LP Apn [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN PERSALINAN NORMAL DI UANG VK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAYA



DISUSUN OLEH : NAMA



: ETI JUNIA ASTUTI



NIM



: 029 STYC 17



YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN JENJANG S1 MATARAM 2017 /2018 1



KATA PENGANTAR



Assamu’alaikum,War.Wab Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT., karena atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik. Dalam menyelesaikan makalah ini penulis dibantu oleh berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen mata kuliah, teman-teman Kelompok , serta semua pihak yang dengan caranya masing-masing telah membantu penulis dalam menyelesaikan makalah ini. Sebagai makluk yang lemah penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun dari berbagai pihak, penulis terima dengan lapang dada. Akhir kata penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua terutama dalam meningkatkan kualitas pendidikan kita.



Mataram, 07 Juli 2019 Penyusun



Huswatun Hasana h



2



DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL .............................................................................................. i KATA PENGANTAR ........................................................................................... ii DAFTAR ISI ......................................................................................................... iii BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................... 1 A. B. C.



Latar Belakang ........................................................................................... 1 Tujuan ........................................................................................................ 3 Manfaat ...................................................................................................... 3



BAB II KONSEP TEORI ...................................................................................... 4 A. B. C. D. E. F. G. H. I.



Definisi persalinan ..................................................................................... 4 Macam-macam persalinan ......................................................................... 4 Etiologi persalinan ..................................................................................... 5 Manifestasi klinis persalinan ..................................................................... 6 Mekanisme persalinan ............................................................................... 7 Patofiologi/Pathway ................................................................................... 9 Tahapan persalinan .................................................................................... 9 Faktor-Faktor yang berperan dalam persalinan ........................................ 17 Penatalaksanaan ....................................................................................... 20



BAB III ASUHAN KEPERAWATAN ............................................................... 32 A. Persalinan Kala I ...................................................................................... 32 Pengkajian ................................................................................................ 32 Analisa data .............................................................................................. 33 Diagnosa .................................................................................................. 34 Intervensi .................................................................................................. 34 Implementasi ............................................................................................ 36 Evaluasi .................................................................................................... 36 B. Persalinan Kala II ..................................................................................... 36 Pengkajian ................................................................................................ 36 Analisa data .............................................................................................. 37 Diagnosa ................................................................................................... 38 Intervensi .................................................................................................. 38 Implementasi ............................................................................................ 42 Evaluasi .................................................................................................... 42 C. Persalinan Kala III .................................................................................... 42 Pengkajian ................................................................................................ 42 Analisa data ............................................................................................. 43 Diagnosa .................................................................................................. 44 Intervensi ................................................................................................. 44 Implementasi ......................................................................................... 48 3



Evaluasi ................................................................................................. 48 D. Persalinan Kala IV ................................................................................ 49 Pengkajian ............................................................................................. 49 Analisa data ........................................................................................... 50 Diagnosa ................................................................................................ 51 Intervensi ............................................................................................... 51 Implementasi ......................................................................................... 55 Evaluasi ................................................................................................. 55 BAB IV PENUTUP .......................................................................................... 56 A. B.



Kesimpulan ........................................................................................... 56 Saran ..................................................................................................... 56



DAFTAR PUSTAKA



4



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Persalinan merupakan suatu proses yang alami dan merupakan proses yang penting bagi seorang ibu. Dalam proses persalinan tersebut maka secara alamiah ibu bersalin akan mengeluarkan banyak energi dan mengalami perubahan-perubahan secara fisiologis dan psikologis. Kematian ibu adalah kematian seorang wanita terjadi saat hamil, bersalin, atau 42 hari setelah persalinan dengan penyebab yang berhubungan langsung atau tidak langsung terhadap persalinan. World Health Organization (WHO) memperkirakan 800 perempuan meninggal setiap harinya akibat komplikasi kehamilan dan proses kelahiran. Sekitar 99% dari seluruh kematian ibu terjadi di negara berkembang.Sekitar 80% kematian maternal merupakan akibat meningkatnya komplikasi selama kehamilan, persalinan dan setelah persalinan (ICD-10, 2012; WHO, 2014). Menurut laporan WHO tahun 2014 Angka Kematian Ibu (AKI) di dunia yaitu 289.000 jiwa.Amerika Serikat yaitu 9300 jiwa, Afrika Utara 179.000 jiwa, dan Asia Tenggara 16.000 jiwa. Angka kematian ibu di negara-negara Asia Tenggara yaitu Indonesia 214 per 100.000 kelahiran hidup, Filipina 170 per 100.000 kelahiran hidup, Vietnam 160 per 100.000 kelahiran hidup, Thailand 44 per 100.000 kelahiran hidup, Brunei 60 per 100.000 kelahiran hidup, dan Malaysia 39 per 100.000 kelahiran hidup (WHO, 2014). Asuhan persalinan normal merupakan asuhan yang bersih dan aman selama persalinan bayi lahir. Oleh karena itu peran petugas kesehatan adalah memantau persalinan untuk mendeteksi adanya komplikasi dan memberikan kenyamanan saat bersalin. (Rohani,dkk.2012) Persalinan sendiri dianggap normal jika proses pengeluaran janin terjadi pada kehamilan cukup bulan, lahir spontan dengan presentasi belakang kepala, berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Saifuddin, 2012). Proses persalinan selalu memiliki potensi risiko-risiko kesehatan. Risiko persalinan akan menjadi lebih besar bagi para perempuan berusia di bawah 20 tahun maupun di atas 35 tahun. Kematian maternal pada wanita hamil dan melahirkan pada usia remaja ( 140/90 mmHg atau jika denyut nadi >dari 100 , hubungi dokter ). Suhu dikaji setiap 4 jam (setiap 2 jam jika membran sudah ruptur) b. Kala I fase aktif. TD , nadi, pernafasan dikaji setiap jam c. Kala I fase transisi. TD ,Nadi, dan pernafasan dikaji setiap 30 menit d. Kala II. TD dan denyut Nadi dikaji setiap 5-15 menit 2. TFU diukur 3. Status persalinan (misalnya, kontraksi[awitan, frekuensi, durasi dan intensitas], membrane perdarahan , dilatasi serviks dan penurunan janin ) ditentukan. 4. Pengkajian kemajuan persalinan meliputi : a. Palpasi atau pemantauan elektronik ( eksternal dengan toko-dinamometer dan internal dengan kateter tekanan intrauterin) dilakukan untuk mengkaji durasi, frekuensi, dan intensitas kontraksi. Penglajian frekuensi kontraksi sebagai berikut: 1. Kala I Laten – setiap 30 menit 2. Kala I aktif – setiap 15-30 menit 3. Kala I transisi – setiap 15 menit 4. Kala II – setiap kontraksi b. Pemeriksaan vagina steril dilakukan untuk mengkaji dilatasi serviks (pembukaan ostium eksternal dari menutup sampai 10 cm) dan pendataran serviks ( penipisan dan pemendekan serviks diukur dari 0% ( kebal ) - 100% (aetipis kertas)).(Barbara, 2005) 2) Persalinan kala II (kala pengeluaran janin) Kala II disebut juga kala pengeluaran. Kala ini dimulai dari pembukaan lengkap (10cm) sampai bayi lahir. Proses ini berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multigravida. (Sumarah, 2009). Kala II dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala II juga disbeut kala pengeluaran bayi (APN 2008) 13



Gejala dan tanda kala II persalinan : 1. 2. 3. 4. 5.



Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum/pada vaginanya Perineum menonjol Vulva – vagina dan sfingter ani membuka Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah (APN 2008) Pada kala ini his terkoordinir, cepat dan lebih lama, kira – kira 2 – 3 menit sekali



kepala janin telah masuk keruangan panggul sehingga terjadi tekanan pada otot dasar panggul yang menimbulkan rasa ingin mengedan, karena tekanan pada rectum, ibu ingin seperti mau buang air besar, dengan tanda anus membuka. Pada saat his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka, perineum meregang. Dengan kekuatan his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi sehingga terjadi kepala, membuka pintu, dahi, hidung, mulut dan muka dan seluruhnya, diikuti oleh putaran paksi luar yaitu penyesuaian kepala dengan punggung. Setelah itu sisa air ketuban. Lamanya kala II untuk primigravida 60 menit dan multigravida 30 menit. Pemantauan kala 1 fase aktif persalinan : Penggunaan Partograf Patograf adalah alat bantu untuk menilai kemajuan persalinan kala I persalinan dan informasi untuk membuat keputusan klinik. Tujuan utama dari penggunaan patograf adalah : a. Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks melalui periksa dalam b. Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan demikian juga dapat mendeteksi secara dini kemungkinan terjadinya partus lama. c. Data lengkap yang terkait dengan pemantauan kondisi ibu, kondisi bayi, garfik kemajuan proses persalinan, bahan dan medikan mentosa yang diberikan, pemeriksaan laboratorium, membuat keputusan klinik dan asuhan asuhan atau tindakan yang diberikan dimana semua dicatatkan secara rinci pada status rekamedik ibu bersalin atau bayi baru lahir Partograf dipakai untuk memantau kemajuan persalinan dan membantu petugas kesehatan dalam mengambil keputusan dalam penatalaksanaan.partograf dimulai pada pembukaan 4 cm (fase aktif ) partograf sebaiknya dibuat untuk setiap ibu yang bersalin, tanpa menghiraukan apakah persalinan tersebut normal atau dengan komplikasi. Petugas harus mencatat kondisi ibu dan janin sebagai berikut : 14



1) Denyut jantung janin catat setiap 1 jam 2) Air ketuban catat warna air ketuban setiap melakukan pemeriksaan vagina. a) U : Selaput utuh b) J : Selaput pecah,air ketuban jernih c) M : Air ketuban bercampur mekonium d) D : Air ketuban bernoda darah e) K : Tidak ada cairan ketuban / kering 3) Perubahan bentuk kepala janin ( molding atau molase) : a) 0 : Sutura terpisah b) 1 : Sutura ( pertemuan 2 tulang tengkorak ) c) 2 : Sutura tumpang tindih tetapi dapat diperbaikki d) 3 : Sutura tumpang tindih dan tidak dapat diperbaiki 4) Pembukaan mulut rahim( serviks ) dinilai setiap 4 jam dan diberi tanda silang (x). 5) Penurunan : Mengacu pada bagian kepala ( di bagi 5 bagian ) yang teraba ( pada pemeriksaan abdomen/luar) diatas simpysis pubis : catat dengan tanda lingkaran (O) pada setiap pemeriksaan dalam. pada posisi 0/5, sinsiput (S) atau paru 6) Waktu : Menyatakan berapa jam waktu yang telah dijalani sesudah pasien diterima. 7) Jam : Catat jam sesungguhnya 8) Kontraksi : Catat setiap setengah jam : lakukan palpasi untuk menghitung banyaknya kontraksi dalam 10 menit dan lamanya tiap-tiap kontraksi dalam hitung detik. Kurang dari 20 detik, Antara 20 dan 40 detik, atau Lebih dari 40 detik 9) Oksitosin : Jika memakai oksitosin catatlah berapa banyaknya oksitosin per volume cairan infus dan dalam tetesan permenit. 10) Obat yang diberikan : Catat semua obat lain yang diberikan 11) Nadi :catatlah setiap 30-60 menit dan tandai dengan sebuah titik besar ( .) 12) Tekanan darah : Catatlah setiap 4 jam dan tandai dengan anak panah 13) Suhu badan : Catatlah setiap 2 jam 14) Protein, Aseton, dan volume urin : Catatlah setiap kali ibu berkamih Jika temuan-temuan melintas kearah kanan dari garis waspada,petugas kesehatan harus melakukan penilaian terhadap kondisi ibu dan janin dan segera mencari rujukan yang tepat. ( Prawiroharjo ; 2002 ). Partograf harus digunakan : a) Untuk semua ibu dalam fase aktif kala 1 persalinan dan merupakan elemen penting dari asuhan persalinan. Partograf harun digunakan untuk semua persalinan, baik normal maupun patologis. Partograf sangat membantu penolong persalinan dalam memantau, mengevaluasi dan membuat keputusan klinik, baik persalinan dengan penyulit maupun yang tidak disertai penyulit. 15



b) Selama persalinan dan kelahiran bayi di semua tempat (rumah, puskesmas, klinik bidan swasta, rumah sakit dll).



