Laporan PMKP Andalas [PDF]

Citation preview

LAPORAN TRIWULAN KOMITE PENINGKATAN DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS PERIODE JULI - SEPTEMBER 2018



KATA PENGANTAR



DIREKTUR



Puji



syukur kehadirat Allah, SWT karena atas perkenanNya Laporan



Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RumahSakit Universitas Andalas tahun 2018 telah dapat diselesaikan. A.



Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin keselamatan pasien, maka rumah sakit perlu mempunyai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien . Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Universitas Andalas disusun berdasarkan program kerja yang telah disepakati bersama antara Direktur Rumah Sakit Universitas Andalas dengan seluruh stake holder yang terlibat



dalam



Selanjutnya



upaya



diharapkan



peningkatan dapat



mutu



dan



dipergunakan



keselamatan



sebagai



pasien.



acuan



dalam



melaksanakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Universitas Andalas yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi yang ada. Akhir kata semoga Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien Rumah Sakit Universitas Andalas ini bermanfaat dan dapat digunakan sebagai rujukan bagi pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamtan pasien di RS Universitas Andalas yang bermuara pada peningkatan mutu dan pelayanan kesehatan masyarakat, Amin. Padang, 15 Oktober 2018 Direktur, RS Universitas Andalas



Dr Yevri Zulfikar, SpB, SpU



SAMBUTAN



KETUA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN



Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Allah, SWT karena atas rahmatNya Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Universitas Andalas periode 2018 telah dapat diselesaikan. Laporan ini berisikan kumpulan dari program kegitan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS Universitas Andalas yang menjangkau ke seluruh unit kerja di RS Universitas Andalas. Untuk melaksanakan



program



tersebut



tidaklah



mudah



karena



memerlukan



koordinasi dan komunikasi yang baik antara kepala bidang/ divisi medis, keperawatan, penunjang medis, administrasi dan lainnya termasuk kepala unit / instalasi pelayanan. Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Universitas Andalas



periode



2018



ini



diharapkan



dapat



menjadi



acuan



program



peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS Universitas Andalas di tahun berikutnya. Akhir kata, kami dari Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Universitas Andalas mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu terlaksananya seluruh program dari Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS Universitas Andalas sehingga tersusunnya laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien RS Unversitas Andalas periode tahun 2018. Semoga dengan adanya laporan ini kita dapat meningkatkan mutu layanan RS Universitas Andalas.



Padang, 15 Oktober 2018 Ketua Komite PMKP RS Universitas Andalas



Dr. Rina Gustuti, SpOG



DAFTAR ISI



Kata Pengantar Direktur Sambutan Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Surat Keputusan Daftar isi BAB I PENDAHULUAN.............................................................................. 1 1.1 LATAR BELAKANG ....................................................................... 1 1. 2 TUJUAN ...................................................................................... 1 BAB II KEGIATAN ................................................................................... 1 BAB III HASIL KEGIATAN........................................................................ 2 BAB III PEMBAHASAN ............................................................................. 3 BAB IV PENUTUP ..................................................................................... 5



BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Rumah Sakit Universitas Andalas telah menetapkan untuk mengikuti program Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1 tahun 2018 yang dilenggarakan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) pada tahun 2018 ini. Salah satu penilaian dalam kelompok standar manajemen rumah sakit dari program akreditasi SNARS Edisi 1 tahun 2018 adalah peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin keselamatan pasien maka Rumah Sakit Universitas Andalas mempunyai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang menjangkau ke seluruh unit kerja yang terkait yang nantinya



dipakai



sebagai



ukuran



kinerja



pelayanan



RS



dan



sebagai



manajemen kontrol untuk pengambilan keputusan. Direktur Rumah Sakit Universitas Andalas bersama sama dengan pimpinan pelayanan dan pimpinan manajemen memilih dan menetapkan pengukuran mutu di setiap unit pelayanan ataupun unit kerja dan menetapkan mutu pelayanan prioritas Rumah Sakit Universitas andalas periode tahun 2018. Berdasarkan hasil rapat koordinasi Direktur RS Universitas Andalas, Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RS Universitas Andals dan pimpinan – pimpinan unit pelayanan dan unit kerja di RS Universitas Andalas maka ditetapkan 46 indikator mutu yang dilakukan pengukuran mutu. Dari total 46 indikator mutu yang telah ditetapkan terdiri dari 12 indikator mutu nasional ,8 indikator mutu prioritas RS yaitu pelayanan Onkologi Radioterapi, 3 indikator mutu peserta didik sisanya adalah indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien dan Indikator mutu unit. Dalam proses pengukuran semua indikator mutu RS Universitas Andalas ini dikelompokkan menjadi 3 yaitu indikator mutu area klinis , indikator mutu area manajemen dan indikator mutu keselamatan pasien. Setiap indikator dibuat profil indikatornya oleh komite PMKP bekerja sama dengan unit terkait. Pengumpulan data dilakukan oleh PIC data unit terkait. Pemantauan da ta dilakukan oleh unit kerja / instalasi masing masing yaitu supervisi oleh kepala instalasi / unit. Selain pemantauan yang dilakukan oelh instalasi / unit kerja masing masing, pemantauan juga dilakukan melalui program validasi



data



oleh



anggota



komite



PMKP.



