19 0 148 KB
LAPORAN KASUS GANGGUAN PERSYARAFAN PADA TN. A DENGAN ENSEFALITIS VIRAL DI RUANG AZALEA RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
Dibuat untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah Program Profesi Ners Angkatan 32 Gelombang 3.
Disusun oleh : Nama Mahasiswa: Dianita Putri NPM
: 220112160108
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2016
LAPORAN KASUS Nama Mahasiswa
: Dianita Putri
NPM
: 220112160108
Tanggal Pengkajian
: Rabu, 2 November 2016
A. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA 1. PASIEN Nama
: Tn. A
Usia
: 17 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat
: Kp. Ranca Tungku RT. 01/RW. 01. Ds. Rancatungku, Kec. Pameumpeuk, Kabupaten Bandung
Status
: Belum Menikah
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Pelajar
Agama
: Islam
Suku
: Sunda
No CM
:1359574
Tanggal masuk: 30-September 2016 2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama
: Tn. A
Usia
: 48 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat
: Jl. Kp. Ranca Tungku RT. 01/RW. 01. Ds. Rancatungku, Kec. Pameumpeuk, Kabupaten Bandung
Status
: Menikah
Agama
: Islam
Pendidikan
: Sekolah Keguruan
Pekerjaan
: Guru SD (PNS)
Suku
: Sunda
B. RIWAYAT KESEHATAN 1. KELUHAN UTAMA Tidak terkaji, kesadaran klien terganggu 2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Keluarga mengatakan kondisi klien tegang-tegang seperti kejang semenjak sebulan yang lalu SMRS. Saat itu klien yang menginap di rumah kakaknya, tiba-tiba ngamuk dan tegang-tegang seperti kejang. Keluarga membawa klien ke Al Ihsan dan dikatakan terkena epilepsi dan mulai kontrol rutin tetapi kemudian putus obat. Kemudian klien berobat lagi ke dokter umum dan dirawat di RS Graha Jiwa selama seminggu. Dari sana klien di bawa ke RS Immanuel karena dehidrasi, tidak mau makan serta kejangkejang yang kemudian dirujuk ke RSHS. Di IGD klien sempat teriak-teriak, muntah dan tegang lagi. 3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Keluarga mengatakan bahwa waktu kecil, saat usia 10 tahun klien terkena types parah sampai masuk ICU dan dirawat selama sebulan. Tetapi klien sembuh dan tidak pernah sakit lagi sampai sekarang. Keluarga mengatakan klien tidak pernah mengalami kecelakaan. 4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Keluarga mengatakan di keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit turunan seperti epilepsi.
5. GENOGRAM
: perempuan : laki-laki : tinggal serumah : meninggal : pasien
6. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL 1. Konsep diri : tidak dapat di kaji 2. Budaya Keluarga klien mengatakan keluarga mereka sunda. Keluarga klien awalnya mengangap penyakit klien merupakan guna-guna atau kerasukan, oleh karena itu keluarga pernah membawa klien ke dukun dan ustad untuk mengobati klien sebelum ke Graha Jiwa. 3. Hubungan sosial Keluarga klien mengatakan klien aktif kegiatan olahraga di sekolahnya, oleh karena itu klien memiliki banyak teman dan sering berkumpul bersama temantemannya di rumah. Klien memiliki hubungan paling erat dengan kakak perempuan sulung dan sering menginap dirumahnya. Selain itu klien lebih banyak curhat dengan kakak perempuannya. Tetapi semenjak sakit, klien jarang bergaul karena harus dirawat. 4. Spiritual Keluarga klien mengatakan anaknya termasuk anak yang penurut dan soleh, sering solat, dan jumatan tidak pernah absen. Klien tidak mengikuti kegiatan keagamaan karena sibuk berlatih.
