Lapsus Tumor Filoides [PDF]

Citation preview

1



BAB 1. PENDAHULUAN



Tumor phylloides adalah tumor yang juga disebut dengan giant fibroadenoma. Tumor ini termasuk tumor fibroepitel jinak pada payudara yang jarang ditemukan. Tumor phyllodes dikemukakan pertama kali oleh Johannes Muller pada tahun 1838 dengan nama cystosarcoma phyllodes. Diagnosis penyakit ini tidak dapat ditegakkan hanya berdasarkan ukuran. Tanda khas pada tumor ini yaitu adanya celah-celah yang memanjang (leaf-like appearance) pada penampakannya. Tumor phyllodes memiliki gambaran histopatologi yang luas, dengan gambaran menyerupai fibroadenoma hingga bentuk sarcoma. Seperti fibroadenoma, gambaran tumor phyllodes berupa campuran stroma dan epitel. World Health Organization (WHO) mengelompokkan secara histologis sebagai jinak, borderline, atau ganas. Tumor ini dipastikan maligna jika komponen stroma didominasi oleh sarkoma. Sekitar 10-40% tumor jenis ini memiliki risiko rekurensi lokal dan menyebar secara sistemik6 Diagnosis pra operasi yang benar menghasilkan perencanaan bedah yang tepat dan menghindari adanya rekurens. Tumor phyllodes ganas bila tidak dirawat dengan baik, memiliki kecenderungan pertumbuhan yang cepat dan penyebaran metastasis. Pentingnya tumor phyllodes saat ini terletak pada kebutuhan untuk membedakannya dari lesi payudara jinak lainnya. Pengobatan dapat berupa eksisi lokal luas atau mastektomi.



2



BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA



2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI 2.1.1 Anatomi Payudara Kelenjar payudara merupakan sekumpulan kelenjar kulit. Karena secara embriologis payudara berasal dari ectoderm. Batas payudara yang normal terletak antara costae 2 di superior dan costae 6 di inferior. Pada usia tua atau mamae yang besar bisa nencapai costae 7, serta antara taut sternocostal di medial dan linea aksilaris anterior di lateral. Pada bagian lateral atas, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya kearah aksila, disebut penonjolan spence atau ekor payudara. Dua pertiga bagian atas mamae terletak diatas muskulus pektoralis mayor, sedangkan sepertiga bawahnya terletak diatas muskulus seratus anterior, muskulus oblikus eksternus, dan muskulus rektus abdominis. Setiap payudara terdiri atas 12 sampai 20 lobulus kelenjar (glandula mammae), masing-masing memiliki saluran bernama ductus lactiferous yang akan bermuara ke papilla mamma. Glandula mammae adalah organ sex sekunder dari sistem reproduksi perempuan yang terletak di dalam mammae. Kuadran lateral atas merupakan bagian yang paling banyak mengandung glandula mammaria. Ductus lactiferous mempunyai letak tersebar seperti jari-jari sebuah roda. Di bawah areola mammae, ductus lactiferous melebar dan disebut sebagai sinus lactiferous sebagai tempat berkumpulnya air susu. Areola mammae mempunyai kulit yang berpigmen, berisi glandula sudorifera dan glandula sebacea. Glandula mammae terletak di antara lapisan fascia superficialis dan terpisah dari fascia profunda yang melapisi musculus pectoralis major serta melekat erat pada kulit dengan perantara ligamentum suspensorium mammaria (Cooper). Inervasi Payudara sisi superior dipersarafi oleh nervus supraklavikula yang berasal dari cabang ke 3 dan ke-4 pleksus servikal. Payudara sisi medial dipersarafi oleh cabang kutaneus anterior dari nervus interkostalis 2-7. Papila mamma terutama



3



dipersarafi oleh cabang kutaneus lateral dari nervus interkostalis 4 sedangkan cabang kutaneus lateral dari nervus interkostalis lain mempersarafi areola dan mamma sisi lateral. Kulit daerah payudara sendiri dipersarafi oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf yang perlu diingat sehubungan dengan timbulnya penyulit berupa paralisis dan mati rasa pascabedah, yakni nervus interkostobrakialis dan nervus kutaneus brakius medialis, yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sedapat mungkin dipertahankan sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah terserbut. Nervus pektoralis yang mengurus otot pektoralis mayor dan minor, nervus torakodorsalis yang mengurus otot latismus dorsi dan nervus torakalis longus yang mengurus otot seratus anterior sedapat mungkin juga dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila.



