![LP Askep Cva Infark [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/lp-askep-cva-infark.jpg)
22 0 802 KB
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN CVA INFARK
OLEH
1. Agus Yuda Permana
(102011502)
2. Komang Budiana
(102011506)
3. Ni Putu Novi Cintya Suandari
(102011512)
4. Sri Widyasari
(102011517)
5. Gusti Ayu Kade Widya Aryanti (102011518) 6. Ayu Putu Yunita Lestari
(102011519)
SI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JEMBRANA 2017
LAPORAN PENDAHULUAN CVA INFARK
I. Tinjauan Teori A.
Definisi CVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang
timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak yang dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja dengan gejala-gejala berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabakan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat dan bentuk-bentuk kecacatan lain hingga menyebabkan kematian (Muttaqin, 2008:234). Stroke atau penyakit serebrovaskular mengacu kepada setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Istilah stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum. Istilah yang lebih lama dan masih sering digunakan adalah cerebrovascular accident (CVA). (Price, 2006). CVA Infark adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa defisit neurologi fokal atau global yang berlangsung 24 jam terjadi karena trombositosis dan emboli yang menyebabkan penyumbatan yang bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteria karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteriarteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta jantung (arcus aorta) (Suzanne, 2002: 2131). B.
Klasifikasi CVA Infark/Stroke Non Haemorrhagi/Iskemik dapat dibagi menjadi : 1.
Transient Ischemic Attack (TIA)/Serangan Iskemi Sepintas. Merupakan gangguan fungsi otak yang merupakan akibat dari berkurangnya aliran darah ke otak untuk sementara waktu. Penyebab TIA adalah serpihan kecil dari endapan lemak dan kalsium pada dinding pembuluh darah bisa lepas ,mengikuti aliran darah dan menyumbat
pembuluh darah kecil yang menuju otak, sehingga untuk sementara waktu menyumbat aliran darah ke otak dan menyebabkan terjadinya TIA. Resiko TIA meningkat pada tekanan darah tinggi, aterosklerosis, penyakit jantung (terutama pada kelainan katub dan irama jantung), diabetes dan polisitemia (kelebihan sel darah merah). Gejalanya tergantung pada bagian otak mana yang kekurangan aliran darah. Jika mengenai arteri yang berasal dari arteri karotis, maka gejala yang paling sering ditemukan adalah kebutaan pada salah satu mata atau kelainan rasa dan kelemahan. Jika mengenai arteri yang berasal dari arteri vertebralis, biasanya terjadi pusing, penglihatan ganda, dan kelemahan menyeluruh. 2.
Defisit Neurologis Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurologi Defisit (RIND). Gejala dan tanda gangguan neurologis yang berlangsung lebih lama dari 24 jam dan kemudian pulih kembali (dalam jangka waktu kurang dari tiga minggu).
3.
Evolutional atau Progressing Stroke. Gejala gangguan neurologis yang progresif dalam waktu enam jam atau lebih.
4.
Stroke Komplit (Completed Stroke / Permanent Stroke ). Gejala gangguan neurologis dengan lesi -lesi yang stabil selama periode waktu 18-24 jam, tanpa adanya progesifitas lanjut.
C. Etiologi Ada beberapa penyebab CVA infark (Muttaqin, 2008: 235) 1.
Trombosis serebri Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti disekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah. Trombosis serebri ini disebabkan karena adanya: a)
Aterosklerostis:
mengerasnya/berkurangnya
elastisitas dinding pembuluh darah
kelenturan
dan
b)
Hiperkoagulasi:
darah
yang
bertambah
kental
yang
akan
menyebabkan viskositas/ hematokrit meningkat sehingga dapat melambatkan aliran darah cerebral c) 2.
Arteritis: radang pada arteri.
Emboli Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluhan darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan emboli: a)
Penyakit jantung reumatik
b)
Infark miokardium
c)
Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk gumpalangumpalan kecil yang dapat menyebabkan emboli cerebri
d) 3.
Endokarditis : menyebabkan gangguan pada endokardium
Faktor resiko CVA infark (Muttaqin, 2008: 236) : a)
Hipertensi.
b)
Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari jantung: Penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, abnormalitas irama (khususnya fibrilasi atrium), penyakit jantung kongestif.
c)
Kolesterol tinggi
d)
Obesitas
e)
Peningkatan hematokrit
f)
Diabetes Melitus
g)
Merokok
D. Manifestasi Klinis Menurut Hudak dan Gallo dalam buku keperawatn Kritis (1996: 258-260), yaitu: 1.
Lobus Frontal a)
Deficit Kognitif : kehilangan memori, rentang perhatian singkat, peningkatan distraktibilitas (mudah buyar), penilaian buruk, tidak mampu menghitung, memberi alasan atau berpikir abstrak.
b)
Deficit Motorik : hemiparese, hemiplegia, distria (kerusakan otototot bicara), disfagia (kerusakan otot-otot menelan).
c)
Deficit aktivitas mental dan psikologi antara lain : labilitas emosional, kehilangan kontrol diri dan hambatan soaial, penurunan toleransi terhadap stres, ketakutan, permusuhan frustasi, marah, kekacuan mental dan keputusasaan, menarik diri, isolasi, depresi.
2.
Lobus Parietal a)
Dominan : 1)
Defisit sensori antara lain defisit visual (jaras visual terpotong sebagian besar pada hemisfer serebri), hilangnya respon terhadap sensasi superfisial (sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan
dingin),
hilangnya
respon
terhadap
proprioresepsi
(pengetahuan tentang posisi bagian tubuh). 2)
Defisit bahasa/komunikasi
Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara yang dapat dipahami)
Afasia
reseptif
(kerusakan
kelengkapan
kata
yang
diucapkan)
Afasia global (tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat)
Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)
Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ideide dalam tulisan).
b)
Non Dominan 1)
Defisit perseptual (gangguan dalam merasakan dengan tepat dan menginterpretasi diri/lingkungan) antara lain:
Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap ekstremitas yang mengalami paralise)
Disorientasi (waktu, tempat dan orang)
Apraksia (kehilangan kemampuan untuk mengguanakan obyak-obyak dengan tepat)
Agnosia
(ketidakmampuan
untuk
mengidentifikasi
lingkungan melalui indra)
Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruangan
Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat
3.
Disorientasi kanan kiri
Lobus Occipital: deficit lapang penglihatan penurunan ketajaman penglihatan, diplobia(penglihatan ganda), buta.
4.