7. RIWAYAT ADL No Jenis Aktivitas a Nutrisi 1) Makan frekuensi jenis makanan
b
c
d e
2) Minum frekuensi jenis minuman Eliminasi 1) BAK frekuensi warna
2) BAB frekuensi konsistensi /warna Istirahat tidur 1) waktu tidur 2) kebiasaan sebelum tidur Aktivitas 1) sehari-hari 2) olah raga Kebersihan diri 1) mandi 2) gosok gigi 3) gunting kuku
Sebelum sakit Setelah sakit Makan dan minum via 3 x/hari 1 porsi nasi, lauk pauk, dan NGT, klien mendapat diit cair 500 ml, serta sayuran pemberian obat via NGT dengan air 20-30 5-6 gelas per hari ml atau lebih air putih 4 x per hari atau Saat di pempers masih kering. Keluarga lebih mengatakan saat di Tidak diketahui ganti pempers tadi subuh beratnya kirakira ½ kg. Pempers tersebut di pakai semenjak tadi malam Klien belum BAB 1x per hari semenjak masuk RS Tidak diketahui 1) Dari jam 21.00- Klien tidur tidak tentu 04.00 dan 14.00- waktunnya. 1500 Kebanyakan tidak 2) Tidak ada tidur karena klien tegang 1) Sekolah, ikut ekskul Bedrest dengan dan ngulik motor restrain 2) Hampir setiap hari 1) 2 x sehari pagi-sore Bantuan total 2) 1-2 x sehari 3) 1 x seminggu atau saat di rasa panjang
8. PEMERIKSAAN FISIK a. Kondisi Umum Klien terlihat tidak berekspresi, badan tegang, pandangan kosong, klien tidak berespon ketika ditanya atai dipanggil. Kesadaran : somnolen. b. Tanda-tanda Vital TD: 120/80 mmHg N: 79 x/mt R: 16x/mt Suhu: 36,80C c. Sistem Integumen
Kulit berwarna sawo matang, tugor baik, terdapat lesi di tangan kiri, terpasang kateter intravena di tangan kanan, terpasang restrain di tiap-tiap ekstremitas, edema (-), sianosis (-), ikterik (-). Akral hangat, CRT < 2 detik. d. Sistem Respirasi Bentuk dada simetris, pegerakan dada simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat retraksi intercosta, terpasang nasal kanul 2 lt/menit, bentuk hidung utuh, lobang hidung kiri terpasang selang NGT, suara paru vasikuler, tidak terdapat suara ronchi, weezing maupun rales. Vokal vremitus kedua paru sama, tidak terdapat suara redup atau hipersonor. Respirasi : 16 x/mt, kebutuhan O 2 : 2,9 s/d 5,8 lt/mt. e. Sistem Kardiovaskuler Tidak terdapat iktus kordis, suara jantung S1 diikuti S2 reguler, tidak terdapat suara S2 maupun murmur, perkusi dullness di daerah jantung, tidak terdapat pembesaran jantung, CRT < 2 detik, JVP sulit diperiksa karena leher klien tegang. TD: 120/80, MAP: 93,3. f. Sistem Persyarafan 1) GCS E4V1M4 2) Tanda meningen : kaku kuduk bias dengan rigrid. Tanda kernig (-). Brudzinski I (-), Brudzinski II (-) 3) Olfaktorius (I). Tidak dapat dikaji 4) Optikus (II), tidak dapat terkaji 5) Okulomotorius (III), pegerakan bola mata tidak dapat dikaji, reflek pupil (-), ukuran pupil 5 mm kiri dan kanan. 6) Trokhear (IV), tidak dapat terkaji, klien memandang lurus kedepan 7) Trigeminus (V), reflek kornea (-). Saat dikaji, klien dalam kondisi rigrid dan mengatupkan giginya. Saat klien sudah tidak kaku, klien terlihat melakukan gerakan mengunyah tanpa ada makanan. 8) Abdusen (VI), tidak dapat dikaji 9) Facial (VII), tidak dapat terkaji, klien tidak berekspresi seperti muka boneka. 10) Audiotorius(VIII), tidak dapat terkaji, keseimbangan tidak dapat terkaji 11) Glosofaringeal (IX), tidak dapat terkaji 12) Vagus (X), klien beberapa kali terlihat melakukan gerakan menelan, pengecapan tidak dapat terkaji. 13) Aksesorius (XI), tidak dapat terkaji