3) Persalinan kala III (kala uri/plasenta) Kala III adalah waktu dari keluarnya bayi hingga pelepasan dan pengeluaran uri (plasenta) yang bgerlangsung tidak lebih dari 30 menit(JNPK-KR 2008) 1) Tanda – tanda pelepasan plasenta a. Semburan darah b. Semburan darah ini disebabkan karena penyumbatan retroplasenter pecah saat plasenta lepas c. Pemanjangan tali pusat d. Hal ini disebabkan karena plasenta turun ke segmen uterus yang lebih bawah atau rongga vagina e. Perubahan bentuk uterus dari diskoid menjadi globular (bulat) f. Perubahan bentuk ini disebabkan oleh kontraksi uterus g. Perubahan dalam posisi uterus yaitu uterus naik ke dalam abdomen 16



h. Hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa sesaat setelah plasenta lepas TFU akan naik, hal ini disebabkan oleh adanya pergerakan plasenta ke 4)



segmen uterus yang lebih bawah Persalinan kala IV Kala IV adalah kala pengawasan dari 1- 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir



untuk memantau kondisi ibu. Harus diperiksa setiap 15 menit selama 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua. Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir selama 2 jam. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan, antara lain :  Tingkat kesadaran ibu  Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan  Kontraksi uterus  Terjadinya perdarahan



Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 – 500 cc. Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum.Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus.Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin. Pemantauan Lanjut Kala IV Hal yang harus diperhatikan dalam pemantauan lanjut selama kala IV adalah : 1) Vital sign – Tekanan darah normal < 140/90 mmHg; Bila TD < 90/ 60 mmHg, N > 100 x/ menit (terjadi masalah); Masalah yang timbul kemungkinan adalah demam atau perdarahan. 2) Suhu – S > 380 C (identifikasi masalah); Kemungkinan terjadi dehidrasi ataupun infeksi. 3) Nadi 4) Pernafasan



17



5) Tonus uterus dan tinggi fundus uteri – Kontraksi tidak baik maka uterus teraba lembek; TFU normal, sejajar dengan pusat atau dibawah pusat; Uterus lembek (lakukan massase uterus, bila perlu berikan injeksi oksitosin atau methergin). 6) Perdarahan – Perdarahan normal selama 6 jam pertama yaitu satu pembalut atau seperti darah haid yang banyak. Jika lebih dari normal identifikasi penyebab (dari jalan lahir, kontraksi atau kandung kencing). Kandung kencing – Bila kandung kencing penuh, uterus berkontraksi tidak baik. Tanda Bahaya Kala IV Selama kala IV, bidan harus memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda bahaya : a) Demam. b) Perdarahan aktif. c) Bekuan darah banyak. d) Bau busuk dari vagina. e) Pusing. f)Lemas luar biasa. g) Kesulitan dalam menyusui. h) Nyeri panggul atau abdomen yang lebih dari kram uterus biasa. a.



Faktor-Faktor Yang Berperan Dalam Persalinan a. Power ( Kekuatan ) 1) Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. 2) Power merupakan tenaga primer atau kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. 3) His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. 4) Kontraksi adalah gerakan memendek dan menebalnya otot-otot rahim yang terjadi diluar kesadaran (involuter) dan dibawah pengendalian syaraf simpatik. 5) Retraksi adalah pemendekan otot-otot rahim yang bersifat menetap setelah adanya kontraksi. 6) His yang normal adalah timbulnya mula-mula perlahan tetapi teratur, makin lama bertambah kuat sampai kepada puncaknya yang paling kuat kemudian berangsurangsur menurun menjadi lemah. 7) His tersebut makin lama makin cepat dan teratur jaraknya sesuai dengan proses persalinan sampai anak dilahirkan. 8) His yang normal mempunyai sifat : kontarksi otot rahim mulai dari salah satu tanduk rahim, kontraksi bersifat simetris, fundal dominan yaitu menjalar ke seluruh otot rahim, kekuatannya seperti memeras isi rahim, otot rahim yang berkontraksi tidak 18



kembali ke panjang semula sehingga terjadi retraksi dan pembentukan segmen bawah rahim, bersifat involunter yaitu tidak dapat diatur oleh parturient. 9) Tenaga meneran merupakan kekuatan lain atau tenaga sekunder yang berperan dalam persalinan, tenaga ini digunakan pada saat kala 2 dan untuk membantu mendorong bayi keluar, tenaga ini berasal dari otot perut dan diafragma. Meneran memberikan kekuatan yang sangat membantu dalam mengatasi resistensi otot-otot dasar panggul. 10) Persalinan akan berjalan normal, jika his dan tenaga meneran ibu baik. 11) Kelainan his dan tenaga meneran dapat disebabkan karena hypotonic/atonia uteri dan hypertonic/tetania uteri. Kelainan kekuatan his dan meneran, dapat disebabkan oleh : a) 1) 2)



Kelainan kontraksi rahim inersia uteri primer dan sekunder tetania uteri dapat mengakibatkan partus presipitatus, asfiksia intrauterin sampai



kematian janin dalam rahim 3) inkoordinasi kontraksi otot rahim yang disebabkan karena usia terlalu tua, pimpinan persalinan salah, induksi perrsalinan, rasa takut dan cemas. b) Kelainan tenaga meneran (1) Kelelahan (2) Salah dalam pimpinan meneran pada kala 2. b. Passanger 1) Passenger terdiri dari janin dan plasenta. 2) Janin merupakan passanger utama, dan bagian janin yang paling penting adalah kepala, karena kepala janin mempunyai ukuran yang paling besar, 90% bayi dilahirkan dengan letak kepala. 3) Kelainan-kelainan yang sering menghambat dari pihak passanger adalah kelainan ukuran dan bentuk kepala anak seperti hydrocephalus ataupun anencephalus, kelainan letak seperti letak muka atau pun letak dahi, kelainan kedudukan anak seperti kedudukan lintang atau pun letak sungsang. c. Passage (Jalan Lahir) 1) Passage adalah jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. 2) Agar janin dan plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus normal 3) Rongga-rongga panggul yang normal adalah : pintu atas panggil hampir berbentuk bundar, sacrum lebar dan melengkung, promontorium tidak menonjol ke 19



depan, kedua spina ischiadica tidak menonjol kedalam, sudut arcus pubis cukup luas (90-100), ukuran conjugata vera (ukuran muka belakang pintu atas panggul yaitu dari bawah simpisis ke promontorium) ialah 10-11 cm, ukuran diameter transversa (ukuran melintang pintu atas panggul) 12-14 cm, diameter oblique (ukuran sserong pintu atas panggul) 12-14 cm, pintu bawah panggul ukuran muka melintang 10-10,5 cm. 4) Jalan lahir dianggap tidak normal dan kemungkinan dapat menyebabkan hambatan persalinan apabila : panggul sempit seluruhnya, panggul sempit sebagian, panggul miring, panggul seperti corong, ada tumor dalam panggul 5) Dasar panggul terdiri dari otot-otot dan macam-macam jaringan, untuk dapat dilalui bayi dengan mudah jaringan dan otot-otot harus lemas dan mudah meregang, apabila terdapat kekakuan pada jaringan, maka otot-otot ini akan mudah ruptur. 6) Kelainan pada jalan lahir lunak diantaranya disebabkan oleh serviks yang kaku (pada primi tua primer atau sekunder dan serviks yang cacat atau skiatrik), serviks gantung (OUE terbuka lebar, namun OUI tidak terbuka), serviks konglumer (OUI terbuka, namun OUE tidak terbuka), edema serviks (terutama karena kesempitan panggul, sehingga serviks terjepit diantara kepala dan jalan lahir dan timbul edema), terdapat vaginal septum, dan tumor pada vagina. d. Psyche (Psikologis) 1) Faktor psikologis ketakutan dan kecemasan sering menjadi penyebab lamanya persalinan, his menjadi mkurang baik, pembukaan menjadi kurang lancar 2) Menurut Pritchard, dkk perasaan takut dan cemas merupakan faktor utama yang menyebabkan rasa sakit dalam persalinan dan berpengaruh terhadap kontraksi rahim e.



dan dilatasi serviks sehingga persalinan menjadi lama. Penolong



Memilih Penolong persalian yang berkompeten, seperti: bidan, dokter, perawat atau tenaga kesehatan yang terlatih. G.