Lobus Temporal : defisit pendengaran, gangguan keseimbangan tubuh
E. Patofisiologi Gangguan pasokan darah aliran otak dapat terjadi dimana saja di dalam arteri-arteri yang membentuk sirkulus Willisi seperti arteri karotis interna dan system vertebrobasilar atau semua cabang-cabangnya. Secara umum, apabila aliran darah ke jaringan otak terputus selama 15 sampai 20 menit, akan terjadi infark atau kematian jaringan. Perlu diingat bahwa oklusi di suatu arteri tidak selalu menyebabkan infark di daerah otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut. Alasannya adalah mungkin terdapat sirkulasi kolateral yang memadai di daerah tersebut. Proses patologik yang mendasari mungkin salah satu dari berbagai proses yang terjadi di dalam pembuluh darah yang memperdarahi otak. Patologinya dapat berupa keadaan penyakit pada pembuluh itu sendiri, seperti pada
atrosklerosis
atau
trombosis,
robeknya
dinding
pembuluh,
atau
peradangan,berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah, misalnya syok atau hiperviskositas darah, gangguan aliran darah akibat bekuan atauy
embolus infeksi yang berasal dari jantubg atau pembuluh ekstrakranium, atau rupture vascular di dalm jaringan otak atau ruang subarakhnoid. Hampir 90% emboli yang berasal dari jantung berakhir di otak, hal ini disebabkan karena: Aliran darah ke otak berasal dari arkus aorta sehingga emboli yang lepas dari ventrikel kiri akan disebarkan melalui aliran darah ke arteri karotis komunis kiri dan arteri brakhiosefalik. Jaringan otak sangat sensitif terhadap obstruksi aliran darah, sehingga emboli yang berukuran 1 mm sudah dapat menimbulkan gangguan neurologis yang berat, emboli dengan ukuran yang sama bila masuk ke jaringan lain dapat tidak memberikan gejala sama sekali. Emboli intra kranial terutama berada di hemister serebri, hal ini disebabkan oleh karena jumlah darah yang melalui arteri karotis (300ml/menit) jauh lebih banyak daripada yang melalui arteri vertebralis (100ml/menit), selain itu juga disebabkan oleh karena aliran yang berkelok kelok dari arteri subklavia untuk dapat mencapai sistem vertebralis. Emboli mempunyai predileksi pada bifurkasio arteri terutama pada cabang a.cerebri media, bagian distal arteri basilaris dan arteri cerebri posterior. Kebanyakan emboli terdapat di arteri cerebri media, bahkan emboli ulang pun memilih arteri ini juga, hal ini disebabkan karena arteri cerebri media merupakan percabangan langsung dari arteri karotis interna, dan arteri cerebri media akan menerima 80% darah yang masuk ke arteri karotis interna. Medula spinalis jarang terserang emboli, tetapi emboli dari abdomen danaorta dapat menimbulkan sumbatan aliran darah ke medulla spinalis dan menimbulkan
gejala
defisit
neurologis.
Berbeda
dengan
emboli
pada
atherosklerosis, emboli dari jantung terdiri dari gumpalan darah (klot) yang lepas daya ikatnya dari dinding pembuluh darah atau jantung, emboli ini dapat pecah dan pindah ke pembuluh darah yang lebih distal sehingga bila dilakukan pemeriksaan angiografi setelah 48 jam emboli biasanya sudah tidak tampak. F. Pemeriksaan Penunjang Menurut
Wilson,
(2006).
Pemeriksaan
penunjang
neurovascular
diutamakan yang non infasif. Pemeriksaan yang berikut ini dianjurkan pada pasien infark serebri bila alat tersedia dan biaya terjangkau. 1. Ekokardiografi untuk mendeteksi adanya sumber emboli dari jantung. Pada bayak pasien ekokardiografi transtorakal sudah memadai.
Ekokardiografi transesofageal memberikan hasil yang lebih mendetail terutama kondisi atrium kiri dan arkus aorta serta lebih sensitive untuk mendeteksi thrombus mural atau vegetasi katup. 2. Ultrasonografi Doppler karotis dipewrlukan untuk menyingkirkan satenosis karotis yang simtomatis serta lebih dari 70%, yang merupakan indikasi ntuk enarterektomi karotis. Pemeriksaan penunjang pada pasien CVA infark: 1. Laboratorium : a. Pada pemeriksaan paket stroke: Viskositas darah pada apsien CVA ada
peningkatan VD > 5,1 cp, Test Agresi Trombosit (TAT), Asam Arachidonic (AA), Platelet Activating Factor (PAF), fibrinogen (Muttaqin, 2008: 249-252) b. Analisis laboratorium standar mencakup urinalisis, HDL pasien CVA
infark mengalami penurunan HDL dibawah nilai normal 60 mg/dl, Laju endap darah (LED) pada pasien CVA bertujuan mengukur kecepatan sel darah merah mengendap dalam tabung darah LED yang tinggi menunjukkan adanya radang. Namun LED tidak menunjukkan apakah itu radang jangka lama, misalnya artritis, panel metabolic dasar (Natrium (135-145 nMol/L), kalium (3,6- 5,0 mMol/l), klorida,) (Prince, dkk ,2005:1122) 2. CT scan : pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema,
posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar ke permukaan otak (Muttaqin, 2008:140). 3. Pemeriksaan sinar X toraks: dapat mendeteksi pembesaran jantung
(kardiomegali)
dan infiltrate paru yang berkaitan dengan gagal jantung
kongestif (Prince,dkk,2005:1122) 4. Ultrasonografi (USG) karaois: evaluasi standard untuk mendeteksi
gangguan aliran darah karotis dan kemungkinan memmperbaiki kausa stroke (Prince,dkk ,2005:1122).
5. Angiografi serebrum : membantu menentukan penyebab dari stroke secara
Spesifik seperti lesi ulseratrif, stenosis, displosia fibraomuskular, fistula arteriovena, vaskulitis dan pembentukan thrombus di pembuluh besar (Prince, dkk ,2005:1122). 6. Pemindaian
dengan
mengidentifikasi
Positron
Emission
Tomography
(PET):
seberapa besar suatu daerah di otak menerima dan
memetabolisme glukosa serta luas cedera (Prince, dkk ,2005:1122) 7. Ekokardiogram transesofagus (TEE): mendeteksi sumber kardioembolus
potensial (Prince, dkk ,2005:1123). 8. MRI : menggunakan gelombang magnetik untuk memeriksa posisi dan
besar / luasnya daerah infark (Muttaqin, 2008:140). G. Penatalaksanaan Ada bebrapa penatalaksanaan pada pasien dengan CVA infark (Muttaqin, 2008:14): 1. Untuk mengobati keadaan akut, berusaha menstabilkan TTV dengan : a.
Mempertahankan saluran nafas yang paten
b.
Kontrol tekanan darah
c.
Merawat kandung kemih, tidak memakai keteter
d.
Posisi yang tepat, posisi diubah tiap 2 jam, latihan gerak pasif.
2. Terapi Konservatif a.
Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral
b.
Anti agregasi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
c.
Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosisiatau
embolisasi
dari
tempat
lain
ke
kardiovaskuler. d.
Bila terjadi peningkatan TIK, hal yang dilakukan: 1) Hiperventilasi dengan ventilator sehingga PaCO2 30-35
mmHg 2) Osmoterapi antara lain :
sistem
a) Infus manitol 20% 100 ml atau 0,25-0,5 g/kg BB/ kali
dalam waktu 15-30 menit, 4-6 kali/hari. b) Infus gliserol 10% 250 ml dalam waktu 1 jam, 4 kali/hari 3) Posisi kepala head up (15-30⁰) 4) Menghindari mengejan pada BAB 5) Hindari batuk 6) Meminimalkan lingkungan yang panas
II. Tinjauan Kasus A. Pengkajian Terdiri dari DS (data subjektif) dan DO (data objektif). Data subjektif merupakan data yang diperoleh berdasarkan pengkajian terhadap pasien atau keluarga pasien (apa yang dikatakan pasien atau keluarga pasien), sedangkan data objektif adalah data yang diperoleh dari pemeriksaan. 1.
Pengkajian a. Identitas Biasanya dialami oleh usia tua, namun tidak menutup kemungkinan juga dapat dia alami oleh usia muda, jenis kelamin, dan juga ras juga dapat mempengaruhi. b. Keluhan utama Kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan kesadaran pasien. c. Riwayat kesehatan sekarang Stroke infark mendadak saat istirahat atau bangun pagi, d. Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes mellitus, penyakit jantung (terutama aritmia), penggunaan obat-obatan anti koagulan, aspirin, vasodilator, obesitas. Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penyalahgunaan obat (kokain). e. Riwayat penyakit keluarga Adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus, atau adanya riwayat stroke pada generasi terdahulu. f. Riwayat psikososial-spiritual Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga. Perubahan hubungan dan peran terjadi karena pasien kesulitan untuk berkomunikasi akibat sulit berbicara. Rasa cemas dan takut akan terjadinya kecacatan serta gangguan citra diri.
g. Kebutuhan 1)
Nutrisi : adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut, kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia ditandai dengan kesulitan menelan, obesitas
2)
Eliminasi : menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi abdomen (distesi bladder berlebih), bising usus negatif (ilius paralitik), pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus
3)
Aktivitas : menunjukkan adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah, gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia)
4)
Istirahat : klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot
h. Pemeriksaan Fisik 1)
Sistem Respirasi (Breathing) : batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, serta perubahan kecepatan dan kedalaman pernafasan. Adanya ronchi akibat peningkatan produksi sekret dan penurunan kemampuan untuk batuk akibat penurunan kesadaran klien. Pada klien yang sadar baik sering kali tidak didapati kelainan pada pemeriksaan sistem respirasi.
