Lembar KIE [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118 KodePos 6836 email : [email protected]



FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA



NO. RM Nama Pasien Tgl Lahir



RM 04



: ..................................................... : ..................................................... : ................................................L/P



KEBUTUHAN EDUKASI : TOPIK



Tanggal



Tingkat



Metode



EDUKASI



Edukasi



Pemahaman



Edukasi



Hak dan Kewajiban Pasien dan



Sudah Mengerti



Keluarga Penjelasan tentang proses pemberian



Edukasi Ulang Sudah Mengerti



Informed Consent (Keperawatan) Pengertian Penyakit (diagnosa) (dr)



Edukasi Ulang Sudah Mengerti



..........................................................



Edukasi Ulang



4. Dokter Penanggung Jawab (perawat) 5. Tanda dan gejala suatu penyakit (dr) 6. Pemasangan gelang Pasien (perawat) 7. Penatalaksanaan penyakit (dr) 8. Prosedur diagnostik tertentu (sebutkan) (dr) : - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ 9. Cara pnggunaan obat – obatan



Sudah Mengerti



yang efektif dan aman (Apt) 10. Potensi efek samping obat –



Edukasi Ulang Sudah Mengerti



obatan yang diberikan (Apt) 11. Potensi Interaksi obat dengan obat



Edukasi Ulang Sudah Mengerti



(Apt) 12. Program diet dan nutrisi (Gizi) :



Edukasi Ulang Sudah Mengerti



- ....................................................... - ....................................................... - .......................................................



Edukasi Ulang



Paraf / Nama Edukator



Paraf / Nama Pasien / Keluarga



PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118 KodePos 6836 email : [email protected]



FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA



NO. RM Nama Pasien Tgl Lahir



: ..................................................... : ..................................................... : ................................................L/P



KEBUTUHAN EDUKASI : TOPIK



Tanggal



Tingkat



Metode



EDUKASI



Edukasi



Pemahaman



Edukasi



13. Manajemen Nyeri (dr) - Farmakologi - Non Farmakologi 14. Penggunaan peralatan medis yang efektif dan aman (keperawatan) :



Sudah Mengerti Edukasi Ulang Sudah Mengerti Edukasi Ulang



- ................................................. - ................................................. - ................................................. 15. Teknik Rehabilitasi (dr) a. Terapi okupasi b. Fisioterapi c.



Terapi wicara dan atau menelan



d. Bimbingan Psikologi e. Bimbingan petugas sosial medik f.



Bimbingan perawat rehabilitsi



g. Orthostic dan prostetik 16. Lainnya



Sudah Mengerti Edukasi Ulang



Paraf / Nama Edukator



Paraf / Nama Pasien / Keluarga