14) Hipoglosus (XII), posisi lidah di tengah, gerakan lidah tidak dapat di kaji 15) Reflek -
reflex bisep (+)
-
reflex trisep (+)
-
reflex patella (+)
-
reflek babiski (+)
-
Reflek Chaddok (+)
g. Sistem Gastrointestinal Bibir terdapat lesi, mulkosa mulut berwarna merah, lidah terdapat bekas gigitan, gigi utuh, kotor, mulut berbau, agak kering, reflek menelan (+), terpasang NGT, abdomen tidak terdapat lesi, datar, teraba keras karena klien sedang tegang, nyeri tekan tidak terkaji, BU: 9x/menit. BB sekarang= 44 kg, BB sebelumnya: 56 kg, TB = 160 cm, BMI: 17,19 < 18,5 (BB kurang/kurus). Klien terpasang NaCl 0,9% 2000cc/24 jam. h. Sistem Genitourinaria i. Bentuk alat kelamin utuh, tidak terdapat edema, atau lesi. Klien menggunakan pempers. j. Sistem Muskuloskeletal Tidak terdapat abnormalitas bentuk ekstremitas, terdapat pemasangan restrain di semua ekstremitas. Saat dikaji, klien sedang mengalami rigrid seluruh tubuh dalam posisi terlentang, sehingga kekuatan otot sulit di kaji. Saat rigrid menghilang, klien mampu menekukan kakinya dan mengangkat badannya setengah duduk serta berusaha membebaskan diri dari restrain. 9. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a. Labolatorium Tanggal 30/11/2016 Hasil = Hb: 15,4 g/dL (N 13-18), L: 11.200/mm3 (N 3200-10000), Ht: 48 % ( 4050), Tr: 371.000/mm3 (170-380 ribu) b. Lumbal Pungsi Tanggal 29/11/2016 Hasil= LCS jernih (N), Protein : 21mg% (N 15-45%) , Glukosa 79mg% (N 4580%), PMN : 0% (N), MHN: 100% (N), Jumlah sel :1sel/mm (N)
c. EEG Tanggal 30/11/2014 Hasil = Gambaran EEG menunjukan disfungsi kortikal pada daerah bifontal dan menyeluruh. Tidak ada gelombang epileptogenik d. CT Scan Tanggal : 28/10/2016 Kesimpulan : meningeal enhancement berlebih pada tentorium cerebelli bilateral, sulcincorticalis lobus temporoparietooccipitalis bilateral, fisura interhemisfer, fissura sylvii bilateral, sistema basalis dan ambiens disertai hidrosefalus communicans , menyokong suatu meningitis. 10. TERAPI -
IVFD RL 2000 cc/24 jam
-
N- Acetyl systein 5x800 mg via NGT
-
Paracetamol 3x500 g via NGT
-
Keppra 2x 16 mg via NGT
-
Bila kejang Valium 50 mg habis dalam 6-8 jam
11. ANALISIS DATA DATA
ETIOLOGI Peradangan di otak
DS: -
Keluarga mengatakan BB klien sebelumnya 56
Kerusakan syaraf V dan IX
kg -
Keluarga mengatakan klien sekarang terlihat
MASALAH Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari
kebutuhan
tubuh Kesulitan mengunyah dan menelan makanan
sangat kurus -
Keluarga mengatakan sebelum di bawa ke
Gangguan impuls syaraf motorik
RSHS, selama di RS Graha Jiwa, klien dikatakan tidak mau makan, hanya minum saja DO: -
Relaksasi otot terganggu Kontraksi otot terus menerus
BB sekarang :44 kg, BB sebelumnya : 56,
Kebutuhan ATP otot
selisih: 12 kg dalam waktu 1 bulan -
BMI: 17,19 < 18,5 (BB kurang/kurus).