Validasi data dilakukan oleh anggota komite PMKP dengan cara melakukan validasi terhadap 20% sampel. Penetuan jumlah sampel yang akan dinilai dilakukan dengan systematic random sampling yaitu jumlah populasi dibagi mumlah sampel hasilnya dijadikan kelipatan dalam pengambilan sampel. Dilakukan analisa dengan sumber data tentang indikator yang divalidasi. Hasil validasi dibandingkan dengan hasil analisa kemudian dikali 100%. Apabila didapatkan hasil > 90% maka data dikatakan valid . Target capaian dari indikator mutu yang telah ditetapkan oleh RSUniversitas Andalas diambil dari Kepmenkes no 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, dari capaian / target yang ada di SISMADAK dan dari keputusan Kepala Instalasi / Unit terkait. Laporan hasil analisa data semua indikator mutu RS Universitas Andalas dilakukan oleh unit terkait bekerjasama dengan komite PMKP RS Universitas Andalas. Data indikator mutu yang telah ditetapkan dikumpulkan oleh Instalasi/ Unit terkait sejak bulan Juli s/d September 2018. Semua data indikator mutu dilakukan analisa dan ditampilkan dalam bentuk grafik-grafik kecuali indikator mutu komite PPRA tidak dilakukan analisa karena sesuai dengan profil indikator dimana data akan dianalisa setelah 1 tahun. Hasil analisa data indikator mutu yang termasuk dalam 12 indikator mutu nasional RS dilakukan banchmarking dengan SISMADAK. Indikator mutu yang akan dilihat perkembangannya dalam laporan ini adalah 41 indikator mutu, hal ini dilakukan untuk mempersiapkan data yang akurat sejak tahun 2018 dalam melihat perkembangan kualitas pelayanan rumah sakit secara umum sesuai dengan indikator yang ditetapkan. B. TUJUAN Tujuan Umum Tergambarnya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Universitas Andalas Tujuan Khusus a. Dilakukan evaluasi peningkatan mutu Rumah Sakit Universitas Andalas melalui pemantauan indikator mutu yang telah ditetapkan yang dilakukan oleh setiap unit b. Dilakukan evaluasi program keselamatan pasien dengan pemantauan insiden keselamtan pasien c. Didapatkan rekomendasi dari Dewan Pengawas RS Universitas Andalas mengenai program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Universitas Andalas



BAB II KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS PERIODE BULAN JULI - SEPTEMBER TAHUN 2018



A. KEGIATAN POKOK Kegiatan pemantauan indikator mutu RS Universitas Andalas dimulai bulan Juli tahun 2018.Kegiatan pemantauan ini akan berkesinambungan selama tiga bulan sekali. Pada laporan ini akan disampaikan laporan Juli s.d September 2018. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut : 1. Indikator Area Klinis NO 1



INDIKATOR MUTU



UNIT/PIC



KATEGORI INDIKATOR MUTU



Kelengkapan asessment



1. Eboni



INDIKATOR MUTU



keperawatan dalam 24 jam



2. VIP



UNIT



3. Meranti 4. Perinatology 5. ICU 2



Kepatuhan Terhadap Clinical



1. Eboni



INDIKATOR MUTU



Pathway



2. VIP



NASIONAL/IKI



3. Meranti



DIREKTUR/ UNIT



4. Perinatology 5. ICU 3



Kepatuhan Jam Visite Dokter



1. Eboni



INDIKATOR MUTU



Spesialis



2. VIP



NASIONAL / UNIT



3. Meranti 5. Perinatologi 6. ICU 4



Kepatuhan Penggunaan



FARMASI



Formularium Nasional



INDIKATOR MUTU NASIONAL/IKI DIREKTUR/ UNIT



5



Kelengkapan asessmen awal



IBS



medis pasien Bedah 6



Ketidaklengkapan



UNIT asessement IBS



pre anestesi



7



Ketidaklengkapan



INDIKATOR MUTU



INDIKATOR



MUTU



UNIT



laporan IBS



INDIKATOR



MUTU



anestesi 8



UNIT



Penundaan Operasi Elektif



IBS



INDIKATOR NASIONAL



MUTU /



IKI



DIREKTUR/ UNIT 9 10



Kesalahan Diagnosa Pre dan IBS



INDIKATOR MUTU RS



Post Operasi



/ UNIT



Kematian Pasien IGD



IGD



INDIKATOR



MUTU



UNIT/IKI DIREKTUR/ UNIT 11



Kesalahan Diet Pasien



INSTALASI GIZI



INDIKATOR



MUTU



UNIT 12



Infeksi Daerah Operasi (IDO)



KOMITE PPI



INDIKATOR



MUTU



NASIONAL/IKI DIREKTUR/ UNIT 13



Peningkatan Mutu Penanganan KOMITE PPRA



INDIKATOR MUTU RS



Kasus



/ UNIT



Infeksi



Secara



Multidisiplin Dan Terintegrasi 14



Penurunan



Angka



Infeksi KOMITE PPRA



Rumah Sakit Yang Disebabkan



INDIKATOR MUTU RS / UNIT



Oleh Mikroba Resisten 15 16



Perbaikan kualitas penggunaan KOMITE PPRA



INDIKATOR MUTU RS



antibiotik



/ UNIT



Perbaikan



kuantitas KOMITE PPRA



penggunaan antibiotik 17



INDIKATOR MUTU RS / UNIT



Waktu Lapor Hasil Tes Kritis LABORATORIUM INDIKATOR laboratorium



MUTU



NASIONAL/IKI DIREKTUR / UNIT



18



Angka Kematian Bayi



PONEK



INDIKATOR



MUTU



UNIT 19 20 21 22



Angka Keterlambatan Operasi PONEK



INDIKATOR



SC (> 30 menit)



