LK KDP Aktivitas Latihan Klompok 3 [PDF]

Citation preview

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KDP DENGAN MASALAH GANGGUAN AKTIVITAS LATIHAN PADA Ny. J DI RUANG STROKE RSUD DR. R. SOEDJONO SELONG LOTIM Hari/tanggal



: Rabu, 04 November 2020



Pengkaji



: Nurmadi S. Kep



Ruang



: Ruang Stroke



A. PENGKAJIAN 1. Identitas Keluarga a. Nama



: Ny. J



a. P. Jawab



: Tn. R



b. Umur



: 53 tahun



b. Umur



: 21 tahun



c. Agama



: Islam



c. Agama



: Islam



d. Pekerjaan : IRT



d. Pekerjaan



: Wiraswasta



e. Pendidikan: SD



e. Pendidikan : SMA



f. Alamat



f. Alamat



: Rakam



g. Dx. Medis : Hemiparesis h. No. RM



: Rakam



g. Hub. dgn Px : Anak kandung



: 504590



2. Riwayat Keperawatan a. Riwayat Penyakit Sekarang 1) Keluhan Utama Pasien mengatakan ia tidak bisa menggerakan tubuhnya bagian kanan 2) Kronologi penyakit Keluarga mengatakan bahwa pasien tiba-tiba jatuh saat mencuci pakaian di rumah, lalu keluarga membawa pasien ke Puskesmas dan dirujuk ke RS Selong 3) Pengaruh penyakit thd pasien Pasien mengatakan ia merasa takut dengan penyakitnya jika nanti akan semakin parah dan menjadi lumpuh permanen 4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan Pasien berharap ia bisa segera sembuh dan dapat beraktivitas lagi seperti biasa b. Riwayat Kesehatan Keluarga 1) Genogram



3. Pengkajian Biologis (Sebelum dan Sesudah sakit) No



Pola/aktivitas



Sebelum masuk RS



Sesudah masuk RS



1



Nyeri



Tidak ada nyeri atau gangguan rasa nyaman yang dirasakan



Tidak ada nyeri atau gangguan rasa nyaman yang dirasakan



2



Isirahat tidur



3



Cairan



4



Nutrisi



Tidur siang 2-3 jam perhari, tidur malam 6-7 jam perhari, tidur nyenyak Minum 4-6 gelas perhari, pagi biasanya minum segelas kopi Makan 3x sehari porsi cukup dan dihabiskan



5



Eliminasi Urine dan feses



BAK 3-4x perhari, tidak ada gangguan dalam miksi BAB 1x perhari, konsistensi lunak, warna dan bau khas, tidak ada gangguan seperti konstipasi



Tidur siang 2-3 jam perhari, tidur malam 6-7 jam perhari, tidur nyenyak Minum 3-5 gelas perhari, tidak minum kopi Makan 2x sehari, porsi dihabiskan, saat sore makan snack BAK menggnakan DC, Belum BAB sejak dirawat di RS



6



Kebutuhan oksigenasi



Tidak ada gangguan dalam pernapasan



Terpasang O2 nassal kanul 3 lpm,



7



Kardiovaskular



8



Personal Hygiene



Tidak ada gangguan kardiovaskular seperti berdebar-debar atau palpitasi Mandi 2x sehari, keramas, kuku dipotong jika panjang



9



Sex



Tidak terkaji



Tidak ada gangguan kardiovaskular seperti berdebar-debar atau palpitasi Belum mandi sejak dirawat di RS, rambut berminyak, kuku belum dipotong Tidak terkaji



Ket



4. Pengkajian Psikososial dan Spiritual a. Psikologi Emosi stabil, namun pasien mengatakan merasa sedih dan takut jika penyakitnya bertambah parah, ia akan menjadi beban keluarga b. Konsep diri Pasien memandang dirinya sebagai seorang IRT yang senantiasa harus mengatur kondisi rumah tangganya c. Hub. Sosial Hubungan sosial baik ditandai dengan banyaknya yang menjenguk



d. Spiritual Pasien mengatakan tidak dapat melakukan ibadah sholat karena kondisi tubuhnya yang lumpuh sebelah. 5. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum 1) Kondisi k/u



