![Logbook Persalinan - Mery Sagala [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/logbook-persalinan-mery-sagala.jpg)
14 0 321 KB
LOGBOOK ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN PROGRAM PROFESI
PROGRAM STUDI SARJANA KEBIDANAN DAN PENDIDIKAN PROFESI BIDAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA 2021
TIM PENYUSUN MARIYANI, M.Keb FEVA TRIDIYAWATI, M.Kes, M.Keb RAHAYU KHAIRIAH, M.Keb ITA HERAWATI, M.Keb
BIODATA MAHASISWA
Nama NIM Alamat Telp/Hp
: Merry Br Sagala :210703099 : Jl. Pancawarga IV no 4 : 081388118842
Jakarta,...................................... Mahasiswa,
Merry br Sagala NIM. 210703099
KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas limpahan rahmat dan hidayahNya, sehingga buku Log Book Kegiatan Pelayanan Kebidanan Program sarjana Kebidanan dan Pendidikan Profesi Program Studi Pendidikan Profesi Bidan STIKes Abdi Nusantara Jakarta selesai disusun. Buku Log Book ini digunakan sebagai kelengkapan praktik profesi berupa catatan kegiatan pelayanan kebidanan dan dokumentasi asuhan yang digunakan sebagai bahan refleksi saat proses bimbingan dengan pembimbing. Buku ini menjelaskan tentangpendahuluan, pencapaian kompetensi minimal yang harus dipenuhi dan dilaporkan dengan metode refleksi,petunjuk pengisian,kegiatan pelayanan kebidanan dan dokumentasi asuhan kebidanan. Terima kasih kami sampaikan kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam penyusunanan buku panduan ini.Demi kesempurnaan buku Log Book ini di waktu yang akan datang, kami mengharapkan masukan, kritik dan saran.
Jakarta, ___-___-_______ Tim Penyusun
DAFTAR ISI
Halaman Judul Biodata Mahasiswa.........................................................3 Kata Pengatar..................................................................4 Daftar Isi.........................................................................5 I. Pendahuluan..........................................................6 II. Pencapaian kompetensi..........................................6 III. Petunjuk pengisian.................................................6 IV. Dokumentasi Asuhan Kebidanan...........................8
I. Pendahuluan Program pendidikan profesi adalah praktik yang dilaksanakan setelah menyelesaikan program sarjana/akademik pada rangkaian Program pendidikan bidan di Program Studi Sarjana Kebidanan dan Pendidikan Profesi Bidan STIKes Abdi Nusantara Jakarta. Sebagian besar kegiatan selama Program Pendidikan Profesi adalah melakukan asuhan kebidanan.Asuhan yang sudah dilaksanakan harus dibuktikan melalui Laporan Komprehensif, dokumentasi kebidanan (SOAP) dan laporan refleksi yang di dokumentasikan pada tabel dokumentasi asuhan. Buku logbook ini merupakan salah satu sarana penunjang yang harus dilengkapi oleh mahasiswa sebagai bahan refleksi kasus saat proses bimbingan dengan pembimbing. II. Pencapaian Kompetensi Klinik dengan metode refleksi kasus Ju Tuli s di Level mla Log N KOMPONEN LIST bo Kom h ok KOMPETENSI KETERAMPIL pete Pen Asu AN O nsi ca ha n pai an Kas us 1. Bayi Baru Lahir/ Neonatus Asuhan 15 10 1. Adaptasi 1 Kebidanan 4 fisiologis bayi pada bayi baru lahir (0-6 jam) baru lahir Melaksanakan 15 10 2. Asuhan esensial 2 4 perawatan bayi bayi baru lahir sehari-hari 3. Inisiasi (usia>6 jam-28 Menyusui hari) Dini (IMD) Melaksanakan 10 4. Asuhan bayi Asuhan baru lahir usia 3 4 Kebidanan 1-28 hari Neonatus 5. Masalah dan Patologi Dan penyulit bayi Kegawatdarur baru lahir 6. Penanganan atan kegawat daruratan neonatal 80 64 2. Bayi, Balita dan Prasekolah 5 5 1 Pemberian MPASI 4 1. Pertumbuh 10 10 2 Tumbuh kembang 4 an dan bayi dan balita Perkembang dengan Buku KIA
Pri nt SO A P
5 5
10
16 -
a
2. MTBM
dan
MTBS 3. SIDTK 4. Imunisasi 5. Asuhan kebidanan pada bayi dan balita 6. Kelas Ibu Balita
3 4 5 6 7 8 9
Tumbuh kembang bayi dan balita, SDIDTK DDST II Imunisasi MTBS MTBM Asuhan pada bayi/balita dengan masalah Kelas ibu balita
3. Remaja 1 . Pertumbuhan dan perkembangan sistem reproduksi remaja 2. Isu kesehatan yang berhubungan dengan remaja 3. Deteksi dini,komplikasi, gangguan/masalah pada sistem reproduksi remaja 4. Pra Nikah dan Pra Konsepsi 1. Perencanaan kehamilan 2. Deteksi dini komplikasi, gangguan/masalah pada masa prakonsepsi 3. Persiapan kehamilan artifisial 5. Kehamilan 1. Perubahan Asuhan Kehamilan Fisiologis anatomi fisiologi Asuhan Kasus pada ibu hamil 2. Adaptasi pada ibu Kompleks dan hamil kegawat 3. Diagnosis daruratan kehamilan
4
10
5
5
4 4 4 4 4
10 10 10 5 15
10 10 10 5 5
10
4
5
4
1
5
3
2
8
6
2
45
40
5
20
5
15
5
3
2
4
4
4. Pemantauan
kehamilan 5. Asuhan kebidanan pada masa hamil 6. Deteksi dini komplikasi dan penyulit pada masa kehamilan 7. Penanganan kegawat daruratan masa hamil 8. Asuhan Pasca Keguguran
a. Perubahan fisik dan psikososialpada masa
6. Persalinan 1. Peruba han fisik dan psikologis pada masa persalinan 2. Pemantauan dan asuhan kala I 3. Pemantauan dan asuhan kala II 4. Pemantaua n dan asuhan kala III 5. Pemantauan dan asuhan kala IV 6. Deteksi dini, komplikasi dan penyulit persalinan 7. Partograf 8. Penanganan kegawat daruratan pada masa persalinan 7 Nifas 1. Perubahan fisik dan psikologis pada ibu nifas 2. Masa laktasi 3. Asuhan kebidanan pada masa nifas 4. Deteksi dini, komplikasi dan penyulit masa nifas 5. Penanganan kegawat
pasca keguguran b. Deteksikomplikasida n penyulitpasca keguguran c. Asuhan pascakeguguran Penanganan kegawatdaruratanstabili sasidan rujukanpadapasca keguguran Asuhan Persalinan normal Asuhan Kasus Kompleks dan Kegawatdarurat an
1 2
Asuhan Nifas Fisiologis Asuhan Kasus Kompleks dan kegawatdarurata n
4
25
20
5
4
20
10
10
4
60
55
5
4
15
5
10
daruratan pada masa nifas 8. Perimenopause 1. Perubahan dan adaptasi pada masa pre menopause, perimenopause dan post menopause 2. Deteksi dini, komplikasi dan penyulit pada masa pre menopause, perimenopause dan post menopaus 3. Asuhan kebidanan pada masa pre menopause, perimenopause dan post menopause 9. Masa antara dan Kesehatan Reproduksi
5
3
2
10
8
2
15
10
5
4
1. Deteksi dini kanker serviks dengan IVA dan Papsmear 2. Deteksi dini kanker payudara dengan sadari 3. Edukasi dan tatalaksana kanker serviks 4. Deteksi dini dan komplikasi dan masalah kesehatan reproduksi dan seksualitas 5. Promotif dan preventif dalam kesehatan reproduksi dan seksualitas Konseling kesehatan reproduksi dan seksualitas 10. Pelayanan Kontrasepsi ABPK 1. Pelayanan 1 kontrasepsi Asuhan kebidanan sebelum hamil 2 pada klien dengan 2. Pelayanan kontrasepsi Alat Kontrasepsi kontrasepsi Dalam Rahim Prakonsepsi (AKDR) Asuhan kebidanan 3. Pelayanan pada klien 3 dengan kontrasepsi kontrasepsi hormonal Pasca implant (AKBK) persalinan manajemen 4. Pelayanan 4 kebidanan pada klien pemakai kontrasepsi pasca kontrasepsi Mantab MOW Keguguran manajemen 5 kebidanan pada 5. Pelayanan klien pemakai kontrasepsi kontrasepsi masa Mantab MOP nifas Asuhan 6 kebidanan pada 6. Pelayanan klien dengan kontrasepsi kontrasepsi masa hormonal : Pil antara Asuhan 7 kebidanan pada klien dengan kontrasepsi hormonal : Suntikan
4
4 4
2 2
4
1
2
1
2
1
4
1
4
1
1. Continuity Of Care 2. Asuhan Kebidanan pada Keluarga 3. Penyuluhan kelompok 4. Manajemen
(Kombinasi, Progestin) Asuhan kebidanan pada 8 klien dengan kontrasepsi sederhana/alamia h (metode kalender, kondom, lender serviks, MAL, dll) Penatalaksanaan 9 efek samping alat kontrasepsi Pengelolaan alat dan 10 obat kontrasepsi
4
1
4
3
4
1 3 5 5 2
III.
Petunjuk pengisian a. Bagi Mahasiswa 1. Pelihara dan simpan buku ini secara baik 2. Setiap menjalankan praktik klinik buku ini harus dibawa 3. Tentukan pasien yang akan dilakukan asuhan kebidanan bersama pembimbing 4. Tulisakan asuhan kebidanan yang telah dilaksanakan pada masing-masing kompetensi 5. Buku ini berisi dokumentasi asuhan yang telah dilaksanakan 6. Setiap asuhan kebidanan yang dilaksanakan harusdikonsultasikan dan mendapatkan tanda tanganpengesahan oleh pembimbing klinik(maksimal sampai praktik selesai pada rotasi tersebut) dan dikonsultasikan ke pembimbing pendididkan 7. Jika belum dikonsultasikan ke pembimbing klinik dan melebihi batas waktu praktik berakhir maka asuhan dianggap gugur dan tidak dapat ditabulasi 8. Perhatikan jumlah minimal pencapaian kompetensi yang harus dilengkapi pada buku ini 9. Tabulasi pencapaian kompetensi asuhan dilaksanakan dua kali setelah blok II dan IV 10. Petunjuk Pengisian Tabel Dokumentasi Asuhan Kebidanan Keterangan Kolom (1) : Nomor urut (2) : Tanggal (3) : Nama pasien (inisial) dan Nomor rekam medis (4) : SOAP (data focus) (5) : Refleksi (6) : Tanda Tangan Pembimbing Klinik dan Pembimbing Akademik b. 1.
