LK Trauma Tumpul Abdomen CINDY [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS “ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN DIAGNOSA TRAUMA TUMPUL ABDOMEN DI RUANGAN TRAUMA CENTER BEDAH RSUP M.DJAMIL”



OLEH : Cindy Novrita Malkam 2114901007



Preseptor Akademik



Presepror Akademik



( Ns. Willady Rasyid, M. Kep, Sp.Kep.M.B ) (Ns. Hidayatul Rahmi, M.Kep)



Preseptor Klinik



Perseptor Klinik



(Ns. Lidya, M. Kep, Sp. Kep.M.B)



(Ns. Hermayenti, S. Kep)



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ALIFAH PADANG TAHUN 2021



BAB III ASKEP KASUS A. Pengkajian I. Identitas Klien Nama klien



: Tn. M



Tanggal masuk RS: 17-12-21



Tempat/tanggal lahir : Padang/24-8-1999 SI : pasien dan rekam medik Dx medik



: Trauma tumpul abdomen



Jenis kelamin



: laki-laki



Status Kawin



: belum kawin



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMA



Alamat



: tunggul hitam



Identitas Keluarga Klien Keluarga terdekat yang bisa dihubungi (istri) Nama



: Ny . E



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: IRT



Alamat



: Tunggul hitam



II. Keluhan utama Klien mengatakan datang melalui IGD pada tanggal 17 Desember 2021 dengan keluhan tidak sadarkan diri karena kecelakaan lalu lintas. III. Riwayat Kesehatan a. Riwayat kesehatan sekarang Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 27 Desember 2021, di ruangan TC bedah klien mengatakan masih P : merasakan nyeri di bagian abdomen dan dadanya, klien tampak berbaring lemah, tampak ada luka dan jejas akibat kecelakaan Q: seperti ditusuk-tusuk, R: abdomen dan dada, S: skala nyeri 4, T: nyeri saat bergerak, klien mengatakan tidak mampu melakukan aktivitas secara mandiri karena



nyeri pada tulang tibia sebelah kiri sehingga kaki klien tidak dapat digerakkan dan aktivitas klien dibantu sepenuhnya oleh keluarga. b. Riwayat kesehatan dahulu Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi dan DM. c. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga klien mengatakan orang tuanya tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi dan DM. Genogram:



Ket: : laki-laki : perempuan : klien : serumah : meninggal IV. Pemeriksaan fisik 1. Tanda-tanda vital



TD : 128/78, N: 110x/i, S: 36,5◦c, RR: 22 kali/ menit 2. Pemeriksaan kepala Inspeksi (I): bentuk : simetris Karakteristik rambut : rambut hitam Kebersihan: tidak ada ketombe, terlihat rapi Palpasi (P): tidak ada benjolan dan ada nyeri tekan 3. Pemeriksaan mata Inspeksi (I): konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik bewarna putih, tampak bersih Rasa sakit : tidak ada 4. Telinga Inspeksi (I): simetris, pendarahan tidak, cerumen tidak ada Tes bising (pendengaran) masih dalam keadaan normal, weber, tajam 5. Hidung Inspeksi (I): simetris, tampak bersih, tidak ada sekret Palpasi (P): tidak ada masalah, dapat membedakan bau Alergi terhadap sesuatu: tidak ada 6. Mulut dan tenggorokan Inspeksi (I): simetris, mulut bersih, keadaan gigi lengkap, tidak ada karies gigi Kesulitan menelan : tidak ada Palpasi (P): tidak ada masalah 7. Leher Inspeksi (I): simetris kiri dan kanan Palpasi (P): tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, arteri carotis ada, JVP 2-5 cmtho, KGB tidak membesar. 8. Paru Inspeksi (I): retraksi dinding dada simetris Palpasi (P): taktik fermitus sama kiri dan kanan Perkusi (P): suara sonor Auskultasi (A): vesikuler, wheezing (-)