2)
Sistem Cardiovaskuler (Blood) : dapat terjadi hipotensi atau hipertensi, denyut jantung irreguler, adanya murmur
3)
Sistem neurologi a)
Tingkat kesadaran: bisa sadar baik sampai terjadi koma. Penilaian GCS untuk menilai tingkat kesadaran klien
b)
Refleks Patologis Refleks babinski positif menunjukan adanya perdarahan di otak/ perdarahan intraserebri dan untuk membedakan jenis stroke yang ada apakah bleeding atau infark
c)
Pemeriksaan saraf kranial
Saraf I: biasanya pada klien dengan stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman
Saraf II: disfungsi persepsi visual karena gangguan jarak sensorik primer diantara sudut mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visula-spasial sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
Saraf III, IV dan VI apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis seisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral disisi yang sakit
Saraf VII persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat
Saraf XII lidah asimetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi. Indera pengecapan normal
4) Sistem perkemihan (Bladder) : terjadi inkontinensia urine. 5) Sistem reproduksi: hemiparese dapat menyebabkan gangguan pemenuhan kebutuhan seksual. 6) Sistem endokrin: adanya pembesaran kelejar kelenjar tiroid 7) Sistem Gastrointestinal (Bowel) : adanya keluhan sulit menelan, nafsu makan menurun, mual dan muntah pada fase akut. Mungkin mengalami inkontinensia alvi atau terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya gangguan pada saraf V yaitu pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigeminus, didapatkan penurunan
kemampuan
koordinasi
gerakan
mengunyah,
penyimpangan rahang bawah pada sisi ipsilateral dan kelumpuhan seisi otot-otot pterigoideus dan pada saraf IX dan X yaitu kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut. 8) Sistem muskuloskeletal dan integument : kehilangan kontrol volenter gerakan motorik. Terdapat hemiplegia atau hemiparesis atau hemiparese ekstremitas. Kaji adanya dekubitus akibat immobilisasi fisik.
Skala ukuran kekuatan otot Kekuatan otot 0 1 2 3 4 5
Ciri-ciri Tak bergerak, tak berkontraksi, 100% pasif, apabila lengan dan kaki diangkat dan dilepaskan akan jatuh Ada kontraksi, sedikit bergerak, ada tahanan sedikit saat ekstremitas dijatuhkan Sedikit dapat menahan daya gravitasi, tetapi tak mampu menahan dorongan yang ringan dari pemeriksa Mampu menahan gravitasi tetapi tak mampu menahan dorongan yang ringan dari pemeriksa Mempunyai kekuatan otot yang kurang dibanding sisi yang lain. Dapat menahan gravitasi dan tekanan sedang Kekuatan utuh (normal) dapat menahan gravitasi, bergerak dengan kekuatan penuh
B. Diagnosa Keperawatan Adapun kemungkinan diagnosa keperawatan pada klien dengan CVA Infark adalah sebagai berikut : 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis 2. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan neuromuskular penurunan atau hilangnya refleks muntah 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna makanan, penurunan fungsi nerfus hipoglosus 4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis, kehilangan keseimbangan dan koordinasi, spastisitas dan cedera otak. 5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan hemiparesis/hemiplegia, penurunan mobilitas. 6. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi otot facial/oral 7. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan ketajaman penglihatan 8. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengn penurunan aliran darah ke otak (aterosklerosis, embolisme)
C. Rencana Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan TIK (tekanan intrakranial) Tujuan
: setelah dilakukan tindakan keprawatan 3 x 24 jam diharapkan pasien mengalami nyeri akut teratasi
Kriteria Hasil : a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan ) b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Intervensi
: a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi R/dengan
menentukan
pengkajian
nyeri
secara
komprehensif maka dapat mengetahui perkembangan nyeri dan ada atau tidaknya komplikasi b. Ajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi R/dengan tekhnik distraksi dan relaksasi pasien mampu mengontrol nyeri secara non farmakologi c. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan R/Mengetahui perkembangan nyeri melalui rekasi non verbal d. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik R/Menurunkan rasa nyeri dan mepercepat penyembuhan 2. Gangguan menelan berhubungan dengan penurunan fungsi nerfus vagus atau hilangnya muntah. Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keprawatan 3 x 24 jam Diharapakan gangguan menelan teratasi
Kriteria Hasil
: a. Dapat mempertahankan makanan dalam mulut b. Kemampuan menelan adekuat c. Dapat mentoleransi ingesti makanan tanpa tersedak atau aspirasi d. Menunjukan kemampuan mengosongkan rongga mulut dari makanan
Intervensi
: a. Pantau reflex batuk, reflex muntah, dan kemampuan menelan R/untuk mengetahui reflek batuk, reflek muntah dan kemampuan menelan pasien b. Berikan makanan dalam jumlah kecil R/Untuk menghindari terjadinya obstruksi jalan makanan ke saluran pencernaan c. Tinggikan kepala 30-45 menit saat makan maupun setelah makan R/untuk
melancarkan
makanan
dalam
saluran
pencernaan 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna makanan, penurunan fungsi nerfus hipoglosus Tujuan
: setelah dilakukan tindakan selama 1x24 jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhi
Kriteria hasil
: a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan b. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi d. Tidak ada malnutrisi e. Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
f. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Intervensi
: a. Kaji adanya alergi makanan R/dengan mengkaji adanya alergi makanan untuk menghindari masalah tambahan pada asupan nutrisi b. Pantau intake dan ouput pasien R/mengetahui asupan nutrisi yang masuk dan yang keluar c. Monitor berat badan R/untuk mengetahui jika adanya penurunan berat badan d. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian asupan nutrisi R/untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sesuai nutrisi yang dianjurkan
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis, kehilangan keseimbangan dan koordinasi, spastisitas dan cedera otak. Tujuan
: setelah dilakukan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan pasien dapat memenuhi kebutuhan ADL secara mandiri
Kriteria hasil : a. Menoleransi aktivitas yang biasa dilakukan b. Menunjukkan toleransi aktivitas c. Mendemonstrasikan penghematan energy Intervensi
: a. Kaji tingkat kemampuan klien berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi.
