LK KDP Yayu [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS



ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANG CEMPAKA RSUD KABUPATEN SUMEDANG



Diajukan untuk Memenuhi salah satu Tugas Program Profesi Ners pada Stase Keperawatan Dasar Profesi



Disusun oleh: Yayu Pratiwi



220112170031



PROFESI KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN SUMEDANG 2017



A.



PENGKAJIAN 1. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA Nama



: Ny. K



Tanggal Lahir



: Sumedang, 09 Februari 1974



Umur



: 43 tahun



Agama



: Islam



Kultur



: Sunda



Diagnosa Medis



: Chronic Kidney Disease (CKD)



Tgl. Dikaji



: 30 Agustus 2017



Tgl. Masuk RS



: 29 Agustus 2017



No Medrec



: 309897



Pekerjaan



: IRT



Pendidikan



: SD



Alamat



: Sunda karya rt/rw 02/08 desa sunda mekar



2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama



: Ny. A



Alamat



: Sunda karya rt/rw 02/08 desa sunda mekar



Pekerjaan



: IRT



Suku



: Sunda



Hubungan dengan klien



: Anak



3. KELUHAN UTAMA Klien mengeluh sesak nafas disertai batuk kering.



4. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Pada saat dikaji klien mengeluh sesak nafas disertai batuk, sesak nafas dirasa terus-menerus sejak 3 hari yang lalu seperti diremas-remas atau seperti ada yang menekan sampai mengganggu aktivitas tidur. Sesak nafas



bertambah apabila tubuh dalam posisi berbaring/tidur, berjalan dan berkurang apabila posisi duduk.



5. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Pada saat dikaji klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan asam urat (gout).



6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Tidak ada



7. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL a. Data Psikologis Klien awalnya merasa kaget karena didiagnosa gagal ginjal. Klien mengatakan sudah ikhlas terhadap penyakit yang dideritanya. b. Data Sosial Klien mengatakan seluruh keluarga sangat mendukung terhadap pengobatan yang sedang dijalani oleh klien. Klien selalu ditemani oleh keluarganya secara bergantian selama dirawat. Klien mengatakan karena sakit yang diderita sudah tidak mengikuti kegiatan yang berada di lingkungan rumahnya. c. Data Spiritual Klien mengatakan dalam beribadah tidak rutin seperti sebelum sakit.



8. KEBUTUHAN ADL Kebutuhan Dasar



Sebelum masuk RS



Makan dan Klien makan: Minum



Setelah masuk RS Klien makan:



 Frekuensi 2-3x sehari



 Frekuensi 2x sehari



 Porsi sedang, habis.



 Porsi sedikit, tidak habis



 Komposisi sayur dan lauk  Komposisi sayur dan lauk pauk  Keluhan : -



pauk disertai buah-buahan dan agar-agar dari RS.



 Keluhan :jika nyeri muncul,



Klien minum:  Frekuensi sebanyak ± 4



tidak habis.



gelas/hari  Keluhan : -



Klien minum:  Frekuensi sebanyak ± 400 liter/hari Keluhan : -



Istirahat



Klien tidur sebanyak 6-8 jam Klien sering terbangun. Klien perhari.



tidur sebanyak 5-6 jam perhari Keluhan:



waktu



tidur



Keluhan : -



teratur.



Eliminasi



Klien BAK dengan:



Klien BAK dengan:



BAK



 Frekuensi sebanyak ± 4-5  Frekuensi x/hari



sebanyak



tidak



±



3



x/hari



 Karakteristik: kuning jerih



 Karakteristik : kuning jernih



Keluhan : -



Keluhan : urin sedikit ± 400 cc



Eliminasi



Klien BAB dengan:



Klien BAB dengan:



BAB



 Frekuensi sebanyak ± 1-2  Frekuensi sebanyak ± 1-2 x/hari



x/hari.



 Karakteristik:



padat,  Karakteristik: padat, warna



warna kuningkecoklatan Keluhan : -



kuning kecoklatan Keluhan : -



Personal



Klien mandi sebanyak 2x Klien hanya di lap (seka) saja



hyigiene



sehari



Aktivitas



dan



keramas



2-3x dengan kain basah biasanya



dalam seminggu.



sehari sekali pada pagi hari.



Klien setiap hari bekerja



Klien dapat berjalan dengan dibantu ketika lemah.



keluarganya, berjalan



klien



karena meraa



9. PEMERIKSAAN FISIK a.



Tanda-tanda Vital: Komposmentis, E4M5V6 HR : 100 kali/menit RR:25 kali/menit Suhu :36,8oC TD :130/90 mmHg



b. Pemeriksaan Fisik : 1) Kepala Ekspresi wajah tidak cerah, rambuttipis dan rontok, bibir kering, hidung bersih, lidah putih. 2) Mata Mata dan alis simetris, pupil bulat isokor, konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik (-), ketajaman penglihatan baik, refleks cahaya (+) dan gerakan bola mata normal. 3) Telinga Simetris, bersih, serumen -/-, klien bercakap-cakap dengan normal. 4) Hidung Udara dari lubang +/+, pernapasan cuping hidung -/-, oedem mukosa (-), bersih dan lesi (-), fungsi penghidu normal, nyeri tekan saat dipalpasi (-) 5) Leher Trakea lurus di tengah, lesi (-), pembesaran kelenjar tiroid tidak teraba membesar,warna kulit sama dengan sekitar, nyeri tekan (-). 6) Thoraks Pulmo : retraktsi sternum, pengembangan dada tidak simetris, sonor di kedua lapang paru, suara napas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing-/Cor : Ictus cordis tidak tampak dan tidak teraba, BJ I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)



7) Abdomen Abdomen nampak acites, benjolan (-), luka gatal disekitar perut dan menghitam, nyeri tekan epigastrium(-),hepatosplenomegali (-) Perkusi : Hipertimpani Auskultasi : BU normal 8 x permenit 8) Genetalia : Tidak terkaji 9) Ekstremitas Atas Akral hangat, sianosis (-), Oedem (-), nyeri tekan (-), kulit kering dan kasar. Pemeriksaan Kekuatan Otot 5 5



5 5



10) Ektremitas Bawah Akral hangat, sianosis (-), Oedem (+),luka bekas gatal, gerakan bebas dan nyeri tekan (-), kulit kering dan kasar. Pemeriksaan Kekuatan Otot 5 5



5 5



10. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 28Agustus 2017 Jenis Pemeriksaan



Hasil



Nilai Normal



Interpretasi



Hematologi Hemoglobin



8,9



12-16



Tidak normal



Hematokrit



27,4



35-47



Tidak normal



Leukosit



8.200



4.400-11.300



Normal



255.000



150.000-450.000



Normal



Trombosit



Kimia Klinik Glukosa Darah Sewaktu



81



100-150



Tidak normal



Natrium



141



135-148



Normal



Kalium



4,43



3,5-5,1



Normal



Klorida



106



98-107



Normal



Fungsi Ginjal Ureum Kreatinin



188