LP Askep Post Partum Normal Saepudin [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN POST PARTUM NORMAL



Disusun Oleh: Saepudin 433131490120065



PRODI STUDI PROFESI NERS REGULER Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Kharisma Karawang Jalan Pangkal Perjuangan KM 1 (By Pass), Kabupaten Karawang, Jawa Barat 413116, Indonesia 2020/2021



TINJAUAN PUSTAKA 1. Pengertian Postpartum Postpartum (Masa Nifas) dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa Nifas atau puerp- erium dimulai sejak 2 jam setelah lahirnya plasenta sampai dengan 6 minggu atau 42 hari setelah itu. Puerperium adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti prahamil (Sunarsih dkk, 2011). Masa nifas disebut juga masa postpartum atau purperium, adalah masa setelah persalinan, masa,



perubahan,



pemulihan,



penyembuhan,



dan



pengembalian



alat-alat



kandungan/reproduksi seperti sebelum hamil yang lamanya 6 minggu atau 40 hari pasca persalinan (Jannah, 2011). Postpartum atau purpurium dimulai sejak 1 jam setelah lahir plasenta sampai dengan 6 minggu (42hari) (Prawirohardjo, 2010). 2. Anatomi dan Fisologi Sistem reproduksi wanita terdiri dari organ interna, yang terletak di dalam rongga pelvis dan ditopang oleh lantai pelvis, dan genetalia eksterna, yang terletak di perineum. Struktur reproduksi interna dan eksterna berkembang menjadi matur akibat rangsang hormon estrogen dan progesteron (Bobak, 2005). 1) Struktur eksterna



a. Vulva Vulva adalah nama yang diberikan untuk struktur genetalia externa. Kata ini berarti penutup atau pembungkus yang berbentuk lonjong, berukuran panjang, mulai klitoris, kanan kiri dibatasi bibir kecil sampai ke belakang



dibatasi perineum. b. Mons pubis Mons pubis atau mons veneris adalah jaringan lemak subkutan berbentuk bulat yang lunak dan padat serta merupakan jaringan ikat jarang di atas simfisis pubis. Mons pubis mengandung banyak kelenjar sebasea dan ditumbuhi rambut berwarna hitam, kasar, dan ikal pada masa pubertas, mons berperan dalam sensualitas dan melindungi simfisis pubis selama koitus. c. Labia mayora Labia mayora adalah dua lipatan kulit panjang melengkung yang menutupi lemak dan jaringan kulit yang menyatu dengan mons pubis. Keduanya memanjang dari mons pubis ke arah bawah mengililingi labia minora, berakhir di perineum pada garis tengah. Labia mayora melindungi labia minora, meatus urinarius, dan introitus vagina. Pada wanita yang belum pernah melahirkan anak pervaginam, kedua labia mayora terletak berdekatan di garis tengah, menutupi stuktur-struktur di bawahnya. Setelah melahirkan anak dan mengalami cedera pada vagina atau pada perineum, labia sedikit terpisah dan bahkan introitus vagina terbuka. Penurunan produksi hormon menyebapkan atrofi labia mayora. Pada permukaan arah lateral kulit labia tebal, biasanya memiliki pigmen lebih gelap daripada jaringam sekitarnya dan ditutupi rambut yang kasar dan semakin menipis ke arah luar perineum. Permukaan medial labia mayora licin, tebal, dan tidak tumbuhi rambut. Sensitivitas labia mayora terhadap sentuhan, nyeri, dan suhu tinggi. Hal ini diakibatkan adanya jaringan saraf yang menyebar luas, yang juga berfungsi selama rangsangan seksual. d. Labia minora Labia minora terletak di antara dua labia mayora, merupakan lipatan kulit yang panjang, sempit, dan tidak berambut yang , memanjang ke arah bawah dari bawah klitoris dan dan menyatu dengan fourchett. Sementara bagian lateral dan anterior labia biasanya mengandung pigmen, permukaan medial labia minora sama dengan mukosa vagina. Pembuluh darah yang sangat banyak membuat labia berwarna merah kemerahan dan memungkankan labia minora membengkak, bila ada stimulus emosional atau stimulus fisik. Kelenjar-kelenjar di labia minora juga melumasi vulva. Suplai saraf yang



sangat banyak membuat labia minora sensitif, sehingga meningkatkan fungsi erotiknya. e. Klitoris Klitoris adalah organ pendek berbentuk silinder dan yang terletak tepat di bawah arkus pubis. Dalam keadaan tidak terangsang, bagian yang terlihat adalah sekitar 6x6 mm atau kurang. Ujung badan klitoris dinamai glans dan lebih sensitif dari pada badannya. Saat wanita secara seksual terangsang, glans dan badan klitoris membesar. Kelenjar sebasea klitoris menyekresi smegma, suatu substansi lemak seperti keju yang memiliki aroma khas dan berfungsi sebagai feromon. Istilah klitoris berasal dari kata dalam bahasa yunani, yang berarti ‘’kunci’’ karena klitoris dianggap sebagai kunci seksualitas wanita. Jumlah pembuluh darah dan persarafan yang banyak membuat klitoris sangat sensitif terhadap suhu, sentuhan dan sensasi tekanan. f. Vestibulum Vestibulum ialah suatu daerah yang berbentuk seperti perahu atau lojong, terletak di antara labia minora, klitoris dan fourchette. Vestibulum terdiri dari muara uretra, kelenjar parauretra, vagina dan kelenjar paravagina. Permukaan vestibulum yang tipis dan agak berlendir mudah teriritasi oleh bahan kimia. Kelenjar vestibulum mayora adalah gabungan dua kelenjar di dasar labia mayora, masing- masing satu pada setiap sisi orifisium vagina. g. Fourchette Fourchette adalah lipatan jaringan transversal yang pipih dan tipis, dan terletak pada pertemuan ujung bawah labia mayora dan minora di garis tengah di bawah orifisium vagina. Suatu cekungan dan fosa navikularis terletak di antara fourchette dan himen h. Perineum Perineum adalah daerah muskular yang ditutupi kulit Antara introitus vagina dan anus. Perineum membentuk dasar badan perineum.



2) Struktur Interna



a. Ovarium Sebuah ovarium terletak di setiap sisi uterus, di bawah dan di belakang tuba falopi. Dua lagamen mengikat ovarium pada tempatnya, yakni bagian mesovarium ligamen lebar uterus, yang memisahkan ovarium dari sisi dinding pelvis lateral kira-kira setinggi krista iliaka anterosuperior, dan ligamentum ovaryii proprium, yang mengikat ovarium ke uterus. Dua fungsi ovarium adalah menyelenggarakan ovulasi dan memproduksi hormon. Saat lahir, ovarium wanita normal mengandung banyak ovum primordial. Di antara interval selama masa usia subur ovarium juga merupakan tempat utama produksi hormon seks steroid dalam jumlah yang dibutuhkan untuk pertumbuhan, perkembangan, dan fungsi wanita normal. b. Tuba fallopi Sepasang tuba fallopi melekat pada fundus uterus. Tuba ini memanjang ke arah lateral, mencapai ujung bebas legamen lebar dan berlekuk- lekuk mengelilingi setiap ovarium. Panjang tuba ini kira-kira 10 cm dengan berdiameter 0,6 cm. Tuba fallopi merupakan jalan bagi ovum. Ovum didorong di sepanjang tuba, sebagian oleh silia, tetapi terutama oleh gerakan peristaltis lapisan otot. Esterogen dan prostaglandin mempengaruhi gerakan peristaltis. Aktevites peristaltis tuba fallopi dan fungsi sekresi lapisan mukosa yang terbesar ialah pada saat ovulasi.