2.
Bagi Pembimbing Pembimbing klinik dan akademik wajib melakukan response pada setiap kediatan dan kasus sehingga mahasiswa mampu merefleksikan dan menganalisis setiap kegiatan pelayanan dan asuhan dengan baik Pembimbing klinik dan pendidikan berhak untuk tidak menandatangani kasus jika : (1) Mahasiswa tidak mampu merefleksikan kasusnya . (2) Adanya ketidak benaran data pada kasus yang ditulis. (3) Melebihi batas waktu praktik pada rotasi tersebut dengan tanpa kesepakatan sebelumnya.
1) Asuhan Persalinan No
1
(1)
Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2) 8 okt 20
SOAP
(3) (4) Ny Tini - subyektif: Umur 32 thn pasien mengeluh kram di kaki No medrek: 34/ 20 - obyektif : td 110/ 70 mmhg nadi 84 RR 20 suhu 37c, tfu 27 cm,, djj 150x puka, presentasi kep, kep blm masuk pap - Asesmen: G2 p1 A0 hamil 30 mg dgn kel kram di kaki, janin tunggal intra uterin - Penatalaksanaan: *meng informasikan hsl pem kpd ibu dan swami bahwa saat ini ibu dan janin dlm keaadaan sehat *menjelaskan penyebab kram pada kaki ibu dikarenanakan peru ahan fisiologis pada kehamilan *menganjurkan ibu saat tdr kaki dinaikan sedikit supaya kaki lbh tg dr kepala sehingga peredaran darah kembali lancar *menganjurkan ibu untk minum vit kasium dan minum susu untk menambah suplemen *mengajarkan ibu untuk melatih otot2 kaki seperti melakukan gerakan jari kearah atas, spy tdk terjadi kekakuan * menganjurkan ibu untuk kembali kunjungan ulang pd tgl 8 nov 2020
Refleksi
(5)
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
2) Asuhan Persalinan No
2
(1)
Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis
SOAP
(2) (3) (4) 10 okt 20 Ny Sri Mulyani -Subyektif : Umur 23 tahun ibu mengeluh kluar plek sdkt No medrek 36/20 tdk ada sakit -Obyektif : Kes cm , ku : baik, td 120/ 80 mmhg, nadi 80xmnt, Rr 24xmnt, suhu 36c' Balt blm teraba -Asesmen G1p0A0 hamil 6minggu -Penatalaksanaan *informasikan hasil pemeriksaan bahwa ibu dlm keadaan sehat *menganjurkan ibu untuk selalu menjaga dan melakukan protokol kes, personal hygiene dan vulpa hygiene yv betul *menjelaskan bahwa plek2 sdkt yg kluar itu adalah normal *menganjurkan ibu untuk selalu memenuhi nutrisi dgn gizi seimbamg, minum susu dan vit dimunum *menganjurkan ibu untuk tdk melakukan aktivitas yg betlebihan, dan istirahat cukup juga tdk boleh stress *Menganjurkan ibu untk kembali ulang tgl 8 nov 20, atau kalo msh ada plek, kita kolaborasi dengan spog untk penatalaksanaan selanjutnya
Refleksi
(5)
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
3) Asuhan Persalinan No
3
(1)
Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2) (3) 12 okt 20 Ny R Umur 33 tahun No medrek
SOAP
Refleksi
(4)
(5)
-Subyektif : ibu mengeluh dengan keluhan nyeri punggung -Obyektif : Kes cm , ku : baik, td 120/ 80 mmhg, nadi 80xmnt, Rr 24xmnt, suhu 36c' -Asesmen G4p3A0 hamil 28 minggu > 3 hari -Penatalaksanaan * Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan * Menjelaskan kepada ibu tentang pertumbuhan janin dan Rahim yg membesar yg mengakibatkan nyeri bagian tubuh belakang *Menganjurkan ibu untuk olahraga ringan untuk mengurangi nyeri *Menganjurkan Ibu memperhatikan Body Mekanik cara duduk,cara berjalan, cara membungkuk dll Djj sudah mulai terdengar 145 kali/menit
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
4) Asuhan Persalinan No
4
(1)
Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis
SOAP
Refleksi
(2) (3) 4 Nov 20 Ny L Umur 33 tahun No medrek
(4) -Subyektif : ibu mengeluh dengan keluhan kesemutan
(5)
-Obyektif : Kes cm , ku : baik, td 110/ 80 mmhg, nadi 80xmnt, Rr 24xmnt, suhu 36c' -Asesmen G3p2A0 hamil 28 minggu -Penatalaksanaan *Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan *Menjelaskan kepada ibu tentang pertumbuhan janin dan rahim yg membesar yg mengakibatkan perubahan postur tubuh *Menganjurkan ibu berbaring utk melancarkan peredaran darah
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
5) Asuhan Persalinan No
5
(1)
Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2) (3) 10 Jan 21 Ny Yayah Umur 24 tahun No medrek
SOAP
Refleksi
(4) -Subyektif : ibu mengeluh dengan keluhan keputihan (flour albus) -Obyektif : Kes cm , ku : baik, td 110/ 70 mmhg, nadi 80xmnt, Rr 24xmnt, suhu 36c' -Asesmen G2p0A0 hamil 11 minggu -Penatalaksanaan * Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan *Jelaskan kepada ibu tentang terjadinya keputihan *Anjurkan ibu untuk selalu menjaga kebersihan dirinya (personal hygiene) *Anjurkan Ibu untuk menggunakan celana dalam
(5)
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
yang longgar menyerap keringat dan tidak ketat *Memberikan ibu obat antibiotic (Metronidazole) dan cairan antiseptic vagina dan Anjurkan ibu untuk selalu ingat meminum dan memakai obat yang telah diberikan yaitu 2 kali sehari *Anjurkan ibu untuk kontrol kembali setelah obat yang diberikan oleh dokter habis
6) Asuhan Persalinan No
6
(1)
Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2) (3) 13 Jan 21 Ny Sinta Umur 27 tahun No medrek
SOAP
Refleksi
(4) -Subyektif : ibu mengeluh dengan keluhan pendarahan -Obyektif : Kes cm , ku : baik, td 110/ 70 mmhg, nadi 80xmnt, Rr 24xmnt, suhu 36c' -Asesmen G2p1A0 hamil 8 minggu -Penatalaksanaan
(5)
* Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan * Menjelaskan kepada ibu tentang terjadinya
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
perdarahan * Menganjurkan ibu untuk menjaga pola makan * Menyarankan ibu untuk tidak melakukan aktivitas fisik berlebih * Menganjurkan untuk menghindari stress * Menganjurkan ibu untuk melakukan konsultasi kepada tenaga kesehatan
7) Asuhan Persalinan No
7
(1)
Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2) (3) 31 Jan 21 Ny Fetrina Umur 24 tahun No medrek
SOAP
Refleksi
(4) -Subyektif : ibu mengeluh dengan keluhan mual muntah -Obyektif : Kes cm , ku : baik, td 120/ 70 mmhg, nadi 80xmnt, Rr 24xmnt, suhu 36c' -Asesmen G1p0A0 hamil 8 minggu -Penatalaksanaan * Bidan menganjurkan ibu untuk Makan dengan Porsi sedikit tetapi sering,
(5)
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
mengurangi makanan yang banyak mengandung Minyak yg akan merangsang Muntah bagi Ibu * Suami memberikan Dukungan Psikologis Perlu diyakinkan Kepada Ibu bahwa hal ini dapat di atasi , coba hilangkan Rasa takut oleh karena kehamilan dan kurangi pekerjaan yg mrmbuat stress serta menghilangkan masalah dan konflik yang kiranya dapat menjadi latar belakang penyebab hiperemisis * Melibatkan Pasangan dan keluarga untuk mendampingi ibu slama kehamilan sehingga ibu lebih happy * Bila perlu kita berkolaborasi dgn spog bila mual muntah berlebihan * Anjurkan Ibu untuk Kontrol kembali 1 bulan ke depan atau jika ibu mengalami keluhan yang lebih parah tampa menunggu waktu kontrol yang telah di tentukan.
8) Asuhan Persalinan No
8
(1)
Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2) 03 Des
Ny R
(3)
SOAP
Refleksi
(4)
(5)
-Subyektif :
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
20
Umur 33 tahun No medrek
9) Asuhan Persalinan
ibu mengeluh dengan keluhan sakit pinggang -Obyektif : Kes cm , ku : baik, td 120/ 80 mmhg, nadi 80xmnt, Rr 24xmnt, suhu 36c' -Asesmen G4p3A0 hamil 28 minggu > 2 hari -Penatalaksanaan * Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan * Menjelaskan kepada ibu tentang pertumbuhan janin dan Rahim yg membesar yg mengakibatkan nyeri bagian tubuh belakang * Menganjurkan ibu untuk olahraga ringan untuk mengurangi nyeri * Menganjurkan Ibu memperhatikan Body Mekanik cara duduk,cara berjalan, cara membungkuk dll
No
9
(1)
Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2) 05 Feb 21
(3) Ny R Umur 33 tahun No medrek
SOAP
Refleksi
(4) -Subyektif : ibu mengeluh dengan keluhan sakit punggung -Obyektif : Kes cm , ku : baik, td 120/ 80 mmhg, nadi 80xmnt, Rr 24xmnt, suhu 36c' -Asesmen G4p3A0 hamil 36 minggu > 4 hari -Penatalaksanaan * Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan * Menjelaskan kepada ibu tentang pertumbuhan janin dan Rahim yg membesar yg mengakibatkan nyeri bagian tubuh belakang * Menganjurkan ibu untuk olahraga ringan untuk mengurangi nyeri * Menganjurkan Ibu memperhatikan Body Mekanik cara duduk,cara berjalan, cara membungkuk dll
(5)
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
10) No
(1) 10
Asuhan Persalinan Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2) (3) 18 Jan 21 Ny Siti Umur 30 tahun No medrek
SOAP
Refleksi
(4) -Subyektif : ibu mengeluh dengan keluhan abortus inkomplit -Obyektif : Kes cm , ku : baik, td 120/ 80 mmhg, nadi 80xmnt, Rr 24xmnt, suhu 36c' -Asesmen G2p0A1 hamil 13 minggu -Penatalaksanaan * Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan dan kondisinya saat ini. * Melakukan pemasangan infus * Memberikan ibu antibiotik amoxilin tablet 500 mg. 3x1 Dan asam mefenamat 500 mg 3x1 fe 1x1 * Kolaborasi dengan dokter kandungan dan menyarankan untuk di Rujuk Ke Rs * Memberitahu ibu untuk persiapan tindakan kuretase di Rs * Memberikan dukungan psikologis dan spiritual pada ibu * Mempersiapkan Rujukan Ke RS * Merujuk ibu ke rumah sakit untuk dilakukan curetase.