UNIT



Angka



Keterlambatan PONEK



Penyediaan Darah (>60 menit)



UNIT



Kejadian



INDIKATOR



tidak



dilakukannya PONEK



24 25



MUTU MUTU



IMD pada bayi baru lahir



UNIT



Kematian



INDIKATOR MUTU RS



ibu



melahirkan PONEK



karena eklampsi 23



INDIKATOR



MUTU



Kematian



/ UNIT



ibu



melahirkan PONEK



INDIKATOR MUTU RS



karena perdarahan



/ UNIT



Kepatuhan DPJP terhadap PPK RADIOTERAPI



INDIKATOR



onkologi radioterapi



PRIORITAS / UNIT



Kelengkapan asesment



awal



pengisian IBS medis



pasien



Indikator peserta didik



mutu



bedah oleh residen Bedah



2. Indikator Area Manajemen NO



INDIKATOR MUTU



1



Kepuasan Pasien dan Keluarga



1. Eboni,



KATEGORI INDIKATOR MUTU INDIKATOR MUTU



2. VIP



NASIONAL / UNIT



UNIT/PIC



3. Meranti 4. Ponek 5. Perinatology 6. ICU 7. Poliklinik, 8. Radioterapi, 9. Rehab Medik 10. IGD 11. IDT 12.Farmasi 13. Radiologi 14. Laboratorium 15. Gizi 16. Rekam Medis 17. Kemoterapi 19. IBS 2



Tingkat Kepatuhan



CLEANING



INDIKATOR MUTU



Pelaksanaan Supervisi



SERVICE



UNIT



FARMASI



INDIKATOR MUTU



Pengambilan Sampah diunit Pelayanan 3



Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi (WTOJ)



4



Kecepatan Respon Terhadap



UNIT/IKI DIREKTUR HUMAS



Komplaian (KRK)



INDIKATOR MUTU NASIONAL/IKI DIREKTUR / UNIT



5



6



Emergency Respon Time



IGD



INDIKATOR MUTU



(Waktu Tanggap Pelayanan



NASIONAL/IKI



Gawatdarurat ≤ 5 menit).



DIREKTUR / UNIT



Rasio Pendapatan PNBP



KEUANGAN



terhadap biaya operasional



INDIKATOR MUTU UNIT/ IKI DIREKTUR / UNIT



7



Kejadian Kehilangan di



KOMITE K3RS



Lingkungan Rumah Sakit 8



Waktu Tunggu Rawat Jalan



INDIKATOR MUTU UNIT



POLIKLINIK



INDIKATOR MUTU NASIONAL/IKI



DIREKTUR / UNIT 9



Waktu Tunggu Pelayanan



RADIOLOGI



Radiology (WTPR)



INDIKATOR MUTU UNIT/IKI DIREKTUR/ PRIORITAS



10



Waktu Tunggu Pelayanan



RADIOLOGI



Radiology (WTPR) Pasien



INDIKATOR MUTU UNIT/ PRIORITAS



Onkologi Radioterapi 11



Lamanya Planning Persiapan



RADIOTERAPI



Layanan Onkologi Radioterapi 12



Waktu Tunggu Radiasi Pasien



PRIORIATS / UNIT RADIOTERAPI



onkologi radioterapi. 13



Waktu Tunggu Rawat Jalan



INDIKATOR INDIKATOR PRIORIATS / UNIT



RADIOTERAPI



Pasien Baru Onkologi



INDIKATOR PRIORIATS / UNIT



Radioterapi 14



Pengembalian Rekam Medik



REKAM MEDIS



Lengkap dalam waktu 24 jam



INDIKATOR MUTU UNIT/IKI DIREKTUR



(PRM)



3. Indikator Area Keselamatan Pasien NO 1



INDIKATOR MUTU Kejadian pasien Jatuh di



UNIT/PIC Radioterapi



Radioterapi



KATEGORI INDIKATOR MUTU INDIKATOR MUTU SKP/ PRIORITAS / UNIT



2



3



Kepatuhan Identifikasi Pasien



1. Eboni 2. Ranap VIP 3. Meranti 4. Ponek 5. Perinatology 6. ICU 7. Rawat Jalani 9. Rehab Medik 10. IGD 11. Farmasi 12. Radiologi 13. Laboratorium 14. Gizi 15. Kemoterapi 16. IBS 17. IDT