9. Jantung Inspeksi (I): ictus cordis tidak terlihat Palpasi (P): ICS IV-V MIC sinistra Auskultasi (A): BJ I dan BJ II normal, gallap (-), murmur (-) 10. Abdomen Inspeksi (I): bentuk simetris dan datar Palpasi (P): ada nyeri tekan Perkusi (P): timpany Auskultasi (A): BU normal 10× /i 11. Neurologi Tingkat kesadaran : GCS 15 E4 M6 V5 Pemeriksaan reflek : Bisep -/-, trisep -/Pemeriksaan motorik : patella -/-, babinski -/Pemeriksaan sensorik : sensorik pasien tidak terganggu Pemeriksaan syaraf kranial : 1. Nervus I olfaktori : pasien dapat mencium bau dengan baik 2. Nervus II Optikus : pasien dapat melihat dengan jelas 3. Nervus III Okulamotoris : pasien dapat mengangkat kelopak mata dengan baik, kontraksi pupil baik 4. Nervus IV Troklearis : pergelakan bola mata baik, reflek cahaya baik 5. Nervus V trigeminus : pasien dapat mengunyah dengan baik, reflek kornea baik 6. Nervus VI abdusen : pergerakan ke kiri dan kanan baik 7. Nervus VII Fasialis : pasien dapat mengekspresikan wajah dengan baik 8. Nervus VIII Vesibulocochlearis : Klien dapat mendengar dengan baik 9. Nervus IX glosovaringeus : Klien dapat membedakan rasa dengan baik 10.Nervus X vagus: Klien dapat menelan dengan baik



11. Nervus XI asesoris : Klien dapat mengangkat bahu, dapat melawan tahanan yang diberikan 12.Nervus XII hipoglosus : Klien dapat menggerakan lidah sisi kiri dan kanan 12. Genetalia : klien mengatakan tidak ada masalah pada genetalianya 13. Kulit pada kulit di tangan tampak jejas dan luka measure M (measure) : luas luka di tangan 2 x 1 cm E (exudate): tidak ada bau A (Appearance) : permukaan luka terbuka S (Suffering): adanya nyeri U (undermining): tidak ada goa R (reevaluas) : tidak ada perkembangan luka E (Edge): kondisi di tepi luka 14. Ekstermitas Ekstremitas atas Inspeksi (I) : terdapat luka-luka pada tangan, siku, dan jari-jari klien Palpasi (P) : tidak ada masalah Ekstermitas bawah Inspeksi (I): ada luka pada kaki klien, kaki sebelah kiri tidak dapat digerakkan karna nyeri pada tulang tibia Palpasi (P): tidak ada masalah 5555



5555



5555



4444



V. Pola nutrisi Berat badan : 56 kg Tinggi Badan : 168 cm IMT : BB



= 59



(TB²)



=



(1,68)



59 = 19,84 2,8224



Frekuensi makan : 3 kali sehari, sakit 3 kali sehari Jenis makanan : nasi, lauk, sayur, saat sakit: nasi lunak VI. Pola eliminasi : a. BAB Frekuensi : Klien mengatakan BAB 1 kali sehari sesudah sakit Warna : Kuning khas sesudah sakit kuning kecoklatan Konsistensi : lembek setelah sakit b. BAK Frekuensi : Klien mengatakan BAK 4 kali sehari sesudah sakit 3 kali Warna : kuning sesudah sakit kuning keorange an VII. Pola tidur dan istirahat Lama tidur : Klien mengatakan tidur 8 jam sesudah sakit 4 jam Kesulitan dalam hal tidur : gelisah VIII. Pola aktivitas dan latihan Kegiatan dalam pekerjaan : tidak ada Olahraga : tidak ada IX. Pola bekerja Jenis pekerjaan : tidak ada Lama pekerjaan : tidak ada X.Aspek psikososial 1. Pola pikir dan persepsi Alat bantu : Klien tidak ada alat bantu melihat seperti kacamata Kesulitan dialami : klien mengatakan tidak ada 2. Persepsi diri Hal yang dipikirkan klien saat ini : Klien mengatakan cemas dengan penyakitnya



Harapan setelah mengalami perawatan : Klien mengatakan dirinya berharap sakitnya sembuh Perubahan yang dirasakan setelah sakit : Klien mengatakan nyerinya masih terasa walaupun sudah diobati 3. Hubungan atau komunikasi Bahasa yang digunakan : bahasa minang Kehidupan keluarga : 