-
Terpasang NGT
-
Kesadaran : somnolen
-
Rigrid sekitar 40mt s/d 4 jam 2-3 x per hari
-
BU: 9 x/menit
DS:
metabolisme pemenuhan asupan tidak adekuat berat badan dan BMI
Peradangan di otak
Resiko ketidakseimbangan
DATA Keluarga mengatakan sebelum masuk ke RSHS, di
ETIOLOGI bedrest
RS Imannuel di katakan klien mengalami dehidasi
MASALAH volume cairan
imobilisasi
karena selama di rawat di Graha hanya minum tanpa makan -
Keluarga
mengatakan
tiap
kali
tegang, Gangguan impuls syaraf motorik
sesudahnya klien akan berkeringat sekujur
penurunan
peristaltik
badan Relaksasi otot terganggu
DO: -
Tugor baik
-
Mulkosa agak kering
-
Rigrid sekitar 40mt s/d 4 jam 2-3 x per hari
-
Tingkat kesadaran somnolen
-
BB turun 12 kg dari sebelumnya dalam waktu metabolisme 1 bulan
cairan lama
diserap Kebutuhan ATP otot
Pengeluaran H2O
-
Memiliki riwayat dehidrasi
-
Perkiraan kebutuhan cairan: 2380 ml/24 jam
-
Perkiraan balance cairan output : 1000 cc(Urine)+ 660cc (IWL)= 1660cc input
Kontraksi otot terus menerus
usus
: 2000cc (NaCl 0,9%)+ 1500(susu)+ 240 (bilasan) =3740
ketidakseimbangan volume cairan
DATA Balance : 1660-3740= +2080
ETIOLOGI
DS: -
Peradangan di otak Keluarga mengatakan klien dapat tegang terus
MASALAH
Penurunan kesadaran
Gangguan impuls syaraf motorik
Resiko cidera
kontrol motorik
menerus sehingga perlu dijaga agar tidak Relaksasi otot terganggu
terjadi apa-apa -
Keluarga mengatakan pasien dapat tiba-tiba Kontraksi otot tidak terkontrol duduk dan berubah posisi bahkan menarik tali
resiko cidera
DO: -
Kesadaran : somnolen
-
Klien terkadang bangkit duduk semi fowler tiba-tiba dan beubah posisi tiba-tiba
-
Klien terpasang restrain
DS: -
Peradangan di otak
Keluarga mengatakan semua kebutuhan personal
Gangguan impuls syaraf motorik
higiene dan makan minum klien di bantu karena Relaksasi otot terganggu
klien gak bisa apa-apa DO: -
Kesadaran : somnolen
-
Klien
terlihat
terkontrol
melakukan
zat-zat peradangan gerakan
tanpa edema
Defisit perawatan diri
-
DATA Hasil EEG Tanggal 30/11/2014
ETIOLOGI
-
Hasil = Gambaran EEG menunjukan disfungsi
MASALAH
menekan persyarafan penurunan kesadaran
kortikal pada daerah bifontal dan menyeluruh. Tidak ada gelombang epileptogenik -
CT Scan tanggal 28/11/2016
ketidakmampuan memenuhi personal higiene
Kesimpulan : meningeal enhancement berlebih pada
tentorium
cerebelli
bilateral,
sulcincorticalis lobus temporoparietooccipitalis bilateral, fisura interhemisfer, fissura sylvii bilateral, sistema basalis dan ambiens disertai hidrosefalus communicans , menyokong suatu meningitis. DS: -
kondisi orang terdekat mengalami sakit
Keluarga mengatakan stress dengan kondisi anaknya dan binggung dengan penjelasan dokter
meninggalkan pekerjaan
lingkungan baru stresor
yang simpang siur -
Keluarga mengatakan sulit tidur
-
Keluarga
mengatakan
pasien
cemas merupakan
anaknya penurut -
Keluarga terus mengatakan anaknya gak pernah
Ansietas
DATA macam-macam DO: -
Raut wajah keluarga klien cemas dan tengang terutama bila klien dalam kondisi rigrid
-
Keluarga tampak terus menerus menjaga klien di sisi klien
ETIOLOGI
MASALAH
12.
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kebutuhan metabolik tinggi 2) Resiko ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan penurunan kesadaraan 3) Resiko cidera berhubungan dengan disfungsi integratif 4) Defisit perawatan diri:, personal higiene, berpakaian eliminasi berhubungan dengan gangguan neuromuskular 5) Ansietas keluarga berhubungan dengan ketidakefektifan pola koping
13. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Pasien
: Ny. A
Ruangan : Azalea
No Medrek
: 1359574
Nama Mahasiswa: Dianita Putri
No.
TUJUAN
DX 1
Setelah
dilakukan
INTERVENSI perawatan
selama 3x 24 jam, terpenuhi
-
dengan
dengan
Berat
badan
Memenuuhi kebutuhan kalori klien tiap hari
-
Memberikan
diit
cair
via
NGT
sesuai
stabil
Asupan Hb
-
Observasi pemberian nutrisi personde
-
Memenuhi kebutuhan nutrisi
-
Memastikan nutrisi masuk sesuai jadwal
-
Kaji bising usus
-
Monitor resiko terjadinya distress lambung
nutrisi
adekuat -
-
kebutuhan kalori atau meningkat
-
Hitung kebutuhan kalori klien
nutrisi
kriteria: -
RASIONAL
dan
albumin
dalam batas normal -
Tugor baik
-
IMT
-
dalam
normal
Indikator fungsi pencernaan
-
Indikator
gangguan
proses
pencernaan -
Memenuhi kebutuhan nutrisi
-
Indikator kondisi nutrisi klien
-
Memenuhi kondisi IMT normal
-
Mengukur
Kolaborasi pemberian parenteral nutrisi bila di perlukan
batas
-
-
Timbang BB tiap hari
-
Kolaborasi
dengan
ahli
gizi
dalam
meningkatkan berat badan klien 2
Setelah
dilakukan
perawatan - Hitung kebutuhan cairan klien
cairan
yang
harus
No.