Gambar 2.1. Mammae dilihat dari ventral



4



Gambar 2.2 Vaskularisasi Payudara (Sumber: Evers and Mattox, 2012)



Kelenjar getah bening Terdapat enam kelompok kelenjar limfe yang harus dikenali, yaitu kelompok vena axila, mammaria interna, skapula, sentral, subklavicula, dan interpektoral (Rotter’s group). Sekitar 75% aliran limfe payudara mengalir ke kelompok limfatik aksila sebagian lagi ke kelenjar parasternal (mamaria interna) terutama dari bagian sentral dan medial, dan kelenjar interpektoralis. Pada aksila, terdapat rata-rata 50 buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakialis. Saluran limfe dari seluruh payudara mengalir ke kelompok anterior aksila, sentral aksila, dan kelenjar aksila bagian dalam, yang berjalan sepanjang vena aksilaris dan berlanjut langsung ke kelenjar sevicalis bagian kaudal dala di fossa supraklavikuler. Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial, yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh darah mamaria interna juga menuju ke aksila kontralateral, ke otot rektus abdominis mealui ligamentum falsiformis hepatis ke hati, pleura, dan payudara kontralateral (Sjamsuhidajat et al., 2017). Standarisasi luasnya diseksi aksila, terdapat 3 level kelenjar aksila. level Berg I terletak di sebelah lateral atau di bawah tepi bawah muskulus pektoralis



5



minor (kelompok v. aksilaris, mamaria eksterna, dan skapula), level Berg II di balik yaitu di atas atau di bawah muskulus pektoralis minor (kelompok sentral dan interpektoralis), dan level Berg III berada dimedial atau di atas tepi atas muskulus pektoralis minor, mencakup kelenjar limfatik subklavikula (Sjamsuhidajat et al., 2017).



Gambar 2.3 Sistem limfatik payudara (Sumber: Sobotta, 2013)



Kuadran Payudara Untuk kepentingan anatomis dan mendeskripsikan letak tumor, permukaan payudara di bagi menjadi 4 kuadran: •



Superior (upper) medial



•



Inferior (lower) medial



•



Superior (upper) lateral



•



Inferior (lower) lateral



Gambar 2.4 Kuadran Payudara (Sumber: Hughes et al., 2012)



6



2.1.2 Fisiologi mammae Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormone. Perubahan pertama dimulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, lalu masa fertilitas sampai klimakterium hingga menopause. Sejak pubertas, pengaruh estrogen dan progesterone yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofisis menyebabkan berkembangnya duktus dan timbulnya asinus. Perubahan selanjutnya terjadi sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke-8 haid, payudara membesar, dan pada beberapa hari sebelum haid, berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi sulit dilakukan. Pada saat itu, mammografi menjadi rancu karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semua hal di atas berkurang. Perubahan terakhir terjadsi pada masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan, payudara membesar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke putting susu yang dipicu oleh oksitosin. A



B



C



D



7



Gambar 2.5 Payudara pada fase fisiologis. A. Remaja. B. Kehamilan.C. Laktasi. D. Usia lanjut (Sumber: Schwartz et al., 2013) 2.2 DEFINISI Tumor phyllodes adalah tumor fibroepitelial jinak pada payudara yang jarang Terjadi. Tumor ini dikemukakan pertama kali oleh Johannes Muller dengan nama cystosarcoma phyllodes pada tahun 1838, untuk menunjukkan tumor yang secara makroskopik bentuknya menyerupai daging dengan gambaran mikroskopis 5 menyerupai daun atau leaf-like. Tumor ini sering juga disebut sebagai giant fibroadenoma dan termasuk neoplasma dari kelompok lesi fibroepitelial. 2.3 EPIDEMIOLOGI Tumor phyllodes merupakan kasus yang jarang ada dibanding dengan kasus tumor payudara lainnya seperti fibroadenoma. Di negara barat, tumor phyllodes sering terjadi pada wanita paruh baya (40-50 tahun). Tumor ini menyumbang 3,1% dari semua tumor primer dan 2,5% dari tumor fibroepitelial. Di negara-negara Asia sering terjadi pada usia rata-rata 25-30 tahun dan berkembang lebih cepat pada tumor phyllodes jinak. Tumor phyllodes ganas sendiri sering terjadi pada wanita yang lahir di Amerika Tengah dan Selatan. 2.4 ETIOLOGI Penyebab dari tumor phyllodes sampai saat ini belum jelas. Tumor phyllodes dapat terjadi sebagai akibat dari faktor pertumbuhan yang diproduksi oleh epitel payudara. Trauma, laktasi, kehamilan, dan peningkatan aktivitas estrogen kadang terlibat sebagai faktor yang merangsang pertumbuhan tumor. 2.5 PATOGENESIS Tumor phyllodes bermula muncul di luar saluran susu dan lobulus, di jaringan ikat payudara, yang disebut stroma. Pada stroma mencakup jaringan lemak dan ligamen yang mengelilingi saluran, lobulus, dan pembuluh darah serta getah bening di dada. Selain sel stroma, tumor phyllodes juga bisa mengandung



8



sel dari saluran susu dan lobulus. Beberapa penelitian menyebutkan adanya mutasi tumor suppresor gene p53 pada tumor phyllodes. Stromal immunoreactivity p53 terbukti meningkat pada tumor phyllodes ganas sehingga dapat digunakan untuk membedakannya dengan fibroadenoma. Over ekspresi c-myc dapat memicu proliferasi stroma pada tumor phyllodes, sedangkan overekspresi c-kit menyebabkan pertumbuhan dan perkembangan tumor. 2.6 KLASIFIKASI WHO membagi tumor phyllodes menjadi tiga klasifikasi untuk memprediksi adanya kekambuhan, metastase atau keduanya. Klasifikasi ini dianggap menggunakan penilaian subjektif, oleh karena itu masih diperlukan pemeriksaan histopatologis.