Penatalaksanaan



Persiapan persalinan  Ibu



1)



Gurita, 3 buah



2)



Baju tidur, 3 buah



3)



Underware secukupnya



4)



Handuk, sabun, shampoo, sikat gigi dan pasta gigi 20



5)



Pembalut khusus, 1 bungkus



6)



Under pad (dapat dibeli di apotik), 3 lembar



 Bayi



1)



Popok dan gurita bayi, 1-2 buah.



2)



Baju bayi, 1-2 buah



3)



Diaper (popok sekali pakai) khusus new baby born, 1-2 buah.



4)



Selimut,topi dan kaos kaki bayi



5)



Perlengkapan Resusitasi bayi baru lahir



Penolong 1)



Memakai APD, terdiri dari : Sarung Tangan steril, Masker, Alas kaki, celemek.



2)



Menyiapkan tempat persalinan, perlengkapan dan bahan Penolong persalinan harus menilai ruangan dimana proses persalinan akan



berlangsung. Ruangan tersebut harus memiliki pencahayaan atau penerangan yang cukup. Tempat tidur dengan kasur yang dilapisi kain penutup yang bersih, kain tebal, dan pelapis anti bocor. Ruangan harus hangat (tetapi jangan pamas), harus rersedia meja atau permukaan yang bersih dan mudah dijangkau untuk meletakkan peralatan yang diperlukan. 3)



Menyiapkan tempat dan lingkungan kelahiran bayi. Memastikan bahwa rungan tersebut bersih, hangat (minimal 25 oC, pencahayaan



cukup dan bebas dari tiupan angin. 4)



Alat



Partus Set (didalam wadah stenis yang berpenutup): a)



2 klem Kelly atau 2 klem kocher



b)



Gunting tali pusat



c)



Benang tali pusat



d)



Kateter nelaton



e)



Gunting episiotomy



f)Alat pemecah selaput ketuban g)



2 psang sarung tangan dtt



h)



Kasa atau kain kecil 21



i) Gulungan kapas basah j) Tabung suntik 3 ml dengan jarum i.m sekali pakai k)



Kateter penghisap de lee (penghisap lender)



l) 4 kain bersih m) 5)



3 handuk atau kain untuk mengeringkan bayi



Bahan a)



Partograf



b)



Termometer



c)



Pita pengukur



d)



Feteskop/ dopler



e)



Jam tangan detik



f)Stetoskop



6)



g)



Tensi meter



h)



Sarung tangan bersih



Obat-Obatan  Ibu



a)



8 Ampul Oksitosin 1 ml 10 U (atau 4 oksitosin 2ml U/ml.



b)



20 ml Lidokain 1% tanpa Epinefrin atau 10ml Lidokain 2% tanpa



Epinefrin. c)



3 botol RL



d)



2 Ampul metal ergometrin maleat ( disimpan dalam suhu 2-80C



 Bayi



a)



Salep mata tetrasiklin



b)



Vit K 1 mg



PERSALINAN a) 1.



b)



Melihat Tanda dan Gejala Kala Dua Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan Kala Dua  Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran  Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina  Perineum tampak menonjol  Vulva dan sfingter ani membuka Menyiapkan Pertolongan Persalinan 22



2.



Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong



persalinan dan menataksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk asfiksia: tempat datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi.  Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi. 



3. 4.



Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam



partus set. Pakai celemek plastik. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan



sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering. 5. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam. 6. Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai c)



sarung tangan DTT dan steril (pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik). Memastikan Pembukaan Lengkap Dengan Janin Baik 7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT.  Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang.  Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia.  Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan 8.



rendam dalam larutan klorin 0,5 % : langkah #9 ). Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap. Bila selaput



ketuban dalam pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi. 9. Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan larutan klorin 0.5% kemudian lepaskan dan rendam dalam keaadaan terbalik dalam larutan 0,5% selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan. 10. Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi / saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160x/menit). d) Menyiapkan Ibu & Keluarga Untuk Membantu Proses Bimbingan Meneran 11. Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan abntu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya. 23







Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi



dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan semua temuan yang ada.  Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar. 12. Cinta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. (bila ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman). 13. Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran :  



Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran



apabila caranya tidak sesuai  Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama)  Anjurkan ibu untuk ber istirahat di antara kontraksi  Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu  Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum)  Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai  Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2 jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida). 14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang nyaman, e)



jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit. Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi 15. Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi



telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm. 16. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu. 17. Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan. 18. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan. f)Menolong Kelahiran Bayi Lahirnya kepala 19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu



24



lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernapas cepat dan dangkal. 20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi.  Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi.  Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong di antara dua klem tersebut. 21. Tunggu kepala nayi melakukan putaran paksi luar secara spontan. Lahir bahu 22.



Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara



biparental. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang. Lahir badan dan tungkai 23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas. 24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk di antara kaki g)



dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya). Penanganan Bayi Baru Lahir 25. Lakukan penilaian (selintas) :  Apakah bayi menangis kuat dan/atau bernapas tanpa kesulitan?  Apakah bayi bergerak dengan aktif? Jika bayi tidak menangis, tidak bernapas atau megap-megap lakukan langkah resusitasi (lanjut ke langkah resusitasi pada asfiksia bayi baru lahir). 26. Keringkan tubuh bayi  Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Biarkan bayi di atas perut ibu. 27. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil tunggal). 28. Beritahu ibu bahwa dia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik. 25



29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM (intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin). 30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama. 31. Pemotongan dan pengikatan tali pusat  Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat di antara 2 klem tersebut.  Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya.  Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan. 32. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit



bayi



Letakkan bayi tengkurap did ada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada/perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu. 33. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi. h) Penatalaksanaan Aktif Persalinan Kala Tiga 34. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva. 35. Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, utnuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat. 36. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang-atas (dorso-kranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas.  Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami, atau anggota keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu. Mengeluarkan Plasenta 37. Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan dorongan dorsokranial). 26







Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak 5-10



cm dari vulva dan lahirkan plasenta.  Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat : Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM. Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh. Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan. Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya. Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir atau bila terjadi perdarahan, segera lakukan plasenta manual. 38. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.  Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal. Rangsangan Taktil (Masase) Uterus 39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras).  Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik masase. i)Menilai Perdarahan 40. Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus. 41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan. j)Melakukan Prosedur Pasca Persalinan 42. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam. 43. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam.



