LK-DISTOSIA BAHU Azizah [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS “Asuhan Keperawatan Persalinan dengan Distosia Bahu”



Disusun Oleh : AZIZAH NURAINI 2030282008 Dosen Pembimbing : Ns. Yessi Andriani, M.Kep, Sp.Kep.Mat



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA 2020



1



LAPORAN KASUS Kasus : Seorang ibu multipara G2P1A0 datang ke rumah sakit dengan keluhan merasa kenceng-kenceng, dari hasil pengkajian perawat didapatkan data sebagai berikut : TD 140/100 mmHg, Nadi 80x/menit, pembukaan 3 cm, klien sudah tampak keletihan, kurang energi, fase laten memanjang 14 jam, kontraksi setiap 7 menit, serviks kaku. 1. PENGKAJIAN Identitas Klien Nama



: Ny A



Umur



: 34 tahun



Agama



: Islam



Suku



: Minang



Pendidikan



: SMA



Alamat



: gulai bancah, Bukittinggi



Pekerjaan



: Guru



2. RIWAYAT KESEHATAN a. Kehamilan saat ini Ibu multipara G2P1A0 dengan usia gestasi 37 minggu, mengalami distosia, mengeluh kenceng-kenceng, pembukaan 3 cm, klien sudah tampak keletihan, kurang energi, fase laten memanjang 14 jam, kontraksi setiap 7 menit, serviks kaku, HPHT : 6 Oktober 2020, dan HPL : 13 Agustus 2021 b. Kehamilan dahulu Klien mengatakan saat ini adalah kehamilan yang kedua, klien belum pernah mengalami abortus. c. Keluhan utama Klien mengeluh kenceng-kenceng di abdomennya. d. Riwayat Ginekologi Menarche



: 12 th



2



Siklus Haid



: 28 hari



Teratur/ tidak teratur : Teratur Sifat darah



: Encer



Banyak



: 3x ganti pembalut



Lamanya



: 7 hari



Keluhan



:Klien



mengatakan



bahwa



ia



mengalami



dismenorhoe e. Riwayat Medis Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit berat seperti HIV, diabetes, kanker, ginjal, jantung. f. Riwayat Medis Keluarga Saudara kandung klien pernah mengalami kesulitan melahirkan karena kelainan HIS g. Riwayat Pekerjaan Klien merupakan wanita karir yang bekerja sebagai guru dan harus menjaga toko setelah pulang bekerja. 3. PEMERIKSAAN FISIK a. Umum 1) Tinggi badan



: 155 cm



2) Berat badan



: Sebelum : 48 Kg, Sekarang : 58 Kg



3) TTV



:



a) TD : 140/100



Nadi : 80x/ menit



b) RR : 26x/ menit



Suhu : 36,5 C



b. Kepala 1) Bentuk kepala Mesochepal, kepala teampak kurang bersih, tidak terdapat cloasma gravidarum, dan atau benjolan. 2) Pemeriksaan leher tidak ditemukan pembesaran kelenjar tioroid. 3) Pemeriksaan mata tidak ada pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva anemis, selaput mata pucat (anemia) karena proses persalinan yang mengalami perdarahan, sklera kuning. 4) Telinga simetris, telinga tampak bersih dan tidak ada cairan yang keluar dari telinga.