TUJUAN
DX selama
3x24
INTERVENSI
jam,
resiko
diberikan
ketidakseimbangan
volume - Memonitor intake output
cairan
dengan
tidak
RASIONAL
terjadi
-
Balance cairan pada tubuh pasien menujukan
kriteria:
kelebihan
atau
kekurangan cairan
-
Intake output balance
-
TTV
dalam
- Atur pemasukan dan pengeluaran cairan
-
batas
kekurangan
atau
kelebihan cairan - Kolaborasi pemeriksaan elektrolit
normal
Menghindari
-
Analisis keseimbangan cairan dari elektrolit cairan
- Berikan cairan elektrolit sesuai order 3
Setelah
dilakukan
perawatan - Monitor resiko cidera
-
Memenuhi kebutuhan elektrolit
-
Menentukan intervensi yang akan
selama 3x 24 jam, resiko cidera tidak terjadi dengan kriteria: -
Jatuh tidak terjadi
-
Klien tidak terluka
-
Lingkungan terjaga
dilakukan - Persiapkan lingkungan yang aman
-
Mengurangi resiko jatuh dan terluka
- Cek ulang kepatenan restrain
-
Menjaga
dari
resiko
terlepasnya
restrain - Periksa kondisi ekstremitas yang direstrain
-
Mengurangi resiko ketidakpatenan aliran darah perifer pada area yang di restrain
- Pertahankan bedrest - Kolaborasi obat penenang bila diperlukan
-
Mengurangi resiko jatuh
-
Menengkan klien dan mengurangi
No.
TUJUAN
DX 4
Setelah
dilakukan
INTERVENSI
RASIONAL
perawatan - Kaji tingkat ketergantungan pasien
-
selama 3x 24 jam, perawatan diri terpenuhi dengan kriteria: -
Kulit
diberikan - Memenuhi perawatan diri : personal higiene,
klien
bersih,
berpakaian dan eliminasi
-
Pemenuhan perawatan diri klien
-
Melatih kemampuan keluarga dalam
harum, mulut bersih, - Ajarkan dan kolaborasi dengan keluarga turut tidak bau -
resiko jatuh Mengukur sejauh mana bantuan yang
merawat klien
serta dalam melakukan perawatan diri klien
Klien
memakai
pakaian bersih tiap hari -
Klien
bersih
BAB
dan
dari urine
terbuang 5
Setelah
dilakukan
selama
1x
perawatan - Kaji tingkat ansietas keluarga
24jam,
ansietas
berkurang dengan kriteria: -
Keluarga
terlihat
TTV normal
batas
-
untung menenangkan diri - Anjurkan
dalam
Penyesuaian dengan intevensi yang di berikan
- Tanyakan koping apa yang biasa keluarga pakai
tenang -
-
keluarga
Mekanisme
koping
dapat
menurunkan ansietas bercerita
permasalahan yang menganggunya
tentang
-
Mengetahui sumber kecemasan dan bercerita dapat menjadi salah satu jalan untuk mengeluarkan emosi
No.