Gambar 2.6 Kriteria gradasi pada tumor phyllodes menurut Pietruzka-Barnes dan WHO Peningkatan aktivitas mitosis dan pertumbuhan atypik sel stromal di evaluasi di area sel. Pertumbuhan atypik sel stromal tersebut dikatakan ringan bila terdapat dua kali pertumbuhan sel tanpa overlapping dan sel stromal masih



9



berukuran kecil. Klasifikasi berat bila terdapat banyak variasi bentuk nukleus sel, membrane yang irreguler dan sudah overlapping satu sama lain . Peningkatan aktivitas mitosis didefinisikan sebagai proliferasi sel stroma tanpa diikuti epitelnya setidaknya pada satu lapang pandang. Sedangkan infiltrasi tepi tumor dinilai dari perluasan tumor ke area sekitar tumor atau jaringan adiposa di payudara. 2.7 GEJALA KLINIS Manifestasi klinis tumor phyllodes umumnya unilateral, tunggal, tidak nyeri, dengan benjolan yang dapat teraba. Tumor tiba-tiba muncul dan terus membesar, atau berupa benjolan yang awalnya menetap lalu bertambah besar dalam beberapa bulan terakhir. Pada pemeriksaan fisik payudara, tumor phyllodes berupa benjolan lunak dan bulat, mirip fibroadenoma, namun berukuran besar (>2-3 cm). Tumor dapat terlihat jelas jika cepat membesar. Pembesaran cepat tidak selalu mengindikasikan sifat ganas. Terlihat mengilat dengan permukaan kulit seperti teregang disertai pelebaran vena permukaan kulit. Pada kasus-kasus yang tidak tertangani baik, dapat terjadi luka borok kulit akibat iskemi jaringan. Walaupun perubahan kulit seperti layaknya pada tumor payudara selalu menunjukkan tanda-tanda keganasan (lesi T4), namun tidak pada tumor phyllodes, borok pada kulit dapat terjadi pada jenis lesi jinak, borderline ataupun ganas. Retraksi puting tidak umum terjadi. Ulserasi mengindikasikan nekrosis jaringan akibat penekanan tumor yang besar.



Gambar 2.7 Gambaran tumor Phylloides dengan ulkus



10



2.8 DIAGNOSIS 2.8.1 ANAMNESIS Perlu ditanyakan usia pasien dan sejak kapan benjolan tersebut muncul pada payudaranya. Selain itu bias juga ditanya riwayat penyakit dahulunya, apakah sebelumnya pernah menderita penyakit yang sama atau tidak. Serta dapat ditanyakan riwayat penyakit keluarga, apakah keluarga ada yang terkena penyakit pada payudaranya. Sebagian besar tumor ini tumbuh pada wanita usia 35-55 tahun. Beberapa kasus telah dilaporkan bahwa tumor ini bisa terjadi pada pria, tanpa kecuali berhubungan dengan terjadinya ginekomasti. 2.8.2 PEMERIKSAAN FISIK Pada pemeriksaan fisik payudara, tumor phyllodes berupa benjolan lunak dan bulat, mirip fibroadenoma, namun berukuran besar (>2-3 cm). Tumor biasanya unilateral, tunggal, tidak nyeri, dengan benjolan yang dapat teraba. Tumor dapat terlihat mengkilat dengan permukaan kulit seperti teregang disertai pelebaran vena pada permukaan kulit. Pada kasus-kasus yang tidak tertangani dengan baik, dapat terjadi luka borok kulit akibat iskemi jaringan. Walaupun perubahan kulit seperti layaknya pada tumor payudara selalu menunjukkan tandatanda keganasan (lesi T4), namun tidak pada tumor phyllodes, borok pada kulit dapat terjadi pada jenis lesi jinak, borderline ataupun ganas. Retraksi puting jarang terjadi. 2.8.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG Ultrasonography (USG), mammografi dan pemeriksaan histopatologi (Fine Needle Aspiration Cytology (FNAC) maupun Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)) merupakan pemeriksaan penunjang yang biasa digunakan bila adanya curiga ada massa di payudara. Pemeriksaan mammografi terutama berperan pada payudara dengan jaringan lemak dominan serta jaringan fibroglanduler yang relative lebih sedikit (biasanya ditemukan pada wanita berusia lebih dari 40 tahun). Pada mammografi, massa akan tampak seperti



11



kalsifikasi.