Adat yang dianut : adat budaya minangkabau







Membuat keputusan dalam keluarga : Ibunya







Pola komunikasi : klien komunikasi dengan baik



4. Kebiasaan seksual: tidak ada 5. Spiritual : Keyakinan agama: Klien beragama islam Kegiatan agama : klien mengatakan sholat 5 waktu sehari XI. Informasi penunjang Laboratorium Jenis



Hasil



Nilai Normal



HB



13,1 g/dl



LK 14-18, PR 12-16



Leukosit



13.900 mm3



5000-10000



Trombosit



238000 mm3



150.000-400.000



Limfosit



23%



20-40



MCHC



32,3 g/Dl



32-37 %



PLT



+452x103/Dl



150 – 450 bu/mm3



(Sumber: Rekam Medik, 2021)



Terapi obat Tabel 3.2. Terapi obat Tn. M pada tanggal 27 Deseember 2021 Jenis obat



Dosis



Ceftriaxon



2×1hari/mg



Ketorolac



30 mg / 8 jam 1×40 mg



Omeperazole



(Sumber : Rekam Medik, 2021) XII. Analisa Data No 1.



2.



3.



Symptom Problem Data Subjektif: Nyeri akut - Klien mengatakan nyeri pada abdomen dan dada - Klien mengatakan ingin obat untuk mengurangi nyeri Data Objektif: - Klien tampak lemas - Klien tampak meringis - TD:128/78x/i N:110x/i, S: 36,5◦C, RR:22x/i, - P: Nyeri pada perut Q: seperti ditusuk-tusuk, R: abdomen dan dada, S: 4, T: saat digerakkan



Etiologi Tekanan pada



Data subjektif: Data objektif: - Tampak luka di ekstermitas Tampak ada jejas akibat kecelakaan - TD:128/78x/i N:110x/i, S: 36,5◦C, RR:22x/i,



Faktor mekanis (gesekan)



Data



Subjektif



:



klien 19



Gangguan integritas kulit



Gangguan



abdomen



Gangguan



mengatakan kaki sebelah kiri



mobilitas fisik



musculoskeletal



sakit pada tulang keringnya, sehingga tidak bisa berjalan, dan klien berjalan dengan kaki kanan dengan dibantu oleh keluarga Data objektif: - Pasien berbaring lemah -



ADL dibantu oleh keluarga TD: 128/78mmHg N : 110x/i RR: 22 x/i S;36,5 Kekuatan otot 5555



5555



5555



4444



B. Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat dan pasti tentang masalah pasien yang nyata serta penyebabnya dapat dipecahkan atau diubah melalui tindakan keperawatan. 1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan pada abdomen 2. Gangguan integritas kulit behubungan dengan faktor mekanis (gesekan) 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal C. Rencana Keperawatan N



Diagnosa



SLKI



SIKI



20



O 1.



Nyeri akut berhubungan dengan agen Tekanan pada abdomen



Setelah



dilakukan Manajemen Nyeri



tindakan



keperawatan Observasi



selama 2 x 24 jam diharapkan



pasien



membaik



dengan



indikator:



nyeri



komprehensif



yang meliputi lokasi, onset,



frekuensi,



Tingkat Nyeri



intensitas



Mengenali



kapan nyeri terjadi -



pengkajian



karakteristik,



Kontrol Nyeri -



1. Lakukan



Mampu



mengontrol



nyeri



(tahu



penyebab



nyeri,



mampu



menggunakan



kualitas, dan



faktor



pencetus 2. Kendalikan



faktor



lingkungan yang dapat mempengaruhi pasien



respon terhadap



ketidaknyamanan Terapeutik



tehnik nonfarmakologi untuk



mengurangi



nyeri,



mencari



3. Gunakan



strategi



komunikasi untuk



teraupetik mengetahui



bantuan)



pengalaman nyeri dan



-



sampaikan penerimaan



Melaporkan



bahwa



nyeri



berkurang



dengan



pasien terhadap nyeri 4. Berikan



informasi



menggunakan



mengenai nyeri, seperti



manajemen nyeri



penyebab nyeri, berapa



-



lama



Mampu



mengenali (skala,



nyeri intensitas,



frekuensi dan tanda



21



akan



dirasakan dan antisipasi dari



ketidaknyamanan



akibat prosedur Edukasi



nyeri)



nyeri



-



Menyatakan



5. Ajarkan



rasa nyaman setelah nyeri berkurang



penggunaan



teknik nonfarmakologi 6. Motivasi pasien untuk



 Tanda vital dalam rentang normal



istirahat atau tidur yang adekuat membantu



untuk penurunan



nyeri Kolaborasi 7. Kolaborasi



pemberian



terapi analgetik 2.



