LK SH IGD Benar [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN NY. S DENGAN STROKE HEMORRHAGIC DI RUANG IGD RSUD. Dr. H. SOEWONDO KENDAL



PENGKAJIAN Tgl pengkajian : Selasa, 26 Februari 2019/ 12.00 WIB Ruang



No. RM : 215771



: IGD RSUD Dr. Soewondo Kendal



1. IDENTITAS 1. Nama pasien 2. Pekerjaan 3. Umur 4. Pendidikan 5. Alamat 6. Status perkawinan 7. Agama 8. Cara masuk



: Ny. S : Ibu rumah tangga : 67 tahun : SD : Pegandon, Kendal : Kawin : Islam : Diantar keluarga menggunakan kendaraan pribadi



2. PENGKAJIAN PRIMER a. Status jalan napas (Air way) Ada sumbatan jalan nafas berupa lendir dan dahak, klien tidak dapat berbicara, di jalan nafas klien terdapat banyak lender dan juga dahak, klien muntah. b. Status pernapasan (Breathing) Nafas cepat, dangkal dan tidak teratur, tidak ada reflek batuk, RR : 40 x/menit, suara nafas ronchi bagian paru kiri, terpasang masker oksigen 9 lpm c. Status sirkulasi (Circulation) TD : 160/100 mmHg, N : 89 x/menit, akral teraba dingin, Suhu 36,9 C, warna kulit sawo matang, capillary refill >2 detik, tidak ada sianosis. GDS : Low, SPO2 : 90% d. Disability (Fungsi persyarafan)



Klien tidak sadar, skor GCS 3 (E1V1M1), pupil isokor, reflek pupil ka/ki -/e. Exposure Tidak terdapat jejas 3. PENGKAJIAN SEKUNDER Data diperoleh dari pasien langsung dan keluarga pasien. a. Keluhan Utama Keluarga klien mengatakan klien sudah tidak sadar mulai subuh tadi. b. Riwayat Keperawatan Sekarang Keluarga klien mengatakan klien sudah tidak sadarkan diri pukul 03.00 WIB. Sebelumnya, sekitar 3 hari klien mengalami batuk berdahak dan mengeluarkan lendir. Sekitar pukul 09.00 WIB keluarga klien membawa klien ke puskesmas terdekat. Puskesmas menyarankan untuk dibawa ke RS sekitar. Keluarga klien mengira klien akan sadar dengan sendirinya karena sudah 2x klien tiba-tiba hilang



kesadaran tetapi bisa sadar sendiri kembali sekitar 2jam. Setelah ditunggu beberapa jam klien tak juga sadarkan diri. Pukul 12.00 WIB keluarga klien membawa klien ke IGD RSUD Dr. H. Soewondo Kendal dengan keadaan klien sudah tidak sadar. c. Riwayat Keperawatan Dahulu Keluarga pasien mengatakan 2tahun yang lalu klien mengalami hipertensi dan juga DM tipe 1. d. Riwayat Keperawatan Keluarga Keluarga klien mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti klien maupun penyakit menular. 4. PENGKAJIAN FISIK a. System Pernafasan Bentuk dada simetris, adanya batuk berdahak namun sulit keluar, adanya mucus di saluran pernafasan, RR = 40 x/menit dengan irama tidak teratur, adanya suara tambahan ronchi bagian paru kiri, ada pernafasan cuping hidung, suara redup dan pekak pada bagian paru kiri. b. System Cardiovaskuler Nadi 89x/menit tidak teratur, tekanan darah 160/100 mmHg, tidak ada murmur, ictus cordis tidak nampak teraba pada intercosta 4-5, tidak ada edema pada tubuh, tidak ada nyeri dada. c. System Persyarafan Klien tidak sadarkan diri. GCS 3 E1V1M1 Tidak adanya kejang Persyarafan cranial SC. I tidak ada masalah pada fungsi penciuman pasien SC. II tidak ada masalah pada fungsi penglihatan pasien SC. III ada gangguan pada pergerakan bola mata SC. IV tidak ada gangguan pada pergerakan arah mata kebawah SC. V tidak ada kelainan pada rahang dan reflek memejamkan mata SC. VI pasien mampu menggerakan bola mata SC. VII tidak ada kelainan pada ekspresi wajah dan pengecapan SC. VIII tidak ada gangguan pendengaran SC. IX pasien dapat membedakan rasa SC. X ada gangguan menelan SC.XI tidak ada gangguan pada pergerakan kepala, bahu SC.XII pergerakan lidah baik Hemiparises. d. System Pengindraan 1) Penglihatan Bentuk mata normal, isokor, pergerakan bola mata tidak normal, tidak buta warna, tidak ada tekanan intra okuler, konjungtiva anemis. 2) Penciuman Bentuk hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada kelainan penciuman. 3) Pendengaran e. System Perkemihan



Keluarga klien mengatakan tidak ada masalah pada sistem perkemihan. f. System Pencernaan 1) Mulut Ada sianosis pada bibir, tonsil T0, tidak ada keluhan sulit menelan, tidak ada pembesaran thyroid, gigi bersih, batuk berdahak mengeluarkan secret. 2) Abdominal Supel, tidak ada nyeri tekan, tidak ada asites, tidak ada hepatomegali dan tidak ada pembesaran lien, adanya penurunan peristaltic usus. 3) Bowel Tidak adanya masalah pada BAB, tidak adanya konstipasi dan diare. g. System Muskulosekeletal Kekuatan otot - - h. System Integumen Kulit kemerahan, akral teraba dingin basah, capirality refill 2 detik Keadaan umum lemah, kesadaran coma GCS : E1M1V1



A : Gangguan perfusi jaringan otak b.d perdarahan intraserebral belum teratasi. P : lanjutkan intervensi



2.



Jumat,22 Februari 2019



1. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian terapi cairan intravena dan obatobatan sesuai program dokter. 2. Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelain tekanan intrakranial tiap dua jam. 3. Cek GDS / 4jam S:-



Pukul 13. 30



O : - klien masih nampak sesak nafas - klien terpasang Masker O2 9lpm - masih terdengar suara tambahan ronchi dibagian paru - tidak terdapat otot bantu pernafasan dan retraksi dinding dada - RR : 36 x/menit - SPO2 : 100% - Pola nafas klien irreguler



A : Masalah bersihan jalan nafas b.d sekresi yang tertahan belum teratasi P : lanjutkan intervensi : 1. Observasi pola dan frekuensi nafas, monitor status respirasi. 2. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 3. Lakukan suction 4. Pasang ETT atau trakeostomi bila perlu.