Gambar 2.8 Gambaran tumor phylloides pada mammografi Pemeriksaan USG berperan pada pemeriksaan untuk payudara padat yang ditemui pada wanita muda. USG bisa membedakan apakah massa padat atau kistik, yang hampir sama pada gambaran mamografi, namun kalsifikasi halus (mikrokalsifikasi) tidak dapat dideteksi dengan USG. Gambaran yang akan ditemui pada tumor phyllodes adalah tampak lesi bulat besar non-spesifik atau berlubang, umumnya terbatas, lesi dengan tepi halus. Pada USG dapat tampak massa yang tunggal atau ganda3. Sebuah studi retrospektif menyarankan bahwa Intravoxel Incoherent Motion (IVIM) Magnetic Resonance Imaging (MRI) dapat membedakan tumor phyllodes dari fibroadenoma dengan membandingkan nilai Apparetn Diffusion Coefficient (ADC). ADC adalah pengukuran besarnya difusi (molekul air) dalam jaringan. ADC lebih tinggi pada borderline dan maligna tumor phyllodes tumor daripada fibroadenoma.



Gambar 2.9 gambaran tumor phyllodes pada pemeriksaan USG



12



Pada penentuan klasifikasi tumor dapat dilakukan pemeriksaan histopatologi. Tumor phyllodes secara histologis ditandai dengan adanya bentukan seperti daun (leaf-like) yang dihasilkan dari pola pertumbuhan intrakanalikular, celah yang dibatasi oleh epitel, dan stroma hiperseluler



Gambar 2. 10 Gambaran histologi tumor phyllodes jinak (kiri atas); tumor phyllodes borderline (kanan atas); tumor phyllodes ganas (bawah)



2.9 TATALAKSANA Terapi utama pada tumor phylloides adalah pembedahan. Tatalaksana pembedahan bisa dilakukan operasi konservasi payudara (Breast Conservating Surgery/BCS/Lumpektomi) atau mastektomi tanpa diseksi aksila. Sedangkan terapi pembedahan untuk tumor phyllodes borderline dan ganas adalah simple mastectomy. −



Operasi konservasi payudara/BCS/Lumpektomi Operasi ini bertujuan untuk menghilangkan bagian yang ganas di sekitar



jaringan yang masih sehat. Insisi dilakukan tepat di atas tumor tanpa membuat



13



“terowongan” dan insisi kulit untuk pengambilan kelenjar axila (biopsi). Insisi kulit untuk pengambilan kelenjar axilla dilakukan pada pasien yang secara klinis tidak ada persebaran ke kelenjar getah bening. Insisi ditutup dengan eksisi rongga lumpektomi dan ditutup dengan cara flap. − Simple mastectomy Simple mastectomy adalah pengangkatan seluruh kelenjar payudara termasuk nipple dan areola. Pembedahan kelenjar aksila untuk staging dilakukan ketika pembedahan atau insisi kulit pada aksila. Insisi kulit dilakukan secara membundar meliputi keseluruhan payudara (Gambar 2.9). Kemudian dilakukan pemisahan dari otot pectoralis di bawahnya dan fasia pektoralis umumnya diambil bersama



kelenjar



payudara.



Rekonstruksi



segera



dilakukan



dengan



menghubungkan jumlah sisa kulit yang ada. Bila tidak segera dilakukan, dilakukan skin flap dengan jumlah sisa kulit yang ada tanpa lipatan kulit yang berlebihan. Berikut



diagram



tatalaksana



tumor



phyllodes



menurut



National



Comprehensive Cancer Network. Bila secara klinis curiga tumor phyllodes, bisa dilakukan USG dan mammogram. Selanjutnya dilakukan biopsi eksisional atau FNA. Pada biopsy eksisional, jika hasilnya ditemukan fibroadenoma maka tindakan selanjutnya yaitu observasi. Bila benar hasilnya tumor phyllodes maka tindakan selanjutnya yaitu eksisi luas tanpa staging kelenjar aksil dan bila ditemukan kanker insitu atau invasif bisa dilakukan tindakan sesuai dengan guideline. Pada pemeriksaan FNA, jika hasilnya ditemukan fibroadenoma maka tindakan selanjutnya yaitu biopsi eksisional. Bila benar hasilnya tumor phyllodes maka tindakan selanjutnya yaitu eksisi luas tanpa staging kelenjar aksila dan bila ditemukan kanker insitu atau invasif bisa dilakukan tindakan sesuai dengan guideline.



14



Gambar



−



Terapi adjuvant Terapi adjuvant selama ini digunakan untuk mengontrol pertumbuhan



margin dari tumor ganas dan pasien post operasi tumor. Menurut National Comprehensive Cancer Network (NCCN) terapi adjuvant digunakan untuk tumor phyllodes ganas. − Terapi endokrin Terapi endokrin / hormon seperti tamoxifen belum sepenuhnya dipakai pada tumor phyllodes. Telah diketahui bahwa reseptor estrogen dan progesteron pada tiap epitel payudara masing-masing 40% dan hampir 100%. Penggunaan terapi endokrin baik dalam pengaturan adjuvan atau paliatif belum terbukti. − Kemoterapi Peran kemoterapi masih tidak pasti namun pertimbangan dapat diberikan untuk kasus tumor phyllodes ganas.