Gangguan



Setelah



dilakukan



integritas kulit



tindakan



Behubungan dengan faktor mekanis (gesekan)



selama 2 x 24 jam



keperawatan



diharapkan membaik



pasien dengan



indicator kriteria hasil:  Kerusakan jaringan menurun  Kerusakan lapisan kulit menurun  Nyeri menurun  Elastisitas meningkat  Pigmentasi abnormal menurun 3.



-



-



-



Perawatan integritas kulit Observasi Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit Terapeutik Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit kering Edukasi Anjurka menggunakan pelembab Anjurkan minum air yang cukup Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya



Gangguan Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi mobilitas fisik Observasi tindakan keperawatan berhubungan - Identifikasi adanya dengan selama 2 x 24 jam nyeri atau keluhan fisik gangguan lainnya diharapkan pasien muskuloskeletal - Identifikasi toleransi membaik dengan fisik melakukan



22



indicator kriteria hasil : - Pergerakan ekstremitas meningkat - Kekuatan



otot



meningkat - Nyeri menurun - Kelemahan



fisik



menurun - Kaku sendi menurun



23



pergerakan - Monitor TTV Terapeutik - Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu - Fasilitasi melakukan pergerakan - Libatkan keluarga membantu klien dalam meningkatkan pergerakan Edukasi - Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi - Anjurkan melakukan mobilisasi dini - Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk ditempat tidue, duduk disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)



D. CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal / Jam 27-122021



Diagnosa Keperawatan



Implementasi



SOAP



Nyeri akut berhubungan dengan tekanan pada abdomen



1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (PQRST) (jam 10.30 wib) 2. mengukur tandatanda vital (jam 10.30 wib) 3. Mengajarkan tentang teknik relaksasi nafas dalam (jam 10.45) 4. Menginjeksikan keketorolac 1 amp jam (11.00 wib)



S: Klien mengatakan nyeri pada abdomen, dada, dan kaki sebelah kiri O: Klien tampak meringis kesakitan TD:128/78x/i N:110x/i, S: 36,5◦C, RR:22x/i, - Setelah diberikan ketorolac ½ jam kemudian nyeri sedikit berkurang P: Nyeri pada perut,dada, dan kaki sebelah kiri Q: seperti ditusuktusuk, R: abdomen dada, dan kaki sebelah kiri S: skala nyeri 4, T: tiba-tiba dan saat digerakkan A: Masalah belum teratasi



Gangguan integritas kulit



P: Intervensi dilanjutkan 1. Mengganti S:linen (jam O: 08.00 wib - Tampak luka 2. Memandikan ringan di pasien dibantu ekstermitas oleh keluarga untuk menjaga TD:128/78x/i kebersihan N:110x/i, S:



24



TTD



Gangguan mobilitas fisik



28-12-21



Nyeri akut berhubungan dengan tekanan pada abdomen



kulit (jam 08.00 wib) 3. Mengobati luka dengan memberikan betadin (jam 08.30)



36,5◦C, RR:22x/i A: masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan



1. Mengajarkan duduk ditempat tidur (jam 11.00 wib) 2. Membantu klien menggerakkan kaki kiri secara perlahan dengan melibatkan keluarga (jam 11.00 wib) 3. Membantu klien untuk pindah dari tempat tidur ke kursi (jam 11.10 wib)



S: O: - Klien



1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (PQRST) (jam 15.00 wib) 2. mengukur tanda-tanda vital (jam 15.00 wib) 3. Mengajarkan tentang teknik relaksasi nafas dalam (jam 15.15) 4. Menginjeksikan keketorolac 1 amp jam (19.00 wib)