c. Uterus Uterus adalah organ berdinding tebal, muskular, pipih, cekung yang tampak mirip buah pir yang terbalik. Uterus normal memiliki bentuk simetris, nyeri bila di tekan, licin dan teraba padat. Uterus terdiri dari tiga bagian, fudus yang merupakan tonjolan bulat di bagian atas dan insersituba fallopi, korpus yang merupakan bagian utama yang mengelilingi cavum uteri, dan istmus, yakni bagian sedikit konstriksi yang menghubungkan korpus dengan serviks dan dikenal sebagai sekmen uterus bagian bawah pada masa hamil. Tiga fungsi uterus adalah siklus menstruasi dengan peremajaan endometrium, kehamilan dan persalinan. Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan : a) Endometrium yang mengandung banyak pembuluh darah ialah suatu lapisan membran mukosa yang terdiri dari tiga lapisan : lapisan permukaan padat, lapisan tengah jaringan ikat yang berongga, dan lapisan dalam padat yang menghubungkan indometrium dengan miometrium. b) Miometrum yang tebal tersusun atas lapisan – lapisan serabut otot polos yang membentang ke tiga arah. Serabut longitudinal membentuk lapisan luar miometrium, paling benyak ditemukan di daerah fundus, membuat lapisan ini sangat cocok untuk mendorong bayi pada persalinan. c) Peritonium perietalis Suatu membran serosa, melapisi seluruh korpus uteri, kecuali seperempat permukaan anterior bagian bawah, di mana terdapat kandung kemih dan serviks. Tes diagnostik dan bedah pada uterus dapat dilakukan tanpa perlu membuka rongga abdomen karena peritonium perietalis tidak menutupi seluruh korpus uteri. d) Vagina Vagina adalah suatu tuba berdinding tipis yang dapat melipat dan mampu meregang secara luas. Mukosa vagina berespon dengan cepat terhadap stimulai esterogen dan progesteron. sel-sel mukosa tanggal terutama selama siklus menstruasi dan selama masa hamil. Sel-sel yang di ambil dari mukosa vagina dapat digunakan untuk mengukur kadar hormone seks steroid. Cairan vagina berasal dari traktus genetalis atas atau bawah. Cairan sedikit asam. Interaksi



antara laktobasilus vagina dan glikogen mempertahankan keasaman. Apabila pH nik diatas lima, insiden infeksi vagina meningkat. Cairan yang terus mengalir dari vagina mempertahankan kebersihan relatif vagina. 2. Periode Masa Nifas 1) Periode Immediate Postpartum Masa segera setelah plasenta lahir sampai dengan 24 jam. Pada masa ini sering terdapat banyak masalah, misalnya perdarahan karena atonia uteri. Oleh karena itu, bidan dengan teratur harus melakukan pemeriksaan kontraksi uterus, pengeluaran loche, tekanan darah, dan suhu. 2) Periode Early Postpartum (24 jam-1 minggu) Pada fase ini bidan memastikan involusi uteri dalam keadaan normal, tidak ada perdarahan, lochea tidak berbau busuk, tidak demam, ibu cukup mendapatkan makanan dan cairan, serta ibu dapat menyusui dengan baik. 3) Periose Late Postpartum (1 minggu-5 minggu) Pada periode ini bidan tetap melakukan perawatan dan pemeriksaan sehari-hari serta konseling KB. (Siti Saleha,2009) 3. Asuhan Masa Nifas Asuhan masa nifas diperlukan dalam periode ini karena merupakan masa kritis baik ibu maupun bayinya. Diperkirakan 60% kematian ibu akibat kehamilan terjadi setelah persalinan dan 50% kematian masa nifas terjadi dalam 24 jam pertama (Rukiyah dkk, 2011). Tujuan yang diberikannya asuhan pada ibu selama masa nifas antara lain: a. Menjaga kesehatan ibu dan bayi baik fisik maupun psikologinya. b. Mendeteksi masalah, mengobati dan merujuk bila tejadi komplikasipada ibu maupun bayi. c. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi,KB, cara dan manfaat. menyusui, imunisasi serta perawatan bayi sehari-hari. d. Memberikan pelayanan KB.



4. Tahapan Masa Nifas Nifas dibagi menjadi 3 tahap : a. Puerperium Dini Kepulihan dimana ibu tlah diperbolehkan untuk berjalan-jalan, Dalam agama islam dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari. b. Puerperium Intermedial Kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6-8 minggu. c. Remote Peurperium Waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan memiliki komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan, tahunan.



5. Program dan Kebijakan Tehnis Paling sedikit 4 kali kunjungan masa nifas dilakukan untuk menilai status ibu dan BBL, dan untuk mencegah, mendeteksi, dan menangani masalah-masalah yang terjadi antara lain sebagai berikut : Kunjungan I: Asuhan 6-8 jam setelah melahirkan Kunjungan II: Asuhan 6 hari setelah melahirkan Kunjungan III: Asuhan 2 minggu setelah melahirkan Kunjungan IV: Asuhan 6 minggu setelah melahirkan (Sunarsih dkk, 2011). Asuhan Kunjungan Nifas Normal Kunjungan I



Waktu Asuhan 6-8 jam a. Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia post partum



uteri b. Mendeteksi



dan



merawat



penyebab



lain



pendarahan c. Memberikan konseling pada ibu mengenai bagaimana cara pencegahan pendarahan d. Pemberian ASI awal e. Melakukan hubungan antara ibu dengan bayi f.



yang baru lahir Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah Hypothermi



II



6 hari post a. Memastikan involusi uterus berjalan normal, partum uterus berkontraksi, fundus dibawah umbilikus dan tidak ada tanda-tanda perdarahan abnormal b. Menilai adaanya tanda-tanda demam, infeksi, perdarahan abnormal c. Memastikan ibu mendapat cukup makanan, cairan dan istirahat d. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda-tanda penyulit e. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi,tali pusat dan merawat bayi sehari-hari 2 minggu a. Memastikan involusi uterus berjalan normal,



III



uterus berkontraksi, fundus dibawah umbilikus



post partum



dan tidak ada tanda-tanda perdarahan abnormal b. Menilai adaanya tanda-tanda demam, infeksi, perdarahan abnormal c. Memastikan ibu mendapat cukup makan,cairan dan istirahat d. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda-tanda penyulit e. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat dan merawat bayi



sehari-hari 6 minggu a. Menanyakan pada ibu tentang penyulit-penyulit



IV



post partum



yang ia alami b. Memberikan konseling untuk KB secara dini, imunisasi, senam nifas, dan tanda-tanda bahaya yang dialami oleh ibu dan bayi.