2.10 PROGNOSIS Menurut diagram Kaplan Meirs, tingkat kesembuhan pada pasien tumor phyllodes jinak adalah 100% yang berarti sembuh total. Sedangkan pasien tumor phyllodes ganas mempunyai tingkat kesembuhan 91,5%. Sampai saat ini, tingkat kekambuhan mulai dari 10%-40%. Rekurensi lokal terkait dengan luasnya operasi



15



awal dan dianggap sebagai kegagalan perawatan bedah primer. Bila terjadi rekurensi lokal dilakukan eksisi luas lebih lanjut (dengan margin 1 cm) dan tidak selalu dilakukkan mastektomi. Namun, mastektomi harus dipertimbangkan untuk kekambuhan lokal setelah pembedahan lokal untuk tumor phyllodes borderline atau ganas.



16



BAB 3. LAPORAN KASUS



3.1 Identitas Pasien Nama



: Ny. A



Usia



: 43 Tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Alamat



: Suren Ledokombo



Agama



: Islam



Suku Bangsa



: Madura



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



No. Rekam Medis



: 208377



Tgl. Masuk RS



: 2-3-2019



Tgl. Keluar RS



:-



3.2 Anamnesa a. Keluhan Utama Benjolan di payudara b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh terdapat benjolan di payudara kanan sejak 14 tahun yang lalu. Awalnya benjolan berukuran kecil, namun benjolan semakin lama semakin membesar sejak 1 tahun yang lalu. Pada benjolan juga terdapat luka yang timbul sejak 5 hari yang lalu. Benjolan tidak dirasakan nyeri. c. Riwayat Penyakit Dahulu (-) Riwayat HT (+), DM (-), asma (-), alergi (-) d. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat HT (-), DM (-), asma (-), alergi (-) Riwayat penyakit yang sama di keluarga tidak ada e. Riwayat Pengobatan disangkal f. Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan, dan Kebiasaan



17



Pasien sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama suami dan kedua anaknya. Sehari hari pasien melakukan aktivitas rumah tangga mulai dari pekerjaan rumah hingga mengantar anaknya sekolah. Setelah itu pasien membuka toko di depan rumahnya dan ia menjaganya hingga malam hari. 3.3 Pemeriksaan Fisik (4/3/2019) Status generalis Keadaan Umum



: Cukup



Kesadaran



: Composmentis



Tekanan Darah



: 110/70 mmHg



Nadi



: 82x/menit, reguler, kuat angkat



RR



: 20x/menit



Suhu



: 36,6 ºC



Pemeriksaan Fisik Umum 1. Kepala -



Kepala : Normocephali



-



Mata



-



Hidung : Deformitas (-), rhinorrhea (-)



-



Telinga : Otorrhea -/-



: Konjungtiva anemis-/-, sklerai kterik -/-, refleks pupil +/+



2. Leher : pembesaran KGB (-) deviasi trakhea (-) 3. Thorax -



Inspeksi: terlihat bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, retraksi dinding dada (-), iktus kordis tidak tampak



-



Palpasi: pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, iktus kordis teraba pada ICSV midclavicula sinistra



-



Perkusi: sonor di lapangan paru



-



Auskultasi: Cor Pulmo



4. Abdomen



: S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-) : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-



18



-



Inspeksi



: Flat, Distended (-), DC (-) DS (-)



-



Auskultasi



: Bising usus (+) normal, borborygmus (-), metalic sound (-



) -



Palpasi



: Soepel,



nyeri



tekan



(-),



defans



muskuler



(-),



hepar/lien tidak teraba, Mcburney sign (-), Murphy sign (-) -



Perkusi



e. Extremitas



: Timpani seluruh lapang abdomen, pekak hepar (+) : Akral hangat (+) , edema (-) ekstrimitas atas dan bawah



f. Genitalia eksterna: MUE (+) letak normal, discharge (-), g. Anal-perianal : fistula (-), hemmoroid (-), tanda-tanda abses (-) Status lokalis regio mamae dextra I: Terdapat massa +- 10cm, luka dengan krusta (+), ulkus (+), cairan pus (+), darah (+) P: masa teraba bulat kistik, batas tegas ukuran 10x4x3cm, nyeri tekan minimal



3.4 Pemeriksaan Penunjang 3.4.1 Hasil Pemeriksaan FNAB : Tanggal 10/4/2018 : •



Makroskopik: Nodul regio mamae dextra diameter 12 cm. Padat dan kistik. Dilakukan 3x puncture dengan jarum G25, dibuat 3 sediaan



•



Mikroskopik : Apusan terdiri dari sel-sel epitel jinak. Stroma fibromiksoid kemerahan dan makrofag. Tidak terdapat sel ganas pada sediaan ini.