27







Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini



dalam waktu 30-60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10-15 menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara.  biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu. 44. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1mg intramuskular di paha kiri anterolateral. 45. Setelah 1 jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi hepatitis B di paha kanan anterolateral.  Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan.  Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu di dalam satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu.  Evaluasi. 46. Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam.  2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan.  Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan.  Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan.  Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai untuk menatalaksana atonia uteri. 47. Ajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi. 48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah. 49. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pascapersalinan.  Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pascapersalinan.  Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal. 50. Periksa kembali bayi untuk pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60 kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,5-37,5). Kebersihan dan Keamanan 51. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi. 52. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai. 53. Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering. 54. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya. 28



55. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%. 56. Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian dalam ke luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. 57. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir Dokumentasi 58. Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala IV.



29



BAB III ASUHAN KEPERAWATAN A. Kala 1 persalinan Pengkajian Kala 1 1) Anamnesa a) Nama, umur, dan alamat b) Gravida dan para c) Hari pertama haid terakhir (HPHT) d) Riwayat alergi obat e) Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih? f) Riwayat kehamilan sebelumnya g) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan h) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri 2)



epigastrium). Pemeriksaan fisik : a) Tunjukkan sikap ramah b) Minta mengosongkan kandung kemih c) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh d) Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi. e) Pemeriksaan abdomen : menentukan tinggi fundus, kontraksi uterus. f) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi g) Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit) h) Menentukan presentasi (bokong atau kepala) i) Menentukan penurunan bagian terbawah janin 30



j)



Pemeriksaan dalam : - Nilai pembukaan dan penipisan serviks - Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul - Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya. Analisa Data Kala 1 No 1.



Data (Symptom) DS: - Laporan secara verbal rasa nyeri.



Penyebab (Etiologi) Kontraksi uterus, dilatasi serviks



Masalah (Problem) Nyeri akut



DO: - Posisi untuk menahan nyeri - Tingkah laku berhati-hati - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulangulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomik dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum. 2.



DS: - Tidak tertarik padalingkungan - Meningkatnya komplainfisik - Secara verbal menyatakan kurang energi, kelelahan.



Peningkatan kebutuhan energi selama persalinan



DO: 31



Kelelaham



- Gangguan konsentrasi - Penurunan kemampuan - Ketidakmampuanmempertahanka n rutinitas - Ketidakmampuanmendapatkan energi sesudahtidur - Kurang energi - Ketidakmampuan untukmempertahankan aktivitasfisik Diagnosa keperawatan I 1) Nyeri Akut berhubungan dengan kontraksi uterus, dilatasi serviks. 2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi



selama



persalinan. Perencanaan Kala 1 NO/



Diagnosa



HR/T GL Kala I



Tujuan dan Kriteria



Intervensi



Rasional



Hasil 1) Nyeri



Akut NOC - Pain level berhubungan - Pain control dengan - Comfort level kontraksi Kriteria Hasil : uterus, 1. Mampu mengontrol dilatasi nyeri ( tahu serviks. penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan ). 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan



NIC : 1. Lakukan



pengkajian 1. Untuk



nyeri



secara



komprehensif



mengetahui



kemajuan persalinan dan



termasuk



(awitan,



ketidaknyamanan



frekuensi,



durasi,



intensitas,



dan



yang dirasakan ibu. 2. Nyeri persalinan bersifat



gambaran ketidaknyamanan). 2. Gunakan teknik



unik



dan



berbeda–beda



tiap



individu.



Respon



komunikasi terapeutik



terhadap



nyeri



untuk



sangat



mengetahui



pengalaman pasien. 3. Kaji kultur



nyeri



32



budaya, pengalaman terdahulu dan serta



yang



mempengaruhi respon nyeri. 4. Kurangi



tergantung



faktor



dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan. 3. Mengidentifikasi



managemen presipitasi nyeri jalan keluar yang 5. Pilih dan lakukan nyeri. harus dilakukan. 3. Mampu penangan nyeri 4. Untuk mengurangi mengenali nyeri (farmakologi, non rasa nyeri yang ( skala, intensitas, farmokologi, dan dialami. frekuensi dan 5. Memungkinkan interpersonal) tanda nyeri 6. Ajarkan tentang lebih banyak 4. Menyatakan rasa nyaman teknik alternative yang setelah nyeri nonfarmakologi dimiliki oleh ibu, berkurang. oleh karena dukungan



kepada



ibu



untuk



mengendalikan rasa nyerinya. 6. Bertujuan



untuk



meminimalkan aktivitas



simpatis



pada system otonom sehingga ibu dapat memecah



siklus



ketegangan-ansietas2) Kelelahan



Tujuan : Diharapkan



1. Kaji tanda – tanda



berhubungan



ibu tidak mengalami



vital yaitu nadi dan



dengan



keletihan



peningkatan



kriteria hasil nadi :



kebutuhan



dengan



60-80x/menit(saat



energi selama tidak ada his), ibu persalinan.



menyatakan



masih



memiliki



cukup



tenaga.



tekanan darah. 2. Anjurkan untuk relaksasi istirahat



dan di



antara



kontraksi. 3. Sarankan suami atau keluarga



untuk



mendampingi ibu. 33



nyeri. 1. Nadi dan tekanan darah



dapat



menjadi



indikator



terhadap



status



hidrasi dan energi ibu. 2. Mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat energy yang dibutuhkan



4. Tawarkan



dan



berikan



minuman



atau



makanan



kepada ibu.



untuk persalinan. 3. Dukungan emosional khususnya dari orang – orang yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu. 4. Makanan dan asupan cairan yang cukup akan memberi lebih banyak energi dan mencegah dehidrasi yang memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur.



B. Persalinan Kala II Pengkajian a)



Aktivitas /istirahat: adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/



relaksasi, letargi, lingkaran hitam di bawah mata. b) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi. c) Integritas Ego: Respon emosional dapat meningkat, dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif. d) Eleminasi: Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus, dapat mengalami rabas fekal saat mengejan, distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan selama upaya mendorong. e) Nyeri/ Ketidak nyamanan: Dapat merintih/ meringis selama kontraksi, amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat, melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum, kaki dapat gemetar selama upaya mendorong, kontraksi uterus kuat terjadi 1–2 menit masing-masing dan berakhir 60-90 detik. f) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan. g) Keamanan: Diaforesis sering terjadi, bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi.



