelkan kartu kendali untuk dilengkapi oleh yang bertanggungjawab mengisi formulir Sistem yang dilakukan RSU Mitra Paramedika untuk melakukan pengembalian dokumen rekam medis adalah sebagai berikut : a. Petugas filling mengambil dokumen rekam medis yang sudah selesai diisi ke bagian pendaftaran. b. Petugas melakukan proses perakitan dokumen rekam medis Setelah di assembling petugas melakukan input data pasien ke komputer.



33



No



Unit c.



d. e.



f. g.



Uraian Kegiatan Dokumen rekam medis di bedakan sesuai dengan genap dan ganjil agar mudah dalam mengembalikan dokumen rekam medis. Dokumen rekam medis yang sudah di bedakan ganjil dan genap tersebut di urutkan sesuai nomor belakang. Setelah disesuaikan dengan nomor belakang dokumen rekam medis di urutkan dari yang nomor terkecil ke nomor yang terbesar. Dokumen rekam medis dipisahkan sesuai ganjil dan genap. Dokumen rekam medis di kembalikan dengan cara menarik tracer yang ada dan disesuaikan dengan nomor rekam medis di tracer.



C. Permasalahan Yang Ditemukan Dari hasil Praktek Kerja Lapangan yang saya lakukan selama kurang lebih seminggu yang dimulai dari tanggal 9 maret 2020 hingga 14 maret 2020, saya menemukan permasalahan di bagian unit rekam medis RSU Mitra Paramedika tersebut. Yang diketahui banyaknya pasien baru yang memeriksakan diri sehingga adanya berkas rekam medis yang baru. Namun dari hasil yang saya peroleh bahwa rak filling di RSU Mitra Paramedika sangat penuh. Sehingga perlu diadakan penyortiran ulang berkas-berkas tersebut dengan melakukan retensi.



BAB IV



PEMBAHASAN A. Rangkaian Kegiatan Yang Dilakukan Rangkaian kegiatan yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Mitra Paramedika sebagai berikut : 1.



TPPRJ (Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan) Tempat penerimaan pasien rawat jalan (TPPRJ) di Rumah Sakit Umum Mitra Paramedika memberikan 2 cara pelayanan pendaftaran pasien menggunakan cara konvensional dan telepon dimana kedua hal tersebut sudah sesuai dengan teori (Bambang Shofari, 2004)



2.



Assembling Asssembling adalah proses merakit dan mengecek formulir dokumen rekam medis di Rumah Sakit Umum Mitra Paramedika Merakit dokumen rekam medis dan meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat di dalam formulir rekam medis sudah sesuai dengan teori (Bambang Shofari, 2004)



3.



Koding Koding adalah pemberian penetapan kode dengan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diberi kode. Koding di Rumah Sakit Umum Mitra Paramedika memberian kode diagnosis dan tindakan pada dokumen rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap hal tersebut sudah sesuai dengan teori (Depkes 1997).



4.



Filling Filing merupakan salah satu bagian dalam unit rekam medis. Peran dan fungsi dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai penyimpan DRM, penyedia DRM untuk berbagai keperluan, pelindung arsip-arsip DRM terhadap kerahasiaan isi data rekam medis. Filling di Rumah Sakit Umum Mitra Paramedika