Diagnosa patologis: R. mamae dextra : benign phylloides Tumor berdegenerasi kistik 3.4.2 Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 02/03/2019



19



HEMATOLOGI HB Leukosit Hematokrit Trombosit



7,8 16,6 25,1 469



12.0-16.0 4.5-11.0 36-46 150-450



Tanggal 04/03/2019 HEMATOLOGI HB Leukosit Hematokrit Trombosit FAAL HATI SGOT SGPT Albumin ELEKTROLIT Natrium Kalium Chlorida Calsium FAAL GINJAL Kreatinin serum BUN Urea



7.9 8.9 24.8 492



12.0-16.0 4.5-11.0 36-46 150-450



19 18 2.7



10-31 9-36 3.4-4.8



136.2 3.49 102.0 2.12



135-155 3.5-5.0 90-110 2.15-2.57



2.2 45 96



0.5-1.1 6-20 12-43



10.5 9.1 32.9 503



12.0-16.0 4.5-11.0 36-46 150-450



21 10 2.7



10-31 9-36 3.4-4.8



138.5 4.32 103.7 2.27



135-155 3.5-5.0 90-110 2.15-2.57



1.0



0.5-1.1



Tanggal 05/03/2019 HEMATOLOGI HB Leukosit Hematokrit Trombosit FAAL HATI SGOT SGPT Albumin ELEKTROLIT Natrium Kalium Chlorida Calsium FAAL GINJAL Kreatinin serum



20



BUN Urea



18 38



6-20 12-43



Tanggal 9-3-2019 HEMATOLOGI HB Leukosit Hematokrit Trombosit



7,8 7,1 24,6 284



12.0-16.0 4.5-11.0 36-46 150-450



10,3 8,4 31,6 303



12.0-16.0 4.5-11.0 36-46 150-450



Tanggal 11-3-2019 HEMATOLOGI HB Leukosit Hematokrit Trombosit



3.4.3 Hasil pemeriksaan thorax foto



− Cor : besar dan bentuk normal − Pulmo: tak tampak infiltrate − Sinus costofrenikus kanan dan kiri tajam



21



− Tulang-tulang tampak baik − Kesimpulan: cor dan pulmo tak tampak kelainan 3.5 Diagnosis Tumor filoides mamae dextra 3.6 Planning Planning Diagnostik



:Klinis, Laboratorium darah, thorax foto



Planning terapi



:Perbaikan keadaan umum, masektomi



3.7 Prognosis Ad Vitam



: Ad bonam



Ad Functionam



: Dubia ad bonam



Ad Sanationam



: Dubia ad bonam



3.8 Laporan Operasi Tanggal operasi



8 Maret 2019



Diagnosis pra bedah



Tumor filoides mamae dextra



Diagnosis pasca bedah



Tumor filoides mamae dextra



Tindakan operasi



masektomi



Jenis operasi



Kotor/infeksi



Persiapan Operasi



Inform consent + inj ceftriaxone 2 g



Posisi pasien



supine



Disinfeksi



Povidone iodine 10%



Pendapatan pada eksplorasi



masa pada mamae dextra diameter 20x20 cm padat keras, batas tegas, venetrasi (+), ulkus (+), Pus (+)



Komplikasi



Perdarahan



Hasil operasi



Dikirim PA



22



3.9 Follow up 4 Maret 2019 S) Luka di benjolan payudara sedikit nyeri O) KU : cukup TD : 120/70 mmHg RR : 20x/menit Kes : CM HR : 88x/menit Tax : 36.8°C K/L : a/i/c/d -/-/-/Tho : Cor/ SIS2 tunggal e/g/m -/-/Pulmo: Sim +/+ Ves +/+ Rh -/- Wh -/Abd : flat, BU + normal, timpani, soepel Ext : akral hangat keempat ekstremitas, tidak ada oedem Status lokalis R. Mammae dextra Inspeksi : Terdapat massa +- 10cm, krusta (+), ulkus (+), cairan pus (+), darah (+)



23



Palpasi: masa teraba bulat kistik, batas tegas ukuran 10x4x3cm, nyeri tekan minimal A) Tumor phylloides mammae dextra P) Tranf PRC 2 kolf/hr Inf. Pz 20 tpm Inj. Ceftriaxon 2x1 Inj. Metronidazol 3x500mg Inj. Antrain 3x1 p/o FE 2x1 5 Maret 2019 S) Luka di benjolan payudara sedikit nyeri O) KU : cukup TD : 110/60 mmHg RR : 20x/menit Kes : CM HR : 82x/menit Tax : 36.7°C K/L : a/i/c/d -/-/-/Tho : Cor/ SIS2 tunggal e/g/m -/-/Pulmo: Sim +/+ Ves +/+ Rh -/- Wh -/Abd : flat, BU + normal, timpani, soepel Ext : akral hangat keempat ekstremitas, tidak ada oedem Status lokalis R. Mammae dextra Inspeksi : Terdapat massa +- 10cm, krusta (+), ulkus (+), cairan pus (+), darah (+) Palpasi: masa teraba bulat kistik, batas tegas ukuran 10x4x3cm, nyeri tekan minimal A) Tumor phylloides mammae dextra P) Tranf PRC 2 kolf/hr Inf PZ 14 tpm tpm Inf metronidazole 3x500 mg



