14 0 167 KB
DATA PASIEN RUJUKAN
LEMBA R OBSER VASI AMBUL ANCE I
TEAM AMBULANCE RS JEMBER KLINIK
Nama : Tanggal lahir: No RM :
Diagnosa: JAM:____WIB KRS
ALASAN TRANSPORT
II
RUJUKAN PULANG PAKSA JENIS TRANSPORT: EMERGENCY A. KEJADIAN KEGAWATAN: RUMAH JALAN RAYA
III
B. WAKTU KEJADIAN TANGGAL: ___________/20___ JAM:________WIB C. MEKANISME TRAUMA : _________________________________ NAMA PASIEN : ________________________ UMUR : _____
INDUSTRI
TGL:____/____/20___
LAINNYA: ______________
LK PR ALAMAT : _________________________________
Hr Bln Th BB:______
NO. TELP.: ________________
KELUHAN TANDA-GEJALA IV
(SIGNS-SYMPTOPMS)
ALLERGY :
MEDICATION (PENGOBATAN):
YA________
TIDAK
YA__________
LAST MEAL (MAKANAN/MINUMAN TERAKHIR)
PAST ILLNESS (RIWAYAT PENYAKIT TERAKHIR):
TIDAK
EVENT (KEJADIAN) : JAM:
V
WAKTU AMBULANCE BERANGKAT : ___________ WIB AMBULANCE TIBA DI TUJUAN : ___________ WIB ESTIMATED TIME ARRIVAL : ____________ OKSIGEN CANULE / MASK YA
VI
NASAL CANULE SIMPLE MASK REBREATHING MASK NON-REBREATHING BVM JACKSEEN REES TIDAK
Ltr / Mnt
JAM
VII
MEMBUKA MATA
4 SPONTAN 3 PANGGILAN VIII 2 NYERI 1 TIDAK RESPON
______%
ORTHOPEDI PARU NEUROLOGI MATA UROLOGI
TRAUMA
THT PSIKIATRI KULIT / KELAMIN _____________
SKORING GCS VERBAL
RIWAYAT SINGKAT (SAKIT/TRAUMA PASIEN)
KEPALA LEHER THORAX ABDOMEN EXTREMITAS RESPON PASIEN
MOTORIK
5 TERARAH 4 BINGUNG 3 KACAU 2 GUMAM 1 TDK RESPON
ALERT VERBAL RESPONSE PAIN RESPONSE UNRESPONSIVE
6 IKUTI PERINTAH 5 LOKALISIR NYERI 4 MENARIK ALASAN MED-EVAC 3 FLEXY ABNORMAL 2 EXTENSI ABNORMAL ASURANSI 1 TIDAK RESPON BIAYA TIDAK ADA TOTAL SKOR GCS: GEOGRAFIS KRU AMBULANCE YANG BERTUGAS FASILITAS TERBATAS NAMA: dr./Ns./Pr/M.w PARAF: KONDISI PASIEN
IX NAMA: dr./Ns./Pr/M.w X
GCS
SpO2
JENIS KASUS
INTERNA ANAK BEDAH OBGYN CARDIOLOGI
S-A-M-P-L-E
RUMAH SAKIT TUJUAN NAMA RUMAH SAKIT : _______________________ Estimasi Jarak: Km TELP: YA TIDAK JAM: _________ WIB PENERIMA TELP.: dr./Ns./Pr__________________________ OBSERVASI VITAL SIGNS OBAT DAN CAIRAN TD N S RR INPUT OUTPUT
PARAF:
TIMBANG TERIMA PX (HANDLING OVER) PX TELAH DITIMBANG TERIMAKAN KEPADA NAMA: dr./Ns./Pr: _____________________ TGL. JAM: __________
TTD. KETERANGAN:
XI
RUMAH SAKIT : _____________________ PENOLAKAN TINDAKAN MENOLAK UNTUK DILAKUKAN TINDAKAN : __________________________
Lembar : 1 untuk rumah sakit yang dituju
(___________________) TTD. Ambulans Triage
Lembar 2 untuk rumah sakit yang merujuk