(Sumber: Sulistyawati, 2012) 6. Perubahan Fisiologi Masa Nifas 1) Perubahan fisiologi masa nifas pada sistem reproduksi a. Involusi a) Pengertian Involusi atau pengerutan uterus merupakan suatu proses dimana uterus kembali kekondisi sebelum hamil dengan berat sekitar 60 gram. Proses ini dimulai segera setelah plasenta lahir akibat kontraksi otot-otot polos uterus (Maryunani, 2009).



b) Proses involusi uteri Pada akhir kala III persalinan, uterus berada digaris tengah, kira- kira 2 cm dibawah umbilicus. Pada saat ini besar uterus kira-kira sama dengan uterus sewaktu usia kehamilan 16 minggu dengan berat 1000 gram. Peningkatan kadar estrogen dan progesterone bertanggung jawab untuk pertumbuhan massif uterus selama masa hamil. Pertumbuhan uterus pada masa prenatal tergantung pada hyperplasia, penigkatan jumlah sel – sel otot dan hipertropi, yaitu pembesaran sel – sel yang sudah ada. Pada masa postpartum penurunan kadar hormone – hormone ini menyebabkan terjadi autolysis (Maryunani, 2009). Proses involusi uterus adalah sebagai berikut : i) Autolysis Autolysis merupakan proses penghancuran diri sendiri yang terjadi didalam otot uterine. Enzim proteolitik akan memendekkan jaringan otot yang telah sempat mengendur sehingga 10 kali panjangnya dari semula dan lima kali lebar dari semula selama kehamilan. ii) Atrofi jaringan Jaringan yang berprolifersi dengan adanya estrogen dalam jumlah besar, kemudian mengalami atrofi sebagai reaksi terhadap penghentian produksi estrogen yang menyertai pelepasan plasenta. iii) Efek oksitosin Intensitas kontraksi uterus meningkat secara bermakna segera setelah bayi lahir, diduga terjadi sebagai respon terhadap penurunan volume intrauterin yang sangat besar. Hormon oksitosin yang dilepas dari kelenjar hipofisis



memperkuat dan mengatur kontraksi uterus,



mengompresi hemostatis (Sulistyawati, 2009). 2) Kontraksi Kontraksi uterus terus meningkat secara bermakna setelah bayi keluar, yang diperkirakan terjadi sebagai respon terhadap penurunan volume intrauterin yang sangat besar. Kontraksi uterus yang meningkat setelah bayi keluar, ini menyebabkan iskemia pada lokasi perlekatan plasenta sehingga jaringan perlekatan antara plasenta dan dinding uterus menjadi nekrosis dan lepas (Maryunani, 2009)



Perubahan Uterus



Diameter Involusi



Tinggi Fundus Uteri



Berat



Bekas



Uterus



Melekat



(gr)



Plasenta



Keadaan Serviks



(cm) Bayi Lahir Uri Lahir



Setinggi pusat 2 jari dibawah



1000 750



12.5



Lembek



Satu Minggu



pusat Pertengahan



500



7,5



Beberapa



pusat-simfisis



hari



setelah postpartum dapat dilalui 2 jari akhir minggu



pertama



dapat dimasuki 1 jari Dua Minggu



Tak



teraba 350



3-4



diatas simfisis Enam



Bertambah



50-60



Minggu Delapan



kecil Sebesar



30



1-2



Minggu normal . Sumber : (Sunarsih dkk, 2011). 3) Afterpains Dalam minggu pertama sesudah bayi lahir, mungkin ibu mengalami kram/mulas pada abdomen yang berlangsung sebentar, mirip sekali dengan kram sewaktu periode menstruasi, keadaan ini disebut afterpains, yang ditimbulkan karena kontraksi uterus pada waktu mendorong gumpalan darah dan jaringan yang terkumpul didalam uterus.



4) Tempat Plasenta Dengan involusi uterus ini, maka lapisan luar dari decidua yang mengelilingi tempat atau situs plasenta akan menjadi nekrotik (layu/mati). Decidua yang mati akan keluar bersama dengan sisa cairan, suatu campuran antara darah dan yang



dinamakan lochea yang menyebabkan pelepasan jaringan nekrotik tadi adalah karena pertumbuhan endometrium. 5) Lochea Lochea adalah ekskresi cairan rahim selama masa nifas dan mempunyai reaksi basa/alkalis yang membuat organisme berkembang lebih cepat dari pada kondisi asam yang ada pada wanita normal. Lochea memiliki bau yang amis/anyir dan mempunyai reaksi basa/alkalis yang membuat organisme berkembang lebih cepat dari pada kondisi asam yang ada pada wanita normal. Lochea memiliki bau yang amis/anyir meskipun tidak telalu menyengat dan volumenya berbeda-beda pada setiap wanita. Lochea mengalami perubahan karena proses involusi. Pengeluaran lochea dapat dibagi menjadi lochea rubra, sanguelenta, serosa, alba (Maryunani, 2009). Lochea Rubra



Sanguel



Waktu 1-3 hari



3-7 hari



kehitaman



rambut lanugo, sisa mekonium dan



Putih



sisa darah Sisa darah bercampur lendir



bercampur



enta Serosa



Perubahan Lochea Warna Ciri-ciri Merah Terdiri dari decidua, vernik caseosa,



7-14 hari



merah Kekuningan /kecoklatan



Alba



>14 hari



Putih



Lebih sedikit darah dan lebih banyak serum, juga terdiri dari leukosit dan robekan laserasi plasenta Mengandung



leokosit,



selaput



lendir serviks dan serabut jaringan yang mati. 6) Perubahan Ligamentum Setelah bayi lahir, ligamen dan diafragma pelvis fasia yang meregang sewaktu kehamilan dan saat melahirkan, kembali ke sedia kala. Perubahan ligamen yang dapat terjadi pasca melahirkan antara lain : ligamentum rotundum menjadi kendor yang mengakibatkan letak uterus menjadi retrofleksi, ligamen fasia, jaringan penunjang alat genetalia menjadi agak kendor. Perubahan yang terjadi antara lain:



a) Perubahan di serviks dan Segmen Bawah Uterus Setelah kelahiran, miometrium segmen bawah uterus yang sangat menipis berkontraksi dan bertraksi tetapi tidak sekuat korpus uteri. Dalam perjalanan beberapa minggu, segmen bawah diubah dari struktur yang jelas – jelas cukup besar untuk memuat kebanyakan kepala janin cukup bulan menjadi isthmus uteri hampir tidak dapat dilihat yang terletak diantar korpus diatas dan os iinterna serviks dibawah. Segera setelah melahirkan, serviks menjadi lembek, kendor, terkulai dan berbentuk seperti corong. Hal ini disebabkan korpus uteri berkontraksi, sedangkan serviks tidak berkontraksi sehingga perbatasan antara korpus dan serviks uteri berbentuk cincin b) Perubahan pada Vulva, Vagina dan Perineum Selama proses persalinan vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan, setelah beberapa hari persalinan kedua organ ini kembali dalam keadaan kendor. Rugae timbul kembali pada minggu ketiga. Vagina pintu keluar pada bagian pertama masa nifas membentuk lorong berdinding lunak dan luas ukurannya secara perlahan -lahan mengecil tetapi jarang kembali ke ukuran nulipara (Rukiyah dkk, 2011). Endometrium Perubahan pada endometrium adalah timbulnya thrombosis, degenerasi, dan nekrosis di tempat implantasi plasenta. Pada hari pertama tebal endometrium 2,5 mm, mempunyai permukaan yang kasar akibat pelepasan desidua, dan selaput janin. Setelah tiga hari mulai rata, sehingga tidak ada pembentukan jaringan parut pada bekas implantasi plasenta (Saleha, 2009). c) Perubahan di Peritoneum dan Dinding Abdomen Konsistensi abdomen lembek, peregangan selama kehamilan dapat memisahkan otot perut ‘diastasis rekti abdomeminis’, yang normalnya adalah kurang dari 20 cm dan lebar 2 cm. Sementara itu, dilihat pada dinding abdomen, abdomen tampak menonjol keluar pada hari pertama sesudah melahirkan. Dua mnggu pertama melahirkan, dinding abdomen relaksasi, kurang lebih 6 minggu keadaan abdomen kembali seperti sebelum hamil (Rukiyah dkk, 2011; h. 63).



