Lapsus Abses Hepar1 [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama



: Tn. H



Umur



: 27 Tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Pekerjaan



: Pegawai swasta



Alamat



: Jl. Pettarani



Agama



:Islam



No. RM



: 16/11/1985



Tanggal masuk



: 03/07/13



ANAMNESIS



Anamnesis



: Autoanamnesis



Keluhan Utama : Nyeri seluruh perut



Anamnesis Terpimpin: Nyeri dialami  2jam SMRS dan perut terasa tegang dan keras seperti papan disertai demam tinggi. Awalnya osi hanya merasa nyeri pada bagian perut kanan atas  1 minggu SMRS, nyeri dirasakan terus-menerus dan semakin memberat hari ke hari, nyeri terasa berkurang jika osi membungkukkan badan dan berbaring pada sisi sebelah kiri, nyeri memberat jika osi tidur pada sisi sebelah kanan. Ada mata kuning yang disadari sejak 2 hari terakhir SMRS. Ada riwayat demam  1 minggu SMRS, tidak terus menerus, kadang-kadang suhu badan



1



kembali normal, disertai dengan menggigil. Nyeri kepala tidak ada. Batuk tidak ada. Sesak tidak ada. Nyeri ulu hati tidak ada, ada mual, tidak ada muntah dan ada nafsu makan menurun. Ada penurunan berat badan 



3 kg dalam 1 bulan



terakhir.



BAB : biasa, warna kuning. Riwayat diare sebelumnya disangkal. BAK : kesan normal, warna teh pekat sejak 4 hari SMRS.



RPS : Tidak ada riwayat hipertensi Tidak ada riwayat Dm TIdak ada riwayat sakit kuning •



Riwayat pengobatan: Riwayat berobat ( - )



•



Riwayat Psikososial : Riwayat Minum Alkohol,  2 tahun yang lalu, frekuensi jarang biasanya sebulan sekali. Ada riwayat Merokok, 5 tahun terakhir. Riwayat konsumsi narkoba tidak pernah.



•



Riwayat keluarga: Riwayat Keluarga yang menderita penyakit yang sama (-)



II. STATUS PRESENT Sakit Sedang / Gizi baik / Composmentis 



BB



= 57 kg,







TB



= 160 cm







IMT = 22.2 kg/m2



Tanda-tanda vital : Tekanan Darah



: 120/70 mmHg



Nadi



: 102x/menit



2



Pernapasan



: 20 x/menit



Suhu



: 38,5 oC



III. PEMERIKSAAN FISIS 











Kepala Ekspresi



: biasa



Simetris muka



: simetris kiri = kanan



Deformitas



: (-)



Rambut



: hitam keriting, alopesia (-)



Mata Eksoptalmus/Enoptalmus



: (-)



Gerakan



: ke segala arah



Kelopak Mata



: edema (-)



Konjungtiva



: anemis (-)



Sklera



: ikterus (+)



Kornea



: jernih



Pupil



: bulat isokor



Telinga Pendengaran



: dalam batas normal



Tophi



: (-)



Nyeri tekan di prosesus mastoideus: (-) 







Hidung Perdarahan



: (-)



Sekret



: (-)



Mulut Bibir



: pucat (-), kering (-)



Lidah



: kotor (-), tremor (-), hiperemis (-)



Tonsil



: T1 – T1, hiperemis (-)



3











Faring



: hiperemis (-)



Gigi geligi



: dalam batas normal



Gusi



: dalam batas normal



Leher Kelenjar getah bening



: tidak ada pembesaran



Kelenjar gondok



: tidak ada pembesaran



DVS



: R-2 cmH2O



Pembuluh darah



: tidak ada kelainan



Kaku kuduk



: (-)



Tumor



: (-)



Dada Inspeksi







:



Bentuk



: simetris kiri = kanan



Pembuluh darah



: tidak ada kelainan



Sela iga



: dalam batas normal



Lain – lain



: (-)



Paru Palpasi



Perkusi



: Fremitus raba



: kiri=kanan



Nyeri tekan



: (-), masa tumor (-)



: Paru kiri



: sonor



Paru kanan



: sonor



Batas paru-hepar



: ICS V dextra anterior



Batas paru belakang kanan : CV Th. VII dextra Batas paru belakang kiri



: CV Th. X sinistra



4



Auskultasi



:



Bunyi pernapasan



: vesikuler



Bunyi tambahan



: Rh -/Wh -/-







Jantung -



Inspeksi



: ictus cordis tidak tampak



-



Palpasi



: ictus cordis tidak teraba



-



Perkusi



: pekak











Batas atas jantung ICS ll







Batas kanan jantung ICS lV linea parasternalis dextra







Batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra



Auskultasi



: bunyi jantung I/II murni regular, bunyi tambahan (-)



Perut - Inspeksi



: agak cembung, terlihat tegang, ikut gerak napas.



darm contour (-) darm steifung(-). - Palpasi



: Defans muskular (+) Nyeri tekan (+) pada 4



kuadran abdomen, paling



nyeri pada hipocondrium dextra. Hepar



teraba 4 jari BAC. Limpa tidak teraba. - Perkusi



: Hipertimpani. Nyeri ketuk pada seluruh bagian



perut - Auskultasi 



: Peristaltik (+), kesan menurun, dan lemah.



Alat Kelamin Tidak dilakukan pemeriksaan







Anus dan Rektum - Sfingter agak longgar - Ampulla kosong - Mukosa licin - Handschoen : lendir (-), darah (-), feces (-)



5











Punggung - Palpasi



: NT (-), MT (-)



- Nyeri ketok



: (-)



- Gerakan



: dalam batas normal



Ekstremitas Edema -/-, peteki (-)







Laboratorium



Jenis Pemerikaan



Hasil



Nilai Rujukan



WBC



41,96x103/uL



RBC



4.42x106/uL



4–6 x 106/uL



HGB



12,8 g/dL



12 - 16 g/dL



DARAH



HCT



35,2%



RUTIN



MCV



79,6 pl



76



(03/7/13)



MCH



29 pg



22 – 31 pg



36.4 g/dl



32 – 36 g/dl



539x 103/uL



150-400x 103/uL



MCHC PLT



4 - 10 x 103/uL



37 – 48% – 92 pl



RDW-SD



43.8 PL



37.0-54.0 PL



RDW-CV



15.8%



10.0-15.0 %



PDW



9.9 pl



10.0-18.0 pl



MPV



9 pl



6.50-11.0 pl



P-LCR



17.8 %



13.0-43.0 %



PCT



0.48 %



0.15-0.50 %



NEUT



90.4x103/uL



52-75 x 103/uL



LYMPH



3,4x103/uL



20-40 x 103/uL



MONO



5,8x103/uL



2-8 x 103/uL



EO



0.1x103/uL



1-3 x103/uL



BASO



0.3



0-10 x 103/uL



6



Jenis Pemerikaan



Hasil



Nilai Rujukan



KIMIA



Ureum



24 mg/dL



10 – 50 mg/dL



DARAH



Kreatinin



0,8 mg/dL



< 1,3 mg/dL



(03/7/13)



GDS



114 mg/dl



140 mg/dl



Jenis Pemerikaan



Hasil



Nilai Rujukan



KIMIA HATI



GOT



61 mg/dl