24



p/o cefixime 2x100 mg Asam mefenamat 3x500 mg B complex 2x1 Rawat luka



6 Maret 2019 S) Keluhan (-) O) KU : cukup TD : 110/70 mmHg RR : 20x/menit Kes : CM HR : 90x/menit Tax : 36.7°C K/L : a/i/c/d -/-/-/Tho : Cor/ SIS2 tunggal e/g/m -/-/Pulmo: Sim +/+ Ves +/+ Rh -/- Wh -/Abd : flat, BU + normal, timpani, soepel Ext : akral hangat keempat ekstremitas, tidak ada oedem Status lokalis R. Mammae dextra Inspeksi : Terdapat massa +- 10cm, krusta (+), ulkus (+), cairan pus (+), darah (+) Palpasi: masa teraba bulat kistik, batas tegas ukuran 10x4x3cm, nyeri tekan minimal A) Tumor phylloides mammae dextra P) Inf PZ 14 tpm tpm Inf metronidazole 3x500 mg p/o cefixime 2x100 mg Asam mefenamat 3x500 mg B complex 2x1 Fe 2x1



25



Vip albumin 3x1 Pro masectomy



7 Maret 2019 S) Keluhan (-) O) KU : cukup TD : 100/60 mmHg RR : 20x/menit Kes : CM HR : 80x/menit Tax : 36.7°C K/L : a/i/c/d -/-/-/Tho : Cor/ SIS2 tunggal e/g/m -/-/Pulmo: Sim +/+ Ves +/+ Rh -/- Wh -/Abd : flat, BU + normal, timpani, soepel Ext : akral hangat keempat ekstremitas, tidak ada oedem Status lokalis R. Mammae dextra Inspeksi : Terdapat massa +- 10cm, krusta (+), ulkus (+), cairan pus (+), darah (+) Palpasi: masa teraba bulat kistik, batas tegas ukuran 10x4x3cm, nyeri tekan minimal A) Tumor phylloides mammae dextra P) Inf PZ 14 tpm tpm Inf metronidazole 3x500 mg p/o cefixime 2x100 mg Asam mefenamat 3x500 mg B complex 2x1 Fe 2x1 Vip albumin 3x1 Pro masectomy



26



Vip albumin 3x1 Pro masectomy



8 Maret 2019 S) Keluhan (-) O) KU : cukup TD : 100/60 mmHg RR : 20x/menit Kes : CM HR : 80x/menit Tax : 36.7°C K/L : a/i/c/d -/-/-/Tho : Cor/ SIS2 tunggal e/g/m -/-/Pulmo: Sim +/+ Ves +/+ Rh -/- Wh -/Abd : flat, BU + normal, timpani, soepel Ext : akral hangat keempat ekstremitas, tidak ada oedem Status lokalis R. Mammae dextra Inspeksi : Terdapat massa +- 10cm, krusta (+), ulkus (+), cairan pus (+), darah (+) Palpasi: masa teraba bulat kistik, batas tegas ukuran 10x4x3cm, nyeri tekan minimal A) Tumor phylloides mammae dextra P) IInf PZ 14 tpm tpm Inf metronidazole 3x500 mg p/o cefixime 2x100 mg Asam mefenamat 3x500 mg B complex 2x1 Vip albumin 3x1 Pro masectomy



27



9 Maret 2019 S) Keluhan (-) O) KU : cukup TD : 100/70 mmHg RR : 20x/menit Kes : CM HR : 84x/menit Tax : 36.7°C K/L : a/i/c/d -/-/-/Tho : Cor/ SIS2 tunggal e/g/m -/-/Pulmo: Sim +/+ Ves +/+ Rh -/- Wh -/Abd : flat, BU + normal, timpani, soepel Ext : akral hangat keempat ekstremitas, tidak ada oedem Status lokalis R. Mammae dextra Inspeksi : dressing (-), rembesan (-) Palpasi: nyeri palpasi (-) A) Tumor phylloides mammae dextra post mastectomy H1 P) Tx lanjut Diet TKTP 1500KKAL/24 jam



10 Maret 2019 S) Keluhan (-) O) KU : cukup TD : 110/70 mmHg RR : 20x/menit Kes : CM HR : 80x/menit Tax : 36.5°C K/L : a/i/c/d -/-/-/Tho : Cor/ SIS2 tunggal e/g/m -/-/Pulmo: Sim +/+ Ves +/+ Rh -/- Wh -/Abd : flat, BU + normal, timpani, soepel Ext : akral hangat keempat ekstremitas, tidak ada oedem Status lokalis R. Mammae dextra Inspeksi : dressing (-), rembesan (-)



28



Palpasi: nyeri palpasi (-) A) Tumor phylloides mammae dextra post mastectomy H-2 P) Tx lanjut Transfusi PRC 2 kolf/hr hingga HB >10 mg/dl Diet TKTP 1500KKAL/24 jam