3



5) Pemeriksatidak terdapat polip pada hidung. c. Kulit 1) Telapak kaki dan tangan tampak kemerahan 2) Jumlah keringat meningkat 3) Kulit berminyak dan berjerawat 4) Terdapat gars-garis putih pada kulit (striae gravidarum) d. Wajah 1) Pucat 2) Bercak hiperpigmentasi kecoklatan pada pipi dan dahi (Chloasma gravidarum). 3) Tidak terlihat adanya oedema e. Jantung Murmur jantung sistolik (90% pd wanita hamil) 1/6 atau 2/6 adalah ringan. Bila murmur sistolik 2/6< harus dilakukan pemeriksaan lanjutan. f. Dada 1) Letak payudara simetris                   2) Hyperpigmentasi areola mamae     3) Puting susu menonjol 4) Terdapat colostrum 5) Bunyi nafas vesikuler, jenis pernapasan thoracoabdominal g. Abdomen 1) Inspeksi a) Tidak terdapat bekas luka operasi b) Terdapat Linea nigra di garis tengah perut c) Terjadi M. Rectus abdominis terbelah kiri-kanan pada trisemester ketiga kehamilan d) Terdapat Striae Gravidarum e) Bising usus berkurang 2) Palpasi a) Tonus meningkat dan terdapat nyeri tekan b) Terdapat strie gravidarum (garis yang terlihat pada kulit perut wanita hamil).



4



c) Leopold I



:-



d) Leopold II



:  Sering dijumpai kesalahan letak



e) Leopold III



: Bagian terbawah janin belum turun, letak



kepala biasanya kepala masih goyang atau terapung(floating) atau mengolak diatas pintu atas panggul. f) Leopold IV



: Kepala janin belum masuk pintu atas



panggul 3) Perkusi



:Reflek lutut +/+



h. Genitalia 1) Tidak terdapat kelainan genetalia, terdapat pengeluaran air ketuban, adanya kelainan letak anak.



2) Pengkajian



genitalia



eksterna:warna



kemerahan



dan



peningkatan



vaskularisasi yang menimbulkan warna kebiruan ( tanda Chandwick ). 3) Pengkajian vagina dan serviks: tidak adanya rabas vagina, servisitis mukopurulen dan lesi. i.



Dengan inersia sekunder 1)



Subjektif : Pada keluhan utama : perut mules bagian bawah dan menjalar sampai kepinggang disertai pengeluaran lendir campur darah dari alat kelamin ibu



2)



Objektif : perut



kenceng-kenceng



bagian



bawah



dan



menjalar



kepinggang serta his tidak teratur dengan frekuensi 1 x dalam 7 menit dengan lama 32 detik 3)



4)



Anemia ringan a)



Subjektif : ibu mengeluh pusing dan badan lemas



b)



Objektif  : konjungtiva pucat, kuku agak pucat



c)



Penunjang : Hb 9,5 gr%



Janin tunggal hasil pemeriksaan leopold 1 – IV : teraba 1 bokong, 1 bagian besar di bagian kanan di bagian kanan dan 1 kepala



5)



Janin hidup : hasil pemeriksaan DJJ + : 150 x/ menit



6)



Presentasi kepala hasil pemeriksaan Leopold I – IV : bagian terbawah janin teraba bulat, keras dan melenting



j. Anus Tidak terdapat oedema dan nyeri, tidak ada haemoroid pada rectum. 5



4. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA a. Aktivitas/istrahat



b.



1)



Melaporkan keletihan, kurang energi



2)



Letargi, penurunan penampilan Sirkulasi



1) Tekanan darah dapat meningkat 2) Mungkin menerima magnesium sulfat untuk hipertensi karena kehamilan



c. Eliminasi Distensi usus atau kandung kemih



d. Integritas ego Sangat cemas dan ketakutan



e. Nyeri/ketidaknyamanan 1) Klien menunjukan persalinan palsu di rumah 2) Kontraksi jarang, dengan intensitas ringan sampai sedang (kontraksi setiap



7 menit sekali) 3) Dapat terjadi sebelum awitan persalinan (diasfungsi fase laten primer) atau setelah persalinan terjadi (disfungsi fase aktif sekunder) 4) Fase laten persalinan dapat memanjang : pembukaan 3 dalam 14 jam 5) Tonus istrahat miometrial mungkin 8 mm Hg atau kurang dan kontraksi dapat terukur kurang dari 30 mm Hg atau dapat terjadi masing-masing lebih dari 5 menit. Sedangkan, tonus istrahat dapat lebih besar dari 15 mm Hg, pada peningkatan kontraksi 50 sampai 85 mm Hg dengan peningkatan frekuensi dan penurunan intensitas.