b. R/Untuk
mengetahui
tingkat
perkembangan/kemampuan aktivitas klien. c. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL. R/Untuk meningkatkan kemampuan pasien secara mandiri dalam memenuhi kebutuhan ADL. d. Bantu pasien untuk menggunakan walker saat berjalan R/Untuk mencegah terjadinya komplikasi
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan hemiparesis/hemiplegia, penurunan mobilitas Tujuan
: setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan kerusakan integritas kulit teratasi
Kriteria hasil : a. Integritas
kulit
yang
baik
bisa
dipertahankan
(sensasi,elastisitas, temperature, hidrasi, pigmentasi) b. Tidak ada luka/lesi pada kulit c. Perfusi jaringan baik d. Menunjukan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang e. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembapan kulit dan perawatan alami Intervensi
: a. Anjurkan pasien menggunakan pakaian yang longgar R/jika menggunakan pakaian yang ketat, maka dapat merusak kembali integritas kulit dan jaringan b. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering R/agar kulit terhindar dari infeksi bakteri dan jamur c. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali R/mencegah terjadinya nekrosis jaringan d. Monitor kulit akan adanya kemerahan
R/mengetahui adanya tanda-tanda infeksi e. Hindari kerutan pada tempat tidur R/Untuk menghindari terjadinya nekrosis luka
6. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi otot facial/oral Tujuan
: setelah dilakukan tindakan keprawatan 3 x 24 jam diharapkan hambatan komunikasi verbal teratasi
Kriteria hasil : a. Lisan, tulisan dan non verbal meningkat b. Komunikasi
ekspresif
(kesulitan
mendengar)
:
penerimaan komunikasi dan intpretasi pesan verbal/non verbal c. Mampu
mengkomunikasikan
kebutuhan
dengan
lingkungan sosial Intervensi
: a. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan untuk mengulangi permintaan R/untuk meningkatkan kemampuan pasien dalam berkomunikasi b. Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain dalam menyampaikan informasi (bahasa isyarat) R/Untuk memudahkan pasien berkomunikasi c. Konsultasikan dengan dokter kebutuhan terapi wicara R/untuk meningkatkan kemampuan komunikasi verbal pasien
7. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan ketajaman penglihatan Tujuan
: setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam diharapakan pasien tidak mengalami resiko jatuh
Kriteria hasil : a. Gerakan terkoordinasi kemampuan otot untuk bekerja sama secara volunter untuk melakukan gerakan b. Perilaku pencegahan jatuh : tindakan individu atau pemberi asuhan untuk meminimalkan faktor resiko yang dapat memicu jatuh dilingkungan individu c. Tidak ada kejadian jatuh Intervensi
: a. Pasang pengaman pada tempat tidur R/agar pasien tidak mengalami jatuh b. Mengidentifikasi
perilaku
dan
faktor
yang
mempengaruhi resiko jatuh R/untuk menghindari resiko jatuh akibat dari perilaku pasien c. Ajarkan keluarga tentang faktor resiko yang berkonstribusi
terhadap
jatuh
dan
bagaimana
mereka dapat menurunkan resiko tersebut R/dengan
peningkatan
kognitif,
mampu
menghindari terjadinya resiko jatuh
8. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengn penurunan aliran darah ke otak (aterosklerosis, embolisme) Tujuan
: setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan tidak terjadi ketidakefktifan perfusi jaringan otak
Kriteria hasil : a. Tekanan systole dan dyastole dalam rentang yang diharapkan b. Tidak ada ortostatik hipertensi c. Menunjukan fungsi sensori motori cranial yang utuh, tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan involuter d. Menunjukan perhatian, konsentrasi dan orientasi Intervensi
: a. Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung R/mencegah terjadinya resiko penurunan jaringan otak b. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul R/untuk mengetahui adanya tanda ketidakefektifan perfusi jaringan c. Monitor adanya trombopeblitis R/untuk mengetahui adanya penyumbatan sirkulasi darah
D.
Implementasi Keperawatan Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan
oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang
baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997). Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1995).
E.
Evaluasi Keperawatan Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematik dan
terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. TN DENGAN CVA (CEREBRAL VASKULAR ACCIDENT) INFARK DI RUANG ANGGREK RUMAH SAKIT UMUM NEGARA TANGGAL 1 – 4 MARET 2018
I. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Identitas Pasien Nama
: Tn. TN
Umur
: 52 Tahun
Agama
: Hindu
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Status
: Menikah
Pendidikan
: S1 Hukum
Pekerjaan
: Pengacara
Suku Bangsa
: Indonesia
Alamat
: Mendoyo Dauh Tukad
Tanggal Masuk
: 1 Marert 2018
Tanggal Pengkajian : 1 Marert 2018 No. Register
: 102020
Diagnosa Medis
: Talasemia
b. Identitas Penanggung Jawab Nama
: Ny. NY
Umur
: 45 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Istri Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Mendoyo Dauh Tukad
2. Status Kesehatan a. Status Kesehatan Saat Ini 1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini) Saat MRS
: Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran dialami sejak ± 2 jam yang lalu.
Saat ini
: Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran dialami sejak ± 2 jam yang lalu.
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Umum Negara pada tanggal 1 Maret 2018 pukul 07.00 Wita, dengan keluhan penurunan kesadaran sejak ± 2 jam yang lalu. Keluarga pasien mengatakan awalnya pasien sedang tidur, setelah keluarga berusaha membangunkan, pasien tidak sadar, lemah, dan tidak bergerak. Kemudian pasien dirawat di Ruang Anggrek pada pukul 09.00 Wita. Saat dilakukan pengkajian diruangan keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa menggerakkan tubuh bagian kiri, tangan dan kaki kiri susah digerakkan, keluarga pasien mengatakan
semua
aktivitas/kebutuhan
pasien
dibantu
oleh
keluarganya, keluarga pasien mengatakan pasien susah untuk bicara, keluarga pasien mengatakan pasien mengeluarkan suara tanpa arti. didapatkan hasil pemeriksaan TTV yaitu, TD : 170/1000 mmHg, Nadi : 112 x/menit, Suhu : 36, 5 ̊ C, RR : 20 x/menit. 3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya Keluarga
pasien
mengatakan
upaya
yang
dilakukan
untuk
mengatasinya dengan langsung memeriksakan ke RSU Negara.
b. Status Kesehatan Masa Lalu 1) Penyakit yang pernah dialami Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit hipertensi. 2) Pernah dirawat Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di Rumah Sakit manapun.
3) Alergi Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat dan debu. 4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll) Pasien memiliki kebiasaan merokok, biasanaya dalam sehari habis 1 bungkus, memiliki kebiasaan minum kopi, dalam sehari 2 gelas dalam sehari. 5) Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit keluarga yaitu hipertensi, dimana ayah dari pasien memiliki riwayat hipertensi. 6) Diagnosa Medis dan therapy Diagnosa
: CVA Infark
Therapy
: 1.
IVFD NaCl 20 tpm
2.
Asam Folat 1 x 5 mg
3.
O2 3 liter/menit
4. Transfusi darah 2 x 200 ml
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual) a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Keluarga pasien mengatakan keadaan pasien saat sehat itu dapat beraktivitas dengan baik. Keluarga pasien mengatakan keadaan pasien saat sakit merupakan keadaan tubuh yang lemah dan tidak dapat melakukan kegiatan apapun. b. Pola Nutrisi-Metabolik Sebelum sakit
: Keluarga pasien mengatakan makan 3 x sehari dengan porsi cukup dengan menu tempe, tahu, ikan minum ± ( 1200 ml), keluarga pasien mengatakan BB pasien sebelum sakit 72 kg.
Saat sakit
: Keluarga pasien mengatakan pasien makan 3 x/hari dengan porsi habis dari porsi yang diberikan, minum 6 gelas /hari ± (1200 ml), BB pasien saat sakit 72 kg.
c. Pola Eliminasi 1) BAB Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien BAB teratur, 1 x sehari disetiap pagi hari dengan feses lembek, tidak disertai darah Saat sakit
:
Keluarga pasien mengatakan pasien BAB teratur, 1x sehari dengan konsistensi feses lembek, warna kecoklatan dan tidak disertai darah.