(5)
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
11) No
(1) 11
Asuhan Persalinan Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2) (3) 12 Jan 21 Ny Devi Umur 30 tahun No medrek
SOAP
Refleksi
(4) -Subyektif : ibu mengeluh dengan keluhan Plasenta Previa Totalis -Obyektif : Kes cm , ku : baik, td 120/ 80 mmhg, nadi 80xmnt, Rr 24xmnt, suhu 36c' -Asesmen G5p3A1 hamil 33 minggu -Penatalaksanaan *Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan jelaskan hasil pemeriksaan * Menganjurkan ibu untuk istirahat total (tirah baring). * Memberitahu keluarga untuk memberikan dukungan psikologis pada ibu. * Menganjurkan ibu untuk makanan yang bergizi dan sumber makanan yang mengandung zat besi. * Menjelaskan pada ibu tentang Personal hygiene * Menganjurkan pasien untuk tidak berhubungan (coitus) * Memberikan therapi fe 1x1 dan kalk 1x1 * Menganjurkan ibu untuk usg & konsultasi ke dr Spog
(5)
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
12) No
(1) 12
Asuhan Persalinan Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2) (3) 12 Jan 21 Ny Melisa Umur 29 tahun No medrek
SOAP
Refleksi
(4)
(5)
-Subyektif : ibu mengeluh dengan BO -Obyektif : Kes cm , ku : baik, td 120/ 80 mmhg, nadi 80xmnt, Rr 24xmnt, suhu 36c' -Asesmen G2p1A0 hamil 10 minggu -Penatalaksanaan * Menginformasikan pada ibu tentang hasil pemeriksaannya dan menjelaskan keadaan ibu saat ini *Memberikan dukungan psikologis dan spiritual pada ibu *Memberitahu ibu untuk persiapan tindakan kuretase di Rs *Mempersiapkan Rujukan Ke RS *Kolaborasi dengan dokter kandungan dan menyarankan untuk di Rujuk Ke Rs
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
13) No
(1) 13
Asuhan Persalinan Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2) (3) 11 Jan 21 Ny Hana Umur 21 tahun No medrek
SOAP
Refleksi
(4)
(5)
-Subyektif : ibu mengeluh dengan Preeklamasi ringan -Obyektif : Kes cm , ku : baik, td 120/ 80 mmhg, nadi 80xmnt, Rr 24xmnt, suhu 36c' -Asesmen G1p0A0 hamil 34 minggu -Penatalaksanaan *Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan menjelaskan peningkatan tekanan darah, proteinurine dan oedema *Memberikan dukungan psikologis dan spiritual pada ibu dengan melibatkan suami dan keluarga dalam
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
perawatan klien *Memberitahu ibu untuk istirahat yang cukup dan baring ke arah punggung janin *Memberitahu ibu untuk diet tinggi protein, dan rendah lemak, karbohidrat, garam dan penambahan BB yang tidak berlebihan. *Menganjurkan ibu untuk menghitung pergerakan janinnya agar memantau kesehatan bayinya *Menjelaskan pada ibu tanda bahaya pada kehamilan sakit kepala, pandangan mata kabur, edema men dadak atau BB naik, pernafasan semakin sesak, nyeri pada epigastrium, kesadaran semakin berkurang, gerak janin melemahberkurang dan pengeluaran urin berkurang *Memberikan obat nefedipin 10 mg (2x1), pct 2x1 dan fe 1x1 *Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ANC secara teratur dan datang kembali untuk memeriksakan kehamilannya minggu depan
14) No
(1) 14
Asuhan Persalinan Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2) (3) 11 Jan 21 Ny Dwi Umur 29 tahun No medrek
SOAP
Refleksi
(4)
(5)
-Subyektif : ibu mengeluh dengan HEG Tingkat 1 -Obyektif : Kes cm , ku : baik, td 120/ 80 mmhg, nadi 80xmnt, Rr 24xmnt, suhu 36c' -Asesmen G2p1A0 hamil 10 minggu -Penatalaksanaan *Memberitahu tentang kondisi ibu saat ini *Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup *Menjelaskan bahwa mual dan muntah adalah hal yang fisiologis terjadi pada kehamilan, utamanya pada awal kehamilan *Menganjurkan ibu untuk makan sedikit tapi sering *Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang hangat atau yang benar-benar dingin *Menganjurkan pada ibu untuk menghindari makanan berlemak dan makanan yang berbau menyengat *Kolaborasi dengan dokter,
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
advs: *Rawat inap, infus D5 20tpm, inj. Ondansentron 2x1, inj ranitidin 2x1, paracetamol tab 500 mg 3x1, dan antacid sy 3x2 sdm
15) No
(1) 15
Asuhan Persalinan Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2) (3) 14 Nov Ny R 20 Umur 33 tahun No medrek
SOAP
Refleksi
(4) -Subyektif : ibu mengeluh dengan keluhan mudah lelah -Obyektif : Kes cm , ku : baik, td 110/ 80 mmhg, nadi 80xmnt, Rr 24xmnt, suhu 36c' -Asesmen G4p3A0 hamil 24 minggu > 3 hari -Penatalaksanaan *Menginformasikan bahwa ibu dan bayi dalam keadaan sehat *Menanyakan kepada ibu apakah sudah memenuhi nutrisi dengan gizi seimbang *Menanyakan kepada ibu apakah beristirahat yang cukup *Mengingatkan kembali kepada ibu untuk menjaga personal hygiene *Menanyakan kepada ibu
(5)
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
tanda-tanda bahaya pada kehamilan trimester I multigravida *Memberikan kemabli kepada ibu tablet Fe & kalk sebanyak 30 tablet dengan dosis 1x1 tablet/hari
16) No
(1) 16
Asuhan Persalinan Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2) (3) 13 Sept Ny R 20 Umur 33 tahun No medrek
SOAP
Refleksi
(4) -Subyektif : ibu mengeluh dengan keluhan multigravida -Obyektif : Kes cm , ku : baik, td 110/ 80 mmhg, nadi 80xmnt, Rr 24xmnt, suhu 36c' -Asesmen G4p3A0 hamil 16 minggu > 2 hari -Penatalaksanaan *Memberikan informed consent untuk dilakukan pemeriksaan, Ibu bersedia. *Menginformasikan bahwa ibu dan bayi dalam keadaan sehat *Menganjurkan ibu untuk memenuhi nutrisi dengan gizi seimbang
(5)
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
*Menganjurkan ibu untuk beristirahat yang cukup *Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene *Menjelaskan kepada ibu tentang mitos-mitos *Menjelaskan ibu tandatanda bahaya pada kehamilan trimester I multigravida *Memberikan ibu tablet Fe & kalk sebanyak 30 tablet dengan dosis 1x1 tablet/hari
17) No
(1) 17
Asuhan Persalinan Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2) (3) 01 Jan 21 Ny Ana Umur 26 tahun No medrek
SOAP
Refleksi
(4) -Subjektif Pasien mengatakan sering mengalami mual muntah tapi tidak merasa lemas . -Objektif Kes cm , ku : baik, td 120/ 80 mmhg, nadi 80xmnt, Rr 24xmnt, suhu 36c' Balt setengah pusat syhmpisis Djj sudah mulai terdengar 145 kali/menit -asesmen G2p2A0 hamil 12 minggu > 3hari dengan keluhan mual
(5)
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
muntah tapi tidak lemas -penatalaksanaan 1. Anjurkan ibu untuk makan dengan porsi sedikit tapi sering, selang 2 jam ibu sudah makan, mengurangi makanan yang pedas,asam,berminyak,dan berbau menyengat yang dapat merangsang muntah berlebih. Dan usahakan ibu tetap makan. 2. Memberikan ibu dukungan psikologi dengan menghadirkan peran suami didalamnya agar ibu merasa tenang, dan kurangi konflik agar tidak menjadi latar belakang faktor dari mual muntah tersebut. 3. Memberikan ibu obat mengurangi mual dan vitamin untuk 1 bulan. 4. Anjurkan ibu untuk Kontrol kembali 1 bulan ke depan atau jika ada keluhan yang lebih parah tanpa harus menunggu waktu kontrol ulang.
18) No
(1)
Asuhan Persalinan Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2)
(3)
SOAP
Refleksi
(4)
(5)
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
18
05 Jan 21 Ny Rosa Umur 29 tahun No medrek
-Subjektif Pasien mengatakan keluhan sakit gigi -Objektif Kes cm , ku : baik, td 120/ 80 mmhg, nadi 80xmnt, Rr 24xmnt, suhu 36c' Balt setengah pusat syhmpisis Djj sudah mulai terdengar 145 kali/menit -asesmen G2p1A0 hamil 27 minggu > 4hari -penatalaksanaan 1. Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan gigi nya dengan minimal menggosok gigi 2 kali/hari baik setelah makan dan sebelum tidur. 2. Anjurkan untuk membatasi konsumsi makanan dan minumam manis dan perbanyak konsumsi air putih serta buah dan sayur 3. Hindari obat kumur atau mouthwash yang mengandung alkohol 4. Memberikan ibu pereda nyeri gigi. 5. Jika keluhan tidak membaik segera konsultasikan ke dokter gigi. 6. Anjurkan ibu untuk Kontrol kembali 2 mgg ke depan atau jika ada keluhan yang lebih parah tanpa harus menunggu waktu kontrol ulang.
19) No
(1) 19
Asuhan Persalinan Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2) (3) 06 Jan 21 Ny Tuti Umur 28 tahun No medrek
SOAP
Refleksi
(4)
(5)
-Subjektif Pasien mengatakan keluhan anemia -Objektif Kes cm , ku : baik, td 100/ 80 mmhg, nadi 80xmnt, Rr 24xmnt, suhu 36c' Balt setengah pusat syhmpisis Djj sudah mulai terdengar 145 kali/menit -asesmen G1p0A0 hamil 15 minggu -penatalaksanaan * Menganjurkan ibu untuk konsumsi makanan yang dapat menaikkan kadar HB seperti buah naga,bit,hati sapi,daging merah,dan sayuran hijau dan hindari/kurangi konsumsi teh dan kopi. * Menganjurkan ibu untuk konsumsi vitamin yang diberikan dari bidan tablet tambah darah dan vitamin c sehari sekali. * Anjurkan ibu untuk mengecek kembali kadar HB untuk mengetahui apakah ada peningkatan atau bahkan kurang dari yang sebelumnya. * Kontrol rutin sesuai jadwal 1 bulan sekali atau jika ada keluhan yang dirasakan.