: baik



2) Kesadaran



: compos mentis GCS 10 (E4, V4, M2)



3) Tanda vital



: td. 150/100 mmHg, N. 86x/m, S. 37oC, RR. 20x/m



4) BB – TB



: tidak terkaji



5) Keadaan kulit : turgor kulit baik, tidak pucat b. Pemeriksaan Cepalo Kaudal 1) Kepala Simetris, rambut berminyak, tidak beruban, mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, telinga simetris, hidung tidak nampak adanya polip. 2) Leher Tidak namapak adanya pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada gangguan saat menelan atau disfagia 3) Dada  Inspeksi



: simetris, tidak ada kelainan



 Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak ada ronchi dan wheezing  Perkussi



: pekak



 Palpasi



: tidak teraba adanya nyeri tekan



4) Abdomen  Inspeksi



: simetris, tidak nampak adanya retraksi dada yang berlebihan



 Auskultasi : bising usus 14x/m  Perkussi



: thympani



 Palpasi



: tidak ada nyeri tekan



5) Genetalia, Anus dan Rektum Tidak terkaji 6) Ekstremitas Simetris, kekuatan otot ekstremitas dextra/sinistra (1/5). Tidak ada cacat, tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema. 6. Pemeriksaan Penunjang



 Radiologi  EKG 7. Terapi  Omevrazole 1x40 mg iv  Citicolin 2x250 mg iv  Neurosanbe 2x1 amp 5000 mg drip  Piraxcetam 3x1 amp 1 gr iv  Ceftriaxone 2x1 gr iv  O2 nassal kanul 3 lpm



B. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Analisa Data No 1



2



3



DATA Ds: Pasien mengatakan tidak bisa menggerakkan tubuhnya bagian kanan Do: kekuatan otot dextra/sinistra (1/5), aktivitas dibantu keluarga, GCS (E4, V4, M2) Ds: Pasien mengatakan takut jika tidak sembuh nanti akan jadi beban keluarga Do: kekuatan otot dextra/sinistra (1/5), aktivitas dibantu keluarga, GCS (E4, V4, M2), berpindah dibantu keluarga, tirah baring Ds:Do: Tirah baring, posisi tidur jarang diubah oleh keluarga, mengalami hambatan dalam berpindah, kekuatan otot dextra/sinistra (1/5)



ETIOLOGI



PROBLEM



Keterbatasan kemampuan untuk motoric kasar dan motoric halus



Hambatan mobilitas fisik



Hambatan mobilitas fisik



Resiko injury/cedera



Hambatan mobilitas fisik



Resiko kerusakan integritas kulit



Catatan penting:Analisa data tidak menggunakan pohon masalah pada etiologi karena ini bukan stase KMB yang kasusnya tentang penyakit dan memiliki pathway. Pada laporan pendahuluan KDP Gangguan Aktivitas Latihan tidak ditemukan adanya bentuk pathway.



2. Diagnosa Keperawatan a. Hambatan mobilitas fisik b/d keterbatasan kemampuan gerak motoric kasar dan motoric halus b. Resiko injury/cedera b/d hambatan mobilitas fisik c. Resiko kerusakan integritas kulit b/d hambatan mobilitas fisik



C. INTERVENSI KEPERAWATAN No 1



Diagnosa Hambatan mobilitas fisik b/d keterbatasan kemampuan gerak motoric kasar dan motoric halus



Tujuan Setelah askep selama 3x24 jam diharapkan mobilisasi meningkat dengan k.h:  Aktivitas fisik meningkat  Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah  Memperagakan penggunaan alat bantu



Intervensi 1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi 2. Latih pasien ADLs sesuai kebutuhan 3. Latih rom pasif 4. Monitor vital sign dan GCS 5. Berikan alat bantu jika diperlukan



2



Resiko injury/cedera b/d hambatan mobilitas fisik



Setelah askep selama 3x24 jam diharapkan pasien mampu control resiko cedera dengan k.h:  Tidak menunjukkan adanya tandatanda cedera  Mengenali perubahan status kesehatan



1. Pasang side rail tempat tidur 2. Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 3. Pindahkan barang-barang yang dapat membahayakan 4. Berikan penjelasan tentang perubahan status kesehatan pasien pada keluarga atau pengunjung