34



35



Penyimpanan



dokumen



rekam



medis



di



ruang



filling



menggunakan sentralisasi dimana dokumen rekam medis rawat inap dan rawat jalan disatukan, dan menggunakan penjajaran terminal digit filling dimana hal tersebut sudah sesuai dengan teori (Bambang Shofari, 2004) 5. Distribusi Distribusi adalah salah satu bagian unit rekam medis atau instalansi rekam medis yang bertugas untuk mendistribusikan atau mengantar dokumen rekam medis untuk sampai ke poliklinik yang dituju dan sekaligus mengambil dokumen rekam medis yang telah selesai pelayanan dan dikembalikan ke ruang filling. Distribusi yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Mitra Paramedika sudah sesuai dengan teori yang ada. B. Altenatif Penyelesaian Masalah Di rumah sakit umum mitra paramedika terdapat rak fillling yang sudah penuh oleh berkas rekam medis, seharusnya dilakukan pernyortiran berkas rekam medis dengan retensi pada berkas tersebut. Dengan mengurangi jumlah formulir dalam berkas rekam medis atau memilih arsip sekurang – kurangnya 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Retensi dilakukan di RSU Mitra Paramedika dengan melihat berkas rekam medis berdasarkan tanggal terakhir pasien datang berobat yaitu jangka waktu 5 tahun (tahun terakhir pasien berkunjung), dipilah kemudian disusun sesuai dengan sistem penomoran yang digunakan oleh RS Mitra Paramedika, setiap satu bendel rekam medis per tahun, memindahkan berkas rekam medis in aktif ke kardus untuk memisahkan berkas rekam medis aktif dan in aktif. Kemudian dilakukan pemilahan formulir yang harus disimpan selamanya (tidak boleh dimusnahkan), langkah terakhir adalah pemusnahan rekam medis. Maka altenatif penyelesaian masalah lainnya menurut Edy Susanto (2016) bahwa Berkas inaktif disusun secara Terminal Digit Filing pada ruang khusus rekam medis inaktif dan rak penyimpanan rekam medis aktif dan



36



inaktif terpisah, sehingga rak penyimpanan rekam medis aktif tidak terlalu penuh. Bahwa dalam pelaksanaanya praktik kerja lapangan ini dilakukan dengan waktu yang terbatas sehingga pada proses pengkajian mendalam terhadap masalah yang ditemukan kurang optimal dan dalam memberikan altenatif pemecahan masalahnya pun sulit karena kurangnya informasi terhadap masalah yang ditemukan.



BAB V PENUTUP A. Kesimpulan 1.



Sistem pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit Umum Mitra Paramedika Yogyakarta sudah baik, namun belum optimal dalam penataan berkas rekam medis yang masih bertumpuk sehinga perlu dilakukan retensi untuk efisien ruangan rekam medis.



2.



Kendala yang ada di unit rekam medis sebagian besar mengenai ruangan filling yang penuh sehingga perlu di perbaiki agar dapat nyaman bagi petugas rekam medis yang ada di Rumah Sakit Umum Mitra Paramedika Yogyakarta.



3.



Altenatif pemecahan masalah dilakukan pernyortiran berkas rekam medis dengan retensi pada berkas tersebut. Dengan mengurangi jumlah formulir dalam berkas rekam medis atau memilih arsip sekurang – kurangnya 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.



B. Saran 1.



Setiap kendala ada altenatif penyelesaian masalah nya sehingga dapat menjadi suatu acuan untuk memperbaiki setiap masalah yang ada di Rumah Sakit Umum Mitra Paramedika Yogyakarta.



2.



Retensi rekam medis mengurangi pemenuhan rak penyimpanan di RSU Mitra Paramedika sehingga retensi perlu dilakukan secara berkala agar memberi ruang untuk berkas rekam medis yang baru.



3.



Perlu adanya perluasan ruangan rekam medis sehingga dapat melakukan penambahan rak untuk rekam medis agar tidak penuh.



37



DAFTAR PUSTAKA



DepKes RI. (1997). Direktorat Jendral Pelayanan Medik. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi I. Jakarta. Edy, S. (2016). Retensi Rekam Medis Dalam Upaya Efisiensi Rak Penyimpanan. Semarang: POLTEKKES KEMENKES SEMARANG. Kepmenkes RI Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan. 2011. JUKNIS SIRS. Jakarta. Mathar, I. (2018). Manajemen Informasi Kesehatan Pengelolahan Dokumen Rekam Medis. CV BUDI UTAMA: Yogyakarta Menkes RI. (2008). Permenkes RI No 269/MENKES/PER/III/2008. Tentang Rekam Medis. Jakarta: Indonesia. Rustiyanto, E. (2018). Statistik Rumah Sakit untuk Pengambilan Keputusan. Yogyakarta: GRAHA ILMU. Shofari, Bambang. 2004. “PSRM – 1 Pengelolaan Sistem Rekam Medis – 1”. Perhimpunan Organisasi Profesional Rekam Medis dan Informatikan Kesehatan Indonesia. Semarang. Undang-Undang RI No.44 Tahun 2009. Rumah Sakit. http://www.rsumitraparamedika.co.id/# (Profil RSU Mitra Paramedika)



38