d) Payudara (mamae) Proses menyusui mempunyai dua mekanisme fisiologis, yaitu sebagai berikut:  Produksi susu (Sekresi susu atau let down Sampai hari ketiga setelah melahirkan, efek prolaktin pada payudara dapat dirasakan. Pembuluh darah menjadi bengkak terisi darah, sehingga timbul rasa hangat, bengkak, dan rasa sakit. Sel – sel acini yang menghasilkan ASI juga mulai berfungsi. Ketika bayi menghisap puting, refleks saraf merangsang lobus posterior pituitari untuk menyekresi hormone oksitosin. Oksitosin merangsang refleks let down mengalirkan (Saleha, 2009). ASI mulai ada kira-kira pada hari ke-3 atau ke-4 setelah kelahiran bayi dan kolostrum berubah menjadi ASI yang matur kira-kira 15 hari sesudah bayi lahir (Sulistyawati, 2012). Isapan bayi memicu pelepasan ASI dari alveolus mamae malalui duktus sinus laktiferus. Isapan merangsang produksi oksitosin oleh kelenjar hipofisi anterior. Oksitosin memasuki drah



dan menyebabkan



kontraksi



sel-sel



khusus



yang



mengelilingi alveolus dan duktus laktiferus. Kontraksi ini mendorong ASI keluar dari alveolus melalui duktus laktiferus menuju sinus laktiferus dimana ia akan tersimpan. Pada saat bayi menghisap, ASI dalam sinus tertekan keluar kemulut bayi. Gerakan ASI dari sinus dinamakan let down atau pelepasan. Pada akhir let down dapat dipicu tanpa rangsangan isapan, pelepasan dapat terjadi bila ibu mendengar bayi menagis atau sekedar memikirkan bayinya. “pelepasan” penting sekali bagi pemberian ASI yang baik. Tanpa “pelepasan” bayi dapat mengisap terus-menerus, tetapi hanya memperoleh dari sebagian ASI yang tersedia dan tersimpan. Bila “pelepasan” gagal terjadi berulang kali dan payudara berulang kali tidak dikosongkan pada waktu pelepasan, reflek ini akan berhenti



berpungsi dan laktasi akan berhenti (Sunarsih dkk, 2011)  Pengeluaran ASI ASI sebagai makanan alamiah adalah makanan yang terbaik yang dapat diberikan oleh seorang ibu pada anaknya yang baru dilahirkannya. Komposisi berubah sesuai dengan kebutuhan bayi pada setiap saat, yaitu kolostrum pada hari pertama sampai 4-7 hari, dilanjutkan dengan ASI peralihan sampai 3-4 minggu, selanjutnya ASI matur (Prawirohardjo, 2010; h. 376).  ASI Ekslusif ASI ekslusif (menururt WHO) adalah pemberian ASI saja pada bayi sampai usia 6 bulan tanpa tambahan cairan ataupun makanan lain. ASI dapat diberikan sampai bayi berusia 2 tahun. Pemberian ASI ekslusif selama 6 bulan dianjurkan oleh pedoman internasional yang didasarkan pada bukti ilmiah tentang manfaat ASI baik bagi bayi, ibu, keluarga, maupun negara. Menurut penelitian yang dilakukan di Dhaka pada 1.667 bayi selama 12 bulan mengatakan bahwa ASI ekslusif dapat menurunkan risiko kematian akibat infeksi saluran nafas akut dan diare. WHO dan UNICEF merekomendasikan kepada para ibu, bila memungkinkan ASI ekslusif diberikan sampai 6 bulan dengan menerapkan hal-hal sebagai berikut. 



Insisi menyusui dini selama satu jam setelah kelahiran bayi.







ASI ekslusif diberikan pada bayi hanya ASI saja tanpa makanan tambahan atau minuman.







ASI diberikan secara on-demand atau sesuai kebutuhan bayi, setiap hari setiap malam.







ASI diberikan tidak menggunakan botol, cangkir, maupun dot.



2) Perubahan sistem pencernaan Biasanya, ibu mengalami konstipasi setelah persalinan. Hal ini disebabkan karena pada waktu persalinan,alat pencernaan mengalami tekanan yang menyebabkan kolon menjadi kosong, kurangnya asupan cairan dan makanan, serta kurangnya aktivitas tubuh. Supaya buang air besar kembali normal,dapat diatasi dengan diet tinggi serat,peningkatan asupan cairan saat ambulasi awal. Bila ini tidak berhasil dalm 2-3 hari dapat diberikan obat laksansia. 3) Perubahan Sistem Perkemihan Setelah proses persalinan berlangsung,biasanya ibu akan sulit untuk buang air kecil dalam 24 jam pertama. Kemungkinan penyebab dari keadaan ini adalah terdapat spasme sfinkter dan edema leher kandung kemih sesudah bagian ini mengalami kompresi (tekanan) antara kepala janin dan tulang pubis selama persalinan berlangsung. Kandung kemih dalam masa nifas menjadi kurang sensitif dan kapasitas bertambah sehingga setiap kali kencing masih tertinggal urine residual (normal kurang lebih 15cc) (Sulistyawati, 2012). 4) Perubahan Sistem Muskuloskeletal Adaptasi muskuloskeletal ini mencakup : peningkatan berat badan, bergesernya pusat akibat pembesaran rahim, relaksasi dan mobilitas. Namun demikian, pada saat post partum sistem muskuloskeletal akan berangsur-angsur pulih kembali. Ambulasi dini dilakukan segera setelah melahirkan, untuk membantu mencegah kompllikasi dan mempercepat involusi uteri (Rukiyah dkk, 2011; h. 67-68). 5) Perubahan Sistem Endokrin Selama proses kehamilan dan persalinan terdapat perubahan pada sistem endokrin. Hormon-hormon yang berperan pada proses tersebut, antara lain: a. Hormon oksitosin Disekresikan dari kelenjar otak bagian belakang. Hormon oksitosin berperan dalam pelepasan plasenta dan mempertahankan kontraksi sehinga mencegah pendarahan. b. Hormon prolaktin Menurunkan kadar ekstrogen menimbulkan terangsangnya kelenjar pituitari bagian belakang untuk mengeluarkan prolaktin, hormon ini berperan dalam pembesaran payudara untuk merangsang produksi susu. c. Hormon estrogen dan progesteron Selama hamil volume