TUJUAN
DX -
Melakukan realaksasi diri
INTERVENSI
RASIONAL
teknik
yang terpendam - Ajarkan teknik menengkan diri
-
Mengurangi ansietas
- Monitor TTV
-
Indikator tanda ansietas
14. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Pasien
: Tn. A
Ruangan
No Medrek
: 1359574
Nama Mahasiswa: Dianita Putri
NO. DX
TGL/JAM
IMPLEMENTASI
: Azalea
RESPON
2/11/2016 3
11.31
1) Mengkaji tingkat kesadaran
1) E2V2M4 GCS= 8 , somnolen
2
13.00
2) Memeriksa TTV
2) TD: 120/80 mmHg N: 79 x/mt R: 16x/mt Suhu: 36,80C
2
3) Memeriksa tanda-tanda dehidrasi
3) Tugor kulit baik, TTV dalam batas normal, kulit lembab, mulkosa mulut
2
4) Memberikan diit cair via NGT sesuai kebutuhan kalori
basah. 4) Diit cair 500 cc telah masuk via NGT,
2
5) Menghitung kebutuhan kalori
dibilas dengan 30 cc air putih. 5) Rumus Harris Benecit AMB :66+(13,7xBB)+ (5xTB)-(6,8xU) : 66+(13,7x44)+(5x160)-(6,8x17) : 1584,4 E: AMB x Faktor Aktifitas x faktor trauma/stess : 1584,4 x 1,2x 1,5= 2851,92 kkal Protein: 15% x Energi total/hr
PARAF
NO. DX
TGL/JAM
IMPLEMENTASI
RESPON : 15%x 2851,92= 427,788 Lemak: 25%x Energi total/hr : 25%x 2851,92 =712,98 Karbohidrat: 60%x Energi total/hr
1
6) Menghitung kebutuhan cairan
: 60%x2851,92= 1711.152 6) Kebutuhan cairan /hari = 1500 ml+ (BBx 20) = 1500ml + (44x 20)
3/11/2016
=2380 ml/24 jam
3
09.31
7) Mengkaji tingkat kesadaran
5
09.33
8) Mengkaji tingkat ansietas keluarga
7) E2V2M4 GCS= 8 , somnolen
5
09.35
9) Menanyakan koping apa yang biasa keluarga pakai
8) Tingkat ansietas : ringan
untung menenangkan diri 5
09.40
10) Menganjurkan keluarga bercerita tentang permasalahan yang menganggunya
9) Keluarga klien mengatakan memasrahkan segalanya kepada Allah saja. 10) Keluarga klien mengatakan bingung dan cemas dengan kondisi klien. Keluarga sudah berupaya berobat tapi malah tambah parah. Penjelasan dokter yang simpang siur membuat keluarga bingung. Belum biaya pengobatan sebelumnya.
PARAF
NO. DX 5
TGL/JAM 13.42
IMPLEMENTASI 11) Mengajarkan teknik menenangkan diri
RESPON 11) Keluarga
mempraktikkan
PARAF teknik
tarik
nafas dalam. Keluarga mengatakan mereka melakukan ibadah, baca alQuran serta berdoa untuk menenangkan diri. 1
13.45
12) Memberikan diit cair via NGT sesuai kebutuhan kalori
12) Diit cair 500 cc telah masuk via NGT, dibilas dengan 30 cc air putih.
3
13.50
13) Memonitor resiko cidera
3
14.00
14) Memperbaiki atau cek ulang kepatenan restrain
13) Skala jatuh mourse : 45, resiko jatuh tinggi. 14) Restrain kaki kiri hampir lepas, sudah diikat dengan kuat kembali. Restrain tangan kiri dan kanan kuat, restrain kaki
3
14.15
15) Memeriksa ekstremitas yang terpasang restrain : nadi, suhu, warna, dan adanya lecet
kanan kuat 15) Nadi teraba kuat, suhu hangat, warna kulit tidak sianosis, lecet tidak ada.
4/11/2016 3
16.00
16) Memonitor resiko cidera 16) Skala jatuh : 45, resiko jatuh tinggi.
3
16.05
17) Cek ulang kepatenan restrain
17) Restrain tangan kiri dan kanan kuat, restrain kaki kanan kiri kuat
3
09.06
18) Memeriksa ekstremitas yang terpasang restrain : nadi,
18) Nadi teraba kuat, suhu hangat, warna kulit
NO. DX
TGL/JAM
IMPLEMENTASI suhu, warna, dan adanya lecet
RESPON
PARAF
tidak sianosis, lecet tidak ada.
5/11/2016 1
22.11
19) Mengkaji bising usus
19) BU : 5 x/mt
1
22,16
20) Memonitor terjadinya disters lambung
20) Terdapat residu 100 cc via NGT berwarna hijau kehitam, perut teraba keras
4
6/11/2016
21) Membantu memenuhi kebutuhan personal higiene dan berpakaian
3
05.00
-
Memandikan klien dengan washcloth dan air hangat 21) Kulit klien bersih dan harum, mulut klien
05.40
-
Mengganti pempers klien
bersih, pempers baru terpasang, baju
05.45
-
Memakaikan baju pasien dan sarung
bersih dan sarung terpasang.