f. Keamanan 1) Dapat mengalami versi eksternal setelah gestasi 34 minggu dalam upaya untuk mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala. 2) Penurunan janin mungkin kurang dari 1 cm/jam pada nulipara atau kurang dari 2 cm/jam pada multipara (penurunan dengan durasi yang lebih lama (protracted). Tidak ada kemajuan yang terjadi dalam 1 jam atau lebih untuk nulipara atau dalam 30 menit pada multipara (penghentian penurunan) 3) Serviks kaku/tidak siap. 4) Dilatasikurang dari 1,2 cm/jam pada primipara atau kurang dari 1,5 cm/jam untuk multipara, pada (fase aktif protraksi)



g. Seksualitas 1) Dapat primigravida atau grand multipara 6



2) Uterus mungkin distensi berlebihan karena hidramnion, gestasi multipel, janin besar, atau grand multriparitis. 3) Dapat mengalami tumor uterus tidak teridentifikasi.



h. Nutrisi dan cairan Klien mengalami penurunan nafsu makan (1 kali/ hari), frekuensi minum klien juga mengalami penurunan (3 gelas/ 8 jam). Klien mengalami pengeluaran air ketuban yang banyak. i. Nyeri Gangguan ketidaknyamanan dan nyeri pada daerah pinggang karena kontraksi intermiten sampai regular yang jaraknya kurang dari 10 menit selama paling sedikit 30 detik dalam 30-60 menit. Skala nyeri klien adalah 9, durasi dan awitan nyeri yang dialami klien setiap 7 menit sekali saat kontraksi dan berakhir setelah kontraksi. j. Personal Hygiene Klien mandi 1x/ hari, sikat gigi 2x/ hari k. Seksualitas Biasanya terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual atau fungsi dari seksual yang tidak adekuat karena keterbatasan gerak ibu hamil, menurunan libido. 5. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut 2. Resiko cederapada ibu 3. Resiko cedera pada janin 4. Keletihan 5. Ansietas 6.



ANALISA DATA



N



Data



Etiologi



O 1.



Ds : klien mengatakan nyeri



Partus lama



pada bagian pinggang



↓ Penekanan pd jalan lahir



7



Masalah Nyeri Akut



Do :



↓



P : kontraksi intermiten



Menekan syaraf



sampai regular



↓



Q : tertusuk-tusuk



Respon hipotalamus



R : pinggang



↓



S :9



Pengeluaran mediator



T : setiap 7 menit sekali saat kontraksi



dan



nyeri



berakhir



↓



setelah kontraksi.



Nyeri Akut



-pasien tampak gelisah 2.



Kesulitan persalinan meneyebabkan distosia



Resiko



cedera



pada ibu



↓ Partus lama ↓ Penurunan tonus otot ↓ Obstruksi mekanis pada penurunan janin ↓ 3.



Resiko cedera pada ibu Janin kesulitan melewati Resiko cedera paa PAP ↓ Distosia ↓ Partus lama ↓ Penekanan kepala janin pada panggul ↓ Resiko cedera pada janin



8



janin



4.



Ds :



Kurang pengetahuan



Px mengeluh lelah



Keletihan



tentang cara mengejan dengan benar



Do :



↓



-pasien tampak keletihan



Kontraksi tidak sinkron



dan kurang energi



dengan tenaga



-pasien tampak lesu



↓ Tenaga cepat habis ↓



5.