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
No
(1) 20
Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2) (3) Kamis 050403 11 Ny S.H Februar Pukul 05.00 s/d i 2021 Pukul 08.35 Wib
SOAP
Refleksi
(4) KALA I Subyektif; Ny. S.H datang ke PKM Cilincing mengeluh mulasmulas teratur dan keluar lendir darah sejak pukul 03.00 WIB, belum keluar air-air. Merupakan kehamilan ketiga , , ibu sangat cemas menghadapi proses persalinan ini karena sering mendengar jika melahirkan anak ketiga lebih lama dan mendeking HPHT saat ini 29-05-2019, TP : 06/02/2020, TP USG: 12/03/2020. ANC rutin di PKM Cilincing 5x dan PMB 3x. Pemeriksaan Laboratorium terakhir tanggal 27/01/2020 dengan hasil HB 12gr/dl dan triple eliminasi NR
(5)
Obyektif : Keadaan Ibu baik, Kesadaran Compos Mentis, Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi: 84 x/menit, RR : 20 x/Mnt Suhu 36 .°C TFU 32 Cm Leopold 1 : 3 Jr Bawah PX Leopold II : teraba bagian yang memanjang di sebelah kanan dan teraba bagian kecil sebelah kiri Leopold III : Dibagian terbawah perut ibu teraba
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
satu bagian janin bulat dan keras Leopold IV : Teraba 2/5 Sudah Masuk PAP DJJ (+ ) 144 x/mnt His (+) 3x10’20-30 “ VT: v/v tak, portio tipis lunak, pembukaan 5 cm, ket(+), preskep, HII , UUK kadep, moulase 0. Assasment : G3P2A0 Hamil 38 minggu (USG) Inpartu Kala I Fase Aktif. Janin Tunggal Hidup Intrauterin Presentasi Kepala Penatalaksanaan : - Memberitahu ibu hasil pemeriksaan saat ini ibu dan janin dalam keadaan baik. Dan pembukaan ibu sudah 5 cm dan akan dilakukan observasi kemajuan persalinan Ibu mengerti dan senang - Mengajarkan ibu untuk melakukan teknik relaksasi pernapasan saat ada mulas Ibu melakukan apa yang di Sampaikan Bidan - Menghadirkan Pendamping untuk memberikan dukungan dan ibu termotivasi sehingga Proses persalinan dapat di lalui ibu -
Memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi dengan memberikan Makan dan minum teh manis dan pcari sweat
-Mengobservasi kemajuan persalinan dengan partograf untuk menilai kesejahteraan janin dan ibu seperti detak jantung janin, his, nadi setiap 30 menit dan melakukan pemeriksaan dalam serta tekanan darah 4 jam lagi (pukul 09 WIB) atau jika ada indikasi. Observasi sudah dilakukan
No
(1) 21
Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis
SOAP
(2) (3) (4) Kamis 050403 KALA II 11 S : Ibu mengatakan Perut Ny SH Februari Semakin nyeri dan Rasa Ingin 2021 BAB dan rasa ingin meneran Pukul 08. 35 Wib O : TTV : s/b 36 °C, N : 84 X/mnt TD 110/70 mmhg, Rr : 20 X/mnt His 4 x 10 lama 60 detik teratus, DJJ (+) 144 x/mnt VT: v/v tak, pembukaan Lengkap, ket(+), preskep, H III-IV, UUK kadep, moulase 0. Tampak Doran Teknus Perjol Vulka dan lendir darah yang semakin banyak A : G3 P2 A0 H 38 Mg dengan Partus Kala II, Janin Tunggal hidup intra uterine presentasi Kepala P:
Refleksi
(5)
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
1. Mengajarkan Tehnik Meneran yang baik Saat ada his dan istirahat Saat His Hilang Ibu mengikuti tehnik relaksasi dan meneran yang di ajarkan oleh bidan 2. Memimpin Persalinan Saat Ada His dan membiarkan ibu memilih posisi saat mengejan Ibu memilih Posisi Duduk atau setengah duduk, karena ibu merasa posisi yang paling nyaman, di samping memudahkan penolong persalinan dalam memimpin persalinan pada saat keluarnya kepala bayi 3. Melibatkan Suami dan keluarga mendampingi ibu sampai proses persalinan selesai terlihat ketika keluarga dan suami memotivasi membuat ibu lebih bersemangat 4. Memenuhi kebutuhan Nutrisi dan hidrasi selama proses persalinan 5. Menolong persalinan sesuai SOP dan 60 Langkah APN
No
(1)
Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2)
(3)
SOAP
Refleksi
(4)
(5)
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
23
11 050403 Februari Ny SH 2021
Kala III Subyektif : Ibu mengatakan sudah lega
Pukul 09.10 Wib bayinya sudah lahir tetapi ibu masih merasa Mules Obyektif : K/u Ibu Baik, Kesadaran Compos Mentis Kontraksi uterus baik TD
:110/80mmHg
Nadi:84 x/menit Rr: 20 x/mnt Abdomen
Suhu :36 .°C
Janin
Kedua
:
Tidak ada TFU : Sepusat Kontraksi Uterus : Baik teraba keras Kandung kemih : kosong Genetalia
Inspeksi
Vulva
vagina : Terdapat tanda – tanda
pelepasan
yaitu, adanya
plasenta semburan
darah, tali pusat memanjang dan uterus globuler. Asasment : P4 A0 Partus
Kala III
Kebutuhan MAK III Penatalaksanaan : 1. Memastikan tidak ada bayi ke 2 2. Memberikan Penjelasan kepada ibu saat ini placenta nya
belum lahir dan akan di lahirkan ibu mengerti 3. MAK III, Memberikan Injeksi oksitosin segera setelah perlahiran bayi 4. Memeriksa Apakah Ada tanda 5. tanda pelepasan Plasenta di tandai semburan darah tali pusat memanjang dan uterus globuler 6. Melakukan traksi tali pusat terkendali untuk pelahiran plasenta dan Masage Uterus setelah Placenta Lahir 7.
Melakukan pemeriksaan plasenta. Selaput ketuban utuh, panjang pusat 47 cm, diameter 20 cm, tebal, insersi Tali diameter 20 cm, insersi tali pusat ±500
No
(1) 24.
Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2)
11 050403 Februari Ny SH 2021
(3)
SOAP
Refleksi
(4)
(5)
Kala IV Subyektif :
ibu mengatakan senang atas
Pukul 09.10 Wib kelahiran anaknya dan lega karena Ari ari bayi sudah lahir,
namun
ibu
masih
merasa mulas Obyektif : K/u Ibu Baik, Kesadaran Compos Mentis Kontraksi uterus baik TD
:110/80mmHg
Nadi:84 x/menit Rr: 20 x/mnt
Suhu :36 .°C
a. Abdomen
TFU : 2 jari
bawah
pusat
Kontraksi
Uterus : Baik
Kandung Kemih : Kosong b. Genetalia
Perdarahan :
± 200 cc Perineum
Vulva/ :
Utuh,
tidak
terdapat luka ataupun robekan Asasment : P4 A0 Partus Kebutuhan IV
Kala IV
Observasi Kala
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
Penatalaksanaan : 1. Memberitahu dan
kepada
keluarga
ibu
bahwa
menurut hasil pemeriksaan ibu dan bayi dalam keadaan baik.
Ibu
dan
mengerti
keluarga
dan
telah
Apakah
Ada
mengetahui. 2. Memeriksa Robekan
Jalan
Lahir
ternyata tidak Ada Robekan Hanya lecet bagian samping vagina dalam 3. Membersihkan, merapihkan, dan mengganti pakaian ibu, memakaikan pembalut guna pemantauan perdarahan.Serta memantau tekanan darah, nadi, suhu, kontraksi
uterus,
TFU,
perdarahan, kandung kemih 4. Mengajarkan keluarga
ibu
cara
dan menilai
kontraksi uterus yang baik, dan
mengajarkan
teknik
massase uterus setiap kali uterus teraba lembek. Ibu dan
keluarga
dapat
mempraktikannya 5. Memenuhi
kebutuhan
nutrisi dan hidrasi ibu. Ibu meminum teh manis hangat,
dan makan roti. 6.Menganjurkan
kepada
ibu
untuk mobilisasi dini diatas tempat tidur, yaitu dengan miring miring
kekanan kekiri.
maupun Ibu
dapat
melakukan, dan tidak terdapat keluhan saat mobilisasi. 7.
Menganjurkan
Ibu
memberikan ASI Eklusif 8.Menganjurkan Ibu Istirahat
No
(1) 25
Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2) 12 okt 2020
(3) NY. H.R
SOAP
Refleksi
(4) SUBJEKTIF
(5)
Pasien mengeluh mules dari jam 03.30 OBJEKTIF His
: 4x10x40 kuat teratur
TFU : 28cm TBJ : 26,35gr Leopold I : teraba bokong , lunak tidak melenting Leopold
II
:
puka
djj
150kali/menit Leopold III : teraba presentasi kepala Leopold IV : sudah masuk PAP 3/5 DJJ
:
150x/menit,
teratur/tidak
teratur VT
portio : Tipis lumak pembukaan : 7-8 ketuban presentasi :
:+ kepala
posisi
: UUK
penurunan
: HII
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
ANALISA G3P2A0 hamil 39 minggu Inpartu Kala I Fase Aktif Janin
tunggal
hidup
intrauterin
PENATALAKSANAAN 1. Menjelaskan pemeriksaan sudah
hasil bahwa
masuk
ibu
proses
persalinan 2. Tirah baring miring kiri dan berganti posisi bila ibu lelah 3. Memberikan makan dan minum 4. Mengajarkan
tehnik
relaksasi pernafasan saat ada his 5. Menghadirkan pendamping
persalinan
(suami) 6. Observasi persalianan
kemajuan (DJJ,
His,
Nadi : setiap 30 menit, Periksa
dalam,
Tekanandarah dan suhu setiap 4 jam, produksi urin, aseton dan protein : setiap 2 – 4 jam) 7. menyiapkan alat dan obatobatan
8. melakukan
dokumentasi
asuhan kebidanan
No
(1) 26
Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2) 12 Okt 2020
Ny.SH
(3)
SOAP
Refleksi
(4) SUBJEKTIF Ibu
mengeluh
(5) ingin
mengedan OBJEKTIF Djj 145kali/menit His 5x10x40 kuat VT portio tidak teraba Pembukaan lengkap Ketuban
rembes
tinggal
selaput Tampak Dorongan di anus, Perineum menonjol ,Kepala terlihat di pulpa ANALISIS G3P2A0 hamil 39 minggu Inpartu Kala II Janin Presentasi
tunggal Kepala
hidup Intra
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
Uterine PENATALAKSANAAN 1. Menjelaskan pada ibu dan suami bahwa ibu akan segera
melahirkan
dan
sudah boleh mengedan. 2. Memakai
APD
lengkap
dengan benar 3. Menantu ibu mendapatkan posisi
persalinan
nyaman
dan
yang
jelaskan
alternatif-alternatif
posisi
persalinan
posisi
dan
meneran bila posisi yang dipilih ibu tidak efektif 4. Memantau
DJJ
dan
memberikan ibu minum saat tidak ada His 5. Memimpin ibu meneran saat ada his dan istirahat saat
tidak
ada
his
(persalinan maju 6. Melakukan
pertolongan
persalinan secara bersih dan aman sesuai standar asuhan kebidanan. Bayi lahir spontan 08.30 BB:
2700gr
PB
:47
menangis spontan ,warna kulit merah JK: laki-laki , anus + ,kelainan – 7. Melakukan Penilaian cepat, (Bayi menangis kuat,
Pergerakan aktif, warna kulit kemerahan,) 8. Mengeringkan tubuh bayi dari cairan ketuban kecuali kedua telapak tangan (tubuh bayi kering) 9. Klem tali pusat dan potong tali pusat saat sudah tidak berdenyut (tali pusat sudah terikat) 10.Melakukan IMD selama 2 jam atau bila tidak ada kontra indikasi (berhasil pada menit....)