34



h)



Seksualitas: Servik dilatasi penuh(10 cm) dan penonjolan 100%, peningkatan



penampakan perdarahan vagina, penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin, membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh, peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi, crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi vertex. Analisa Data Kala II No 1.



Data (Symptom) DS: - Laporan secara verbal rasa nyeri. DO:



2.



- Posisi untuk menahan nyeri - Tingkah laku berhati-hati - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomik dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) -  Perubahan dalam nafsu makan dan minum. Faktor risiko:



Penyebab Masalah (Etiologi) (Problem) Tekanan mekanik Nyeri akut pada bagian presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan, kompresi saraf, kontraksi.



Resiko 35



    



infeksi



Prosedur invasif berulang Trauma jaringan Pemajanan terhadap patogen Persalinan lama Pecah ketuban.



Diagnosa Keperawatan II 1)



Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/



peregangan jaringan (perineum), kompresi saraf, kontraksi. 2) Resiko infeksi. Faktor risiko : prosedur invasif berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap patogen, persalinan lama atau pecah ketuban. Perencanaan Kala II NO/H



Diagnosa



Tujuan dan Kriteria



Intervensi



R/TGL KALA Nyeri II



Hasil akut NOC NIC - Pain level Pain Management berhubungan - Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri dengan - Comfort secara komprehensif termasuk level tekanan lokasi, karakteristik, durasi, Kriteria Hasil : mekanik pada 1. Mampu frekuensi, kualitas dan faktor mengontrol nyeri bagian prepitasi. ( tahu penyebab presentasi, 2. Observasi reaksi nonverbal nyeri, mampu menggunakan dilatasi/ dari ketidaknyamanan 3. Gunakan teknik komunikasi tehnik peregangan nonfarmakologi terapeutik untuk mengetahui jaringan untuk pengalaman nyeri pasien. mengurangi (perineum), kultur yang nyeri, mencari 4. Kaji kompresi saraf, bantuan ). mempengaruhi respon nyeri. 2. Melaporkan kontraksi. 5. Evaluasi pengalaman nyeri bahwa nyeri masa lampau berkurang dengan 6. Evaluasi bersama pasien dan menggunakan tim kesehatan lain tentang managemen nyeri. ketidakefektifan kontrol nyeri 3. Mampu masa lampau. mengenali nyeri ( 7. Bantu pasien dan keluarga skala, intensitas, 36



Rasional



frekuensi dan tanda nyeri 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.



untuk



mencari



dan



menemukan dukugan. 8. Kontrol lingkungan dapat



yang



mempengaruhi nyeri



seperti



suhu



ruangan,



pencahayaan



dan



kebingsingan. 9. Kurangi faktor



presipitasi



nyeri. 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri



(



farmakologi,



farmakologi



non dan



interpersonal). 11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. 12. Ajarkan teknik non farmakologi. 13. Berikan analgetik



untuk



mengurangi nyeri. 14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 15. Tingkatkan istirahat. 16. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil. 17. Monitor penerimaan pasien dengan managemen nyeri. Analgesic Administration 18. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat. 19. Cek instruksi dokter tentang jenis



obat,



dosis



frekuensi. 20. Cek riwayat alergi. 37



dan



21. Pilih



analgesik



diperlukan dari



yang



atau



kombinasi



analgesik



seketika



pemberian lebih dari satu. 22. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe, dan berat nya nyeri. 23. Tetukan



analgesik



pilihan,



rute, pemberian, dan dosis optimal. 24. Pilih ruet pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur. 25. Monitor vital sign sebelum dan



sesudah



memberikan



analgesik pertama kali. 26. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat. 27. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan geja.



38



Resiko infeksi. NOC : - Immune Status Faktor risiko : - Knowledge prosedur - Risk Control invasif



Kriteria Hasil :



berulang,



1. Klien bebas dari



trauma



tanda dan gejala



jaringan,



infeksi 2. Mendeskripsikan



pemajanan



proses penularan



terhadap



penyakit,



patogen,



yang



persalinan lama



faktor



atau



pecah ketuban.



mempengaruhi penularan



serta



penatalaksanaann ya. 3. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 4. Jumlah leukosit dalam



batas



normal 5. Menunjukkan perilaku sehat.



hidup



NIC Infection



Control



(kontrol



infeksi) 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal. 2. Memonitor hitung granulosit, WBC. 3. Monitor keretanan terhadap infeksi 4. Batasi pengunjung 5. Sering pengunjung terhadap penyakit menular. 6. Pertahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko 7. Pertahankan teknik isolasi k/p 8. Berikan perawatan kulit pada area edema. 9. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, pamas, drainase 10. Inpeksi kondisi luka/ bedah 11. Dorong masukan nutrisi yang cukup 12. Dorong masukan cairan 13. Dorong istirahat 14. Instruksikan pasien untuk minum obat antibiotik sesuai resep. 15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi. 16. Ajarkan cara menghindari infeksi. 17. Laporkan kecurigaan infeksi. 18. Laporkan kultur positif.



Persalinan Kala III Pengkajian 39



a) b)



Aktivitas/istirahat: Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan. Sirkulasi: Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke



tingkat normal dengan cepat, hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi, frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung. c) Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml. d) Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada. e) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular. f) Pemeriksaan fisik :  Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status mental klien.  Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan plasenta.  Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah pengeluaran plasenta. Analisa Data Kala III No



Data (Symptom)



Penyebab (Etiologi)



1.



Faktor risiko:  Posisi selama melahirkan  Kesulitan dengan pelepasan plasenta  Profil darah abnormal. 2. - Terfokus pada diri sendiri Trauma jaringan, - Fokus menyempit (penurunan respon fisiologis persepsi waktu, kerusakan setelah melahirkan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomik dalam tonus otot (mungkin dalam 40



Masalah (Problem) Risiko cedera (meternal)



Nyeri akut



rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum. 3.



Faktor risiko: Peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, laserasi jalan lahir.



Risiko kekurangan volume cairan



Diagnosa keperawatan Kala III 1)



Risiko cedera (meternal). Faktor risiko:posisi selama melahirkan, kesulitan dengan



pelepasan plasenta, profil darah abnormal. 2) Nyeri akut b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan. 3) Risiko kekurangan volume cairan. Faktor risiko: peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, laserasi jalan lahir. Perencanaan Kala III NO/HR/T GL KALA III



Diagnosa Risiko cedera (meternal). Faktor risiko : posisi selama melahirkan, kesulitan dengan pelepasan plasenta, profil darah abnormal.