INDIKATOR MUTU



Kepatuhan Komunikasi SBAR



1. Eboni



INDIKATOR MUTU



Saat Serah Terima Antar Shift



2. VIP



SKP / UNIT



NASIONAL/IKI DIREKTUR / UNIT



3. Meranti 4



Kepatuhan Upaya Pencegahan



1. Eboni



INDIKATOR MUTU



Risiko Cedera Akibat Pasien



2. VIP



NASIONAL / UNIT



Jatuh pada pasien Rawat Ina



3. Meranti 4. Ponek 5. Perinatology



6. ICU



5



Kepatuhan Labelisasi Obat



FARMASI



High Alert 6



Kelengkapan Surgical Safety



SKP / UNIT IBS



Cheklist 7



Kepatuhan Cuci Tangan



INDIKATOR MUTU INDIKATOR MUTU SKP / IKI DIREKTUR



KOMITE PPI



INDIKATOR MUTU NASIONAL/IKI DIREKTUR



8



Kepatuhan cuci tangan



PPI



peserta didik 9



Kepatuhan Identifikasi Pasien



peserta didik RADIOTERAPI



Onkologi Radioterapi 10



Indikator mutu INDIKATOR MUTU PRIORITAS / UNIT



Kepatuhan identifikasi pasien



Ranap



Indikator mutu



oleh peserta didik



Kebidanan, VIP



peserta didik



dan Eboni



B. KEGIATAN 1. Menetapkan program kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Universitas Andalas, sesuai dengan keputusan Direktur. 2. Menetapkan regulasi yaitu Kebijakan, Pedoman dan Panduan serta program kerja seluruh kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Universitas Andalas. 3. Melakukan sosialisasi tentang Kebijakan, Pedoman, Panduan dan Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselmatan Pasien kepada seluruh staf di seluruh unit pelayanan dan unit kerja yang ada di Rumah sakit Universitas Andalas 4. Mengirim anggota Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Rumah Sakit Universitas Andalas untuk mengikuti pelatihan eksternal PMKP yang diselenggarakan oleh KARS 5. Menyelenggarakan pelatihan PIC data dan pelatihan PMKP internal untuk seluruh PIC data dan seluruh staf rumah sakit yang terlibat dalam kegiatan PMKP RS Universitas Andalas 6. Melakukan sosialisasi tentang pelaporan insiden keselamatan pasien di semua unit terkait di Rumah sakit Universitas Andalas. 7. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan



8. Melakukan validasi data yang dikumpulkan oleh PIC data unit dan melakukan



pengolahan



analisa



data



bersama



sama



dengan



instalasi/unit kerja terkait di RS Universitas Andalas. 9. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing masing instalasi / unit kerja. 10. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu



PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMTAN PASIEN KOMITE PMKP RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ANDALAS 2018 NO



PROGRAM KERJA



BULAN



Mei



1



Penetapan Komite PMKP RS UNAND



1. Rapat tgl 07/05/18 2. SK No 073 Penetapan Komite 08/05/2018



2



Penetapan Pedoman PMKP RS UNAND



1. Rapat tgl 28/05/2018 2. SK Pemberlakukan Pedoman30/05/2018



3



Penetapan Program Kerja Komite PMKP



1. Rapat tgl 28/05/2018 2. SK Penetapan Program Kerja PMKP 30/05/2018



4



Penetapan Program Pelatihan PMKP



SK Penetapan Program Pelatihan PMKP tgl 31/05/18



5



1. Penetapan Pedoman Keselamatan pasien 2. Pedoman Pelaporan Insidensi Keselamatan Pasien 3. Penetapan jenis insiden keselamtan pasien



Jun



1 SK Penetapan Pedoman Keselamatan pasien tgl 01/06/2018 2. Pedoman Pelaporan Insidensi Keselamatan Pasien tgl 01/06/2018 3. Penetapan jenis insiden keselamtan pasien tgl 01/06/2018



Jul



Agst



sept



Okt



Nov



Des



6



Penyampaian Laporan Kegiatan PMKP



7



Penetapan Panduan Sistem Manajemen Data bekerja sama dengan IT RS UNAND



8



Pelatihan PMKP eksternal (Jakarta, Makasar)



9



Penetapan PIC data PMKP



10



Pelatihan PIC Data PMKP



11



Rapat Pleno Penetapan Indikator Mutu RS, Unit (Komite PMKP, Direktur, Ka Bid, Ka Inst, Ka Unit, Komite PPI, Komite Medik, Komite K3RS)



1. Nota Dinas Penyampaian Laporan Kegiatan PMKP dan laporan Triwulan PMKP tgl 15/10/2018 2. Laporan Kegiatan PMKP 15/10/18 3. Laporan Triwulan PMKP tertanggal 15/10/18 1. Rapat tgl 04/07/2018



2. SK Pemberlakukan Panduan SISMADAK: 19/07/2018



WORKSHOP PMKP OLEH KARS DI JAKARTA 18/07/2018



WORKSHOP PMKP OLEH KARS DI MAKASAR 18/07/2018



1. Rapat tgl : 06/06/2018 2.SK Penetapan PIC Data : 07/06/2018 Rapat pelatihan PIC Data tgl 30/07/18



1. Rapat tgl 25/06/2018 2. SK Penetapan IMUT 29/06/2018



1. TOR Pelatihan PIC data tgl 1/08/18 2. PELATIHAN PIC Data tgl 10/08/2018



12



Rapat penetapan Indikator Mutu prioritas RS (Komite PMKP, Direktur dan Pimpinan RS)



1. Rapat tgl 26/06/2018 2. SK Penetapan IMUT Prioritas 29/06/2018



13



Rapat koordinasi PMKP dengan bagian yang terkait Indikator Mutu Prioritas



1. Rapat tgl 27/06/2018



14



Rapat Koordinasi PMKP ttg pengumpulan data indikator mutu RS, Unit, Prioritas dan mutu yang dikontrakkan



15



Rapat Koordinasi Komite PMKP dengan PIC data dan Ka Instalasi Unit yang terkait Indikator Mutu tentang : Pelaksanaan Supervisi dan validasi data Penetapan evaluasi terhadap 5 CP untuk RS dan 5 PPK Radioterapi (sebagai indikator pelayanan prioritas RS)



Rapat tgl 28/06/2018 dengan : Kepala Unit pelayanan dan unit kerja, Ka Inst, Ka Ruangan, Komite Medik, Komite PPI dan komite K3RS Rapat tgl 29/06/2018