darah normal meningkat walaupun



mekanismenya secara penuh belum dimengerti. (Saleha, 2009). 7) Perubahan tanda-tanda vital Pada masa nifas, tanda-tanda vital yang harus dikaji antara lain: a. Suhu badan 24 jam post partum suhu badan akan naik sedikit (37,50C-380C). Sebagai akibat kerja keras saat melahirkan, kehilangan cairan dan kelelahan, apabila keadaan normal suhu badan akan biasa lagi. Pada hari ketiga suhu badan akan naik lagi karena ada pembentukan ASI, buah dada akan menjadi bengkak, berwarna merah karena banyaknya ASI bila suhu tidak turun kemungkinan adanya infeksi pada endometrium, mastitis, dan lain-lain. b. Nadi Denyut nadi orang dewasa 60-80 kali permenit. Sehabis melahirkan biasanya denyut nadi itu akan lebih cepat. Setiap denyut nadi yang melebihi 100 adalah abnormal dan hal ini mungkin disebabkan oleh infeksi atau perdarahan post partum yang tertunda. c. Tekanan darah Biasanya tidak berubah, kemungkinan tekanan darah akan akan rendah setelah ibu melahirkan karena ada perdarahan. Tekanan darah tinggi pada post partum dapat menandakan terjadinya pre-eklamsi post partum. d. Pernafasan Keadaan pernafasan selalu berhubungan dengan keadaan suhu dan denyut nadi. Apabila suhu dan denyut nadi tidak normal pernafasan juga akan akan mengikutinya kecuali ada gangguan khusus pada saluran pernafasan (Sunarsih dkk, 2011). 8) Perubahan Sistem Kardiovaskuler Pada persalinan pervaginam kehilangan darah sekitar 300-400 CC. Bila persalinan dengan Sectio Caesaria kehilangan darah bisa dua kali lipat. Apabila pada persalinan pervaginam haemokonsentrasi akan naik dan pada Seksio sesarea haemokonsentrasi cenderung stabil dan kembali normal setelah 4-6 minggu. Meskipun kadar estrogen mengalami penurunan yang sangat besar selama masa nifas, namun kadarnya masih tetap lebih tinggi daripada normal. Plasma darah tidak begitu mengandung cairan dengan demikian daya koagulasi meningkat. Pembekuan darah harus dicegah dengan penanganan yang cermat dan penekanan pada ambulasi dini



9) Perubahan hematologi Pada minggu-minggu terakhir kehamilan, kadar fibrinogen dan plasma serta faktorfaktor pembekuan darah meningkat. Pada hari pertama post partum, kadar fibrinogen dan plasma akan sedikit menurun tetapi darah lebih mengental dengan peningkatan viskositas sehingga meningkatkan faktor pembekuan darah. Pada ibu masa nifas 72 jam pertama biasanya akan kehilangan volume plasma daripada sel darah, penurunan plasma ditambah peningkatan sel darah pada waktu kehamilan diasosikan dengan peningkatan hematoktir dan haemoglobin pada hari ketiga sampai tujuh hari setelah persalinan, (Rukiyah dkk, 2011). 7. Proses adaptasi pasikologi ibu masa nifas Wanita banyak mengalami perubahan emosi pada awal masa nifas sementara ia menyesuaikan diri menjadi seorang ibu. Sangat penting bagi bidan untuk memantau perkembangan penyesuaian psikologis yang normal sehingga ia dapat menilai apakah seorang ibu memerlukan asuhan khusus dalam masa nifas ini, suatu variasi atau penyimpangan dari penyesuian yang normal yang umum terjadi. Adaptasi psikologi ibu nifas dibagi 3 yaitu : a. Fase taking in Fase ini adalah fase ketergantungan yang berlangsung dari hari pertama sampai hari kedua setelah melahirkan. Pada saat itu, fokus perhatian ibu terutama pada dirinya sendiri. Pengalaman selama proses persalinan sering berulang diceritakannya. Kelelahan membuat ibu cukup istirahat untuk mencegah gejala kurang tidur, seperti mudah tersinggung. Pada fase ini perlu diperhatikan pemberian ekstra makanan untuk proses pemulihannya. b. Fase taking hold Fase ini berlangsung antara 3-10 hari setelah melahirkan. Pada fase taking hold, ibu merasa khawatir akan ketidakmampuan dan rasa tanggung jawab dalam merawat bayinya. Selain itu perasaannya mudah tersinggung dan komunikasinya kurang hati-hati. Oleh karena itu ibu memerlukan dukungan karena saat ini merupakan kesempatan yang baik untuk menerima berbagai penyuluhan dalam merawat diri dan bayinya sehingga tumbuh rasa percaya diri. c. Fase leting go Fase ini merupakan fase menerima tanggung jawab akan peran barunya yang berlangsung 10 hari setelah melahirkan. Ibu sudah menyesuaikan diri dengan



ketergantungan bayinya. Keinginan untuk merawat diri dan bayinya meningkat pada fase ini (Sunarsih dkk, 2011). 8. Kebutuhan dasar ibu nifas 1) Kebutuhan Nutrisi dan Cairan a. Mengkonsumsi tambahan 500 kalori tiap hari b. Makan dengan diet berimbang untuk mendapatkan protein, mineral, dan vitamin yang cukup c. Minum sedikitnya 3 liter air setiap hari (anjurkan ibu untuk minum setiap kali menyusui) d. Pil zat besi harus diminum untuk menambah zat gizi setidaknya selama 40 hari pasca bersalin e. Minum kapsul vitamin A (200.000 unit) agar bisa memberikan vitamin A kepada bayinya melalui ASI nya (Saleha, 2009) 2) Ambulasi/Mobilisasi Ambulasi dapat dilakukan dalam 2 jam setelah bersalin ibu harus sudah bisa melakukan mobilisasi yang dapat dilakukan secara perlahan-lahan dan bertahap diawali dengan miring kanan atau kiri terlebih dahulu, kemudian duduk dan berangsur-angsur untuk berdiri dan jalan. a. Manfaat mobilisasi Dini (Early mobilization) yaitu: a) Melancarkan pengeluaran lokia, mengurangi infeksi puerperium b) Mempercepat involusi alat kandungan c) Melancarkan fungsi alat gastrointestinal dan alat perkemihan d) Meningkatkan



kelancaran



peredaran



darah,



sehingga



mempercepat fungsi ASI dan pengeluaran sisa metabolisme b. Keuntungan ambulasi dini adalah : a) Ibu merasa lebih sehat dan kuat. b) Fungsi usus, sirkulasi, paru-paru dan perkemihan lebih baik. c) Memungkinkan untuk mengajarkan perawatan bayi pada ibu. d) Mencegah thrombosis pada pembuluh tungkai e) Sesuai dengan keadaan Indonesia (Sunarsih dkk, 2011).



3) Eliminasi BAK/BAB Miksi disebut normal bila dapat BAK spontan tiap 3-4 jam. Ibu diusahakan mampu buang air kecil sendiri, bila tidak dilakukan tindakan berikut ini : a. Dirangsang dengan mengalirkan air keran di dekat klien b. Mengompres air hangat diatas simpisis c. Saat site bath (berendam air hangat) klien disuruh BAK Biasanya 2-3 hari post partum masih susah BAB maka sebaiknya diberikan laksan atau paraffin (1-2 hari post partum), atau pada hari ke-3 diberi laksa supositoria dan minum air hangat. Berikut adalah cara agar dapat BAB dengan teratur: a) Diet teratur b) Pemberian cairan yang banyak c) Ambulasi yang baik d) Bila takut buang air besar secara episiotomi, maka diberikan 4) Kebersihan diri dan perineum a. Anjurkan kebersihan seluruh tubuh. b. Mengajarkan ibu bagaimana membersihkan daerah kemaluan dengan sabun dan air. Pastikan bahwa ia mengerti untuk membersihkan daerah disekitar vulva terlebih dahulu, dari depan ke belakang, baru kemudian membersihkan daerah sekitar anus. Nasehatkan kepada ibu untuk membersihkan vulva setiap kali buang air besar atau buang air kecil. c. Sarankan ibu untuk mengganti pembalut atau kain pembalut setidaknya dua kali sehari. Kain dapat digunakan ulang jika telah dicuci dengan baik dan dikeringkan di bawah matahari atau disetrika. d. Sarankan ibu untuk cuci tangan dengan sabun dan air sebelum dan sesudah membersihkan daerah kelaminnya. e. Jika ibu mempunyai luka episiotomi atau laserasi, sarankan kepada ibu untuk menghindari menyentuh daerah luka. 5) Istirahat a. Anjurkan ibu agar istirahat cukup untuk mencegah kelelahan yang berlebihan b. Sarankan ia untuk kembali ke kegiatan-kegiatan rumah tangga secara perlahan lahan serta untuk tidur siang atau beristirahat selagi bayi tidur c. Kurang istirahat akan mempengaruhi ibu dalam beberapa hal : a) Mengurangi jumlah ASI yang diproduksi