S: Klien mengatakan nyeri pada abdomen, dada, dan kaki sebelah kiri O: Klien tampak meringis kesakitan TD:118/82x/i N:94x/i, S: 36,5◦C, RR:22x/i, - Setelah diberikan ketorolac ½ jam kemudian nyeri sedikit berkurang P: Nyeri pada perut,dada, dan kaki sebelah kiri Q: seperti ditusuktusuk, R: abdomen



25



mampu



sudah duduk



ditempat tidur - ADL dibantu, TD: 128/78mmHg, RR: 22 x/i, S;36,5 A: masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan



dada, dan kaki sebelah kiri S: skala nyeri 4, T: tiba-tiba dan saat digerakkan A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan dengan pemberian ketorolac 30 mg/8 (10.00 wib) Gangguan integritas kulit



1. Mengganti linen (jam 08.00 wib 2. Memandikan pasien dibantu oleh keluarga untuk menjaga kebersihan kulit (jam 08.00 wib) 3. Mengobati luka dengan memberikan betadin (jam 15.30)



S:O: - luka ringan terobati sebagian TD:118/82x/i N:94x/i, S: 36,5◦C, RR:22x/i, A: masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan (10.30)



Gangguan mobilitas fisik



1. Mengajarkan duduk ditempat tidur (jam 15.00 wib) 2. Membantu klien menggerakkan kaki kiri secara perlahan dengan melibatkan keluarga (jam 15.10 wib) 3. Membantu klien untuk pindah dari tempat tidur ke kursi (jam 15.10 wib)



S: O: - Klien



26



mampu



sudah duduk



ditempat tidur - ADL



dibantu



oleh keluarga - Klien



sudah



mampu menggerakkan kaki



kirinya



secara perlahan



- Klien mampu



belum pindah



dari tempat tidur ke kursi secara mandiri -



TD:118/82x/i N:94x/i,



S:



36,5◦C, RR:22x/i, A: masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan (09.00 wib) 29-122021



Nyeri akut berhubungan dengan tekanan pada abdomen



1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (PQRST) (jam 09.00 wib) 2. mengukur tanda-tanda vital (jam 09.15 wib) 3. Mengajarkan tentang teknik relaksasi nafas dalam (jam 09.30) 4. Menginjeksikan ceftriaxon 1 mg



S: Klien mengatakan nyeri pada abdomen, dada, dan kaki sebelah kiri sudah berkurang O: Klien tampak tidak meringis kesakitan lagi TD:121/72x/i N:83x/i, S: 36,5◦C, RR:22x/i, P: Nyeri pada perut,dada, dan kaki sebelah kiri Q: seperti ditusuktusuk, R: abdomen dada, dan kaki sebelah kiri S: skala nyeri 3, T: tiba-tiba dan saat digerakkan A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan (pasien pulang jam 11.30



27



wib) Gangguan integritas kulit



1. Mengganti linen (jam 08.00 wib) 2. Memandikan pasien dibantu oleh keluarga untuk menjaga kebersihan kulit (jam 08.00 wib) 3. Mengobati luka dengan memberikan betadin (jam 08.30)



S:O: - luka ringan terobati dan sudah kering TD:121/72x/i N:83x/i, S: 36,5◦C, RR:22x/i, A: masalah teratasi P: Intervensi tidak dilanjutkan (pasien pulang 11.30 wib)



Gangguan mobilitas fisik



1. Mengajarkan duduk ditempat tidur (jam 09.00 wib) 2. Membantu klien menggerakkan kaki kiri secara perlahan dengan melibatkan keluarga (jam 09.10 wib) 3. Membantu klien untuk pindah dari tempat tidur ke kursi (jam 09.10 wib)



S: klien mengatakan kakinya sudah bisa digerakkan secara perlahan dank lien sudah mampu pindah dari tempat tidur ke kursi secara mandiri dan sedikit dibantu keluarga O: - Klien sudah mampu



duduk



ditempat tidur - ADL



dibantu



oleh keluarga - Klien



sudah



mampu menggerakkan kaki



kirinya



secara perlahan - Klien mampu



sudah pindah



dari tempat tidur 28



ke kursi secara mandiri TD:121/72x/i N:83x/i, S: 36,5◦C, RR:22x/i, A: masalah teratasi P : Intervensi dihentikan (pasien pulang 11.30 wib)



29