2) BAK Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien BAK teratur 4 x sehari, urine berwarna jernih kekuningan, tidak disertai darah dan nanah Saat sakit
: Keluarga pasien mengatakan pasien BAK 4 x sehari, urine berwarna jernih kekuningan, tidak disertai darah dan pus
d. Pola aktivitas dan latihan 1) Aktivitas Kemampuan 0 1 2 3 4 Perawatan Diri √ Makan dan minum √ Mandi √ Toileting √ Berpakaian √ Berpindah 0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
2) Latihan Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit dapat melakukan aktivitas dengan mandiri, tanpa bantuan dengan orang lain dan alat bantu. Saat sakit
: Keluarga pasien mengatakan pasien lemah, keluarga pasien mengatakan semua aktivitas pasien dibantu oleh keluarganya
e. Pola kognitif dan Persepsi Keluarga pasien mengatakan sudah mengetahui tentang penyakitnya dan mengetahui mengenai penanggulangannya. f. Pola Persepsi-Konsep diri Keluarga pasien mengtakan pasien terbaring lemah dan tidak dapat bergerak bebas. g. Pola Tidur dan Istirahat Sebelum sakit
: Keluarga pasien mengatakan pasien tidur ± 6 jam dalam sehari, tidur malam mulai jam 11 dan bangun jam 5 pagi.
Saat sakit
: Keluarga pasien mengatakan pasien tidur ± 6 jam dalam sehari, tidur malam mulai jam 11 dan bangun jam 5 pagi.
h. Pola Peran-Hubungan Keluarga pasien mengatakan pasien tinggal serumah dengan orang tunnya, Istri, dan anak-anaknya, dapat berhubungan dengan baik dengan setiap anggota keluarga. i. Pola Seksual-Reproduksi Sebelum sakit
: Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki 2 orang anak
Saat sakit
: Keluarga pasien mengtakan istri pasien selalu merawat dan menemani pasien di rumah sakit.
j. Pola Toleransi Stress-Koping Keluarga pasien mengatakan semelumnya sempat khawatir dengan kondisi pasien, namun setelah mendapatkan perawatan di rumah sakit, keluarga pasien merasa tidak terlalu khawatir lagi. k. Pola Nilai-Kepercayaan Pola
nilai
kepercayaan
baik,
pasien
tidak
dapat
melakukan
persembahyangan dikarenakan sebagian tubuhnya mengalami lumpuh.
4. Pengkajian Fisik a. Keadaan umum
: Sedang
Tingkat kesadaran : Somnolen GCS
: verbal : 2 Psikomotor : 1 Mata : 4
b. Tanda-tanda Vital : TD Nadi
: 170/100 mmHg : 112 x/menit
Suhu : 36, 5 ̊ C RR
: 20 x/menit
c. Keadaan fisik 1. Kepala Inspeksi
: Bentuk kepala normocephalic, warna rambut hitam, ketombe tidak ada, wajah asimetris
Palpasi
: Tidak nyeri kepala , benjolan tidak ada
2. Mata Inspeksi
: Posisi sejajar, konjungtiva tidak anemis, tidak ada ikterik pada sklera, ada reflek pupil terhadap cahaya
Palpasi
: Nyeri pada mata tidak ada, tidak ada benjolan
3. Telinga Inspeksi
: Liang telinga ada serumen, aurikula tidak ada lesi, tidak ada kemerahan, tidak ada pembengkakan
Palpasi
: Nyeri telinga tidak ada, benjolan tidak ada
4. Hidung dan Sinus Inspeksi
: Tidak ada kemerahan, tidak ada pembengkakan, tidak ada luka.
Palpasi
: Nyeri hidug tidak ada, benjolan tidak ada
5. Mulut dan Faring Inspeksi
: Mukosa bibir lembab, tidak ada luka pada mukosa oral, tidak ada pembengkakan pada gusi
Palpasi
: Nyeri daerah bibir tidak ada, benjolan tidak ada
6. Leher Inspeksi
: Tdak ada jaringan parut, tidak ada massa, tidak ada kemerahan, tidak ada luka.
Palpasi
: Nyeri tidak ada, benjolan tidak ada, denyut karotis teraba
7. Toraks (Paru) Inspeksi
: Bentuk dada normochest, warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak ada luka, tidak ada sianosis
Palpasi
: Nyeri tidak ada, benjolan tidak ada, tidak ada fraktur iga, taktil fremitus seimbang.
Perkusi
: Pada perkusi paru suara yang dihasilkan sonor
Auskultasi
: Frekuensi dada 20 x/menit, bunyi nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
8. Toraks (Jantung) Inspeksi
: Ada thrill, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan
Palpasi
: Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 axila anterior kanan,
Perkusi
: Pada perkusi jantung suara yang dihasilkan redup
Auskultasi
: Bunyi jantung S1 dan S2, tidak ada suara tambahan, murmur tidak ada.
9. Payudara dan Aksila Inspeksi
: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada kemerahan, tidak ada luka, tidak ada perubahan warna kulit.
Palpasi
: Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan.
10. Abdomen Inspeksi
: Bentuk simetris, warna kulit sama dengan warna kulit lain
Auskultasi
: Bising usus 10 x/menit, terdengar gelombang peristaltik.
Perkus
: Pada perkusi abdomen suara yang dihasilkan timpani, pada hati suara yang dihasilkan pekak.
Palpasi
: Tidak ada nyeri
11. Genetalia Inspeksi
: Tidak ada luka, tidak ada ruam, tidak ada perdarahan, tidak ada kutil, tidak ada wasir.
Palpasi
: Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan.
12. Integumen Inspeksi
: Warna kulit sawo matang, edema tidak ada, tidak terdapat sianosis pada ujung jari tangan, tidak ada luka, turgor kulit elastis.
Palpasi
: Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan.
13. Ekstermitas 1). Atas Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada dislokasi, rentang gerak pasien terganggu, pasien tampak mengalami lumpuh sebagian bagian kiri, tangan bagian kiri tidak dapat digerakkan tidak ada pembengkakan. Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, tidak ada peradangan, capillary refill 3 detik
2). Bawah Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada dislokasi, rentang gerak pasien terganggu, pasien tampak mengalami lumpuh sebagian bagian kiri, kaki bagian kiri tidak dapat digerakkan, tidak ada pembengkakan, tidak ada fraktur. Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, tidak ada peradangan, tidak ada edema.