No
(1) 27
Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2) 12 Okt 2020
(3) NY. H.R
SOAP
Refleksi
(4) SOAP KALA III
(5)
SUBJEKTIF Ibu masih merasakan mules tapi bahagia OBJEKTIF Fundus
grobuler
,
ada
semburan darah , tali pusat memanjang ANALISA P3A0 Kala III
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
PENATALAKSANAAN 1. Memberitahukan pemeriksaan,
hasil bahwa
plasenta
akan
dilahirkan(ibu
dan
keluarga mengerti) 2. Lakukan manajemen aktif kala III - Suntikkan oksitosin 10 unit IM (sudah diberikan IM pada paha kanan ibu) - Melakukan
penegangan
tali pusat terkendali setiap ada kontraksi selama 30 – 40
detik
sampai
tanda-tanda
ada
pelepasan
plasenta, (pukul ……… WIB Setelah dilakukan PTT selama 15 menit belum
ada
tanda-tanda
pelepasan plasenta) - Suntikkan oksitosin kedua sebanyak 10 unit, IM 3. Lanjutkan PTT saat ada kontraksi (pukul 08. 38 WIB
ada
tanda-tanda
pelepasan plasenta). 4. Lahirkan plasenta secara Brand
And
Drew
(plasenta lahir pkl 08.40 WIB) 5. Masase
uterus
hingga
kontraksi baik (setelah 10 detik
massage
uterus
teraba
keras,
kontraksi
baik) 6. Memeriksa plasenta
kelengkapan
(sisi
maternal
selaput utuh, kotiledon lengkap,
tidak
ada
pengkapuran, tebal + 3 cm, sisi fetal : insersi sentralis,
panjang
tali
pusat + 60 cm, tali pusat segar,
dilapisi
selai
warthon yang tebal, terdiri dari 2 arteri 1 vena, diameter 20 cm) 7. Menilai
jumlah
perdarahan (perdarahan + 100 cc)
No
(1) 28
Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2) 12 okt 2020
(3) NY. H.R
SOAP
(4) SOAP KALA IV SUBJEKTIF Pasien merasa bahagia karena bayi dan plasenta sudah lahir dengan selamat
Refleksi
(5)
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
OBJEKTIF Tekanan darah :
120/80
MMhg
Nadi: 84x/menit Respirasi :
20x/menit
Suhu : 36°C Kontraksi
uterus
setengah sympisis pusat kantong kencing kosong ,pendarahan
100
cc ,ruptur prenium tidak ada. ANALISA P3A0 Kala IV PLANNING 1.
Informasikan hasil pemeriksaan
2.
Mengobservasi TD,
nadi,
kontraksi,
TFU,
kandung
kemih,
perdarahan, 2 – 3 kali pada 15 menit pertama, setiap 15 menit pada jam pertama
dan
setiap 30 menit pada jam kedua. Suhu setiap 1 jam selama
2
jam
pertama
(semua
hasil pemeriksaan normal) 3.
Bersihkan perineum
dan
kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering (ibu merasa nyaman) 4.
Menganjurkan ibu untuk minum dan makan
sesuai
dengan
menu
yang
disukainya
(Ibu menghabiskan makanan
yanag
diberikan) 5.
Biarkan ibu untuk beristirahat bantu
ibu
posisi
dan pada yang
nyaman 6.
Biarkan berada
bayi bersama
ibu
dan
menganjurkan ibu untuk
tetap
menyusui bayinya (ibu
dapat
menyusui bayinya dengan baik) 7.
Menganjurkan ibu untuk
tidak
menahan dan
BAK
bantu
untuk
ibu BAK
spontan 8.
Mengajari atau
ibu anggota
keluarga tentang : -
Bagaimana memeriksa fundus
dan
menimbulkan kontraksi -
Tanda-tanda bahaya
bagi
ibu dan bayi (ibu dan keluarga mengerti dan mau melaksanakan) 9.
Melakukan dokumentasi dan melengkapi partograf
No
Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis
(1) 29
(2) 21 Jan
Ny IH 37 thn
(3)
SOAP
(4) S : pasien dating ke BPM dengan keluhan mules yang
Jam
sudah sering.
15.00
O Kesadaran : cm , ku : baik, td 130/ 80 mmhg, nadi 84xmnt, Rr 24xmnt, suhu 36c',TFU:33cm Djj 150 kali/menit puka vt : portio tipis lunak ,ketuban (+), pembukaan 6-7cm,kepala HII uuk , vesika kosong,His 3x10x40 kuat. -asesmen G3p2A0 hamil 41 minggu. inpartu kala 1 fase aktif. janin tunggal hidup intrauterine -penatalaksanaan 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada suami. 2. Menyiapkan alat alat partus dan alat alat pasien 3. Memenuhi nutrisi dan cairan pasien 4. Mengajarkan teknik rileksasi 5. Memantau kesejehteraan
Refleksi
(5)
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
ibu dan bayi dan kemajuan persalinan .
21 Jan 21
Pasien sudah berada di VK ibu dan bayi dalam keadaan sehat,His 3x10x40 kuat
Jam
teratur. Portiotipis lunak
19.00
ketuban positif Pembukaaan 6-7cm kepala HII,bloodslim(+)keluar air air(-) -Subjektif Pasien mengatakan saat ini keluhan mules hilang perut sudah tidak tegang lagi -Objektif Kes cm , ku : baik, td 110/ 80 mmhg, nadi 84xmnt, Rr 24xmnt, suhu 36c',TFU:30cm Djj 150 kali/menit puka vt : portiotebal lunak ,ketuban (+), pembukaan 7cm,kepala HII uuk , vesika kosong,His 2x10x20 lemah. -Analisa :
G3P2A0 hamil 41 minggu. janin tunggal hidup intrauterine inpartu kala 1 fase aktif dengan inersia uteri. -penatalaksanaan * menginformasikan hasil kepada ibu dan suami *menganjurkan ibu untuk makan dan minum *menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan disekitar tempat tidur *memeriksa keadaan servik presentasi posisi janin turunnya bagian terendah dan kesejahteraan janin kolaborasi dengan dokter SPOG untuk tindakan selanjutnya *Mempersiapkan rujukan ke Rumah Sakit dengan baksoku
No
(1) 30
Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis
30
(2)
Januari
Ny. DM 37 tahun
(3)
SOAP
(4) S : Ibu mengatakan mulas terasa, perdarahan keluar
2020
mengalir
jam
O
20.50
Keadaan umum tampak
WIB
lemah Konjungtiva pucat Tanda-tanda vital : a. Tekanan darah: 80 / 60
mmHg b. Nadi : 84 x / menit c. Pernafasan suhu : 20 x /
menit d. Suhu : 36,5 0C e. Tinggi fundus uteri 1 jari
atas pusat. f. Kontraksi uterus lemah. g. Pengeluaran darah dari
jalan lahir ± 500 cc. Analisis P3A0 partus kala III dengan retensio plasenta Penatalaksanaan a. Menjelaskan Kepada Ibu
Refleksi
(5)
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
kondisi saaat ini placenta belum lahir dan akan di lakukan penatalaksanaan placenta manual b. Terlihat plasenta terlihat dalam vagina, mintalah ibu untuk mengedan. c. Mengosongkan kandung kemih dengan kateter. d. Memberikan oksitosin 10 unit IM. e. Melakukan PTT saat uterus berkontraksi dan menyusuri Placenta melalui tali plasenta f. Melahirkan Placenta Secara Manual Placenta dan mengeluarkan Sisa Selaput yang masih tersisa. g. Mengobservasi apakah terdapat tanda- tanda infeksi (demam, secret vagina yang berbau), berikan antibiotika untuk metritis.
No
(1) 31
Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2) (3) 20-11-20 Ny nina Umur 26 tahun No medrek
SOAP
Refleksi
(4)
(5)
-Subjektif Pasien mengatakan sering mengalami mual muntah tapi tidak merasa lemas . -Objektif Kes cm , ku : baik, td 120/ 80 mmhg, nadi 80xmnt, Rr 24xmnt, suhu 36c' Balt setengah pusat syhmpisis Djj sudah mulai terdengar 145 kali/menit -asesmen G2p2A0 hamil 12 minggu > 3hari dengan keluhan mual muntah tapi tidak lemas -penatalaksanaan 5. Anjurkan ibu untuk makan dengan porsi sedikit tapi sering, selang 2 jam ibu sudah makan, mengurangi makanan yang pedas,asam,berminyak,dan berbau menyengat yang dapat merangsang muntah berlebih. Dan usahakan ibu tetap makan. 6. Memberikan ibu dukungan psikologi dengan menghadirkan peran suami didalamnya agar ibu merasa tenang, dan kurangi konflik agar tidak menjadi latar belakang
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
faktor dari mual muntah tersebut. 7. Memberikan ibu obat mengurangi mual dan vitamin untuk 1 bulan. Anjurkan ibu untuk Kontrol kembali 1 bulan ke depan atau jika ada keluhan yang lebih parah tanpa harus menunggu waktu kontrol ulang.