16



Rapat tgl 28/06/2018 Sk tanggal 29 /06/2018 tentang penetapan 5 CP yang di evaluasi dan 5 PPK Radioterapi yang akan dievaluasi



17



Pengumpulan Data indikator mutu RS, PRIORITAS, SKP, KINERJA DIREKTUR oleh PIC Data



PENGUMPULAN DATA



PENGUMPULAN DATA



PENGUMPULAN DATA



PENGUMPULAN DATA



PENGUMPULAN DATA



PENGUMPULAN DATA



18



Pelaksanaan survey indikator mutu keselamatan pasien kepada peserta didik dilaporkan hasil analisa pada setiap akhir tahun



PENGUMPULAN DATA



PENGUMPULAN DATA



PENGUMPULAN DATA



PENGUMPULAN DATA



PENGUMPULAN DATA



ANALISA



19



Melaksanakan benchmark data indikator mutu nasional



Input data 12 IMUT Nasional



Input data 12 IMUT Nasional



Input data 12 IMUT Nasional



20



Pelaksanaan Supervisi Data oleh Ka Instalasi dan Komite PMKP Pelaksanaan Validasi Data oleh Tim Validasi Data PMKP



supervisi data



supervisi data



supervisi data



Validasi Data



Validasi Data



Validasi Data



21 22



23



Analisa Data dan evaluasi indikator area klinis, indikator area manajemen dan indikator keselamatan pasien oleh Komite PMKP Pelaksanaan tindak lanjut dari hasil evaluasi laporan Triwulan PMKP



Analisa Hasil Benchmark di SISMADAK



supervisi data



supervisi data



supervisi data



Validasi Data



Validasi Data



Validasi Data



Penyerahan Laporan Triwulan PMKP kepada Direktur



Pelaksanaan tindak lanjut dari hasil evaluasi laporan triwulan pmkp



24



Evaluasi hasil tindak lanjut dari laporan Triwulan PMKP



Pelaksanaan evaluasi hasil dari tindak lanjut



25



Publikasi data ke luar RS



Penyampaian data 12 indikator mutu Nasional ke DKK dan Web RS UNAND



26



Pelaporan dan analisa dengan metode RCA bila ada KTD atau kejadian sentinel



1. TGl 12 april 2018 terjadi KTD (pasien jatuh dibangsal kebidanan dan mengalami fraktur femur ) 2. TGL 12 april Dirut melaporkan via telp kpd Dewas 3. TGL 30 april Dirut berkirim surat ke Dewas setelah melakukan pengkajian ttg insiden pasien jatuh di kebidanan tsbt. 4. TGL 03 Mei 2018 Dewas memberikan surat balasan rekomendasi 5. TGL 22/05/2018--> Hasil RCA dan Rekomendasi Komite PMKP ke Dirut



27



Pelaporan insiden keselamtan pasien



Laporan KTD



28



Laporan semesteran Insiden Keselamatan Pasien di RS UNAND



29



Melaporkan insiden keselamatan pasien ke Komnas Keselamatan pasien



Dilakukan Tindak Lanjut berdasarkan hasil RCA dan rekomendasi dari Komite PMKP



Laporan KPC Laporan Insiden Keselamatan Pasien untuk DEWAS



TIDAK ADA KEJADIAN SENTINEL (TDD)



30



Melakukan kegiatan manajemen resiko yaitu mengumpulkan hasil identifikasi resiko tiap unit



pengumpulan hasil identifikasi resiko dari semua unit di RS



Nota Dinas pelaporan rekapan daftar resiko unit ke dirut



31



Penetapan seluruh resiko rumah sakit dan penetapan rangking tertinggi untuk dilakukan FMEA



32



Menyelenggarakan pelatihan PMKP internal (Diklat PMKP)



Rapat tgl 04/10/2018 Pelatihan tgl1112 okt 2018



33



Menyelenggarakan pelatihan penyusuanan FMEA



Rapat tgl 18/10/2018 Pelatihan tgl 21/10/2018



Rapat tgl 2/08/2018Komite PMKP dengan Dirut ttg 1. Hasil Laporan rekap indentifikasi resiko di setiap unit 2. Hasil analisa RPN untuk penetapan daftar resiko yg akan dilakukan FMEA 3. Penetapan daftar resiko yang akan dilakukan FMEA



34



Melakukan FMEA terhadap resiko dengan rangking tertinggi yaitu resiko jatuh dalam pelayanan prioritas rumah sakit yaitu pelayanan radioterapi



35



Tindak Lanjut hasil FMEA dengan Instalasi RAdioterapi



36



Rapat bulanan komite PMKP dengan Dirut dan Instalasi/ unit kerja



Rapat tgl 25/06/2018



37



Melakukan survey budaya keselamatan RS 2 kali setahun



Dilakukan survey Budaya Keselamata tgl 28/06/2018



38



Laporan Hasil Survey Budaya Keselamatan di RS UNAND



39



Melakukan analisa dari laporan Case Manager kepada Komite PMKP tiap 3 bulan tentang kelengkapan pengisian PRMRJ (Profil Ringkas Medis Rawat Jalan) yang diisi oleh DPJP (Analisa dilakukan di bulan Januari 2018, karena Case Manager baru terbentuk 22 Oktober 2018 belum ada laporan 3 bulan )