b) Memperlambat proses involusi uterus dan memperbanyak perdarahan c) Menyebabkan depresi dan ketidak mampuan untuk merawat bayi dan dirinya sendiri (Sunarsih dkk, 2011) 6) Seksual a. Secara fisik aman untuk memulai hubungan suami istri begitu darah merah berhenti dan ibu dapat memasukkan satu atau dua jarinya ke dalam vagina tanpa rasa nyeri. Begitu darah merah berhenti dan ibu tidak merasa nyeri, aman untuk memulai, melakukan hubungan suami istri kapan saja ibu siap. b. Banyak budaya yang mempunyai tradisi menunda hubungan suami istri sampai masa waktu tertentu, misalnya 40 hari atau 6 minggu setelah persalinan. Keputusan bergantung



pada



pasangan



yang



bersangkutan (Saleha, 2009). 7) Perawatan payudara a. Sebaiknya perawatan payudara telah dimulai sejak wanita hamil supaya puting lemas, tidak keras, dan kering sebagai persiapan untuk menyusui bayinya b. Perlu dilakukan perawatan payudara pada ibu nifas c. Bila bayimeninggal,



laktasi



harus



dihentikan



dengan



cara:



pembalutan payudara sampai tertekan, pemberian obat estrogen d. Untuk supresi LH seperti tablet Lynoral dan Pardolel (Sunarsih dkk, 2011). 8) Proses laktasi atau menyusui Proses ini timbul setelah plasenta atau ari-ari lepas. Plasenta mengandung hormon penghambat prolakti (hormon plasenta) yang menhambat pembentukan asi. Stelah plasenta lepas,hormon plasenta itu tidak dihasilkan lagi,sehinga terjadi produksi ASI. ASI keluar 2-3 hari setelah melahirkan (Saleha, 2009). 9) Keluarga berencana a. Idealnya pasangan harus menunggu sekurang-kurangnya 2 tahun sebelum ibu hamil kembali. b. Biasanya ibu post partum tidak menghasilkan telur (ovum) sebelum mendapatkan haidnya selamaa meneteki, oleh karena itu Amenore Laktasi dapat



dipakai sebelum haid pertama kembali untuk mencegah terjadinya kehamilan. c. Sebelum menggunakan metode KB, hal-hal berikut sebaiknya dijelaskan dahulu pada ibu, meliputi : a) Bagaimana metode ini dapat mencegah kehamilan serta metodenya b) Kelebihan dan keuntungan c) Efek samping d) Kekurangannya e) Bagaimana memakai metode itu f) Kapan metode itu dapat mulai digunakan untuk wanita pasca persalinan yang menyusui. Jika pasangan memilih metode KB tertentu, ada baiknya untuk bertemu dengannya lagi dalam 2 minggu untuk mengetahui apakah ada yang ingin ditanyakan oleh ibu atau pasangan dan untuk melihat apakah metode tersebut bekerja dengan baik (Rukiyah dkk, 2011)



9. Konsep dasar asuhan keperawatan Proses keperawatan adalah metode sistematis dimana secara langsung perawat bersama klien secara bersama menentukan perawatan sehingga membutuhkan asuhan keperawatan a. Pengkajian a) Pengumpulan Data Pengumpulan data dilakukan sejak klien masuk rumah sakit. Selama klien dirawat secara terus-menerus serta pengkajian dapat dilakukan ulang untuk menambah dan melengkapi data yang telah ada. Pengumpulan data meliputi b. Identitas Identitas klien yang perlu dikaji adalah identitas klien yang meliputi nama, umur, agama, suku bangsa, pendidikan terakhir, pekerjaan, status perkawinan, golongan darah, alamat, diagnosa medis, tanggal masuk rumah sakit, tinggal pengkajian dan nomor medik. Selain itu perlu juga dikaji identitas penanggung jawab yang meliputi nama, umur, agama, pendidikan terakhir, pekerjaan, agama, hubungan dengan klien dan alamat c. Riwayat kesehatan Riwayat kesehatan merupakan sumber data subjektif tentang status kesehatan pasien yang memberikan gambaran tentang masalah kesehatan aktual maupun potensial dan merupakan penentuan pengkajian fisik yang berkaitan dengan imformasi tentang



keadaan fisiologis, psikologis, budaya dan psikososial. Ini juga berkaitan dengan status kesehatan pasien dan faktor-faktor seperti gaya hidup hubungan pola dalam keluarga dan pengaruh budaya. d. Keluhan utama Umumnya beberapa hari periode post partum pervagina ibu merasakan nyeri setelah melahirkan, nyeri episiotomi atau laserasi dan pembengkakan payudara e. Riwayat kesehatan Riwayat kesehatan menjabarkan keluhan utama dengan pendekatan P,Q,R,S,T Paliatif yaitu faktor yang memperberat dan memperingan masalah, Quality yaitu kualitas nyeri, Regional yaitu daerah yang dirasakan, Scale yaitu skala nyeri, dan Time yaitu waktu yang dirasakan. f. Riwayat kesehatan dahulu Fokus pengkajian kesehatan dahulu. Klien adalah lentang faktor predisposisi ada atau tidaknya masalah kesehatan yang pernah dialami misalnya demam riwayat alergi seperti obat dan makanan, serta ada tidaknya penyakit menular pada klien. g. Riwayat kesehatan keluarga Hal yang perlu dikaji tentang kesehatan keluarga mengenal ada tidaknya riwayat kelahiran, riwayat alergi, dan penyakit keturunan seperti diabetes melitus dan hipertensi. h. Riwayat ginekologi dan obstetri Riwayat Ginekologi a. Riwayat menstruasi Meliputi menarce, lama haid, siklus haid, sifat darah, ada tidaknya dismenarche, HpHt dan taksiran partus. b. Riwayat Perkawinan c. Meliputi usia klien dan suami saat menikah, perkawinan keberapa bagi klien dengan suami serta lamanya perkawinan. d. Riwayat keluarga berencana e. Meliputi jenis alat kontrasepsi yang pernah digunakan, lama penggunaan, keluhan selama penggunaan, rencana mempunyai anak dan jenis kontrasepsi yang akan digunakan setelah bersalin.