Tujuan dan Kriteria Hasil NOC - Risk Control Kriteria Hasil : 1. Klien bebas dari cedera 2. Klien mampu menjelaskan cara/ metode untuk mencegah injury/cedera. 3. Klien mampu menjelaskan faktor resiko dari lingkungan/perila ku personal. 4. Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah injury



Intervensi NIC Environment management ( managemen lingkungan) 1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien. 3. Menghindarkan lingkungan berbahaya (misalnya memindahkan 41



Rasional



5. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada. 6. Mampumengenai perubahan status pasien.



Nyeri akut b/d NOC - Pain level trauma - Pain control jaringan, - Comfort respon level fisiologis Kriteria Hasil : setelah 1. Mampu melahirkan. mengontrol nyeri ( tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan ). 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunaka n managemen nyeri. 3. Mampu mengenali nyeri ( skala, intensitas, frekuensi dan



perabotan). 4. Memasang side rail tempat tidur 5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih. 6. Memberikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. NIC Pain Management 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor prepitasi. 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien. 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri. 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau 6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau. 7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari 42



tanda nyeri dan menemukan 4. Menyatakan dukugan. rasa nyaman 8. Kontrol lingkungan setelah nyeri yang dapat berkurang. mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebingsingan. 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri. 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri ( farmakologi, non farmakologi dan interpersonal). 11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. 12. Ajarkan teknik non farmakologi. 13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri. 14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 15. Tingkatkan istirahat. 16. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil. 17. Monitor penerimaan pasien dengan managemen nyeri. Analgesic Administration 18. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat. 19. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi. 43



20. Cek riwayat alergi. 21. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik seketika pemberian lebih dari satu. 22. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe, dan berat nya nyeri. 23. Tetukan analgesik pilihan, rute, pemberian, dan dosis optimal. 24. Pilih ruet pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur. 25. Monitor vital sign sebelum dan sesudah memberikan analgesik pertama kali. 26. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat. 27. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan geja.



44



Risiko NOC NIC - Fluid Fluid management kekurangan 1. Timbang Balance volume cairan. - Hydration popok/pembalut jika Faktor risiko: Nutritional perlukan. peningkatan status : food and 2. Pertahankan kehilangan fluid intake catatan intake dan cairan secara Kriteria Hasil : output yang akurat. tidak disadari, 3. Monitor status 1. Mempertaha laserasi jalan hidrasi (kelembaban, nkan urine lahir. membran mukosa, output sesuai nadi adekuat, tekanan dengan usia dan darah ortostatik) jika BB, BJ urine perlukan. normal, HT 4. Monitor masukan normal. makanan/cairan dan 2. Tekanan hitung intake kalori darah, nadi,suhu harian. tubuh dalam 5. Kolaborasi batas normal. pemberian cairan IV 3. Tidak ada 6. Monitor status tanda dehidrasi, nutrisi. elastisitas turgor 7. Memberikan cairan kulit baik, IV pada suhu ruangan memberikan 8. Dorong masukan mukosa lembab, oral tidak ada rasa 9. Berikn penggantian harus yang nasogatrik sesuai berlebihan. output. 10. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan. 11. Tawarkan snack ( jus, buah, buah segar) 12. Kolaborasi dengan dokter. 13. Atur kemungkinan transfusi. 14. Persiapan untuk transfusi 45



Hipovolemik mnagement 15. Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan 16. Pelihara IV line 17. Monitor tingkat Hb, dan hematokrit. 18. Monitor tanda vital 19. Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan. 20. Monitor berat badan 21. Dorong pasien untuk menambah intke oral 22. Pemberian cairan iv monitor adanya tanda dan geja kelebihan volume cairan. 23. Monitor adanya tanda gagal ginjal. C. Persalinan Kala IV Pengkajian a) b)



Aktivitas / Istirahat: Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk. Sirkulasi  Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal.  TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan.  Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)  Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria 46



c) Integritas Ego. Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa. Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal. d) Eleminasi Hemoroid sering ada dan menonjol, kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang, diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran. e) Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual. f) Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara). g) Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil”. h) Seksualitas: Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus, drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa bekuan kecil, perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas, striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara. Payudara lunak dengan puting tegang i) Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah. j) Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik. Analisa Data Kala IV No 1.



Data (Symptom) DS: - Laporan secara verbal rasa nyeri. DO:



Penyebab (Etiologi)



Masalah (Problem) Trauma jaringan, Nyeri akut respon fisiologis setelah melahirkan



- Posisi untuk menahan nyeri - Tingkah laku berhati-hati - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan 47



persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulangulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomik dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) -  Perubahan dalam nafsu makan dan minum. 2. - DS:



Kelelahan Kegagalan Kekurangan - Melaporkan kelemahan miometri dari volume cairan - Melaporkan haus mekanisme DO: homeostatik ( misal : - Penurunan turgor kulit/lidah sirkulasi uteroplasental - Membran mukosa/kulit kering berlanjut, vasokontriksi - Peningkatan denyut nadi, tidak komplet, penurunan tekanan darah, penurunan ketidakadekuatan volume/tekanan nadi perpindahan cairan, - Pengisian vena menurun efek – efek hipertensi - Perubahan status mental saat kehamilan ) - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi



Diagnosa keperawatan IV a) b)



Nyeri akut b/d trauma mekanis/ edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas. Kekurangan volume cairan b/d kelelahan, kegagalan miometrium dari mekanisme



homeostatik. Perencanaan Kala IV 48



NO/HR/ TGL Kala IV



Diagnosa Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas.



Tujuan dan Kriteria Intervensi Hasil NOC NIC Pain Pain Management 1. Lakukan level Pain pengkajian nyeri secara control komprehensif termasuk Comf lokasi, karakteristik, ort level durasi, frekuensi, Kriteria Hasil : kualitas dan faktor 1. Mampu prepitasi. mengontrol nyeri 2. Observasi reaksi ( tahu penyebab nonverbal dari nyeri, mampu ketidaknyamanan 3. Gunakan teknik menggunakan komunikasi terapeutik tehnik untuk mengetahui nonfarmakologi pengalaman nyeri untuk pasien. mengurangi 4. Kaji kultur yang nyeri, mencari mempengaruhi respon bantuan ). nyeri. 2. Melaporkan 5. Evaluasi bahwa nyeri pengalaman nyeri masa berkurang dengan lampau menggunakan 6. Evaluasi bersama managemen pasien dan tim nyeri. kesehatan lain tentang 3. Mampu ketidakefektifan mengenali nyeri ( kontrol nyeri masa skala, intensitas, lampau. frekuensi dan 7. Bantu pasien dan tanda nyeri keluarga untuk mencari 4. Menyatakan dan menemukan rasa nyaman dukugan. setelah nyeri 8. Kontrol lingkungan berkurang. yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebingsingan. 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri. 49