Rapat tgl 23/10/2018 ttg presentasi hasil rekomendasi FMEA Perbaikan sarpras dan SOP Rapat tgl 09/07/2018



Rapat tgl 14/08/2018



Rapat tgl 02/08/2018



Rapat tgl 23/10/2018



Rapat tgl12/11/18 dg PPI



Rapat tgl tgl 18/12/2018



Dilakukan survey Budaya Keselamata tgl 19/12/2018 Laporan hasil survey budaya keselamatan 09/07/2018



Laporan tahunan Case Manager ke Komite PMKP ttg pengisisan PRMJ oleh DPJP, belum ada laporan



40



Melakukan analisa Laporan tahunan dari K3RS kepada Direktur tentang Laporan manajemen resiko terhadap petugas dan fasilitas di Instalasi Laboratorium



Belum ada laporan



41



Melakukan analisa Laporan tahunan dari K3RS kepada Direktur tentang Laporan manajemen resiko terhadap petugas dan fasilitas di Instalasi Radiologi



Belum ada laporan



42



Melakukan analisa Laporan Tahunan Program Kendali Mutu Instalasi Laboratorium



Belum ada laporan



43



Melakukan analisa Laporan Tahunan Program Kendali Mutu Instalasi Radiologi



Belum ada laporan



44



Menerima Tembusan Laporan dari komite PPI dan K3RS yang terkait dengan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien



Belum ada laporan



45



Berpartisipasi dalam penentuan indikator mutu terhadap setiap pelayanan klinis dan peralatan medis yang dikontrakkan



Belum ada laporan



C. PENCATATAN DAN PELAPORAN Data hasil pemantauan indikator mutu rumah sakit dicatat oleh petugas unit terkait dalam sensus harian, direkap oleh PIC data unit, di supervisi oleh kepala Instalasi / unit kerja terkait, di validasi oleh anggota Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RS Universitas Andalas. Data yang divalidasi khusus data dari indikator area klinik. Analisa data dilakukan oleh unit terkait bekerjasama dengan Komite PMKP. Analisa



data



dilengkapi



dengan



improvement



program



dengan



tekhnik PDSA (Plan, Do, Study, Action). Hasil analisa data dituangkan dalam bentukn laporan yang kemudian akan dilaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekali dalam Rapat Evaluasi Triwulan. Disamping itu juga dilakukan evaluasi tahunan guna merangkum hasil pencapaian semua instalasi dan unit kerja di RS Universitas Andalas selama setahun. Evaluasi tahunan akan dituangkan dalam bentuk Laporan tahunan yang akan dilaporkan kepada Direktur RS Universitas Andalas.



BAB III HASIL KEGIATAN A. INDIKATOR AREA KLINIS 1. Kelengkapan Asessment keperawatan dalam 24 jam



Persentase



Kelengkapan Asessmen Awal Keperawatan ≤ 24 Jam 105% 100% 95% 90% 85% 80% 75% 70%



Juli



Agustus



September



Capaian



98%



98%



100%



Standar



100%



100%



100%



Interpretasi : Indikator mutu Kelengkapan asessment keperawatan dalam 24 jam memberikan gambaran kualitas layanan asuhan keperawatan pasien. Berdasarkan grafik diatas capaian indikator mutu kelengkapan asessment keperawatan dalam 24 jam sudah sesuai standar dengan kecendrungan stabil PLAN DO Kelengkapan Memantau assesment pelaksanaan keperawatan kelengkapan dalam 24 jam asessment 100% keperawatan dalam 24 jam.



STUDY 1. Struktur : a. SPO : ada b. SDM : ada c. Fasilitas : ada 2. Proses a. Semua pasien yang masuk rawat inap dalam 24 jam pertama sudah dilakukan pengisian asessment keperawata an. b. Proses ini disupervisi oleh kepala ruangan 3. Outcome Kelengkapan asessment



ACTION Tetap dilakukan pemantauan / supervisi oleh Ka Ru dan Ka Inst Ranap mengenai pengisian kelengkapan asessment keperawatan dalam 24 jam



keperawatan dalam 24 jam 100%



2. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 92,00% 90,00%



Persentase



88,00% 86,00% 84,00% 82,00% 80,00% 78,00% 76,00% 74,00%



Agustus



September



Capaian



80,95%



90,00%



Standar



80%



80%



Interpretasi : Kepatuhan terhadap Clinical Pathway menggambarkan terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi resiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber daya yang afisien dan konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti. Data kepatuhan terhadap clinical pathway baru dilaksanakan pada bulan agustus oleh komite medis, sehingga pada laporan triwulan ini disampaikan data kepatuhan terhadap clinical pathway dalam 2 bulan. Rumah Sakit sudah menetapkan 5 CP yang akan dinilai yaitu : Dengue Hemoragic Fever, Bronkopneumonia, Tumor Mammae, Diare dan Cardiac Heart Failure. Berdasarkan grafik diatas menunjukkan kepatuhan terhadap Clinical Pathway sudah sesuai standar dengan kecendrungan meningkat PLAN Kepatuhan terhadap clinical pathway 80%



DO Memantau pelaksanaan kepatuhan terhadap clinical pathway



STUDY 1. Struktur : a. SPO : belum ada b. SDM : ada c. Fasilitas : ada 2. Proses a.Direktur RS menetapkan 5 CP yang akan dinilai b.Komite medis melakukan evaluasi terhadap kepatuhan 5 CP 3. Outcome