06.00
-
Melakukan oral higiene dengan kasa
06.11
22) Mengecek ulang kepatenan restrain dan memeriksa ekstremitas yang terpasang restrain
22) Restrain
kuat,
tidak
terdapat
lecet,
perubahan warna menjadi pucat dan penurunan nadi
3
06.26
23) Mengkaji tingkat kesadaran
23) GCS: E4V4M1 = 9 (somnolen)
2
06.30
24) Memonitor TTV
24) TTV : TD:120/80mmHg, N:86x/menit, S: 37,10 C R:16x/menit
NO. DX 2
TGL/JAM 06.30
IMPLEMENTASI
RESPON
25) Memonitor dan membuang urine dalam urine bag klien. 25) Output urine 24 jam : 2250 cc, warna teh
PARAF
15. CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien
: Tn. A
Ruangan: Azalea
No Medrek
: 1359574
Nama Mahasiswa: Dianita Putri
NO. DX 1
TGL/JAM 6/11/2016
SOAP S:O: -
Berat badan sulit diukur
-
Tugor klien baik
-
Terdapat residu NGT 100 cc hijau kehitaman
-
Perut teraba keras
-
Klien dipuasakan
A: Masalah belum teratasi P: lakukan intervensi ke 4, 5, 6, 7 dan 8 I: - Bilas lambung dengan NaCl sebanyak 100 cc -
Menyarankan total parenteral nutrisi untuk sementara waktu sampai disstres lambung teratasi
-
Kolaborasi puasa sampai residu berkurang
-
Residu NGT dilaporkan masih ada
-
TPN belum di acc
-
Klien dalam kondisi puasa
E:
R: monitor terjadinya distess lambung di ganti dengan observasi distess lambung
PARAF
NO. DX 2
TGL/JAM 6/11/2016
SOAP S:O: -
Output = 660 (IWL)+ 2250 cc (urine)= 2910 cc, Input = 2000 (NaCl)+ 100cc (bilas lambung) + 120 cc (bilas obat), Balance -610 cc
-
Tugor kulit baik, mulkosa mulut kering
-
TD:120/80mmHg, N:86x/menit, S: 37,10 C R:16x/menit
A: Masalah belum teratasi P: Lakukan intervensi ke 1-4 I: -
Mengkolaborasi untuk penambahan cairan intervena
-
Memonitor intake output
-
Urine masih kosong
-
Infus NaCl 20 gtt/menit
-
Tidak terdapat luka lecet, penurunan suhu, penurunan nadi atau perubahan warna sianosis pada
E:
3
6/11/2016
S:O:
PARAF
NO. DX
TGL/JAM
SOAP ekstremitas yang terikat -
Restrain terpasang kuat
-
Klien dalam kondisi tetap bedrest
A: Masalah teratasi P: Pertahankan semua intervensi sampai taraf kebutuhan restrain tidak diperlukan 4
6/11/2016
S:O: -
Mulut klien bersih
-
Kulit klien bersih
-
Klien memakai pakaian bersih dan sarung
-
Klien memakai pempers yang bersih
-
Urine terbuang 2250 cc (dengan kateter urine)
A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi sampai tingkat ketergantungan klien lepas 5
3/11/2016
S: -
Keluarga klien mengatakan memasrahkan segalanya kepada Allah saja.
-
Keluarga klien mengatakan bingung dan cemas dengan kondisi klien. Keluarga sudah berupaya berobat tapi malah tambah parah. Penjelasan dokter yang simpang siur membuat keluarga bingung. Belum biaya pengobatan sebelumnya.
PARAF
NO. DX
TGL/JAM
SOAP -
Keluarga mempraktikkan teknik tarik nafas dalam. Keluarga mengatakan mereka melakukan ibadah, baca alQuran serta berdoa untuk menenangkan diri.
-
Keluarga mengatakan mereka melakukan ibadah, baca alQuran serta berdoa untuk menenangkan diri.
O: -
Keluarga mempraktikkan teknik tarik nafas dalam
-
Klien terlihat membaca alQuran dan melakukan ibadah rutin
-
Ekspresi wajah keluarga klien lebih tenang
-
Keluarga klien terlihat tidak terlalu cepat panik dibanding sebelumnya
A: Masalah teratasi P: Ingatkan klien untuk mengulang kembali teknik relaksasi bila terlupa I: Mengingatkan dan meminta klien mempraktikan teknik nafas dalam E: Keluarga mempraktikan ulang teknik nafas dalam dengan sempurna R: Gunakan skala zung untuk mengukur skala ansietas keluarga klien.
PARAF