(kanan)
(kiri)
Kekuatan Otot : 555
000
555
000
14. Neurologis Status mental dan emosi Masalah yang pernah di alami pasien yaitu dirumah terkadang pasien marah dan menjadi keras kepala, bersikap kasar kepada orang lain ketika pasien merasa tidak nyaman dan merasa terganggu, namun masalah tersebut sudah dapat teratasi secara perlahan dengan merubah sikap dan perilaku ke arah yang lebih baik, istri dan anak-anak pasien sangat membantu dalam hal ini. Pengkajian saraf kranial 1. Olfaktorius
: Dapat membedakan bau
2. Optikus
: Dapat melihat dengan baik
3. Okulomtor
: Ada reaksi pupil terahdap cahaya
4. Troklearis
: Bola mata bergerak kesegala arah
5. Trigeminalis
: Dapat merasakan sentuhan pada tubuh bagian kanan saja
6. Abdusen
: Gerakan bola mata lateral
7. Fasialis
: Hanya dapat mengangkat alis bagian kanan
8. Akustikus
: Dapat mendengar dengan baik
9. Glossofaring
: Dapat menelan dan mengunyah
10. Vagus
: Tampak mengeluarkan suara tanpa arti (mengerang), otot wajah tertarik ke bagian sisi kanan
11. Aksesorius
: Hanya dapat mengangkat bahu bagian kanan
12. Hipoglosal
: Lidah dapat bergerak ke segala arah
Pemeriksaan refleks 1. Kaku Kuduk : (-) 2. Brudzinki I : (-) 3. Brudzinski II : (-) 4. Laseque : (+/-) 5. Kernig : (+/-) d. Pemeriksaan Penunjang 1. Data laboratorium yang berhubungan a. Hematologi Hb : 14,3 g/dl Leukosit : 4900 / mm LED : 140 Trombosit : 504.000 / mm Hematokrit : 49% b. Kimia Klinik Total kolesterol : 236 mg/dl HDL kolesterol : 175 mg/dl LDL kolesterol : 77 mg/dl Tirigle sirida : 106 mg/dl Asam urat : 14 mg/dl Natrium : 42 mg/dl Ureum darah : 109 mg/dl Kreatinin : 2,8 mg/d 2. Pemeriksaan radiologi a. Ro Thorak
Dalam batas normal. b. CT Scan c. Tidak dilakukan pemeriksaan. 3. Hasil konsultasi 4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
5. Analisa Data Data
Etiologi
DS :
Penurunan aliran
1. Keluarga pasien mengatakan pasien darah ke otak
Masalah Resiko ketidakefektifan
mengalami penurunaan kesadaran ± 2 (aterosklerosis,
perfusi jaringan
jam yang lalu
embolisme)
otak
Hemiparesis
Hambatan
2. Pasien mengatakan awalnya pasien sedang
tidur
setelah
berusaha
membangunkan pasien tidak sadar, lemah dan tidak bergerak DO : 1. KU : Sedang 2. Kesadaran : Somnolen GCS : E : 4 V : 2 M : 1 3. TTV : TD: 170/100 mmHg, Nadi : 112 x/menit, R : 20x/menit, Suhu : 36,5oC 4. Pemeriksaan laboratorium tanggal 1 maret
2018
di
dapatkan
hasil
Kolesterol : 236 mg/dl
DS : 1. Keluarga pasien mengatakan tidak bisa menggerakkan tubuh bagian kiri, tangan
dan
kaki
kirinya
susah
digerakkan 2. Keluarga pasien mengatakan semua aktivitas / kebutuhan pasien dibantu oleh keluarganya
mobilitas fisik
DO : 1. Pasien tampak lemah 2. Semua aktivitas / kebutuhan pasien tampak dibantu oleh keluarganya 3. Rentang gerak pasien terganggu 4. KU : Sedang 5. 555
000
555
000
6. Pasien tampak hanya bia mengangkat bahu bagian kanan 7. Pasien tampak hanya bisa merasakan sentuhan pada tubuh bagian kanan saja 8. Lasque ( + / - ) , Kernig ( + / - )
DS : 1. Keluarga pasien mengatakan pasien susah untuk bicara 2. Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluarkan suara tanpa arti DO : 1. Pasien tampak mengeluarkan suara tanpa arti 2. GCS : ( V : 2 )
Suara tanpa arti
( mengerang ) 3. Otot wajah pasien tampak tertarik ke bagian sisi kanan 4. Wajah pasien tampak asimetris
Penurunan fungsi Hambatan komunikasi verbal otot facial/oral
II. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KOLABORATIF BERDASARKAN PRIORITAS NO
TANGGAL/JAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DITEMUKAN 1
TANGGAL TERATASI
1 Maret 2018,
Resiko
ketidakefektifan
perfusi 4 Maret 2018
Pukul 09.00 Wita
jaringan otak berhubungan dengan Penurunan aliran darah ke otak (aterosklerosis, embolisme) ditandai dengan keluarga pasien mengatakan pasien
mengalami
penurunaan
kesadaran ± 2 jam yang lalu, pasien mengatakan awalnya pasien sedang tidur
setelah
berusaha
membangunkan pasien tidak sadar, lemah dan tidak bergerak, KU : Sedang, kesadaran : Somnolen GCS : E : 4
V : 2
M : 1, TTV : TD:
170/100 mmHg, Nadi : 112 x/menit, R : 20x/menit, Suhu : 36,5oC, pemeriksaan laboratorium tanggal 1 maret
2018
di
dapatkan
hasil
Kolesterol : 236 mg/dl
2
1 Maret 2018,
Hambatan
Pukul 09.00 Wita
berhubungan
mobilitas demgan
ditandai dengan
fisik 4 Maret 2018
hemiparesis
keluarga pasien
mengatakan tidak bisa menggerakkan tubuh bagian kiri, tangan dan kaki kirinya susah digerakkan,
keluarga
pasien mengatakan semua aktivitas / kebutuhan
pasien
dibantu
oleh
TTD
keluarganya , pasien tampak lemah, semua aktivitas / kebutuhan pasien tampak dibantu oleh keluarganya, rentang gerak pasien terganggu, KU : Sedang 555
000
555
000
Pasien tampak hanya bia mengangkat bahu bagian kanan, pasien tampak hanya bisa merasakan sentuhan pada tubuh bagian kanan saja, lasque ( + / ) , Kernig ( + / - ).
3
1 Maret 2018,
Hambatan
komunikasi
Pukul 09.00 Wita
berhubungan dengan
verbal 4 Maret 2018 penurunan
fungsi otot facial/oral ditandai dengan keluarga pasien mengatakan pasien susah untuk bicara, keluarga pasien mengatakan
pasien
mengeluarkan
suara tanpa arti, pasien tampak mengeluarkan suara tanpa arti, GCS : (V:2)
Suara tanpa arti (
mengerang ), otot wajah pasien tampak tertarik ke bagian sisi kanan, wajah pasien tampak asimetris.
III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Hari/
No
Tgl
Dx
Rencana Perawatan Intervensi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Rasional
Senin, I
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV pasien
1
keperawatan selama 3 x 24 2. Kaji
Maret
jam
2018
ketidakefektifan
diharapkan
Resiko
1. Mengetahui nilai TTV
tanda–tanda 2. Adanya
sianosis.
jaringan otak dapat teratasi
pemberian
dengan kriteria hasil :
folat 1 x 5mg
dalam
obat
asam
dalam
2. Tidak ada sianosis
pemberian
transfuse
3. Pasien mengatakan tidak
darah 2 x 200 ml.
meningkat
mendekati
normal.
didalam tubuh. tubuh
memproduksi
dan
mempertahankan
sel-sel
baru
5. Kolaborasi
4. RBC, trombosit & Ht
pada
kurangnya suplai oksigen
3. Membantu
4. Kolaborasi
merasa lemas.
sianosis
pasien menandakan bahwa
perfusi 3. Kolaborasikan
1. Pasien tidak tampak pucat
Ttd
dalam 4. Memberikan
pemberian
O2
liter/menit.
darah
transfusi membantu
meningkatkan RBC dan
6. Kolaborasi
dalam
pemeriksaan
Hb. 5. Memenuhi kebutuhan O2
laboratorium
RBC,
trombosit dan Ht.
dan mengurangi sianosis. 6. Mengetahui nilai eritrosit dan keefektifan terapi
Sabtu, II
Setelah dilakukan tindakan 1. Timbang
17
keperawatan selama 3 x 24
Juni
jam
2017
nutrisi dapat terpenuhi dengan
diharapkan
setiap hari.
makan
pasien
bertambah
secara
tapi sering
apabila
bertahap 3. Turgor kulit elastis 4. Hb dalam rentang normal
tidak nafsu makan 4. Kolaborasikan ahli
gaster
terjadi
makan
terlalu
cepat 3. Menentukan
dengan
gizi
pemberian
status
pemenuhan nutrisi
3. Kaji penyebab pasien
meningkat 2. BB
pasien 1. Mengetahui
kebutuhan 2. Berikan makan sedikit 2. Dilatasi
kriteria hasil : 1. Nafsu
BB
tindakan
keperawatan selanjutnya
dalam 4. Dapat memberikan diet diet
pemeriksaan laboratorium Hb.
dan
yang tepat dan mengetahui jumlah Hb pasien
Sabtu,
III
Setelah dilakukan tindakan 1. Bantu 3x24
jam
pasien
untuk 1. Melatih
17
keperawatan
Juni
diharapkan
2017
aktivitas dapat teratasi dengan 2. Bantu pasien melakukan 2. Aktivitas
intoleransi
aktivitas/latihan
fisik
secara teratur
aktivitas
1. Dapat beraktivitas secara
dengan kondisi pasien 3. Bantu
2. Tidak tampak kelemahan
jantung
dan
selama
aktivitas
kriteria hasil :
mandiri
irama
kekuatan
yang
sesuai
pasien
yang
tidak
sesuai dapat memperburuk toleransi
untuk 3. Memberikan kenyamanan
mendapatkan
posisi
dan mencegah kelemahan
senyaman mungkin
Sabtu, IV
Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan informasi
17
1x2 jam diharapkan kurang
tentang thalasemia
mengenai
Juni
pengetahuan
secara spesifik.
penyebab, jenis, tanda &
2017
dengan kriteria hasil :
dapat
teratasi
1. Pasien dapat memahami tentang thalasemia 2. Pasien
dan
keluarga.
tampak tidak gelisah.