No
(1) 32
Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2) (3) 22-11-20 Ny nina Umur 24 tahun
SOAP
Refleksi
(4) -Subyektif : ibu mengeluh dengan keluhan mudah lelah -Obyektif : Kes cm , ku : baik, td 110/ 80 mmhg, nadi 80xmnt, Rr 24xmnt, suhu 36c' -Asesmen G4p3A0 hamil 24 minggu > 3 hari -Penatalaksanaan *Menginformasikan bahwa ibu dan bayi dalam keadaan sehat *Menanyakan kepada ibu apakah sudah memenuhi nutrisi dengan gizi seimbang *Menanyakan kepada ibu
(5)
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
apakah beristirahat yang cukup *Mengingatkan kembali kepada ibu untuk menjaga personal hygiene *Menanyakan kepada ibu tanda-tanda bahaya pada kehamilan trimester I multigravida *Memberikan kemabli kepada ibu tablet Fe & kalk sebanyak 30 tablet dengan dosis 1x1 tablet/hari
No
(1) 33
Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2) (3) 23-11-20 Ny sasa Umur 25 tahun
SOAP
Refleksi
(4)
(5)
-Subyektif : ibu mengeluh dengan keluhan abortus inkomplit -Obyektif : Kes cm , ku : baik, td 120/ 80 mmhg, nadi 80xmnt, Rr 24xmnt, suhu 36c' -Asesmen G2p0A1 hamil 13 minggu -Penatalaksanaan * Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan dan kondisinya saat ini. * Melakukan pemasangan infus * Memberikan ibu antibiotik amoxilin tablet 500 mg. 3x1 Dan asam mefenamat 500 mg 3x1 fe 1x1 * Kolaborasi dengan dokter kandungan dan menyarankan untuk di Rujuk Ke Rs * Memberitahu ibu untuk persiapan tindakan kuretase di Rs * Memberikan dukungan psikologis dan spiritual pada ibu * Mempersiapkan Rujukan Ke RS * Merujuk ibu ke rumah sakit untuk dilakukan curetase.
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
No
(1) 34
Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2) (3) 27-11-20 Ny Divin Umur 24 tahun
SOAP
Refleksi
(4) -Subyektif : ibu mengeluh dengan HEG Tingkat 1 -Obyektif : Kes cm , ku : baik, td 120/ 80 mmhg, nadi 80xmnt, Rr 24xmnt, suhu 36c' -Asesmen G2p1A0 hamil 10 minggu -Penatalaksanaan *Memberitahu tentang kondisi ibu saat ini *Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup *Menjelaskan bahwa mual dan muntah adalah hal yang fisiologis terjadi pada kehamilan, utamanya pada awal kehamilan *Menganjurkan ibu untuk makan sedikit tapi sering *Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang hangat atau yang benar-benar dingin *Menganjurkan pada ibu untuk menghindari makanan berlemak dan makanan yang berbau menyengat *Kolaborasi dengan dokter, advs: *Rawat inap, infus D5 20tpm, inj. Ondansentron 2x1, inj ranitidin 2x1, paracetamol tab
(5)
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
500 mg 3x1, dan antacid sy 3x2 sdm
No
(1) 35
Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2) (3) 29-11-20 Ny Diah Umur 27 tahun
SOAP
Refleksi
(4)
(5)
-Subyektif : ibu mengeluh kluar plek sdkt tdk ada sakit -Obyektif : Kes cm , ku : baik, td 120/ 80 mmhg, nadi 80xmnt, Rr 24xmnt, suhu 36c' Balt blm teraba -Asesmen G1p0A0 hamil 6minggu -Penatalaksanaan *informasikan hasil pemeriksaan bahwa ibu dlm keadaan sehat *menganjurkan ibu untuk selalu menjaga dan melakukan protokol kes, personal hygiene dan vulpa hygiene yv betul *menjelaskan bahwa plek2 sdkt yg kluar itu adalah normal *menganjurkan ibu untuk selalu memenuhi nutrisi dgn gizi seimbamg, minum susu dan vit dimunum *menganjurkan ibu untuk tdk melakukan aktivitas yg betlebihan, dan istirahat
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
cukup juga tdk boleh stress *Menganjurkan ibu untk kembali ulang tgl 8 nov 20, atau kalo msh ada plek, kita kolaborasi dengan spog untk penatalaksanaan selanjutnya
No
(1) 36
Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2) (3) 2-12-20 Ny Anggi Umur 23 tahun
SOAP
Refleksi
(4) -Subyektif : ibu mengeluh dengan keluhan sakit pinggang -Obyektif : Kes cm , ku : baik, td 120/ 80 mmhg, nadi 80xmnt, Rr 24xmnt, suhu 36c' -Asesmen G4p3A0 hamil 28 minggu > 2 hari -Penatalaksanaan * Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan * Menjelaskan kepada ibu tentang pertumbuhan janin dan Rahim yg membesar yg mengakibatkan nyeri bagian tubuh belakang * Menganjurkan ibu untuk olahraga ringan untuk mengurangi nyeri * Menganjurkan Ibu memperhatikan Body Mekanik cara duduk,cara
(5)
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
berjalan, cara membungkuk dll
No
(1) 37
Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2) (3) 15-12-20 Ny Pupha Umur 28 tahun
SOAP
Refleksi
(4)
(5)
-Subyektif : ibu mengeluh dengan keluhan Plasenta Previa Totalis -Obyektif : Kes cm , ku : baik, td 120/ 80 mmhg, nadi 80xmnt, Rr 24xmnt, suhu 36c' -Asesmen G5p3A1 hamil 33 minggu -Penatalaksanaan *Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan jelaskan hasil pemeriksaan * Menganjurkan ibu untuk istirahat total (tirah baring). * Memberitahu keluarga untuk memberikan dukungan
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
psikologis pada ibu. * Menganjurkan ibu untuk makanan yang bergizi dan sumber makanan yang mengandung zat besi. * Menjelaskan pada ibu tentang Personal hygiene * Menganjurkan pasien untuk tidak berhubungan (coitus) * Memberikan therapi fe 1x1 dan kalk 1x1 * Menganjurkan ibu untuk usg & konsultasi ke dr Spog
No
(1) 38
Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2) (3) 02-03-21 Ny Annisa Umur 28 tahun
SOAP
Refleksi
(4)
(5)
-Subyektif : ibu mengeluh dengan keluhan mual muntah -Obyektif : Kes cm , ku : baik, td 120/ 70 mmhg, nadi 80xmnt, Rr 24xmnt, suhu 36c' -Asesmen G1p0A0 hamil 8 minggu -Penatalaksanaan * Bidan menganjurkan ibu untuk Makan dengan Porsi sedikit tetapi sering,
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
mengurangi makanan yang banyak mengandung Minyak yg akan merangsang Muntah bagi Ibu * Suami memberikan Dukungan Psikologis Perlu diyakinkan Kepada Ibu bahwa hal ini dapat di atasi , coba hilangkan Rasa takut oleh karena kehamilan dan kurangi pekerjaan yg mrmbuat stress serta menghilangkan masalah dan konflik yang kiranya dapat menjadi latar belakang penyebab hiperemisis * Melibatkan Pasangan dan keluarga untuk mendampingi ibu slama kehamilan sehingga ibu lebih happy * Bila perlu kita berkolaborasi dgn spog bila mual muntah berlebihan * Anjurkan Ibu untuk Kontrol kembali 1 bulan ke depan atau jika ibu mengalami keluhan yang lebih parah tampa menunggu waktu kontrol yang telah di tentukan.
No
(1)
Nama Pasien Tanggal dan Rekam Medis (2)
(3)
SOAP
Refleksi
(4)
(5)
Ttd Pembimbin g Klinik dan Akademik (6)
39
17-04-21 Ny Santika Umur 23 tahun
No
-Subjektif Pasien mengatakan keluhan anemia -Objektif Kes cm , ku : baik, td 100/ 80 mmhg, nadi 80xmnt, Rr 24xmnt, suhu 36c' Balt setengah pusat syhmpisis Djj sudah mulai terdengar 145 kali/menit -asesmen G1p0A0 hamil 15 minggu -penatalaksanaan * Menganjurkan ibu untuk konsumsi makanan yang dapat menaikkan kadar HB seperti buah naga,bit,hati sapi,daging merah,dan sayuran hijau dan hindari/kurangi konsumsi teh dan kopi. * Menganjurkan ibu untuk konsumsi vitamin yang diberikan dari bidan tablet tambah darah dan vitamin c sehari sekali. * Anjurkan ibu untuk mengecek kembali kadar HB untuk mengetahui apakah ada peningkatan atau bahkan kurang dari yang sebelumnya. * Kontrol rutin sesuai jadwal 1 bulan sekali atau jika ada keluhan yang dirasakan.
Nama Pasien Tanggal dan
SOAP
Refleksi
Ttd Pembimbin g Klinik
Rekam Medis (1) 40
(2) (3) 07-05-21 Ny Tika Umur 26 tahun
(4) -Subjektif Pasien mengatakan sering mengalami mual muntah tapi tidak merasa lemas . -Objektif Kes cm , ku : baik, td 120/ 80 mmhg, nadi 80xmnt, Rr 24xmnt, suhu 36c' Balt setengah pusat syhmpisis Djj sudah mulai terdengar 145 kali/menit -asesmen G2p2A0 hamil 12 minggu > 3hari dengan keluhan mual muntah tapi tidak lemas -penatalaksanaan 8. Anjurkan ibu untuk makan dengan porsi sedikit tapi sering, selang 2 jam ibu sudah makan, mengurangi makanan yang pedas,asam,berminyak,dan berbau menyengat yang dapat merangsang muntah berlebih. Dan usahakan ibu tetap makan. 9. Memberikan ibu dukungan psikologi dengan menghadirkan peran suami didalamnya agar ibu merasa tenang, dan kurangi konflik agar tidak menjadi latar belakang faktor dari mual muntah tersebut. 10. Memberikan ibu obat mengurangi mual dan vitamin untuk 1 bulan. 11. Anjurkan ibu untuk Kontrol kembali 1 bulan ke depan atau jika ada keluhan yang lebih parah tanpa harus menunggu waktu kontrol ulang.
(5)
dan Akademik (6)
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN No Reg
:-
Nama Pengkaji
: Merry Br Sagala
Hari/tanggal
: Minggu, 12 Desember 2021
Waktu Pengkajian
: 10.40 WIB
Tempat Pengkajian
: PMB BIDAN AR
DATA SUBJEKTIF
1.