ACTION Komite medik perlu melakukan pertemuan rutin dengan semua KSM yang terkait 5 CP untuk membicarakan mengenai hal ini



Kepatuhan terhadap 5 CP sudah sesuai dengan standar 80%



3. Kepatuhan Jam Visite Dokter spesialis 95%



Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis



Persentase



90% 85% 80% 75% 70%



Juli



Agustus



September



Capaian



93%



78%



83%



Standar



80%



80%



80%



Interpretasi : Indikator mutu Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis bertujuan untuk mendapatkan gambaran kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu memberikan



pelayanan



medis



kepada



pasien



yang



menjadi



tanggung



jawabnya, dengan target capaian adalah 80% Berdasarkan grafik diatas kepatuhan jam visite dokter spesialis sudah mencapai target meskipun awalnya dibulan agustus belum mencapai target namun kemudian terjadi peningkatan sampai melebihi standar akan tetapi pada bulan oktober terjadi sedikit penurunan. Ini menunjukkan adanya perbaikan namun masih perlu di analisa lebih dalam lagi PLAN Kepatuhan jam visite dokter spesialis 80%



DO Memantau pelaksanaan kepatuhan jam visite dokter spesialis



STUDY 1. Struktur : a. SPO : belum ada b. SDM : ada c. Fasilitas : ada 2. Proses a. Setiap selesai visite DPJP, petugas ruangan mencatat jam visite dan meminta TTD DPJP. b. Belum ada kejelasan batas waktu jam visite DPJP 3. Outcome Kepatuhan jam visite dokter speialis sesuai standar



ACTION Tetap dilakukan pemantauan / supervisi oleh Ka Ru dan Ka Inst di setiap unit pelayanan pasien di RS Universitas Andalas



4. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional



Persentase



Kepatuhan Penggunaan FORNAS 98,00% 96,00% 94,00% 92,00% 90,00% 88,00% 86,00% 84,00% 82,00% 80,00% 78,00% 76,00% 74,00% 72,00%



Juli



Agustus



September



Capaian



89,20%



91,01%



95,26%



Standar



80%



80%



80%



Interpretasi : Indikator mutu Kepatuhan terhadap penggunaan formularium nasional menggambarkan efisiensi pelayanan obat kepada pasien JKN sehingga terwujudnya penyelenggaraan system pelayanan kefarmasian berbasis mutu dan keselamatan pasien. Kepatuhan penggunaan FORNAS sudah sesuai dengan standar. Kondisi ini diharapkan dapat dipertahankan. PLAN Kepatuhan penggunaan FORNAS 80%



DO Memantau pelaksanaan kepatuhan DPJP menggunakan Formularium Nasional



STUDY 1. Struktur : a. SPO : belum ada b. SDM : ada d. Fasilitas : ada 2. Proses a. Semua resep yang masuk ke bagian farmasi Rumah Sakit UNAND dilakukan telaah resep termasuk didalamnya penggunaan resep yang diluar Fornas, proses ini kemudian dilakukan pencataan dan pelaporannya. b. Outcome Kepatuhan penggunaan resep dalam formularium Nasional sudah sesuai dengan standar 80%



ACTION Tetap dilakukan pemantauan / supervisi oleh Ka Ru dan Ka Inst Farmasi di Unit Farmasi.



5. Kelengkapan Asessmen Awal Medis Pasien Bedah



Persentase



Kelengkapan Asessmen Awal Medis Pasien Bedah 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%



Juli



Agustus



September



Capaian



100%



100%



100%



Standar



100%



100%



100%



Interpretasi : Kelengkapan asessmen awal medis pasien bedah merupakan akuntabilitas dari DPJP yang akan menjamin kesinambungan pelayanan asuhan pasien secara



komprehensif



dengan



mengkaji



berbagai



kebutuhan



pasien.



Berdasarkan grafik diatas indikator kelengkapan awal medis pasien bedah sesuai dengan standar. PLAN Kelengkapan asessment awal medis pasien bedah capaian target 100%



DO Memantau pelaksanaan Kelengkapan asessment awal medis pasien bedah



STUDY 1. Struktur : a. SPO : ada b. SDM : ada c. Fasilitas : ada 2. Proses a. Semua pasien yang akan dilakukan tindakan operasi maka dokter harus mengisi asessmen awal medis pasien bedah dengan lengkap. c. Outcome Kelengkapan asessment awal medis pasien bedah sesuai standar 100%



ACTION Tetap dilakukan pemantauan / supervisi oleh Ka Ru dan Ka Inst IBS



6. Ketidaklengkapan Asessment Pra Anestesi Ketidaklengkapan Asessmen Pre Anestesi 1% Persentase



1% 1% 1% 0% 0% 0%



Juli



Agustus



September



Capaian



0%



0%



0%



Standar



1%



1%



1%



Interpretasi : Penilaian Indikator mutu ketidaklengkapan asessment praanestesi bertujuan untuk mencegah Kejadian Tidak Diharapkan. Berdasarkan grafik diatas Ketidaklengkapan Asessmen Pra Anestesi sesuai dengan standar. PLAN Ketidak lengkapan asessment pra anestesi capaian target 0%



DO STUDY Memantau 1. Struktur : pelaksanaan a. SPO : ada Ketidaklengkapan b. SDM : ada asessment pra c. Fasilitas : ada anestesi 3. Proses b. Semua pasien yang akan dilakukan tindakan operasi maka dokter anestesi harus mengisi laporan anestesi dengan lengkap. d. Outcome Ketidaklengkapan asessment anestesi sesuai standar 0%