2. Konseling
1. Memberikan pengetahuan
keluarga
tentang
pembatasan
punya anak/ deteksi dini
gejala,
pengertian,
dan
thalasemia. 2. Untuk deteksi dini dan
keadaan janin melalui
menghindari
air
penurunan
ketuban
konseling
dan
perinahan:
mengajurkan
untuk
perawatan
terjadinya penyakit
kepada anak. 3. Meningkatkan
tidak menikah dengan
kepercayaan pasien dan
sesama
keluarga dalam perawatan
penderita
thalasemia, baik mayor maupun minor. 3. Motivasi
pasien
keluarga
dan untuk
mendukung penyembuhan pasien.
yang diberikan.
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari/Tgl/Jam Sabtu, 17 Juni
No Tindakan Keperawatan Dx I Mengukur TTV
Evaluasi proses S
: Pasien mengucapkan terima kasih
2017, Pukul
setelah melakukan pemeriksaan
10.00 Wita
TTV O : TD : 90/60 mmHg, N : 60 x/menit,
10.10 Wita
I
Mengkaji tanda–tanda sianosis.
S
: 36 ̊ C,
R
: 22 x/menit
S :O : Terdapat sianosis pada ujung-ujug jari tangan
10.18 Wita
I
Memberikan Oksigen 3 liter /menit
S
: Pasien mengatakan merasa sedikit sesak
O : Oksigen sudah terpasang 3 liter/menit
10.20 Wita
II
Mengkolaborasikan dengan
S :-
ahli gizi dalam pemberian diet
O : Kebutuhan nutrisi pasien yaitu lebih banyak makan makanan yang mengandung zat besi
10.30 Wita
II
Memberikan makan sedikit tapi S : Pasien mengatakan tidak nafsu sering
makan O : Pasien tampak makan hanya 2 sendok makan dari porsi yang diberikan
10.40 Wita
IV
Merikan informasi tentang
S : Pasien mengatakan telah memahami
Ttd
talasemia secara spesifik.
tentang pengertian, gejala, dan penyebaran penyakit thalasemia secara keturunan. O : keluarga pasien tampak dapat menyebutkan pengertian, gejala, dan penyebaran penyakit thalasemia secara keturunan.
10.50 Wita
IV
Memberikan konseling
S : Keluarga pasien mengatakan akan
keluarga tentang pembatasan
mempertimbangkan untuk memiliki
punya anak/ deteksi dini
anak ke dua dan apabila memiliki
keadaan janin melalui air
anak kedua akan melakukan deteksi
ketuban dan konseling
dini.
perinahan: mengajurkan untuk
O : keluarga pasien tampak mengerti
tidak menikah dengan sesama
dan menganggukkan kepala.
penderita thalasemia, baik mayor maupun minor.
11.05 Wita
IV
Memotivasi pasien dan
S : Keuarga pasien mengatakan akan
keluarga untuk mendukung
selalu merawat anaknya sampai
kesembuhan pasien.
sembuh, keluarga mengucapkan terima kasih, pasien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakit yang dialami. O : Pasien dan keluarga tampak lebih tenang
11.15 Wita
II
Mengkaji
penyebab
tidak nafsu makan
pasien S : Pasien mengatakan perutnya kembung dan merasa mual dan muntah 1x. O : Pasien tampak lemah dan muntah 1x.
11.25 Wita
I
Melaksanakan pemberian
S : Pasien mengatakan sudah minum
Asam Folat 1x5 mg
obat. O : Pasien tampak minum obat, tidak ada reaksi alergi pada obat.
14.00 Wita
III
Membantu pasien melakukan S : Pasien mengatakan hanya mampu aktivitas yang sesuai dengan
untuk berpindah yaitu miring
kondisi pasien
kanan/miring kiri, dan berjalan masih memerlukan bantuan alat atau orang lain. O : Pasien tampak dapat merubah posisi dengan mandiri.
14. 15 Wita
III
Membantu
pasien
untuk S : Pasien mengatakan ingin latihan
aktivitas/latihan fisik secara teratur
14.30 Wita
II
dengan dibantu keluarganya O : Pasien tampak dibantu keluarganya
Memberikan makan sedikit tapi S : Pasien mengatakan tidak nafsu sering
makan O : Pasien tampak makan hanya 3 sendok makan dari porsi yang diberikan, minum ± 300 ml
I
Melaksanakan pemberian
S : Pasien mengatakan mau untuk
Asam Folat 1x5 mg
diberikan obat O : Obat sudah diberikan, tidak ada reaksi alergi, obat sudah benar-benar diminum
18.00 Wita
III
Membantu
pasien
untuk S : Pasien mengatakan lebih nyaman
mendapatkan posisi senyaman mungkin
dengan posisi setengah duduk O : Pasien tampak nyaman dengan
posisi semi fowler Minggu, 18 Juni
I
Mengukur TTV
S
: Pasien mengucapkan terima kasih
2017, Pukul
setelah melakukan pemeriksaan
08.00 Wita
TTV O : TD : 100/70 mmHg, N : 62 x/menit,
08.15 Wita
08.50 Wita
III
I
S
: 36 ̊ C,
R
: 21 x/menit
Menimbang BB pasien setiap S : hari.
O : BB 24 kg
Mengkaji tanda–tanda sianosis.
S :O : Terdapat sianosis pada ujung-ujug jari tangan
09.20 Wita
II
Memberikan makan sedikit tapi S : Pasien mengatakan ingin makan sering
O : Pasien tampak makan hanya 4 sendok makan dari porsi yang diberikan, minum 300 ml
09.25 Wita
I
Melaksanakan pemberian Asam Folat 1x5 mg
S : Pasien mengatakan mau untuk diberikan obat O : Obat sudah diberikan, tidak ada reaksi alergi, obat sudah benar-benar diminum
09.30 Wita
III
Membantu pasien melakukan S : Pasien mengatakan mampu untuk aktivitas yang sesuai dengan
berpindah, berpakaian dengan
kondisi pasien
mandiri O : Pasien tampak dapat berpindah,
berpakaian secara mandiri.
09.40 Wita
III
Membantu
pasien
untuk S : Pasien mengatakan ingin latihan
aktivitas/latihan fisik secara teratur
10.00 Wita
III
dengan dibantu keluarganya O : Pasien tampak dibantu keluarganya
Memberikan makan sedikit tapi S : Pasien mengatakan ingin makan sering
sedikit O : Pasien tampak makan hanya 4 sendok makan dari porsi yang diberikan, minum ± 320 ml
11.45 Wita
I,II Melaksanakan pemberian Asam Folat 1x5 mg
S : Pasien mengatakan mau untuk diberikan obat O : Obat sudah diberikan, tidak ada reaksi alergi, obat sudah benar-benar diminum
14.00 Wita
II
Melaksanakan
pemberian S : -
transfuse darah 1 x 200 ml
O : Transfusi darah sudah diberikan dengan golongan darah B, transfusi darah netes dengan lancar.