Riwayat obstetri a. Riwayat kehamilan sekarang Meliputi keluhan selama hamil, gerakan anak pertama kali dirasakan, imunisasi yang diperoleh, penambahan berat badan selama hamil, pemeriksaan yang dilakukan teratur atau tidak serta tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan. b. Riwayat Persalinan Meliputi partus keberapa, tanggal partus, jam partus, jenis persalinan, lama persalinan, jumlah pendarahan selama kehamilan, jenis kelamin bayi, berat badan bayi, panjang badan bayi, dan apgar skor, menit pertama dan 5 menit pertama. Normalnya apgar score 7-10 h. Pemeriksaan Fisik Pada Ibu Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada ibu post partum yaitu pemeriksaan fisik persistem. a) Penampilan Umum Meliputi status kesadaran, keadaan fisik klien. b) Pemeriksaan fisik persistem terdiri dari : 1) Sistem Pernapasan Hal yang perlu dikaji pada sistem pernapsan adalah: bentuk hidung simetris atau tidak, terdapat pernapasan cuping hidung, riwayat alergi, sekret, bentuk ada, ada tidaknya sekret, jenis pernapasan. 2) Sistem Cardiovaskuler Yang harus dikaji pada sistem kardiovaskuler adalah: tekanan darah, nadi konjungtiva, JVP, Capilary Reffil time, bunyi jantung, irama jantung. 3) Sistem Gastrointestinal Penurunan tonus otot perut dan mortilitas usus, nafsu makan meningkat, ibu merasa cepat lapar, biasanya didapatkan hemoroid pada usus, bising usus normal 8-12x /menit. 4) Sistem Perkemihan Uretra dan ureatus urinarius oedema 5) Sistem Neurologis Sakit kepala pada ibu post partum, mungkin disebabkan oleh perubahan kondisi akibat hipetensi atau stress.



6) Sistem Endokrin Adanya rangsangan hisap bayi, fundus akan mengeras jika dilakukan massase



ringan,



hal



ini



berkaitan



dengan



pengeluaran



oksitosin



pembengkakan payudara. 7) Sistem Reproduksi Mencakup bentuk payudara, pembengkakan payudara, pigmentasi aerola mammae, terjadi pengeluaran kolostrum saat dipalpasi, tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, jenis lokhea pada hari 1-2, lokhea lubra berwarna merah, keadaan vagina dan vulva. 8) Sistem Muskuloskeletal Tonus otot perut menurun, dinding abdomen lunak dan kendur. 9) Sistem Integumen Hiperpigmentasi aerola mammae, linea nigra, kulit lembab. i. Data biologis Mencakup masalah kesehatan dan keperawatan yang lalu, masalah kesehatan yang dialami dan masalah pola kebiasaan sehari-hari dan masalah yang beresiko untuk klien. a) Pola Nutrisi Mencakup kebiasaan makan, frekuensi, jumlah dan jenis makanan yang disukai, pantangan, porsi makan, kebiasaan umum, frekuensi, jumlah, jenis. b) Pola Eliminasi Mencakup kebiasaan BAB, frekuensi, warna, konsistensi, keluhan, kebiasan BAK, frekuensi, jumlah warna, konsistensi, keluhan. c) Pola Istirahat dan Tidur Mencakup tidur malam, waktu dan lama, tidur siang, waktu dan lama. d) Pola Aktivitas dan latihan Mencakup kegiatan yang dilakukan dirumah, dan saat dikaji, olahraga, aktivitas rekreasi, waktu luang. e) Pola Personal Hygiene Mencakup frekuensi mandi, gosok gigi, dan mencuci rambut.



j. Data psikologis Mencakup Prilaku, pola emosi, konsep diri, gambaran diri, pola pemecahan masalah, tingkat pengetahuan dan daya ingat, data sosial yang meliputi : Status ekonomi, kegiatan rekreasi, bahasa, daya komunikasi, pengaruh budaya, sumber daya masyarakat, faktor resiko lingkungan, hubungan sosial, hubungan dengan keluarga dan pekerjaan. k. Data spiritual Mencakup nilai-nilai dan norma, kegiatan keagamaan, dan moral. l. Pemeriksaan penunjang Meliputi pemeriksaan laboratorium seperti hemoglobin, golongan darah, leukosit, hematokrit, dan trombosit. m. Pengobatan Pengobatan yang diberikan pada klien post ektrasi forsep adalah obat analgetik dan antibiotik. n. Pemeriksaan fisik pada bayi Menggunakan pendekatan head to toe : a) Penampilan umum Meliputi pergerakan, berat badan normalnya 2500 – 4000 gram, panjang badan normalnya 44 – 55 cm, tanda-tanda vital, suhu normal 36 – 37,5º C, respirasi normal 40 – 60 x / menit, heat rate 110 – 160 x/menit. b) Kepala Meliputi bentuk kesimetrisan ukuran lingkar kepala normalnya 23 – 37 cm, penyebaran rambut merata atau tidak, fontanel anterior dan posterior yang normalnya teraba hangat. c) Wajah Meliputi kesimetrisan, sekitar alis dan dahi terdapat rambut halus, adanya tanda kemerahan di pipi. d) Mata Meliputi kesimetrisan pergerakan bola mata, konjungtiva dan seklera, kaji reflek mata misalnya reflek mengedip dapat timbul dari beberapa rangsangan seperti cahaya yang terang, sentuhan nyeri, dan usapan alis, reflek pupil timbul sebagai akibat respon terhadap cahaya e) Hidung



Meliputi bentuk, kesimetrisan, adanya tidaknya sekret f) Telinga Meliputi kesimetrisan, kebersihan, kesejajaran puncak telinga, ada tidaknya lubang telinga, ada tidaknya cairan yang keluar, ada reflek terkejut reflek ini timbul dengan suara keras secara mendadak atau dengan menepuk sternum. g) Mulut Adanya reflek oral atau reflek menyelidiki (mencari) mermupakan respon terhadap rabaan feri oral, jika pipi bayi kontak dengan mammae ibu atau bagian lain maka bayi akan mencari puting susu hal ini memungkinkan bayi menemukan pappila mammae tanpa dibimbing ke tujuannya, jika mulut bayi disentuh dengan ringan bibir bawah menurun pada sisi yang sama dan lidah bergerak ke depan ke arah titik rangsangan, reflek rooting, bayi memutar kearah pipi yang digores, reflek menghisap, bayi menghisap dengan kuat dalam berespon terhadap stimulasi, reflek ini menetap selama masa bayi dan mungkin terjadi selama tidur. h) Leher Mengkaji kesimetrisan, kaji reflek tonik neck, bayi melakukan perubahan posisi kepala diputar ke satu sisi, lengan dan tungkai, ekstensi ke arah sisi putaran kepala dan fleksi pada sisi yang berlawanan apakah ada kelenjar getah bening atau tidak. i) Abdomen Meliputi bentuk keadaan kulit, keadaan tali pusat. j) Genetalia Pada laki-laki normalnya testis turun dan pada perempuan biasanya labia mayora dan minora serta clitorisnya membengkak, kaji apakah pengeluaran lendir atau tidak. k) Ekstremitas Pada ekstremitas kaji jumlah jari lengkap atau tidak, kaji reflek moro reflek ini terdiri dari abduksi dan ekstensi lengan, tangan membuka jari seringkali melengkung reflek ini ditemukan pada bayi prematur, kaji reflek menggenggam telapak tangan dirangsang jari-jari akan fleksi dan menggenggam benda, ekstremitas bawah, kaji kesimetrisan jari lengkap atau tidak, reflek jari kaki mengembang dan ibu jari dorsoflexi.



o. Diagnosa keperawatan a. Nyeri Akut berhubungan dengan involusi uterus, nyeri setelah melahirkan. b. Risiko Infeksi berhubungan dengan laserasi dan proses persalinan. c. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan kurang pengetahuan cara perawatan payudara bagi ibu menyusui. d. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan adanya konstipasi. e. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan darah dan intake ke oral. f. Gangguan pola tidur berhubungan dengan respon hormonal psikologis, proses persalinan dan proses melelahkan.