3



Resiko kerusakan integritas kulit b/d hambatan mobilitas fisik



Setelah askep selama 3x24 jam diharapkan resiko gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan k.h:  Mengerti tentang factor yang dapat merusak integritas kulit  Memodifikasi lingkungan agar nyaman dan man  Monitor warna kulit



1. Jelaskan factor-factor yang dapat merusak integrotas kulit 2. Anjurkan untuk menggunakan baju yang longgar saat istirahat 3. Lakukan perubahan posisi pada pasein tiap 2 jam 4. Monitor warna kulit



Rasional 1. Mengetahui tingkat kemampuan mobilisasi 2. Membiasakan pasien ADLs walau sedang sakit 3. Merangsang kemampuan kekuatan otot 4. Mengetahui keadaan umum 5. Mmbantu pasien dalam mobilisasi 1. Mengamankan pasien dari resiko cedera jatuh dari bed 2. Agar pasien nyaman dan tidak gelisah 3. Mencegah cidera 4. Penjelasan akan membuat keluarga dan pengunjung tahu batasanbatasan pasien dalam berpindah/aktivitas. 1. Sebagai pengetahuan bagi pasien dan keluarga 2. Mengurangi resiko gangguan integritas kulit 3. Mencegah munculnya decubitus 4. Mengetahui tanda-tanda kerusakan integritas kulit



D. IMPLEMENTASI No. 1



Hari/tanggal 4/11/2020



No.Dx 01



2



4/11/2020



02



3



4/11/2020



03



1. 2. 3. 4. 5.



Implentasi Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Melatih pasien ADLs sesuai kemampuan Melatih rom pasif pada extremitas yang lemah Memonitor vital sign dan GCS Memberikan alat bantu untuk mobilisasi jika diperlukan



1. Memasang side rail tempat tidur 2. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 3. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan 4. Memberikan penjelasan tentang perubahan status kesehatan pasien pada keluarga atau pengunjung 1. Jelaskan factor-factor yang dapat merusak integrotas kulit 2. Anjurkan untuk menggunakan baju yang longgar saat istirahat 3. Lakukan perubahan posisi pada pasein tiap 2 jam 4. Monitor warna kulit



Respon Hasil 1. Pasien tidak mampu berpindah/mobilisasi 2. Makan, ganti baju, merubah posisi dibantu keluarga 3. Perawat membuat kontrak untuk latihan rom pasif pada hari berikutnya 4. Td.150/100 mmHg, N.86x/m, S.37oC, RR.20x/m, GCS 10 (E4, V4, M2) Kekuatan otot dextra sinistra (1/5) 5. Perawat menawarkan pasien untuk memakai kursi roda 1. Side rail terpasang 2. Spray dan bantal sudah diganti dan dirapikan 3. Barang yang membahayakan seperti gelas kaca dipindahkan 4. Pasien dan keluarga mendengarkan penjelasan perawat 1. Perawat menjelaskan hal-hal apa saja yang dapat membuat kulit lecet saat dirawat di RS 2. Keluarga mendengarkan arahan perawat untuk menyiapakan pakaian yang longgar bagi pasien 3. Perawat menerapkan metode miring kanan miring kiri (mika/miki) tiap 2 jam pada pasien untuk mencegah iritasi, dekubitus 4. Tidak ada warna kemerahan pada kulit



No. 1



Hari/tanggal 5/11/2020



No.Dx 01



2



5/11/2020



02



3



5/11/2020



03



1. 2. 3. 4. 5.



Implentasi Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Melatih pasien ADLs sesuai kemampuan Melatih rom pasif pada extremitas yang lemah Memonitor vital sign dan GCS Memberikan alat bantu untuk mobilisasi jika diperlukan



1. Memasang side rail tempat tidur 2. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 3. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan 4. Memberikan penjelasan tentang perubahan status kesehatan pasien pada keluarga atau pengunjung 1. Jelaskan factor-factor yang dapat merusak integrotas kulit 2. Anjurkan untuk menggunakan baju yang longgar saat istirahat 3. Lakukan perubahan posisi pada pasein tiap 2 jam 4. Monitor warna kulit



1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.