7. Ketidaklengkapan laporan anestesi



ACTION Tetap dilakukan pemantauan / supervisi oleh Ka Ru dan Ka Inst IBS



PLAN Ketidak Lengkapan laporan anestesi capaian target 0%



DO STUDY Memantau 1. Struktur : pelaksanaan a. SPO : ada Ketidaklengkapan b. SDM : ada laporan anestesi c. Fasilitas : ada 2. Proses a. Semua pasien yang akan dilakukan



ACTION Tetap dilakukan pemantauan / supervisi oleh Ka Ru dan Ka Inst IBS



Ketidaklengkapan Laporan Anestesi 6%



Persentase



5% 4% 3% 2% 1% 0%



Juli



Agustus



September



Capaian



0%



0%



0%



Standar



5%



5%



5%



Interpretasi : Penilaian Indikator mutu ketidaklengkapan laporan anestesi bertujuan untuk mencegah



Kejadian



Tidak



Diharapkan.



Berdasarkan



Ketidaklengkapan Laporan Anestesi sesuai dengan standar.



grafik



diatas



tindakan operasi maka dokter anestesi harus mengisi laporan anestesi dengan lengkap. e. Outcome Ketidaklengkapan laporan anestesi sesuai standar 0%



8. Penundaan Operasi Elektif



Persentase



Penundaan Operasi Elektif 10% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0%



Juli



Agustus



September



Capaian



2%



0%



0%



Standar



5%



5%



5%



Interpretasi : Ketepatan dan kecepatan penanganan mengindikasikan keefektifan dan efisiensi waktu tunggu operasi. Indikator mutu penundaan operasi elektif pada grafik di atas menunjukkan kasus penundaan operasi elektif di Rumah Sakit Universitas Andalas sesuai target, namum memiliki kecendrungan stabil PLAN Capaian target penundaan operasi elektif



30menit) menjadi < 10%



DO Memantau jadwal pelaksanaan operasi sectio cesarea



STUDY



1. a. b. c. 2. a.



ACTION



Struktur : 1. Diperlukan pertemuan SPO : belum ada semua unit yang SDM : ada terlibat dalam Fasilitas : ada pelayanan Proses PONEK untuk Setiap rencana membahas operasi SC akan masalah yang dilaporkan oleh berhubungan Residen Obgyn dengan indikator ke DPJP mutu PONEK anestesi, DPJP termasuk anak dan indikator mutu keterlambataan petugas kamar operasi SC operasi. 2. Setiap ada b. Sulit perubahan jadwal menyamakan rencana tindakan jadwal DPJP SC harus obgyn, anestesi dikonfirmasi pada dan anak. pihak DPJP c. Kondisi RS obgyn, anestesi, Unand yang jauh dan petugas 3. Outcome Kamar Operasi. Keterlambatan 3. Perlu ada SPO operasi sectio > tentang penjadwalan dan 30 menit tidak perubahan jadwal sesuai standar operasi SC di RS Unand



16.



Angka Keterlambatan pelayanan darah



Selama periode Juli – september tahun 2018 tidak ada transfusi darah pada pasien PONEK 17.



Kejadian Tidak Dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Pada Bayi



Baru



Lahir



Kejadian Tidak Dilakukan IMD pada Bayi Baru Lahir Persentase



0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00%



Juli



Agust



Sept



Capaian



0,00%



0,00%



0,00%



Standar



0%



0%



0%



Interpretasi : Bayi Baru Lahir yang tidak dilakukan IMD merupakan salah satu indikator mutu PONEK. Berdasarkan grafik diatas semua bayi yang lahir sehat di PONEK dilakukan inisiasi menyusu dini (IMD) PLAN



DO



STUDY



ACTION



Kejadian



Memantau



1. Struktur :



Tetap



tidak



Kejadian tidak



a. SPO : ada



pemantauan



dilakukan



dilakukan



b. SDM : ada



supervisi oleh Ka Ru



c. Fasilitas : ada



dan Ka Inst PONEK



IMD



pada IMD pada bayi



bayi



baru baru lahir



lahir 0%



2. Proses b. Semua



bayi



yang



dilahirkan



sehat



dilakukan IMD c. Outcome Tercapainya



kejadian



tidak dilakukan IMD pada bayi baru lahir 0%



18.



Kematian Ibu Melahirkan Karena Eklampsi



dilakukan /



Kematian Ibu Melahirkan Karena Eklampsi 0,00%



Persentase



5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00%



Juli



Agustus



September



Capaian



0,00%



0,00%



0,00%



Standar



30%



30%



30%



Interpretasi : Kematian Ibu Melahirkan Karena Eklampsi merupakan salah satu indikator mutu



PONEK. Berdasarkan grafik diatas tidak ada kematian ibu melahirkan karena eklampsi. PLAN Kematian ibu karena eklampsi < 30%



19.



DO STUDY Memantau 1. Struktur : kematian ibu a. SPO : ada karena b. SDM : ada eklampsia c. Fasilitas : ada 2. Proses a. Setiap kematian ibu karena eklampsia dilakukan pencatatan, pelaporan dan audit maternal perinatal oleh KSM Obgyn dan Komite Medis b. Kasus pasien eklampsia yang pernah masuk ke RS UNAND yaitu eklampsia dengan preterm langsung dirujuk ke RS Mdjamil untuk alasan fasilitas NICU. 3. Outcome Kematian ibu karena eklampsia