12 0 356 KB
DATA RESPONDEN 1. Nomor Responden
:
2. Nama Responden
:
3. Tanggal Penelitian
:
4. Tempat/Tanggal Lahir
:
5. Umur
:
6. Jenis kelamin
:
7. Status Perkawinan
:
8. Alamat
:
9. Pekerjaan/kegiatan sehari-hari :
Keterangan : Subyek penelitian diharapkan dapat menjawab pertanyaan yang tersedia yang nantinya akan ditanyakan/diwawancarai oleh peneliti. Semua pertanyaan harus dijawab dengan sesuai. Jika ada pertanyaan yang kurang dimengerti dapat ditanyakan kepada peneliti.
POLA MAKAN Beri tanda () pada item yang dikonsumsi subyek penelitian. Jenis makanan dalam kuesioner ini adalah semua jenis makanan yang dimakan subyek penelitian dalam 1 bulan terakhir ini.
Frekuensi Makanan No
Jenis Makanan 6x
6x
Bihun Gandum Jagung Kentang Sagu Dll……… 2.
Lauk Hewani Telur Ayam Hati ayam Udang Daging sapi Daging kambing Babi hutan Bebek Anjing Ikan Dll ….
3.
Lauk Nabati Tahu Tempe Dll
4.
Sayur-sayuran Toge Daun sop
Sawi Bayam Terong Brokoli Wortel Pare Kemangi Kol Kacang panjang Kangkung Bawang Jahe Dll Daun ubi
5.
Buah-buahan Jeruk Papaya Semangka Pisang nanas jambu air jambu biji mangga bengkuang belimbing dll Macang Rambutan
6.
Susu dan hasil olahan Susu sapi Susu Kambing Mentega Susu kedelai Susu kental manis Dll
7.
Makanan Tambahan Mie Instant Biskuit Keripik singkong Wafer Coklat Dll