Rasional



10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri ( farmakologi, non farmakologi dan interpersonal). 11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. 12. Ajarkan teknik non farmakologi. 13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri. 14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 15. Tingkatkan istirahat. 16. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil. 17. Monitor penerimaan pasien dengan managemen nyeri. Analgesic Administration 18. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat. 19. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi. 20. Cek riwayat alergi. 21. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik seketika pemberian lebih dari satu. 50



Kekurangan NOC - Fluid volume cairan - Nutritional b/d kelelahan, Kriteria Hasil : kegagalan 1. Mempertaha miometrium dari nkan urine output mekanisme sesuai dengan homeostatik. usia dan BB, BJ urine normal, HT normal. 2. Tekanan darah, nadi,suhu tubuh dalam batas normal. 3. Tidak ada tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, memberikan mukosa lembab, tidak ada rasa harus yang



22. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe, dan berat nya nyeri. 23. Tetukan analgesik pilihan, rute, pemberian, dan dosis optimal. 24. Pilih ruet pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur. 25. Monitor vital sign sebelum dan sesudah memberikan analgesik pertama kali. 26. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat. 27. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan geja. NIC Fluid management 1. Timbang popok/pembalut jika perlukan. 2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat. 3. Monitor status hidrasi (kelembaban, membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) jika perlukan. 4. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian. 5. Kolaborasi pemberian cairan IV 6. Monitor status 51



berlebihan.



nutrisi. 7. Memberikan cairan IV pada suhu ruangan . 8. Dorong masukan oral 9. Berikn penggantian nasogatrik sesuai output. 10. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan. 11. Tawarkan snack ( jus, buah, buah segar) 12. Kolaborasi dengan dokter. 13. Atur kemungkinan transfusi. 14. Persiapan untuk transfusi Hipovolemik mnagement 15. Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan. 16. Pelihara IV line 17. Monitor tingkat Hb, dan hematokrit. 18. Monitor tanda vital 19. Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan. 20. Monitor berat badan 21. Dorong pasien untuk menambah intke oral. 22. Pemberian cairan iv monitor adanya tanda dan geja kelebihan volume cairan. 23. Monitor adanya tanda gagal ginjal. 52



1. IMPLEMENTASI Implementasi merupakan suatu rangkaian aktivitas dalam rangka menghantarkan kebijakan kepada masyarakat sehingga kebijakan tersebut dapat membawa hasil sebagaimana diharapkan. Rangkaian kegiatan tersebut mencakup, pertama persiapan seperangkat peraturan lanjutan yang merupakan interpretasi dari kebijakan tersebut. Kedua, menyiapkan sumber daya guna menggerakkan kegiatan implementasi termasuk didalamnya sarana dan prasarana, sumber daya keuangan dan tentu saja penetapan siapa yang bertanggung jawab melaksanakan kebijakan tersebut. Ketiga, bagaimana menghantarkan kebijaksanaan secara kongkrit ke masyarakat. (menurut syaukani, 2004). 2. EVALUASI Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnose keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaan sudah berhasil dicapai. Melalui evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor “kealpaan” yang terjadi selama tahap pengkajian, analisa data, perencanaan, dan pelaksanaan tindakan (Ignatavicius & Bayne, 1994). Meskipun tahap evaluasi di letakkan pada akhir proses keperawatan, evaluasi merupakan bagian integral pada setiap tahap proses keperawatan. Pengumpulan data perlu direvisi untuk menentukan apakah informasi yang telah dikumpulkan sudah mencukupi dan apakah perilaku yang diobservasi sudah sesuai. Diagnose juga perlu dievaluasi dalam hal keakuratan dan kelengkapannya. Tujuan dan intervensi dievaluasi adalah untuk menentukan apakah tujuan tersebut, dapat dicapai secara efektif. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. Hal ini bisa dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga perawat dapat mengambil keputusan : a. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien telah mencapai tujuan yang ditetapkan). b. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan). c. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan). Formaat evaluasi menggunakan : S



Subjektif adalah informasi berupa ungkapan 53



yang



O



didapat dari klien setelah tindakan diberikan Objektif adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian,



A



pengukuran yang dilakukan



oleh perawat setelah tindakan dilakukan Analisis adalah membandingkan antara



informasi



subjective dan objective dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah P



teratasi, teratasi sebagian atau tidak teratasi. Planning adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa



54



BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Persalinan adalah suatu proses fisiologis yang memungkinkan serangkaian perubahan yang besar pada ibu untuk dapat melahirkan janinnya melaui jalan lahir (Moore, 2001). Persalinan adalah suatu proses dimana seorang wanita melahirkan bayi yang diawali dengan kontraksi uterus yang teratur dan memuncak pada saat pengeluaran bayi sampai dengan pengeluaran plasenta dan selaputnya dimana proses persalinan ini akan berlangsung selama 12 sampai 14 jam (Mayles, 1996). Bentuk persalinan berdasarkan definisi adalah sebagai berikut: Persalinan normal, bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri. Persalinan buatan, bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar. Persalinan anjuran, bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan. Macam-macm jenis persalinan berdasarkan Umur Kehamilan a) Abortus b) Partus immaturus c) Partus prematurus d) Partus maturus atau a’terme B. Saran Bagi perawat harus memahami tentang Asuhan Persalinan Normal sehingga penulis menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini sangat banyak sekali kesalahan. Besar harapan kami kepada para pembaca untuk bisa memberikan kritik dan saran yang bersifat membangun agar masalah ini menjadi lebih sempurna.



DAFTAR PUSTAKA Ackley BJ, Ladwig GB. 2011. Nursing Diagnosis Handbook an Evidence-Based Guide to Planning Care. United Stated of America : Elsevier. 55



Bobak LJ. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC. Carpenito LJ. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10. Jakarta: EGC. Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC. Depkes.2008.Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal.Jakarta: USAID. Doenges EM. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta: EGC. Mochtar. 2005. Perawatan Persalinan Ibu. Jakarta:MedikaPustaka. Retno, dkk.2011. Buku Panduan Praktek Laboraturium: Keperawatan Maternitas. Program Studi Keperawatan Sekolah Tinggi Jenderal Achmad Yani. Yogyakarta. Waspodo, dkk. 2007. Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal.Jakarta : JNPK-KR, Maternal & Neonatal Care, Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Nanda NIC NOC. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & Nanda NIC NOC. Jogjakarta : Medication Jogja



56