14.10 Wita
I,II
Mengkolaborasi dalam
S :-
pemeriksaan laboratorium Hb,
O : Hb
RBC, trombosit & Ht
: 7 gr/dl
RBC : 30.000.000 mm3 Trombosit : 190.000 mm3 Ht
14.20 Wita
II
: 25 %
Memberikan makan sedikit tapi S : Pasien mengatakan tidak nafsu sering
makan O : Pasien tampak makan hanya 3
sendok makan dari porsi yang diberikan, minum ± 300 ml
17.30 Wita
I
Melaksanakan pemberian
S : Pasien mengatakan mau untuk
Asam Folat 1x5 mg
diberikan obat O : Obat sudah diberikan, tidak ada reaksi alergi, obat sudah benar-benar diminum
18.00 Wita
IV
Membantu pasien untuk mendapatkan posisi senyaman mungkin
S : Pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi setengah duduk O : Pasien tampak nyaman dengan posisi semi fowler
Senin, 19 Juni
I
Mengukur TTV
S
: Pasien mengucapkan terima kasih
2017, Pukul
setelah melakukan pemeriksaan
08.00 WITA
TTV O : TD : 100/70 mmHg, N : 63 x/menit,
08.10 WITA
08.20 WITA
II
I
S
: 36 ̊ C,
R
: 21 x/menit
Menimbang BB pasien setiap S : hari.
O : BB 24 kg
Mengkaji tanda–tanda sianosis.
S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih pucat. O : Tampak sianosis pada ujung-ujug jari, konjungtiva tampak anemis.
08.30 WITA
II
Memberikan makan sedikit tapi S : Pasien mengatakan tidak ingin
sering
makan O : Pasien tampak makan hanya 5 sendok, minum 330 ml
08.45 WITA
I
Melaksanakan pemberian
S : Pasien mengatakan mau untuk
Asam Folat 1x5 mg
diberikan obat O : Obat sudah diberikan, tidak ada reaksi alergi, obat sudah benar-benar diminum
09.30 WITA
III
Membantu pasien melakukan S : Pasien mengatakan mampu untuk aktivitas yang sesuai dengan
berpindah, berpakaian, toileting
kondisi pasien
dengan mandiri O : Pasien tampak dapat berpindah, berpakaian, toileting secara mandiri, tidak tampak kelemahan.
10.00 WITA
III
Membantu
pasien
untuk S : Pasien mengatakan sudah
aktivitas/latihan fisik secara
melakukan latihan/aktivitas dengan
teratur
mandiri O : Pasien tampak melakukan aktivitas dengan mandiri
12.00 WITA
II
Memberikan makan sedikit tapi S : Pasien mengatakan tidak nafsu sering
makan O : Pasien tampak makan hanya 5 sendok dari porsi yang diberikan, minum ± 320 ml
12.30 WITA
I
Melaksanakan pemberian Asam Folat 1x5 mg
S : Pasien mengatakan mau untuk diberikan obat O : Obat sudah diberikan, tidak ada
reaksi alergi, obat sudah benar-benar diminum
13.00 WITA
I
Melaksanakan
pemberian S : -
transfuse darah 1 x 200 ml
O : Transfusi darah sudah diberikan dengan golongan darah B, transfusi darah netes dengan lancar.
15.00 WITA
I,II Mengkolaborasi dalam
S:-
pemeriksaan laboratorium Hb,
O : Hb
: 8 gr/dl
RBC : 30.000.000 mm3
RBC, trombosit & Ht
Trombosit : 192.000 mm3 Ht
17.00 WITA
17.00 WITA
II
I
: 25 %
Memberikan makan sedikit ta
S : Pasien mengatakan ingin makan
Mengkolaborasi dalam
O : Pasien makan hanya 5 sendok dari
pemeriksaan laboratorium Hb,
porsi yang diberikan, minum ± 300
RBC, trombosit & Ht
ml
Melaksanakan pemberian
S : Pasien mengatakan mau untuk
Asam Folat 1x5 mg
diberikan obat O : Obat sudah diberikan, tidak ada reaksi alergi, obat sudah benar-benar diminum
18.00 WITA
III
Membantu
pasien
untuk S : Pasien mengatakan lebih nyaman
mendapatkan posisi senyaman mungkin
dengan posisi setengah duduk O : Pasien tampak nyaman dengan posisi semi fowler
Selasa, 20 Juni 2017 Pukul
I
Mengukur TTV
S
: Pasien mengucapkan terima kasih setelah melakukan pemeriksaan
08.00 WITA
TTV O : TD : 100/70 mmHg, N : 63 x/menit,
08.10 WITA
08.20 WITA
II
I
S
: 36 ̊ C,
R
: 21 x/menit
Menimbang BB pasien setiap S : hari.
O : BB 24 kg
Mengkaji tanda–tanda sianosis.
S :O : Tampak sianosis pada ujung-ujug jari
09.00 WITA
II
Memberikan makan sedikit tapi S : Pasien mengatakan tidak ingin sering
makan O : Pasien tampak makan hanya 5 sendok, minum 330 ml
10.00 WITA
I
Melaksanakan pemberian Asam Folat 1x5 mg
S : Pasien mengatakan mau untuk diberikan obat O : Obat sudah diberikan, tidak ada reaksi alergi, obat sudah benar-benar diminum
E. EVALUASI KEPERAWATAN
No 1
Hari/Tgl Jam
No Dx
Selasa 20 I Juni 2017, Pukul 10.00 Wita
Evaluasi S
: Keluarga pasien mengatakan pasien masih pucat.
O
: Tampak sianosis pada ujung jari, Konjungtiva anemis, Wajah pasien tampak tidak pucat, Ht : 25 %, trombosit : 192.000 mm3 RBC : 35.000.000 mm3
A
: Tujuan tidak tercapai, masalah belum teratasi
P
: Lanjutkan intervensi no: 1. Monitor TTV pasien 2. Kaji tanda–tanda sianosis. 3. Kolaborasikan dalam pemberian obat asam folat 1 x 5mg 4. Kolaborasi dalam pemberian transfuse darah 2 x 200 ml. 6. Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium RBC, trombosit dan Ht.
2
Selasa 20 II Juni 2017, Pukul 10.00 Wita
S
: Pasien mengatakan tidak ingin makan
O
: BB 24 kg, Pasien tampak makan hanya 5 sendok dari porsi yang diberikan, Hb
: 10 gr/dl.
A
: Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi
P
: Lanjutkn intervensi no : 1. Timbang BB pasien setiap hari. 2. Berikan makan sedikit tapi sering 3. Kaji penyebab pasien tidak nafsu makan 4. Kolaborasikan dengan ahli gizi dalam pemberian diet dan pemeriksaan laboratorium Hb.
3
Selasa 20 III Juni 2017, Pukul 10.00 Wita
S
: Pasien mengatakan mampu untuk berpindah, berpakaian, toileting dengan mandiri, pasien mengatakan sudah melakukan latihan/aktivitas dengan mandiri
Ttd
O
: Pasien tampak dapat berpindah, berpakaian, toileting secara mandiri, tidak tampak kelemahan, pasien tampak melakukan aktivitas dengan mandiri
4
Sabtu, 17 IV Juni 2017, Pukul 12.00 Wita
A
: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P
: Pertahankan kondisi pasien
S
: Pasien mengatakan telah memahami tentang pengertian, gejala,
dan
keturunan,
penyebaran keluarga
penyakit pasien
thalasemia
secara
mengatakan
akan
mempertimbangkan untuk memiliki anak ke dua dan apabila memiliki anak kedua akan melakukan deteksi dini, keluarga pasien mengatakan akan selalu merawat anaknya sampai sembuh, keluarga mengucapkan terima kasih. O
: Keluarga pasien tampak dapat menyebutkan pengertian, gejala, dan penyebaran penyakit thalasemia secara keturunan, pasien dan keluarga tampak lebih tenang
A
: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P
: Pertahankan kondisi pasien