Keletihan Partus lama



Ds : px



mengatakan



khawatir



terhadap kondisinya



Ansietas



↓ Rencana tindakan SC ↓



Do :



Krisis situasi



- pasien tampak cemas dan ketakutan



↓ Ketokolamin meningkat



- RR : 26x/menit



↓ Stress ↓ Ansietas



7. INTERVENSI N O 1.



SDKI



SLKI



SIKI



Nyeri akut



Tingkat nyeri menurun



Manajemen nyeri :



Pengertian :



dengan kriteria hasil :



Observasi



pengalaman



-



sesorik/emosional yang berkaitan



-



dengan kerusakan jaringan



-



Keluhan nyeri



-



Identifikasi lokasi,



menurun



karakteristik, durasi,



Sikap protektif



frekuensi, kualitas,



menurun



intensitas nyeri



Gelisah menurun



9



-



Identofokasi skala



actual/fungsional,



-



dengan onset mendadak/lambt



menurun -



dan berintensitas ringan hingga berat



-



yang berlagsung kurang dari 3



Kesulitan tidur



bulan (D.0077)



-



Identifikasi factor yang



Ketegangan otot



memperberat dan



menurun



memperingan nyeri



Perineum terasa tertekan menurun



-



nyeri



Terapeutik -



Berikan teknik



Pola tidur



nonfarmakologis untuk



membaik



mengurangi rasa nyeri -



Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri



-



Pertimbankan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri



Edukasi -



Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri



-



Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri



Kolaboasi Kolaborasi pemberian 2.



Resiko cedera pada Tingkat cidera menurun



analgetik, jika perlu Pencegahan cidera :



ibu



Observasi



Pengertian :



dengan kriteria hasil : -



Bersiko mengalami



-



bahaya/kerusakan fisik pada ibu selama masa



-



Ketegangan otot



-



Identifikasi area



menurun



lingkungan yang



Ekspresi wajah



berpotensi



kesakitan menurun



menyebabkan cedera



Perdarahan menurun 10



-



Identifikasi obat yang berpotensi



kehamilan sampai



-



dengan proses persalinan (D.0137)



Frekuensi nafas membaik



-



Pola istirahat/tidur



menyebabkan cedera Terapeutik -



membaik



Sediakan pencahayaan yang memadai



-



Sediakan pispot untuk eliminasi di tempat tidur, jika perlu



-



Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat digunakan



-



Pastikan roda tempat tidur terkunci



-



Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan



-



Diskusikan mengenal latihan dan terapi fisik yang digunakan



Edukasi -



Njurkan bearganti posisi secara perlahan dan duduk selama beberapa menit sebelum berdiri



3.



resiko cedera pada



Tingkat cidera



janin Pengertian : beresiko mengalami bahay/kerusakan 11



fisik pada janin selama proses kehamilan dan persalinan (D.0138) 4. 6.



Ansietas



Tingkat ansietas



Reduksi ansietas :



Pengertian :



menurun dengan



Observasi



kondisi emosi dan



kriteria hasil :



pengalaman



-



-



Verbalisasi



Identifikasi saat tingkat ansietas berubah



subyektif individu



kebingungan



terhadap objek



menurun



ansietas (verbal dan



Verbaslisasi



nonverbal)



yang tidak jelas



-



-



Monitor tanda-tanda



dan spesifik akibat



khawatir akibat



antisipasi bahaya



kondisi yang



yang



dihadapi menurun



terapeutik untuk



Perilaku gelisah



menumbuhkan



menurun



kepercayaan



memngkinkan



-



individu melakukan



-



tindakan untuk menghadapi



-



ancaman (D.0080) -



Perilaku tegang



Terapeutik -



-



Ciptakan suasana



Temani pasien untuk



menurun



mengurangi



Pola tidur



kecemasan, jika



membaik



memunginkan



Pola berkemih



-



membaik



Gunakan pendekatan ynag tenang dan meyakinkan



-



Motivasi menidentifikasi situasi yang memicu kecemasan



Edukasi -



Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami



12



-



Anjurkan keluaga untuk tetap bersama pasien, jika perlu



-



Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi



-



Latihh kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan



-



Latih teknik relaksasi



Kolaborasi Kolaborasi pemberian obat antiansietas,, jika perlu



13