11 Maret 2019 S) Keluhan (-) O) KU : cukup TD : 110/70 mmHg RR : 20x/menit Kes : CM HR : 86x/menit Tax : 36.8°C K/L : a/i/c/d -/-/-/Tho : Cor/ SIS2 tunggal e/g/m -/-/Pulmo: Sim +/+ Ves +/+ Rh -/- Wh -/Abd : flat, BU + normal, timpani, soepel Ext : akral hangat keempat ekstremitas, tidak ada oedem Status lokalis R. Mammae dextra Inspeksi : dressing (-), rembesan (-) Palpasi: nyeri palpasi (-) A) Tumor phylloides mammae dextra post mastectomy H-2 P) Tx lanjut Tranfusi PRC 2 kolf/hari hingga HB >10 mg/dl Diet TKTP 1500KKAL/24 jam



29



30



DAFTAR PUSTAKA WHO. 2014. Cancer Country Profiles Indonesia. https://www.who.int/cancer/country-profiles/idn_en.pdf?ua=1 [diakses tanggal 5 Maret 2019]. Mishra, S.P., Tiwary, S.K., Mishra, M., dan Khanna A.K., 2013. Review Article Phyllodes Tumor of Breast: A Review Article. International Scholarly Research Notices. 2013: 1-11. Jacklin, R.K., Ridgway, P.F., Ziprin, P. Healy, V., Hadjiminas, D., Darzi, A.,2006. Optimising preoperative ./,diagnosis in phyllodes tumor of the breast. J Clin Pathol. 59:454-459. Drake, et al. 2008. Gray’s Anatomy, 40 th edition. Philadelphia: Elsevier. Sjamsuhidajat, R dan de Jong. 2011. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta:



EGC.



Bickley, L.S., Szilagyi P.G., Hoffman R.M., Chapter 10, Breast and Axilla. Bate’s Guide to Physical Examination and History taking twelve edition.https://wrhhs.org/chapter-10-the-breasts-and-axillae/ [diakses tanggal 5 Maret 2019]. Urban, C., Kuroda, F., Rietjens, M., Hurley, J., 2013. Oncoplastic and Reconstructive Surgery. Springer. 2013:13-21. Townsend, C.M., Beauchamp, R. D., Evers, B.M., Mattox, K.L., 2012. Sabiston Textbook of Surgery 19th edition Chapter 36 Disease of The Breast. Philadelphia: Elsevier. Halaman 839-855. Fattaneh, A., Tvassoli, dan Devilee, P., 2003. WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of The Breast and Female Genital Organs. IARC Press: Lyon. Halaman 102-105. Breast Cancer.org . 2018. Symptoms and Diagnosis of Phyllodes Tumor of The Breast. https://www.breastcancer.org/symptoms/types/phyllodes/diagnosis [diakses tanggal 5 Maret 2019]. Breast Cancer. Org. 2018. How Phyllodes Tumor Develop in the Breast https://www.breastcancer.org/symptoms/types/phyllodes/develop [diakses tanggal 6 Maret 2019] Assi, H., Salem, R., Sukhon, F., Abbas, J., Boulos, F., Saghir, N.E., 2018. Phyllodes tumors of the breast treated in a tertiary health care center: case series and literature review. Journal of International Medical Research.



31



0(0):1-10 Zhang, Y., Kleer, C.G., 2016. Phyllodes Tumors of the Breast; Histopathologic Features, Differential Diagnosis, and Molecular/Genetic Updates. Arch Pathol Lab Med. 140:660-661 Brunicardi, F. Charles. 2015. Scwartz’s Principles of Surgery 10th Edition. New York: McGraw Hill. Halaman 549-550. Zhao, Z., Zhang, J., Chen, Y., Shen, L., Wang, J., An 11 kg Phyllodes tumor of the breast in combination with multiple chronis diseases: case report and review of the literature. Oncology Letters. 6: 150-152 Augustyn, A., Sahoo, S., Wooldridge, R.D., Large malignant phyllodes of the breast with metastases to the lungs. Rare Tumors 7(5684):



tumor 69-72.



Hayati, F., Lian, H.H., Azizan, N., Ali, A.A., Abidin, Z.A.Z., Suhaili, M.A., 2017. Approach to phyllodes tumour of the breast : a review article. International Surgery Journal 4(3): 841-845. Opric, S., Opric, D., Gugic, D., Granic, M., 2012. Phyllodes tumors and fibroadenoma common beginning and different ending. Ramadhani, D.A., 2017. Pemeriksaan Radiologi untuk Deteksi Kanker Payudara. CDK-250 44(3): 226-229. Kawashima, H., dkk. 2017. Differentiation between phyllodes tumors and fibroadenomas using intravoxel incoherent motion magnetic resonance imaging: comparison with conventional diffusion-weighted imaging. The British Institue of Radiology (1084): 1-20. Quzwain, F., 2015. Tumorigenesis Tumor Filodes Payudara serta Peranan Estrogen dan Progesteron sebagai Faktor Hormonal. JMJ. 3(2):140-151