Respon Hasil Pasien belum mampu berpindah/mobilisasi Makan, ganti baju, merubah posisi dibantu keluarga Perawat memberikan latihan rom pasif, pasien mengikuti Td.130/90 mmHg, N.80x/m, S.37oC, RR.24x/m, GCS 12 (E4, V5, M3). Ada kemajuan pada muskuluskeletal. Kekuatan otot dextra sinistra (3/5) Perawat menawarkan pasien untuk memakai kursi roda Side rail terpasang Spray dan bantal sudah diganti dan dirapikan Barang yang membahayakan seperti gelas kaca dipindahkan Pengunjung mendengarkan penjelasan perawat dan mengerti Perawat menjelaskan hal-hal apa saja yang dapat membuat kulit lecet saat dirawat di RS Keluarga sudah menyiapakan pakaian yang longgar bagi pasien Perawat menerapkan metode miring kanan miring kiri (mika/miki) tiap 2 jam pada pasien untuk mencegah iritasi, dekubitus Tidak ada warna kemerahan pada kulit



No. 1



Hari/tanggal 6/11/2020



No.Dx 01



2



6/11/2020



02



3



6/11/2020



03



1. 2. 3. 4. 5.



Implentasi Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Melatih pasien ADLs sesuai kemampuan Melatih rom pasif pada extremitas yang lemah Memonitor vital sign dan GCS Memberikan alat bantu untuk mobilisasi jika diperlukan



1. Memasang side rail tempat tidur 2. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 3. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan 4. Memberikan penjelasan tentang perubahan status kesehatan pasien pada keluarga atau pengunjung 1. Jelaskan factor-factor yang dapat merusak integrotas kulit 2. Anjurkan untuk menggunakan baju yang longgar saat istirahat 3. Lakukan perubahan posisi pada pasein tiap 2 jam 4. Monitor warna kulit



Respon Hasil 1. Pasien sudah mampu berpindah/mobilisasi 2. Makan, ganti baju, merubah posisi dilakukan pasien semampunya secara mandiri 3. Perawat melatih pasien rom pasif, pasien mengikuti 4. Td.120/80 mmHg, N.86x/m, S.37oC, RR.23x/m, GCS 14 (E4, V5, M5). Ada kemajuan pada muskuluskeletal, Kekuatan otot dextra sinistra (5/5) 5. Perawat menawarkan pasien untuk memakai kursi roda 1. Side rail terpasang 2. Spray dan bantal sudah diganti dan dirapikan 3. Barang yang membahayakan seperti gelas kaca dipindahkan 4. Pasien dan keluarga sudah mengerti 1. Perawat menjelaskan hal-hal apa saja yang dapat membuat kulit lecet saat dirawat di RS 2. Keluarga sudah paham penggunaan pakaian longgar untuk mencegah lecet atau dekubitus 3. Perawat menerapkan metode miring kanan miring kiri (mika/miki) tiap 2 jam pada pasien untuk mencegah iritasi, dekubitus 4. Tidak ada warna kemerahan pada kulit



E. EVALUASI No. 1



Hari/tanggal 6/11/2020



Diagnosa Hambatan mobilitas fisik b/d keterbatasan kemampuan gerak motoric kasar dan motoric halus



2



6/11/2020



Resiko injury/cedera b/d hambatan mobilitas fisik



3



6/11/2020



Resiko kerusakan integritas kulit b/d hambatan mobilitas fisik



Evaluasi S: Pasien mengatakan sudah bisa menggerakan tubuhnya bagian kanan O:  ADLs mandiri semampunya, keluarga mendampingi pasien saat mobilisasi  Kekuatan otot dextra sinistra (5/5)  Mampu rom pasif dengan arahan perawat\ A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan, pasien boleh pulang S: Pasien mengatakan sudah tahu cara mencegah cidera O:  Side rail terpasang  Benda/barang yang dapat membahayakan sudah dipindahkan  Tidak ada tanda-tanda cedera pada pasien seperti lesi, dll A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan, pasien boleh pulang S: Pasien mengatakan tidak ada merasa lecet pada kulitnya O:  Tidak ada tanda-tanda kerusakan integritas kulit  Mika/miki tiap 2 jam senantiasa dilakukan  Mengenakan baju yang longgar saat dirawat A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan, pasien boleh pulang



Paraf