No 1



Diagnosa



Tujuan & Kriteria



keperawatan



Hasil



Nyeri Akut Se



Intervensi



setelah dilakukan Manajemen nyeri tindakan keperawatan Tindakan selama 1x24 jam Observasi diharapkan tingkat nyeri menurun - Identifikasi lokasi, karakteristik, dengan kriteria hasil durasi, frekuensi, kualitas, intensitas - Keluhan nyeri: menurun (5) nyeri - Meringin: - Identifikasi skala nyeri menurun (5) - Sikap protektif: - Identifikasi respons nyeri non menurun (5) verbal - Gelisah: menurun (5) - Identifikasi factor yang - Kesulitan tidur: memperberat dan memperingan menurun (5) - Pupil dilatasi: nyeri menurun (5) - Identifikasi pengetahuan dan - Muntah: menurun (5) keyakinan tentang nyeri - Mual: menurun - Identifikasi pengaruh budaya (5) terhadap respon nyeri -



Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup



-



Monitor



keberhasilan



komplementer



yang



terapi sudah



diberikan -



Monitor efek samping penggunaan analgetik



Terapeutik -



Berikan



teknik



nonfarmakologis



untuk mengurangi rasa nyeri (mis. Tens, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,



teknik



imajinasi



terbimbing, kompres hangat/dingin,



terapi bermain) -



Control



lingkungan



yang



memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) -



Fasilitas istirahat dan tidur



-



Pertimbangan jenis dan sumber nyeri



dalam



pemilihan



strategi



meredakan nyeri Edukasi -



Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri



-



Jelaskan strategi meredakan nyeri



-



Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri



-



Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat



-



Ajarkan



teknik



nonfarmakologis



untuk mengurangi nyeri Kolaborasi -



Kolabirasi pemberian analgetik, jika perlu



2



Resiko Infeksisetsetelah dilakukan Ini infection Control (Kontrol Infeksi) tindakan keperawatan Tindakan selama 1x24 jam - Bersihkan lingkungan setelah diharapkan tingkat dipakai pasien lain infeksi menurun dengan kriteria hasil: - Pertahankan teknik isolasi - Demam: - Batasi pengunjung bila perlu menurun (5) - Kemerahan: - Instruksikan pada pengunjung untuk menurun (5) mencuci tangan saat berkunjung dan - Nyeri: menurun (5) setelah berkunjung meninggalkan - Bengkak: pasien menurun (5) - Cairan bau - Gunakan sabun antimikrobia untuk



-



busuk: menurun (5) Nafsu makan: meningkat (5)



cuci tangan -



Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan



-



Gunakan



baju,



sarung



tangan



sebagai alat pelindung -



Pertahankan



lingkungan



aseptik



selama pemasangan alat -



Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum



-



Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan



infeksi



kandung



kencing -



Tingkatkan intake nutrisi



-



Berikan terapi antibiotik bila perlu infection



protection



(proteksi



terhadap infeksi) -



Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal



-



Monitor hitung granulosit, WBC



-



Monitor kerentanan terhadap infeksi



-



Pertahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko



-



Pertahankan teknik isolasi k/p



-



Berikan perawatan kulit pada area epidema



-



Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase



-



Inspeksi kondisi luka/insisi bedah



-



Dorong



masukkan



nutrisi



yang



cukup -



Dorong masukkan cairan



-



Dorong istirahat



-



Instruksikan pasien untuk minum



antibiotik sesuai resep -



Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi



3



4



-



Ajarkan cara menghindar infeksi



-



Laporkan kecurigaan infeksi



- Laporkan kultur positif Menyusui Se setelah dilakukan K konseling Laktasi tindakan keperawatan Tindakan tidak efektif selama 1x24 jam diharapkan status Observasi menyusui klien - Identifikasi keadaan emosional ibu membaik dengan saat akan dikulakukan konseling kriteria hasil menyusui - Kelelahan - Identifikasi keinginan dan tujuan mternal: menyusui membaik (5) - Identifikasi permasalahan yang ibu - Kecemasan alami selama proses menyusui maternal: membaik (5) Terapeutik - Bayi menangis setelah menyusui: - Gunakan teknik pendekatan aktif membaik (5) (mis. duduk sama tinggi: dengarkan permasalahan ibu) - Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang bener Ed E Edukasi - Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuia kebutuhan ibu Hipovolemia Setelah dilakukan M manajemen Perdarahan Pervaginam tindakan keperawatan Ti tindakan selama 1x24 jam O observasi diharapkan status - Idetifikasi keluhan ibu (mis kelar cairan membaik darah banyak, pusing, pandangan dengan kriteria hasil - Frekuensi nadi: tidak jelas) membaik (5) - Monitor keadaan uterus abdomen - Tekanan darah: membaik (5) (mis TFU di atas umbilikus, teraba - Tekanan nadi: lembek, benjolan) membaik (5) - Membran - Monitor kesadaran dan tanda vital mukosa: - Monitor kehilangan cairan membaik (5) - Kadar Hb: - Monitor kadar HB membaik (5) - Kadar Ht:



-



membaik (5) Terpeutik Berat badan: - Posisikan supine atau trendelenberg membaik (5) - Pasang oksimetri nadi Oliguri: membaik (5) - Berikan oksigen via kanul nasal 3 Intake cairan: L/menit membaik (5) Suhu tubuh: - Pasang iv line dengan selang set membaik (5) transfuse -



Pasang



kateter



untuk



mengosongkan kandung kemih -



Ambil darah untuk pemeriksaan darah lengkap



Kolaborasi - Kolaborasi pemberian uterotonika -



DAFTRA PUSTAKA



Kolaborasi pemberian antikoagulan



Bobak, Irene M, dkk (2005). Buku Ajar Keperawatan Maternitas (Maternity Nursing). Edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta Dewi dan Sunarsih, T. 2011. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas. Jakarta Selatan: Salemba Medik Dongoes, M.E., 2005, Rencana Keperawatan Maternal Bayi : Pedoman untuk Perencanaan dan Dokumentasi Klien (terjemahan), EGC, Jakarta. Jannah,



Nurul.



2011.



Konsep



kebidanan.



Jogjakarta:



Ar-Ruzz



Media



Maryunani,Anik.2009.Asuhan Pada Ibu dalam Masa Nifas.Jakarta :Trans info Media Nursalam, 2009. Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep dan Praktek Klinik. Jakarta : Salemba Medika Prawirohardjo,Sarwono.2010.Ilmu Kebidanan.Jakarta:PT Bina Pustaka Saleha, siti. 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas. Jakarta : Salemba Medika Sulistyawati, Ari. 2012. Asuhan Kebidanaan Pada Masa Kehamilan.Jakarta: Salemba Medika. Rukiyah, Ai Yeyeh & Lia Yulianti. 2011. Asuhan Kebidanan IV (Patologi Kebidanan). Jakarta: Trans Info Media