Identitas NO
JENIS IDENTITAS
ISTRI
SUAMI
1
NAMA
Ny Hani
Tn Suparta
2
UMUR
28 tahun
30 tahun
3
SUKU/BANGSA
Jawa
Sunda
4
AGAMA
Islam
Islam
5
PENDIDIKAN
SLTA
SLTA
6
ALAMAT RUMAH
Jalan
Jalan
pancawarga 8 rt pancawarga 8 rt 05/07
05/07
Quick cek No
Jenis Quick cek
Hasil Ya
Keterangan Tidak
1
Sakit kepala hebat
√
2
Gangguan penglihatan
√
3
Pembengkakan pada wajah dan tangan
√
4
Mual dan muntah berlebihan
√
5
Nyeri abdomen (epigastrium)
√
6
Pergerakan janin yang tidak biasa
√
7
Pengeluaran pervaginam
√
8
Demam
√
2.
Keluhan saat ini Pada tgl 12-12-2021 ibu datang ke PMB Bd. Albine rosita ibu mulas terasa kenceng pada jam 10.40 , dan mengatakan mules pukul 05.30 WIB : ibu merasa
mulas 2x dalam 10 menit lamanya 30 detik semakin lama
semakin sering, Riwayat kehamilan sekarang
HPHT
: 13 maret 2021
Siklus haid
: 28 hari
Tafsiran waktu persalinan : 19 – 12 – 2021
Pemakaian obat-obatan dan jamu-jamuan : tidak pernah minum
Kekhawatiran yang berkaitan dengan persalinan : ibu merasa cemas
3.
Riwayat Obstetrik NO Tgl PartusUK Tempat Jenis partus
1
10-03-
38
2017
BPM
Penolong penyulit JK BB PB Riw
partu
menyus
s
ui
SpontanBidan
Tidak adapr
300049 cm4 tahun
mg g
2
Kehamila n ini
4.
Riwayat kesehatan NO
Ket
JENIS
HASIL ADA
KETERANGAN
TIDAK
1
Jantung
2
Hipertensi
3
DM
4
Asma
5
Hepatitis
6
IMS/HIV
7
TBC
8
Ginjal kronis
9
Malaria
10
Epilepsi
11
Kejiwaan
12
Kelainan congenital
13
Alergi obat/makanan
14
Kecelakaan
15
Tranfusi darah
Riwayat imunisasi TT TT I
: 20 – 06 - 2020
TT II
: 22 – 07 - 2020
TT III
: Belum dilakukan
TT IV
: Belum dilakukan
TT V
: Belum dilakukan
Golongan darah : O RH POSITIF 5.
Riwayat social ekonomi
Usia pertama menikah : 24 Tahun
Status perkawinan : menikah
Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan dan kesiapan persalinan Dukungan keluarga suami dan keluarga : suami dan keluarga sangat menantikan kehadiran bayi.
Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami
Makan dan minum terakhir: -
Makan terakhir pukul
: 07.10 tgl: 12-12-2021 Nafsu makan : kurang
-
Minum terakhir pukul
: 10.00
sebanyak
1
gelas BAB dan BAK terakhir -
BAB terakhir tgl
: 12-12-2021 pkl 05.00 WIB
-
BAK terakhir pkl
: 09.40
Kebiasaan merokok, obat-obatan dan alkhohol : tidak pernah
Kekerasan dalam rumah tangga : tidak pernah
Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan untuk meolong persalinan : Bidan
Keinginan ibu memberikan ASI ekslusif : ibu ingin memberikan ASI ekslusif
Rencana ibu memberikan ASI : 2 tahun
DATA OBJEKTIF 1.
Kesadaran
: Compos mentis
2.
Keadaan umum
: Baik
3.
Keadaan emosional
: Stabil
4.
BB
: 65 kg
5.
TTV Tekanan darah Respirasi
6.
: 110/80 mmHg : 21x/menit
Nadi
Suhu : 36,5°C
Head to toe Wajah
: 84x/menit
: Simetris, tidak bengkak
Kepala dan rambut : kepala bersih, rambut hitam dan tidak berbau, tidak ada ketombe. Mata
: Simetris, Konjuctiva tidak pucat, sclera tidak
ikhterik Hidung
: tidak ada polip, tidak ada secret berlebih, bersih.
Mulut
: bersih, tidak berbau, tidak ada sariawan dan gigi
tidak ada karies. Telinga
: simetris, tidak ada pengeluaran serumen, tidak ada
gangguan pendengaran. Leher
: pembesaran kelenjar getah bening tidak ada.
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada Payudara
: simetris, aerola kehitaman, tidak bengkak, tidak
ada nyeri tekan. Tidak ada banjo;an, belum ada pengeluaran ASI Abdomen Bekas luka operasi tidak ada -
Striae
: Alba
-
Linea
: Nigra
-
His
: 3 x10’lamanya kurang dari 30 detik
-
TFU
: 31 cm
-
Leopold I
: Teraba satu bagian bundar lunak
-
Leopold II
: Kanan : Teraba satu bagian memanjang,
TBJ : 3100 gram
keras seperti papan(punggung) Kiri : Bagian terkecil janin -
Leopold III
: Teraba bagian keras, bulat dan melenting
-
Leopold IV
: Sudah Masuk PAP
-
DJJ
: 140x/menit
Ekstremitas
: Simetris, tidak ada kelainan,tidak ada nyeri tekan,
tidak ada varises. Tidak bengkak Anogenital : -
Tukak/luka
: Tidak ada luka
-
Varises
: Tidak ada varices
-
kelenjar scene
: Tidak ada pembesaran
-
kelenjar bartholin
: Tidak ada pembesaran
-
PD/VT (Vaginal Toucher)
-
Vulva vagina
: Tidak ada kelainan
Portio
: Tipis
Pembukaan
: 4-5 cm
Ketuban
: Utuh
Presentasi
: Kepala
Derminator
: UUK kanan depan
penyusupan
: Tidak ada penyusupan
Penurunan
: Hodge 3
Haemoroid
: Tidak Ada
Refleks patella : kanan (+) kiri (+) 7.
Pemeriksaan penunjang (sesuai indikasi)
USG dilakukan tgl 01 Maret 2021 menunjukan janin tunggal hidup intrauterin.
HB
: 12 gr/dl
Golongan darah
:O /+
HIV
: negatif
HbSAg
: negatif
Sipilis
: negatif
Reduksi urine
: negatif
Protein urine
: negatif
Rapid test
: non reaktif
ASSASMENT Ny. H Umur 28 Tahun G2P1A0 Hamil 39 Mg Inpartu Kala I Fase Aktif. Janin tunggal hidup intrauteri PENATALAKSANAAN
1. Beritahu hasil pemeriksaan, (Klien sudah tahu hasil pemeriksan yang dijelaskan oleh bidan, Ibu sudah diberitahu hasil pemeriksaan) 2. Menghadirkan Pendamping 3. Memenuhi nutrisi ibu, makan atau cairan 4. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih 5. Mengatur posisi ibu 6. Mengobservasi KU ,TTV dan kemajuan persalinan setiap 4 jam dan jika ada indiksi (KU, TTV dan kemajuan persalinan suah diobservasi setiap 4 jam sekali dan atau jika ada indikasi) 7. Mengobservasi DJJ dan His setiap 30 menit, (DJJ dan His sudan diobservasi setiap 30 menit) 8. Menganjurkan ibu teknik relaksasi yang benar dengan cara pada saat mules, ibu menarik nafas panjang dan keluarkan perlahan lewat mulut, Ibu sudah mengerti saat ada his harus relaksasi, (Ibu sudah di anjurkan teknik relaksasi) 9. Mengajarkan ibu tentang teknik meneran. Posisi ibu berbaring, tekuk lutut, buka kaki, peluk paha dengan kedua tangan dengan cara melingkarkan tangan ke bawah paha sampai siku, kemudian tarik paha ke arah dada, (Ibu sudah diajarkan meneran yang baik dan benar oleh Bidan) 10. Menyiapkan alat-alat pertolongan persalinan dan menyiapkan pakaian ibu dan bayi, Peralatan dan obat-obatan untuk persalinan sudah dipersiapkan, (Peralatan untuk persalinan sudah disiapkan, baju bayi serta baju untuk ibu juga udah di siapkan)
SOAP KALA II Tanggal
: 12 Desember 2021
Pkl
: 14.20 WIB
Oleh
: Bidan Merry sagala
Tempat
: PMB AR
SUBJEKTIF Ibu mengeluh rasa mulas tak tertahankan seperti ingin buang air besar. OBJEKTIF
KU Baik, TD 120/80 mmhg, N 90 x/menit, R 23 x/menit, S 37,0 DJJ : positif teratur 140x/menit. His 4 x dalam 10 menit lamanya 45 detik. pada pemeriksaan inspeksi terlihat keluar air-air seperti air beras pukul 14.15 wib , tampak vulva membuka dan perineum menonjol. Pada pemeriksaan dalam didapatkan hasil vulva vagina tidak ada kelainan, portio tidak teraba, pembukaan lengkap, selaput ketuban negatif, presentasi kepala, ubun-ubun kecil kanan depan, tidak ada molase, penurunan Hodge IV. ASSASMENT Ny H usia 28 tahun, G2P1A0 Hamil 39 Mg inpartu kala II, Janin Tunggal Hidup Intrauterin Presentasi Kepala. PLANNING 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, (ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan) 2. Melakukan informed concent kepada ibu dan keluarga 3. Memberitahu ibu cara mengenali kontraksi yang baik dan teknik relaksasi yang baik dan benar. Ibu mengerti. 4. Mengingatkan ibu kembali untuk tetap memenuhi nutrisinya disela-sela his sebagai sumber tenaga ketika meneran. Ibu mengerti. 5. Memberitahu ibu agar tidak menahan BAK karena akan memperlambat proses turunnya kepala. Ibu mengerti. 6. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik dan benar. Ibu mengerti. 7. Memberikan dukungan motivasi kepada ibu untuk menghadapi proses persalinannya. Ibu sudah diberikan motivasi. 8. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu utuk meneran, pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman, (keluarga membantu posisi ibu untuk meneran 9. Melakukan pimpinan meneran saat Ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran : Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinganan untuk meneran, Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran, Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai
pilihannya (tidak meminta ibu berbaring terlentang), Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antarakontraksi, Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu, Menganjurkan asupan cairan peroral, Menilai DJJ setiap lima menit, (Ibu dipimpin meneran pada saat ada his) 10. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, meletakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi, (Handuk sudah diletakan di atas perut ibu) 11. Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu, (Kain sudah disipakan dibawah bokong ibu) 12. Membuka partus set, (partus set sudah dibuka) 13. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan, (sarung tangan DTT sudah dipakai) 14. Saat kepala bayi nampak di depan vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kelapa bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir, segera hisap mulut dan hidung setelah kepala lahir menggunakan penghisap lendir DeLee disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau bola karet penghisap yang baru danbersih, perineum sudah ditahan oleh tangan supaya kepala bisa dilahirkan, (kepala bayi sudah keluar) 15. Memeriksa lilitan tali pusat, (tidak ada lilitan tali pusat) 16. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan, (bayi sudah melakukan putaran paksi luar) 17. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan di masing-masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan kearah keluar hingga bahu anterior muncul di bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu
posterior, (bahu posterior bayi sudah dilahirkan) 18. Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada di bagian bawah ke arah perineum tangan, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir, (bahu anterior bayi sudah dilahirkan) 19. Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas (anterior) dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat panggung dari kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki, (sanggah susur sudah dilakukan, bayi lahir jam 14.40 WIB Jenis kelamin Perempuan, BB: 3150 gram, PB : 47 Cm, Anus positif) 20. Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya, (sudah dilakukan penilaian pada bayi) 21. Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian pusat, (bayi sudah dikeringkan) 22. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama, (tali pusat sudah dijepit dengan klem) 23. Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat di antara dua klem tersebut, (tali pusat sudah dipotong) 24. Mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat terbuka, (handuk basah bayi sudah diganti) 25. Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya, (bayi sudah
diberikan pada ibunya untuk dilakukan IMD)
SOAP KALA III Tanggal
: 12 Maret 2021
Pkl
: 14.45 WIB
Oleh
: Bidan Merry Sagala
Tempat
: PMB BIDAN AR
SUBJEKTIF Ibu mengatakan merasa lega karena bayinya sudah keluar, dan Ibu mengatakan perutnya terasa mules. OBJEKTIF KU Baik, TD 115/70 mmhg, N 88 x/menit, R 20 x/menit, S 36,7 TFU setinggi pusat dari hasil palpasi abdomen tidak ada janin kedua, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, Pemeriksaan Genitalia tampak tali pusat memanjang di depan vulva dan keluarnya darah dari jalan lahir. ASSASMENT Ny H P2A0 Post Partum Kala III PLANNING 1.
Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, (ibu sudah tahu hasil pemeriksaan)
2. Memberi tahu ibu akan disuntik oksitosin 10 U, (Ibu sudah disuntik oksitosin 10 U IM) 3. Memindahkan klem pada tali pusat, (klem tali pusat sudah dipindahkan pada saat tali pusat sudah mulai memanjang) 4. Meletakkan tangan kiri diatas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang pubis, dan menggunakan tangan kiri untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan kanan, (Sudah dilakukan tangan kiri diatas perut ibu untuk menstabilkan kontraksi uterus dan tangan kanan untuk meregangkan tali pusat) 5. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan peregangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang
berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus ke arah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya inversio uteri. (Bidan menunggu kontaksi berikunya untuk melakukan peregangan) 6. Setelah plasenta terlepas, meregangkan tali pusat ke arah bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurve jalan lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus. Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5 – 10 cm dari vulva, (sudah dilakukan peregangan tali pusat) 7. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan hati hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut, (Plasenta sudah dipilin secara perlahan searah jarum jam. Plasenta lahir spontan pada jam 14.45 WIB) 8. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras), (Masase uterus sudah dilakukan) 9. Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan masase uterus dan memeriksa kontraksi uterus, (Ibu sudah bisa melakukan masase sendiri) 10. Memeriksa kelengkapan plasenta, (kelengkapan plasenta sudah dicek dan plasenta sudah dimasukan ke dalam kendil)
SOAP KALA IV Tanggal
: 12-12- 2021
Pkl
: 15.00 WIB
Oleh
: Bidan Merry sagala
Tempat
: PMB BIDAN AR
SUBJEKTIF
Ibu mengatakan merasa sangat bahagia karena bayi sudah lahir dan ari-ari telah dikeluarkan. OBJEKTIF KU Baik, TD 110/75 mmhg, N 86 x/menit, R 21 x/menit, S 36,5 TFU dua jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, perdarahan ± 70 cc ASSASMENT Ny H P2A0 Post Partum Kala IV PLANNING 1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, (ibu sudah diberitahu hasil pemeriksaan) 2. Merapikan ibu dan alat- alat habis pakai, (ibu sudah dirapikan dan alat alat sudah di dekontaminasikan) 3. Memastikan bahwa ibu nyaman. (Ibu sudah dengan posisi yang nyaman) 4. Melakukan pemantauan pada 1 jam pertama setiap 15 menit yang terdiri dari: KU, tekanan darah, Nadi, Respirasi, suhu, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan pervaginam. (Hasil pemantauan KU baik, TD 110/75 mmHg N 86 R 21x/menit S 36,5 kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, dan perdarahan pervaginam kurang lebih 70 cc) 5. Dan melanjutkan pemantauan pada 1 jam kedua setiap 30 menit yang terdiri dari: KU, tekanan darah, Nadi, Respirasi, suhu, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan pervaginam. (Hasil Pemantauan KU baik, TD 100/70 mmHg N 80 R 21x/menit S 36,3
kontraksi uterus baik,
kandung kemih kosong, dan perdarahan pervaginam kurang lebih 40 cc) Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang), (partograf sudah diisi)
DOKUMENTASI DALAM BENTUK PATHWAY
ASUHAN KEBIDANAN DIAGNOSA
Hari dan Tanggal : Minggu, 12-12 -NyH 2021 G2P1A0 Hamil 39 mg janin Tempat Praktik : PMB BIDAN AR Inpartu Kala 1 Fase Aktif Nama : Merry Sagala Masalah : tidak ada Diagnosa Potensial : Tidak ada Program Studi : Profesi Kebidanan Tanda / Gejala / keluhan secara teori : Menurut (Praworohardjo, 2000) . Tanda dan Gejala Inpartu Kala I 1. Kekuatan his bertambah, makin sering terjadi
dan teratur dengan jarak kontraksi makin
tunggal hidup intrauterin presintasi kepala
Patofisiologi (Sesuai Tanda / Gejala / keluhan yang dialami pasien) Teori Proses persalinan
pendek sehingga menimbulkan rasa sakit
lama semakin sering, lalu ibu da
2. diberikan Keluar lendir Asuhan yang Kaladan I : darah 1. 3. Memberitahu hasil pemeriksaan Terdapat pembukaan serviks
PMB BIDAN AR ibu merasa mula
Mengobservasi KU ,TTV dan kemajuan persalinan setiap 4 jam dan jika ada indiksi,
3.
Mengobservasi DJJ dan His setiap 30 menit,
4.
Menganjurkan ibu teknik relaksasi yang benar dengan cara pada saat mules, ibu menarik
nafas
panjang
dan
keluarkan
perlahan lewat mulut 5.
Mengajarkan ibu tentang teknik meneran. Posisi ibu berbaring, tekuk lutut, buka kaki, peluk paha dengan kedua tangan dengan cara melingkarkan tangan ke bawah paha sampai siku, kemudian tarik paha ke arah dada, Ibu sudah diajarkan meneran yang baik dan benar oleh Bidan,
6.
pukul 05.40 WIB : ibu merasa m menit 2x lamanya kurang 30 detik
yang lebih hebat
2.
Tanda / Gejala / keluhan yang pasien Data Subjektif : Pada tgl 12-
Menyiapkan alat-alat pertolongan persalinan dan menyiapkan pakaian ibu dan bayi,
Rasionalisasi dari asuhan yang diberikan : Asuhan yang diberikan pada KALA I, saying ibu………. 1. Mengobservasi DJJ setiap 30 menit untuk melihat kesehteraan bayi
kenceng pada jam 10.40 , ibu tiba
Asuhan kebidanan inpartu kala I fase aktif adalah melakukan observasi pada ibu dan janin sesuai dengan partograf, rasionalisasi dilakukan observsi kala I adalah untuk mengetahui keadaan umum ibu, apakah dalam kondisi stabil atau tidak, lalu untuk mengetahui tanda-tanda vital pada ibu apakah dalam batas normal atau tidak, dan melakukan observsi his pada ibu untuk mengetahui apakah hisnya baik, inersia uteri, atau tetania uteri. Jika terjadi inersia uteri akan mengakibatkan terjadinya partus lama, dan jika terjadi tetania uteri akan terjadi ruftur uteri. serta mengobservasi kemajuan persalina dengan lakukan periksa dalam setiap 4 jam sekali atau bila ada indikasi. Observasi pada janin dilakukan untuk mengetahui detak jantung janin apakah normal atau tidak, untuk mencegah terjadinya komplikasi pada janin salah satunya fetal distress. Hal ini sesuai dengan teori menurut Jannah (2015) yang mengatakan tujuan utama penggunaan partograf adalah mengamati dan mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks melalui permeriksaan dalam dan menentukan normal atau tidaknya persalinan serta mendeteksi dini persalinan lama sehingga bidan dapat membuat deteksi dini mengenai kemungkinan persalinan lama.
Data Objektif : KU Baik, TD mmhg, N 84 x/menit, R 21 x/menit Konjungtiva Tidak Pucat,. UK Palpasi abdomen: His: 3x10’30”, T cm, TBJ : 3100 gram, Leopold I: satu bagian bundar lunak, Leop Kanan : Teraba satu bagian mem Kiri: Bagian terkecil janin, Leop Teraba satu bagian bundar keras, IV: Sudah Masuk PAP DJJ: 140 pemeriksaan dalam diantaranya: vagina tidak ada kelainan, porti pembukaan 5 cm, ketuban utuh, pr kepala, tidak ada molase, posisi uu penurunan 3/5. Pemeriksaan Pen USG dilakukan tgl 30 nov menunjukan janin tunggal intrauterin.
BIDAN AR mules semakin ser
menit 3 ,hasil anamnesa dan kelua darah (+) air air belum keluar.
Evaluasi asuhan yang diberikan : DIGELOBAKAN. IBU DAN JANIN DALAM KONDISI BAIK IBU MEMAHAMI INSTRUKSI BIDAN 1. Klien sudah tahu hasil pemeriksan yang dijelaskan oleh bidan 2.
KU, TTV dan kemajuan persalinan suah diobservasi setiap 4 jam sekali dan
atau jika ada indikasi 3.
DJJ dan His sudah diobservai setiap 30 menit
4.
Ibu sudah di anjurkan teknik relaksasi
5.
Ibu sudah diajarkan teknik meneran yang baik dan benar
6.
Peralatan untuk persalinan sudah disiapkan, baju bayi serta baju untuk ibu juga udah di siapkan.
